腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護-課件

腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護PPT腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護PPT1成對的扁豆狀實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.腎臟2大家好成對的扁豆狀實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩腎單位是腎的基本功能單位

約100-130萬個

3大家好腎單位約3大家好腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素胰島素促紅細胞生成素活性VitD3腎素前列腺素4大家好腎臟生理功能排泄代謝產(chǎn)物排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境恒定尿生成的過程5大家好尿生成的過程5大家好濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。

1.腎小球的濾過功能

代謝產(chǎn)物排泄的主要形式

尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等6大家好濾過：1.腎小球的濾過功能代謝產(chǎn)物排泄的主要形大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜7尿生成的過程原尿---180L/日尿量---1.5L/日原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。8大家好尿生成的過程原尿---180L/日8大家好重吸收：指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液的過程。2.腎小管的重吸收功能9大家好重吸收：2.腎小管的重吸收功能9大家好尿生成的過程10大家好尿生成的過程10大家好分泌：上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。3.腎小管的分泌功能11大家好分泌：3.腎小管的分泌功能11大家好尿生成的過程排泄：指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。12大家好尿生成的過程排泄：12大家好腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率(GFR)測定影像學(xué)檢查腎活檢

4123Clicktoaddtitleinhere413大家好腎臟疾病的評估尿液檢查腎小球濾過率(GFR)測定影像學(xué)尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。

蛋白尿血尿管型尿白細胞尿、膿尿和細菌尿14大家好尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。14大家好腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率測定影像學(xué)檢查腎活檢

412315大家好腎臟疾病的評估尿液檢查腎小球濾過率測定影像學(xué)檢查腎活腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。它是衡量腎功能的一個重要指標。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞

，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。16大家好腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能測定——腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標記的物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。

臨床常借助于一些易于測定且能反應(yīng)GFR的生物標記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及β-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志物。肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標，反映GFR。楊松濤，左力，王海燕．腎小球濾過率計算方程的正確評價[J]．診斷學(xué)理論與實踐，2007，6(6)：489-493．

17大家好測定——腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝-二乙三胺五

尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(mg/L)肌酐清除率(mL/min)肌酐清除率(CCr)的計算血清肌酐(SCr)過程繁瑣操作不便

18大家好尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(血清肌酐(SCr)

血肌酐(SCr)正常值：男：54～106umol/L女：44～97umol/L

小兒：24.9～69.7umol/L血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，我院血肌酐正常值標準為：44～140umol/L。測定前，應(yīng)禁食肉類，避免劇烈運動。19大家好血清肌酐(SCr)血肌酐(SCr)正常值：19大家好但是——血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感的指標。（當血肌酐超過140umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。

有時SCr并不能真實反應(yīng)GFR的高低。因此——20大家好但是——血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏美國國家腎臟基金會的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點：不必留尿。不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。MDRD的簡化公式Cockcroft-Gault公式21大家好美國國家腎臟基金會的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85注：肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。22大家好Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年齡-0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系：1mg/dL=88.4umol/L女性計算結(jié)果×0.74223大家好簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐MDRD公式評價腎功能更為準確Cockcroft-Gault公式會高估患者腎功能Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271..24大家好MDRD公式評價腎功能更為準確應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能不全25大家好各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia26大家好腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥26大家好我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為四期27大家好我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率可作為慢性腎臟病分期的指標，有利于對患者作出適當?shù)奶幚怼?8大家好美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對血尿素氮血肌酐受諸兩種分期標準的對比29大家好兩種分期標準的對比29大家好腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。30大家好腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學(xué)監(jiān)護方法——

應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.31大家好《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.32大家好易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒易發(fā)生藥源性腎損害的原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.33大家好易發(fā)生藥源性腎損害的原因◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.34大家好易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強。臨床常用有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿貝卡星等。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊,2003,24(6):253-256．35大家好氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．36大家好β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．37大家好磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害抗真菌藥兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．38大家好抗真菌藥兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．39大家好其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物。◆根據(jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57.40大家好腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則◆盡量避免使用腎毒性抗抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.41大家好抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法

減量法

間歇延長法

估計法123徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:57-58.42大家好腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法減量法間歇延長法估減量法

即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。病人所需藥量=正常劑量/病人血肌酐值(mg/dl)(正常人血肌酐值約為1mg/dl）(1umol/l=0.011388mg/dl）43大家好減量法即藥物的初始劑量不變、用藥間隔不變，但維持量減少。4間歇延長法

即用藥劑量不變，延長給藥間隔。病人用藥間期=正常人用藥間期×病人血肌酐值(mg/dl)44大家好間歇延長法即用藥劑量不變，延長給藥間隔。44大家好根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。根據(jù)肌酐清除率調(diào)整用藥估計法根據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥45大家好根據(jù)腎功能損害程度，粗略估計腎排泄藥量，據(jù)以調(diào)整用藥。根據(jù)肌藥物在體內(nèi)的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組織)的降解及腎臟的排泄。藥物經(jīng)肝臟代謝，一部分被滅活，一部分代謝物仍有藥理活性，另外許多藥物不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥物及其代謝物的主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡量避免造成腎損害。臨床上除監(jiān)測尿液變化外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度。要減少或避免某些藥物對腎臟的損害，一方面要加強臨床醫(yī)生對藥物的重視及正確使用，另一方面藥師也應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識優(yōu)勢，發(fā)揮積極作用。結(jié)語46大家好藥物在體內(nèi)的代謝過程多種多樣，但主要是通過肝臟(部分在其他組陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球濾過率計算方程的正確評價[J].診斷學(xué)理論與實踐,2007,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊,2003,24(6):253-256．熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥物性急性腎衰竭臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2003,20(3):179-181.穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-59.張慧英,魯勁松.腎移植后用藥中的藥物相互作用分析.中國藥學(xué)雜志[J],2004,39(2):156-157.參考文獻：47大家好陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社感謝聆聽，

敬請指正48大家好感謝聆聽，48大家好腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護PPT腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護PPT49成對的扁豆狀實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎由于肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:493-496.腎臟50大家好成對的扁豆狀實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩腎單位是腎的基本功能單位

約100-130萬個

51大家好腎單位約3大家好腎臟生理功能

排泄代謝產(chǎn)物

排酸保堿

保持內(nèi)環(huán)境恒定

泌尿

內(nèi)分泌功能

分泌內(nèi)分泌激素

滅活內(nèi)分泌激素

調(diào)節(jié)正常功能代謝

促胃液素胰島素促紅細胞生成素活性VitD3腎素前列腺素52大家好腎臟生理功能排泄代謝產(chǎn)物排酸保堿保持內(nèi)環(huán)境恒定尿生成的過程53大家好尿生成的過程5大家好濾過：指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)通過濾過膜進入腎小囊形成原尿的過程。

1.腎小球的濾過功能

代謝產(chǎn)物排泄的主要形式

尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等54大家好濾過：1.腎小球的濾過功能代謝產(chǎn)物排泄的主要形大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜大家學(xué)習(xí)辛苦了，還是要堅持繼續(xù)保持安靜55尿生成的過程原尿---180L/日尿量---1.5L/日原尿中99%以上的水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。56大家好尿生成的過程原尿---180L/日8大家好重吸收：指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中的水分和某些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液的過程。2.腎小管的重吸收功能57大家好重吸收：2.腎小管的重吸收功能9大家好尿生成的過程58大家好尿生成的過程10大家好分泌：上皮細胞本身產(chǎn)生的物質(zhì)或血液中的物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。3.腎小管的分泌功能59大家好分泌：3.腎小管的分泌功能11大家好尿生成的過程排泄：指腎小管上皮細胞將血液中的某些物質(zhì)直接排入小管液中的過程。60大家好尿生成的過程排泄：12大家好腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率(GFR)測定影像學(xué)檢查腎活檢

4123Clicktoaddtitleinhere461大家好腎臟疾病的評估尿液檢查腎小球濾過率(GFR)測定影像學(xué)尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。

蛋白尿血尿管型尿白細胞尿、膿尿和細菌尿62大家好尿液檢查常為診斷有無腎損傷的主要依據(jù)。14大家好腎臟疾病的評估

尿液檢查

腎小球濾過率測定影像學(xué)檢查腎活檢

412363大家好腎臟疾病的評估尿液檢查腎小球濾過率測定影像學(xué)檢查腎活腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能力。它是衡量腎功能的一個重要指標。正常值平均在100±10ml/min左右，女性較男性略低。反映腎功能的好壞

，腎功能不全患者其早期的臨床表現(xiàn)就是GFR的下降。64大家好腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)清除血漿中某一物質(zhì)的能測定——腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTc—DTPA)法需借助同位素標記的物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。

臨床常借助于一些易于測定且能反應(yīng)GFR的生物標記物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及β-痕跡蛋白等?？紤]到GFR生物標記物的特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志物。肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,通過腎小管完全排泄。肌酐清除率常被臨床作為腎功能的指標，反映GFR。楊松濤，左力，王海燕．腎小球濾過率計算方程的正確評價[J]．診斷學(xué)理論與實踐，2007，6(6)：489-493．

65大家好測定——腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝-二乙三胺五

尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(mg/L)肌酐清除率(mL/min)肌酐清除率(CCr)的計算血清肌酐(SCr)過程繁瑣操作不便

66大家好尿肌酐濃度(mg/L)×尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(血清肌酐(SCr)

血肌酐(SCr)正常值：男：54～106umol/L女：44～97umol/L

小兒：24.9～69.7umol/L血肌酐正常值各個醫(yī)院的衡量標準不一樣，我院血肌酐正常值標準為：44～140umol/L。測定前，應(yīng)禁食肉類，避免劇烈運動。67大家好血清肌酐(SCr)血肌酐(SCr)正常值：19大家好但是——血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感的指標。（當血肌酐超過140umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功能不全、腎衰竭。）SCr水平影響因素較多，如年齡、性別、肌肉比重等。

有時SCr并不能真實反應(yīng)GFR的高低。因此——68大家好但是——血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏美國國家腎臟基金會的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病的臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點：不必留尿。不同國家和民族是否均適用這兩種公式尚待進一步的研究。MDRD的簡化公式Cockcroft-Gault公式69大家好美國國家腎臟基金會的腎臟病預(yù)后的質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[72×Scr(mg/dl)]Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85注：肌酐清除率（Ccr）的單位為mL/min。該公式適用于腎功能穩(wěn)定的成年人。不適用于過分肥胖、水腫和肝硬化的患者。70大家好Cockcroft-Gault公式Ccr=[(140-年齡簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐(mg/dL)]-1.154×年齡-0.203mg/dL與umol/L的換算關(guān)系：1mg/dL=88.4umol/L女性計算結(jié)果×0.74271大家好簡化MDRD公式Ccr（mL/min）=186×[血肌酐MDRD公式評價腎功能更為準確Cockcroft-Gault公式會高估患者腎功能Ccr=[(140-年齡)×體重(kg)]/[0.818×Scr(umol/L)]女性計算結(jié)果×0.85應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271..72大家好MDRD公式評價腎功能更為準確應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。

腎功能不全73大家好各種原因引起的腎臟泌尿功能障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)腎功能不全分類急性腎功能衰竭Acuterenalfailure慢性腎功能衰竭Chronicrenalfailure

尿毒癥Uremia74大家好腎功能不全分類急性腎功能衰竭尿毒癥26大家好我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為四期75大家好我國慢性腎衰竭分期方法——根據(jù)1992年黃山會議座談會紀要美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對慢性腎臟病(CKD)分期的建議血尿素氮血肌酐受諸多因素如蛋白質(zhì)入量、發(fā)熱及消化道出血等的影響很大，不能單獨作為衡量腎功能受損輕重的指標。雖然比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐清除率可作為慢性腎臟病分期的指標，有利于對患者作出適當?shù)奶幚怼?6大家好美國腎臟病基金會K／DOQI專家組對血尿素氮血肌酐受諸兩種分期標準的對比77大家好兩種分期標準的對比29大家好腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給藥方案應(yīng)基于藥物的藥動學(xué)性質(zhì)及患者的腎功能來制定,對藥物的劑量及給藥間隔進行調(diào)整,僅遵循常規(guī)劑量給藥可能導(dǎo)致毒性反應(yīng)或無效治療。78大家好腎功能不全患者的藥學(xué)監(jiān)護方法對腎功能損害患者而言,個體化給《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹了一種腎功能損害患者個體化藥學(xué)監(jiān)護方法——

應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功能損害患者病例報告看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志[J],2008,17(14),1268:1271.79大家好《藥物治療學(xué)(pharmacotherapy)》介紹易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒性藥物有關(guān)。徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.80大家好易引起腎損害的藥物據(jù)統(tǒng)計，約25%的腎功能衰竭患者與應(yīng)用腎毒易發(fā)生藥源性腎損害的原因

◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于循環(huán)中藥物的機會，受藥物毒性作用的影響較大；◆腎臟耗氧量大，組織代謝率高，能量需求高，缺血缺氧時易受到損傷，對藥物腎毒性的易感性較高，腎內(nèi)多種酶作用活躍，一些酶可將藥物降解為有毒性產(chǎn)物；◆腎小管上皮表面積大，與藥物接觸機會多，容易發(fā)生抗原-抗體復(fù)合物沉積，產(chǎn)生過敏性血管炎等變態(tài)反應(yīng)；◆腎小管在酸化過程中pH的改變，可影響某些藥物的溶解度，易致藥物在遠端腎小管和集合管降解或沉積，造成小管腔阻塞，從而損害腎小管；◆腎小管的主動分泌和重吸收功能，使藥物可能在腎組織蓄積；◆腎臟的逆流倍增系統(tǒng)使腎髓質(zhì)和乳頭部的藥物濃度大大增加，故一些藥源性腎病易出現(xiàn)腎乳頭壞死。楊紅,張波,譚淑英.藥物性腎損害56例臨床分析[J].實用醫(yī)學(xué)雜志,2005,21(11):1191-1192.81大家好易發(fā)生藥源性腎損害的原因◆腎臟血流量充沛，增加了腎臟暴露于易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張海霞,等.易引起腎損害的藥物.中國藥業(yè)[J].2011,20(2):80-82.82大家好易引起腎損害的藥物徐航,Guy-ArmelBounda,張氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中排出引起的腎損害臨床最早表現(xiàn)為腎濃縮功能減退及輕度蛋白尿，可伴血尿、管形尿、腎小球濾過率降低；晚期可出現(xiàn)氮質(zhì)血癥，甚至可發(fā)生急性腎小管壞死，導(dǎo)致急性腎功能衰竭。多在用藥第5～7天開始發(fā)病，第7～10天毒性最強。臨床常用有慶大霉素和卡那霉素的半合成衍生物，如依替米星、阿米卡星、阿貝卡星等。劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素的腎毒性及降低腎毒性的對策[J].國外醫(yī)學(xué)·抗生素分冊,2003,24(6):253-256．83大家好氨基苷類在體內(nèi)98%～99%經(jīng)腎小球濾過，以原形從尿中β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間質(zhì)性腎炎，口服或靜脈滴注青霉素類可致血尿、尿蛋白異常、尿崩癥、尿潴留、腎絞痛等。部分頭孢菌素對腎小管有直接毒性，與用藥劑量和用藥時間有關(guān)，多見于第1代、第2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素的腎毒性一般較低。已有碳青霉烯類藥物亞胺培南西司他丁引起急性腎小管壞死的報道。熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭[J].藥物不良反應(yīng)雜志,2007,9(2):134-135．曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥物致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析[J].中國藥房,2006,17(4):290-292．84大家好β-內(nèi)酰胺類靜脈滴注及肌肉注射青霉素類可致急性腎衰竭、急性間磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。在酸性條件下，飲水量少時在尿中可形成結(jié)晶，阻塞尿路，導(dǎo)致腎后性腎功能衰竭，少數(shù)可形成輸尿管及膀胱結(jié)石。如復(fù)方新諾明可致血尿、結(jié)晶尿、腰痛，5%的患者可發(fā)生急性腎功能衰竭，部分患者可發(fā)生溶血性貧血，少數(shù)可出現(xiàn)非少尿性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害的研究[J].黑龍江醫(yī)藥,2006,19(4):312．85大家好磺胺類易引起腎后性急性腎功能衰竭。穆冬蘭.磺胺類藥物致腎損害抗真菌藥兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球小動脈收縮，使腎血流量和腎小球濾過率降低，導(dǎo)致急慢性腎功能損害。兩性霉素B的腎毒性與用藥總量、基礎(chǔ)腎臟疾病、合并用藥等有關(guān)，表現(xiàn)為Ⅰ型腎小管性酸中毒、尿崩癥、低血鉀、低血鎂、血肌酐及尿素氮升高。高國平,蘇治英.兩性霉素B腎中毒[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊,1995,22(4):218-219．86大家好抗真菌藥兩性霉素B對腎小管有直接毒性作用，還可引起入球、出球其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四環(huán)素、氟喹諾酮類藥物等；損害類型包括間質(zhì)性腎炎、免疫性腎炎、腎小管中毒等。肖永紅.抗菌藥物的腎毒性問題[J].腎臟病與透析雜志,2006,15(3):241-242．87大家好其他糖肽類藥物(萬古霉素、替考拉寧)、利福平、多黏菌素、四腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則

◆盡量避免使用腎毒性抗菌藥物，確有應(yīng)用指征時必須調(diào)整給藥方案?！舾鶕?jù)感染的嚴重程度、病原菌種類及藥敏試驗結(jié)果等選用無腎毒性或腎毒性低的抗菌藥物?！舾鶕?jù)患者腎功能減退程度以及抗菌藥物在人體內(nèi)排出途徑調(diào)整給藥劑量及方法。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:56-57.88大家好腎功能減退患者應(yīng)用抗菌藥物的基本原則◆盡量避免使用腎毒性抗抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整

①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐清除率調(diào)整給藥劑量或給藥間期。徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:59.89大家好抗菌藥物的選用及給藥方案調(diào)整①需進行血藥濃度監(jiān)測，或按肌酐腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法

減量法

間歇延長法

估計法123徐恒忠,張鑒.抗菌藥物臨床合理應(yīng)用指南[M].北京:化學(xué)工業(yè)出版社,2008:57-58.90大家好腎功能減退時，藥物劑量調(diào)整的計算方法減量法間歇延長法估減量法

即藥物