神經(jīng)源性休克的治療和護(hù)理課件

神經(jīng)源性休克（Neurogenicshock）

休克屬危重病癥，搶救治療越及時(shí)，恢復(fù)的可能性就越大。原則是迅速解除致休克因素，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情需否作相應(yīng)處理。由于致休克因素復(fù)雜，涉及多學(xué)科、多專業(yè)，有時(shí)不易早期發(fā)現(xiàn)。但不去除原發(fā)病變，休克又難以糾正。此時(shí)，有必要行多方協(xié)作，盡快找到原發(fā)病變。一旦明確致休克病因，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，盡可能去除原發(fā)病變并有針對性進(jìn)行治療。神經(jīng)源性休克（Neurogenicshock）治療原則：1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥；2.立即皮下或肌肉注射腎上腺素；3.迅速補(bǔ)充有效血容量；4.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；5.維持正常血壓；6.病因治療。治療原則：1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥；（一）一般搶救措施

首先將病人安置于安靜的搶救室內(nèi)。取休克臥位（Trendelenburg體位）高約30°，即頭和腿部各抬高約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。解除疼痛，并注意保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。（一）一般搶救措施首先將（二）補(bǔ)充血容量

建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量，是休克治療中的首要措施。擴(kuò)充血容量，可以增加心室前負(fù)荷，從而增加心搏出量，使血壓上升，改善組織灌流。目前，對用以擴(kuò)容治療液體的選擇尚有爭論。但無論輸入晶體液還是膠體液均有肯定的臨床價(jià)值。擴(kuò)容開始常用晶體液（如生理鹽水，復(fù)方氯化鈉林格液等），以便疏通血流淤滯。但輸入過多又會加重組織水腫，有必要輸入膠體液（如血漿、白蛋白等）以增加血漿的滲透壓。晶、膠液體適當(dāng)結(jié)合使用比單純輸血為佳。近年來，高滲晶體液用于休克復(fù)蘇效果肯定。尤其在輸血條件受限或病情與大量補(bǔ)液有矛盾的病人，更可發(fā)揮高滲晶體液的優(yōu)點(diǎn)。但輸注過程中需嚴(yán)格監(jiān)測各項(xiàng)血液動力學(xué)指標(biāo)，以及電解質(zhì)和血漿滲透壓的變化。嚴(yán)格控制用量，必要時(shí)可配合使用一定量的等滲晶體液。輸液途徑最好選用中心靜脈，速度不宜過快，以防心室前負(fù)荷增加過快，導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭。（二）補(bǔ)充血容量建立良好靜脈通道，迅速（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。酸堿平衡失調(diào)通常又合并電解質(zhì)紊亂。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。但有些病人休克早期由于兒茶酚胺釋放，交感興奮，常因過度換氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)障礙，組織缺氧又會產(chǎn)生代謝性酸中毒。休克發(fā)展到晚期，由于肺部死腔增加、短路開放等因素，可以導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加上呼吸抑制、組織缺氧，常出現(xiàn)復(fù)合的代謝性和呼吸性酸中毒。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。酸中毒達(dá)到pH＜7.2時(shí)，對心血管系統(tǒng)有抑制作用。若合并血K＋、ca＋＋濃度增高，則可導(dǎo)致心律失常。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。因?yàn)閜H值或電解質(zhì)濃度的突然改變常會引起幾個(gè)相互影響的因素之間的變化，對機(jī)體十分有害。（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：（一）組織灌流改變因休克引起循環(huán)、呼吸等多臟器損害所致。1．臨床特征

血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱、缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺，體溫升高或不升，病人意識改變由煩躁到淡漠到意識喪失。休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：（一）組織灌流改變

2．護(hù)理措施（1）專人護(hù)理，護(hù)士不離開病人床邊，建立護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄病情改變及用藥；（2）每12～24小時(shí)記錄液體出入量；（3）記錄每小時(shí)尿量、尿比重；（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；（5）每4～6小時(shí)測量全套血液動力學(xué)指標(biāo)1次，呼吸功能及血?dú)夥治?次；（6）密切觀察生命體征改變。2．護(hù)理措施此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生?？剐菘藭r(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。特別是遇到嚴(yán)重的持續(xù)時(shí)間很久的低血容量性休克和感染性休克病人，僅用上述基礎(chǔ)監(jiān)測指標(biāo)難以充分反映其血液動力學(xué)等的變化。

3．常規(guī)監(jiān)護(hù)（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液潴流狀況。腦組織灌流不足、缺氧、表現(xiàn)為煩躁、神志淡漠、意識模糊或昏迷等。嚴(yán)重休克時(shí)神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)降低，病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重，病情可繼續(xù)惡化。病人經(jīng)治療后神志清楚，反應(yīng)良好，提示腦循環(huán)改善。早期休克病人有時(shí)需要心理護(hù)理，耐心勸慰病人，使之配合治療護(hù)理。另外，譫忘、煩躁、意識障礙者，應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔，以防墜床。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kP（2）肢體溫度、色澤：休克時(shí)面色蒼白，皮膚濕冷，表示病情較重。輕壓口唇、甲床蒼白區(qū)消失時(shí)間超過1秒，為微循環(huán)血液灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，提示可能有DIC。四肢溫暖、皮膚干燥，壓口唇或指甲后蒼白區(qū)消失快（＜1秒），迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表明血流灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。（2）肢體溫度、色澤：休克時(shí)面色蒼白，皮膚濕冷，表示病情較重（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），且伴有毛細(xì)血管灌流量減少癥狀，如肢端厥冷、皮膚蒼白等是休克存在的證據(jù)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。收縮壓12kPa左右而脈壓正常（4～5.33kPa），且無其他循環(huán)障礙表現(xiàn)，則為非休克狀態(tài)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。因此，應(yīng)了解病人基礎(chǔ)血壓。重度休克病人，袖帶測壓往往不準(zhǔn)確，可用撓動脈穿刺直接測壓。休克治療過程中，定時(shí)測壓，對判斷病情、指導(dǎo)治療很有價(jià)值。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mm（4）脈搏：休克時(shí)脈率增快，常出現(xiàn)于血壓下降之前。隨著病情惡化，脈率加速；脈搏變?yōu)榧?xì)弱甚至摸不到。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。為準(zhǔn)確起見，有時(shí)需結(jié)合心臟聽診和心電圖監(jiān)測。心率超過150/min，高度房室傳導(dǎo)阻滯等可以降低心排出量，值得注意。（4）脈搏：休克時(shí)脈率增快，常出現(xiàn)于血壓下降之前。隨著病情惡（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。呼吸增至30/min以上或降至8/min以下，表示病情危重。應(yīng)保持呼吸道通暢，有分泌物及時(shí)吸出。鼻管給氧時(shí)用40～50%的高流量（6～8L/min）。輸入氧氣應(yīng)通過濕化器或在病人口罩處蓋上濕紗布，以保持呼吸道濕潤。防止粘膜干燥，每2～4小時(shí)檢查鼻管是否通暢。行氣管插管或切開、人工輔助通氣的病人，更應(yīng)注意全面觀察機(jī)器工作狀態(tài)和病人反應(yīng)兩方面的變化。高流量用氧者停用前應(yīng)先降低流量，逐漸停用，使呼吸中樞逐漸興奮，不能驟停。（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)（6）體溫：休克病人體溫常低于正常，但感染性休克可有高熱。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)保暖，如蓋被、低溫電熱毯或空氣調(diào)溫等，但不宜用熱水袋加溫，以免燙傷和使皮膚血管擴(kuò)張，加重休克。高熱病人可以采用冰袋、冰帽或低溫等滲鹽水灌腸等方法進(jìn)行物理降溫，也可配備室內(nèi)通風(fēng)或藥物降溫法。（6）體溫：休克病人體溫常低于正常，但感染性休克可有高熱。護(hù)（7）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大、圓形。雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。如雙側(cè)瞳孔散大，對光反射減弱或消失，說明腦組織缺氧，病情危重。（8）尿量：是反映腎臟血液灌流情況的指標(biāo)。宜安放留置導(dǎo)尿管，觀察每h尿量。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足；血壓正常，但尿量仍少且比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30m1以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。因此，嚴(yán)格、認(rèn)真記錄尿量，極為重要。（7）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大、圓形。雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)警惕腦疝4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。特別是遇到嚴(yán)重的持續(xù)時(shí)間很久的低血容量性休克和感染性休克病人，僅用上述基礎(chǔ)監(jiān)測指標(biāo)難以充分反映其血液動力學(xué)等的變化。為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目，如循環(huán)功能特殊監(jiān)測、呼吸功能持殊監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、組織灌注和代謝監(jiān)測、凝血機(jī)制監(jiān)測。

5．護(hù)理預(yù)期效果

病人生命體征平穩(wěn)，—般狀況良好，無危及生命可能。4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。特別是遇到嚴(yán)

（二）體液不足或容量過多

因休克時(shí)某種原因所致組織滯留銳減，微循環(huán)灌注不足所致體液不足。在后期擴(kuò)容抗休克治療，大量輸液有時(shí)可造成全身水腫，使過多液體淤積在組織細(xì)胞中。1.臨床特征

血壓下降，心率增快，尿量減少，四肢末梢冰冷，發(fā)紺，提示血容量不足。而肺及全身水腫，CVP升高，PCWP升高均顯示容量過多。（二）體液不足或容量過多因休克時(shí)某種2．護(hù)理措施：（1）及時(shí)調(diào)整輸液量和輸注速度：休克時(shí)應(yīng)盡快建立兩條或多條輸液通路。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。輸液過程中有呼吸困難及嚴(yán)重缺氧可給呼吸興奮劑，并向醫(yī)生匯報(bào)。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。抗休克時(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄液體的入量。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。2．護(hù)理措施：（2）應(yīng)用升壓類藥物時(shí)的護(hù)理：①初用升壓藥或更換升醫(yī)藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5～10分鐘測量1次，根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。對升壓藥較敏感的病人，收縮壓可由測不到而突然升高（可達(dá)26.67kPa）。在病人感到頭痛、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥，并向醫(yī)生匯報(bào)。用升壓藥必須從最低濃度慢速開始，每5分鐘測血壓1次，待血壓平穩(wěn)及全身情況改善后，改為15～30分鐘測1次，并按藥量濃度及劑量計(jì)算滴數(shù)。②靜脈點(diǎn)滴升壓藥時(shí)，切忌使藥液外滲，以免導(dǎo)致局部組織壞死。③長期輸液病人，應(yīng)定期（一般為24小時(shí)）更換輸液器，并注意保護(hù)血管。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。輸液肢體宜適當(dāng)制動，但必須松緊合適，以免回流不暢。（2）應(yīng)用升壓類藥物時(shí)的護(hù)理：①初用升壓藥或更換升醫(yī)藥時(shí)血壓為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目，如循環(huán)功能特殊監(jiān)測、呼吸功能持殊監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、組織灌注和代謝監(jiān)測、凝血機(jī)制監(jiān)測。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足；休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。宜安放留置導(dǎo)尿管，觀察每h尿量。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。另外，病人常用的各種治療和引流管也給病人造成翻身困難。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目（三）潛在皮膚完整性受損

與搶救及有創(chuàng)監(jiān)測及病情本身所致病人長時(shí)間臥床，且休克時(shí)微循環(huán)灌注不良至皮膚缺血、缺氧等因素有關(guān)。1.臨床特征

皮膚濕冷、發(fā)紺，受壓部位皮膚水腫、出血、潰瘍形成。2.護(hù)理措施

（三）潛在皮膚完整性受損與搶救及有創(chuàng)監(jiān)（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。每天2次溫水擦浴。（2）預(yù)防褥瘡：休克病人病情嚴(yán)重，可因體位變動引起血壓下降，故不能頻繁翻動病人。另外，病人常用的各種治療和引流管也給病人造成翻身困難。因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。床單要隨時(shí)保持清潔、平整、干燥。病情允許時(shí)每2小時(shí)給病人翻身、拍背1次。身體受壓部位做好皮膚護(hù)理，以預(yù)防褥瘡。3．預(yù)期效果

病人沒有發(fā)生皮膚缺損。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1（四）潛在肺部感染的可能

與長時(shí)間臥床或應(yīng)用人工氣道、機(jī)械通氣接受氣道吸痰護(hù)理時(shí)污染有關(guān)。1．臨床特征

病人痰黃稠，量多。發(fā)熱，胸部X線片示肺不張或感染。2．護(hù)理措施

（1）每2小時(shí)1次胸部物理治療。（2）如有人工氣道，每30min～l小時(shí)進(jìn)行1次氣道洗滌。（3）嚴(yán)格無菌操作，防止操作污染。（4）預(yù)防肺部并發(fā)癥：病房內(nèi)應(yīng)定期空氣消毒并減少探視，避免交叉感染。進(jìn)行治療操作時(shí)，注意勿過分暴露，以免著涼。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。痰不易咯出時(shí)，施行霧化吸入。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。 此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。

（四）潛在肺部感染的可能與長時(shí)間臥床或應(yīng)用人謝謝！謝謝?。ㄒ唬┮话銚尵却胧?/p>

首先將病人安置于安靜的搶救室內(nèi)。取休克臥位（Trendelenburg體位）高約30°，即頭和腿部各抬高約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。解除疼痛，并注意保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。（一）一般搶救措施首先將（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。酸堿平衡失調(diào)通常又合并電解質(zhì)紊亂。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。但有些病人休克早期由于兒茶酚胺釋放，交感興奮，常因過度換氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)障礙，組織缺氧又會產(chǎn)生代謝性酸中毒。休克發(fā)展到晚期，由于肺部死腔增加、短路開放等因素，可以導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加上呼吸抑制、組織缺氧，常出現(xiàn)復(fù)合的代謝性和呼吸性酸中毒。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。酸中毒達(dá)到pH＜7.2時(shí)，對心血管系統(tǒng)有抑制作用。若合并血K＋、ca＋＋濃度增高，則可導(dǎo)致心律失常。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。因?yàn)閜H值或電解質(zhì)濃度的突然改變常會引起幾個(gè)相互影響的因素之間的變化，對機(jī)體十分有害。（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），且伴有毛細(xì)血管灌流量減少癥狀，如肢端厥冷、皮膚蒼白等是休克存在的證據(jù)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。收縮壓12kPa左右而脈壓正常（4～5.33kPa），且無其他循環(huán)障礙表現(xiàn)，則為非休克狀態(tài)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。因此，應(yīng)了解病人基礎(chǔ)血壓。重度休克病人，袖帶測壓往往不準(zhǔn)確，可用撓動脈穿刺直接測壓。休克治療過程中，定時(shí)測壓，對判斷病情、指導(dǎo)治療很有價(jià)值。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mm2．護(hù)理措施：（1）及時(shí)調(diào)整輸液量和輸注速度：休克時(shí)應(yīng)盡快建立兩條或多條輸液通路。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物?？焖佥斠簳r(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。輸液過程中有呼吸困難及嚴(yán)重缺氧可給呼吸興奮劑，并向醫(yī)生匯報(bào)。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防?？剐菘藭r(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄液體的入量。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。2．護(hù)理措施：3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。擴(kuò)充血容量，可以增加心室前負(fù)荷，從而增加心搏出量，使血壓上升，改善組織灌流。4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。（2）每12～24小時(shí)記錄液體出入量；因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。1．臨床特征

血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱、缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺，體溫升高或不升，病人意識改變由煩躁到淡漠到意識喪失。目前，對用以擴(kuò)容治療液體的選擇尚有爭論。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。身體受壓部位做好皮膚護(hù)理，以預(yù)防褥瘡?？焖佥斠簳r(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。尤其在輸血條件受限或病情與大量補(bǔ)液有矛盾的病人，更可發(fā)揮高滲晶體液的優(yōu)點(diǎn)。（4）預(yù)防肺部并發(fā)癥：病房內(nèi)應(yīng)定期空氣消毒并減少探視，避免交叉感染。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。由于致休克因素復(fù)雜，涉及多學(xué)科、多專業(yè)，有時(shí)不易早期發(fā)現(xiàn)。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。四肢溫暖、皮膚干燥，壓口唇或指甲后蒼白區(qū)消失快（＜1秒），迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表明血流灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。近年來，高滲晶體液用于休克復(fù)蘇效果肯定。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。因?yàn)閜H值或電解質(zhì)濃度的突然改變常會引起幾個(gè)相互影響的因素之間的變化，對機(jī)體十分有害。（2）預(yù)防褥瘡：休克病人病情嚴(yán)重，可因體位變動引起血壓下降，故不能頻繁翻動病人。取休克臥位（Trendelenburg體位）高約30°，即頭和腿部各抬高約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。（1）每2小時(shí)1次胸部物理治療。（四）潛在肺部感染的可能注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。擴(kuò)充血容量，可以增加心室前負(fù)荷，從而增加心搏出量，使血壓上升，改善組織灌流。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。用升壓藥必須從最低濃度慢速開始，每5分鐘測血壓1次，待血壓平穩(wěn)及全身情況改善后，改為15～30分鐘測1次，并按藥量濃度及劑量計(jì)算滴數(shù)。但無論輸入晶體液還是膠體液均有肯定的臨床價(jià)值。隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)障礙，組織缺氧又會產(chǎn)生代謝性酸中毒。（三）潛在皮膚完整性受損輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。（6）密切觀察生命體征改變。一旦明確致休克病因，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，盡可能去除原發(fā)病變并有針對性進(jìn)行治療。但無論輸入晶體液還是膠體液均有肯定的臨床價(jià)值。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。3．預(yù)期效果

病人沒有發(fā)生皮膚缺損。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。首先將病人安置于安靜的搶救室內(nèi)。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。解除疼痛，并注意保暖。如雙側(cè)瞳孔散大，對光反射減弱或消失，說明腦組織缺氧，病情危重。血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；1．臨床特征

病人痰黃稠，量多。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。（1）專人護(hù)理，護(hù)士不離開病人床邊，建立護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄病情改變及用藥；③長期輸液病人，應(yīng)定期（一般為24小時(shí)）更換輸液器，并注意保護(hù)血管。（1）及時(shí)調(diào)整輸液量和輸注速度：休克時(shí)應(yīng)盡快建立兩條或多條輸液通路。鼻管給氧時(shí)用40～50%的高流量（6～8L/min）。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。（2）應(yīng)用升壓類藥物時(shí)的護(hù)理：①初用升壓藥或更換升醫(yī)藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5～10分鐘測量1次，根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。1．臨床特征

血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱、缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺，體溫升高或不升，病人意識改變由煩躁到淡漠到意識喪失。發(fā)熱，胸部X線片示肺不張或感染。腦組織灌流不足、缺氧、表現(xiàn)為煩躁、神志淡漠、意識模糊或昏迷等。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。若合并血K＋、ca＋＋濃度增高，則可導(dǎo)致心律失常。因休克時(shí)某種原因所致組織滯留銳減，微循環(huán)灌注不足所致體液不足。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。（四）潛在肺部感染的可能

與長時(shí)間臥床或應(yīng)用人工氣道、機(jī)械通氣接受氣道吸痰護(hù)理時(shí)污染有關(guān)。1．臨床特征

病人痰黃稠，量多。發(fā)熱，胸部X線片示肺不張或感染。2．護(hù)理措施

（1）每2小時(shí)1次胸部物理治療。（2）如有人工氣道，每30min～l小時(shí)進(jìn)行1次氣道洗滌。（3）嚴(yán)格無菌操作，防止操作污染。（4）預(yù)防肺部并發(fā)癥：病房內(nèi)應(yīng)定期空氣消毒并減少探視，避免交叉感染。進(jìn)行治療操作時(shí)，注意勿過分暴露，以免著涼。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。痰不易咯出時(shí)，施行霧化吸入。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。 此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。中心靜神經(jīng)源性休克（Neurogenicshock）

休克屬危重病癥，搶救治療越及時(shí)，恢復(fù)的可能性就越大。原則是迅速解除致休克因素，盡快恢復(fù)有效循環(huán)血量，糾正微循環(huán)障礙，改善心臟功能和恢復(fù)正常代謝，并根據(jù)病情需否作相應(yīng)處理。由于致休克因素復(fù)雜，涉及多學(xué)科、多專業(yè)，有時(shí)不易早期發(fā)現(xiàn)。但不去除原發(fā)病變，休克又難以糾正。此時(shí)，有必要行多方協(xié)作，盡快找到原發(fā)病變。一旦明確致休克病因，則應(yīng)在積極抗休克的同時(shí)，盡可能去除原發(fā)病變并有針對性進(jìn)行治療。神經(jīng)源性休克（Neurogenicshock）治療原則：1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥；2.立即皮下或肌肉注射腎上腺素；3.迅速補(bǔ)充有效血容量；4.應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素；5.維持正常血壓；6.病因治療。治療原則：1.去除神經(jīng)刺激因素、立即平臥；（一）一般搶救措施

首先將病人安置于安靜的搶救室內(nèi)。取休克臥位（Trendelenburg體位）高約30°，即頭和腿部各抬高約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。解除疼痛，并注意保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。（一）一般搶救措施首先將（二）補(bǔ)充血容量

建立良好靜脈通道，迅速補(bǔ)足有效循環(huán)血量，是休克治療中的首要措施。擴(kuò)充血容量，可以增加心室前負(fù)荷，從而增加心搏出量，使血壓上升，改善組織灌流。目前，對用以擴(kuò)容治療液體的選擇尚有爭論。但無論輸入晶體液還是膠體液均有肯定的臨床價(jià)值。擴(kuò)容開始常用晶體液（如生理鹽水，復(fù)方氯化鈉林格液等），以便疏通血流淤滯。但輸入過多又會加重組織水腫，有必要輸入膠體液（如血漿、白蛋白等）以增加血漿的滲透壓。晶、膠液體適當(dāng)結(jié)合使用比單純輸血為佳。近年來，高滲晶體液用于休克復(fù)蘇效果肯定。尤其在輸血條件受限或病情與大量補(bǔ)液有矛盾的病人，更可發(fā)揮高滲晶體液的優(yōu)點(diǎn)。但輸注過程中需嚴(yán)格監(jiān)測各項(xiàng)血液動力學(xué)指標(biāo)，以及電解質(zhì)和血漿滲透壓的變化。嚴(yán)格控制用量，必要時(shí)可配合使用一定量的等滲晶體液。輸液途徑最好選用中心靜脈，速度不宜過快，以防心室前負(fù)荷增加過快，導(dǎo)致肺水腫和心力衰竭。（二）補(bǔ)充血容量建立良好靜脈通道，迅速（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。酸堿平衡失調(diào)通常又合并電解質(zhì)紊亂。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。但有些病人休克早期由于兒茶酚胺釋放，交感興奮，常因過度換氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)障礙，組織缺氧又會產(chǎn)生代謝性酸中毒。休克發(fā)展到晚期，由于肺部死腔增加、短路開放等因素，可以導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加上呼吸抑制、組織缺氧，常出現(xiàn)復(fù)合的代謝性和呼吸性酸中毒。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。酸中毒達(dá)到pH＜7.2時(shí)，對心血管系統(tǒng)有抑制作用。若合并血K＋、ca＋＋濃度增高，則可導(dǎo)致心律失常。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。因?yàn)閜H值或電解質(zhì)濃度的突然改變常會引起幾個(gè)相互影響的因素之間的變化，對機(jī)體十分有害。（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：（一）組織灌流改變因休克引起循環(huán)、呼吸等多臟器損害所致。1．臨床特征

血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱、缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺，體溫升高或不升，病人意識改變由煩躁到淡漠到意識喪失。休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：（一）組織灌流改變

2．護(hù)理措施（1）專人護(hù)理，護(hù)士不離開病人床邊，建立護(hù)理記錄，詳細(xì)記錄病情改變及用藥；（2）每12～24小時(shí)記錄液體出入量；（3）記錄每小時(shí)尿量、尿比重；（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；（5）每4～6小時(shí)測量全套血液動力學(xué)指標(biāo)1次，呼吸功能及血?dú)夥治?次；（6）密切觀察生命體征改變。2．護(hù)理措施此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生?？剐菘藭r(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。（4）病危時(shí)，每15分鐘測量1次生命體征，待病情穩(wěn)定后，每30分鐘～1小時(shí)測錄1次；（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。特別是遇到嚴(yán)重的持續(xù)時(shí)間很久的低血容量性休克和感染性休克病人，僅用上述基礎(chǔ)監(jiān)測指標(biāo)難以充分反映其血液動力學(xué)等的變化。

3．常規(guī)監(jiān)護(hù)（1）意識表情：能夠反映中樞神經(jīng)系統(tǒng)血液潴流狀況。腦組織灌流不足、缺氧、表現(xiàn)為煩躁、神志淡漠、意識模糊或昏迷等。嚴(yán)重休克時(shí)神經(jīng)細(xì)胞反應(yīng)降低，病人由興奮轉(zhuǎn)為抑制，表示腦缺氧加重，病情可繼續(xù)惡化。病人經(jīng)治療后神志清楚，反應(yīng)良好，提示腦循環(huán)改善。早期休克病人有時(shí)需要心理護(hù)理，耐心勸慰病人，使之配合治療護(hù)理。另外，譫忘、煩躁、意識障礙者，應(yīng)給予適當(dāng)約束加用床檔，以防墜床。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kP（2）肢體溫度、色澤：休克時(shí)面色蒼白，皮膚濕冷，表示病情較重。輕壓口唇、甲床蒼白區(qū)消失時(shí)間超過1秒，為微循環(huán)血液灌注不足或有淤滯現(xiàn)象。皮膚有出血點(diǎn)或淤斑，提示可能有DIC。四肢溫暖、皮膚干燥，壓口唇或指甲后蒼白區(qū)消失快（＜1秒），迅速轉(zhuǎn)為紅潤，表明血流灌注良好，休克好轉(zhuǎn)。（2）肢體溫度、色澤：休克時(shí)面色蒼白，皮膚濕冷，表示病情較重（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），且伴有毛細(xì)血管灌流量減少癥狀，如肢端厥冷、皮膚蒼白等是休克存在的證據(jù)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。收縮壓12kPa左右而脈壓正常（4～5.33kPa），且無其他循環(huán)障礙表現(xiàn)，則為非休克狀態(tài)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。因此，應(yīng)了解病人基礎(chǔ)血壓。重度休克病人，袖帶測壓往往不準(zhǔn)確，可用撓動脈穿刺直接測壓。休克治療過程中，定時(shí)測壓，對判斷病情、指導(dǎo)治療很有價(jià)值。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mm（4）脈搏：休克時(shí)脈率增快，常出現(xiàn)于血壓下降之前。隨著病情惡化，脈率加速；脈搏變?yōu)榧?xì)弱甚至摸不到。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。為準(zhǔn)確起見，有時(shí)需結(jié)合心臟聽診和心電圖監(jiān)測。心率超過150/min，高度房室傳導(dǎo)阻滯等可以降低心排出量，值得注意。（4）脈搏：休克時(shí)脈率增快，常出現(xiàn)于血壓下降之前。隨著病情惡（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)則，說明病情惡化；反之，呼吸頻率、節(jié)律及深淺度逐漸恢復(fù)正常，提示病情好轉(zhuǎn)。呼吸增至30/min以上或降至8/min以下，表示病情危重。應(yīng)保持呼吸道通暢，有分泌物及時(shí)吸出。鼻管給氧時(shí)用40～50%的高流量（6～8L/min）。輸入氧氣應(yīng)通過濕化器或在病人口罩處蓋上濕紗布，以保持呼吸道濕潤。防止粘膜干燥，每2～4小時(shí)檢查鼻管是否通暢。行氣管插管或切開、人工輔助通氣的病人，更應(yīng)注意全面觀察機(jī)器工作狀態(tài)和病人反應(yīng)兩方面的變化。高流量用氧者停用前應(yīng)先降低流量，逐漸停用，使呼吸中樞逐漸興奮，不能驟停。（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。呼吸增速、變淺、不規(guī)（6）體溫：休克病人體溫常低于正常，但感染性休克可有高熱。護(hù)理時(shí)應(yīng)注意適當(dāng)保暖，如蓋被、低溫電熱毯或空氣調(diào)溫等，但不宜用熱水袋加溫，以免燙傷和使皮膚血管擴(kuò)張，加重休克。高熱病人可以采用冰袋、冰帽或低溫等滲鹽水灌腸等方法進(jìn)行物理降溫，也可配備室內(nèi)通風(fēng)或藥物降溫法。（6）體溫：休克病人體溫常低于正常，但感染性休克可有高熱。護(hù)（7）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大、圓形。雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)警惕腦疝的發(fā)生。如雙側(cè)瞳孔散大，對光反射減弱或消失，說明腦組織缺氧，病情危重。（8）尿量：是反映腎臟血液灌流情況的指標(biāo)。宜安放留置導(dǎo)尿管，觀察每h尿量。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足；血壓正常，但尿量仍少且比重降低，則可能已發(fā)生急性腎功能衰竭。尿量穩(wěn)定在每小時(shí)30m1以上時(shí)，提示休克好轉(zhuǎn)。因此，嚴(yán)格、認(rèn)真記錄尿量，極為重要。（7）瞳孔：正常瞳孔兩側(cè)等大、圓形。雙側(cè)瞳孔不等大應(yīng)警惕腦疝4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。特別是遇到嚴(yán)重的持續(xù)時(shí)間很久的低血容量性休克和感染性休克病人，僅用上述基礎(chǔ)監(jiān)測指標(biāo)難以充分反映其血液動力學(xué)等的變化。為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目，如循環(huán)功能特殊監(jiān)測、呼吸功能持殊監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、組織灌注和代謝監(jiān)測、凝血機(jī)制監(jiān)測。

5．護(hù)理預(yù)期效果

病人生命體征平穩(wěn)，—般狀況良好，無危及生命可能。4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。特別是遇到嚴(yán)

（二）體液不足或容量過多

因休克時(shí)某種原因所致組織滯留銳減，微循環(huán)灌注不足所致體液不足。在后期擴(kuò)容抗休克治療，大量輸液有時(shí)可造成全身水腫，使過多液體淤積在組織細(xì)胞中。1.臨床特征

血壓下降，心率增快，尿量減少，四肢末梢冰冷，發(fā)紺，提示血容量不足。而肺及全身水腫，CVP升高，PCWP升高均顯示容量過多。（二）體液不足或容量過多因休克時(shí)某種2．護(hù)理措施：（1）及時(shí)調(diào)整輸液量和輸注速度：休克時(shí)應(yīng)盡快建立兩條或多條輸液通路。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物。快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。輸液過程中有呼吸困難及嚴(yán)重缺氧可給呼吸興奮劑，并向醫(yī)生匯報(bào)。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防?？剐菘藭r(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄液體的入量。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。2．護(hù)理措施：（2）應(yīng)用升壓類藥物時(shí)的護(hù)理：①初用升壓藥或更換升醫(yī)藥時(shí)血壓常不穩(wěn)定，應(yīng)5～10分鐘測量1次，根據(jù)血壓的高低適當(dāng)調(diào)節(jié)藥物濃度。對升壓藥較敏感的病人，收縮壓可由測不到而突然升高（可達(dá)26.67kPa）。在病人感到頭痛、煩躁不安時(shí)應(yīng)立即停藥，并向醫(yī)生匯報(bào)。用升壓藥必須從最低濃度慢速開始，每5分鐘測血壓1次，待血壓平穩(wěn)及全身情況改善后，改為15～30分鐘測1次，并按藥量濃度及劑量計(jì)算滴數(shù)。②靜脈點(diǎn)滴升壓藥時(shí)，切忌使藥液外滲，以免導(dǎo)致局部組織壞死。③長期輸液病人，應(yīng)定期（一般為24小時(shí)）更換輸液器，并注意保護(hù)血管。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。輸液肢體宜適當(dāng)制動，但必須松緊合適，以免回流不暢。（2）應(yīng)用升壓類藥物時(shí)的護(hù)理：①初用升壓藥或更換升醫(yī)藥時(shí)血壓為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目，如循環(huán)功能特殊監(jiān)測、呼吸功能持殊監(jiān)測、腎功能監(jiān)測、組織灌注和代謝監(jiān)測、凝血機(jī)制監(jiān)測。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。尿量每小時(shí)少于25ml，比重增加，表明腎臟血管收縮或血容量不足；休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。宜安放留置導(dǎo)尿管，觀察每h尿量。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。若脈搏逐漸增強(qiáng)，脈率轉(zhuǎn)為正常，脈壓由小變大，提示病情好轉(zhuǎn)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。另外，病人常用的各種治療和引流管也給病人造成翻身困難。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。休克病人的監(jiān)測及護(hù)理：快速輸液時(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。為了更好地判斷病情，指導(dǎo)治療，常需進(jìn)一步設(shè)置某些特殊監(jiān)測項(xiàng)目（三）潛在皮膚完整性受損

與搶救及有創(chuàng)監(jiān)測及病情本身所致病人長時(shí)間臥床，且休克時(shí)微循環(huán)灌注不良至皮膚缺血、缺氧等因素有關(guān)。1.臨床特征

皮膚濕冷、發(fā)紺，受壓部位皮膚水腫、出血、潰瘍形成。2.護(hù)理措施

（三）潛在皮膚完整性受損與搶救及有創(chuàng)監(jiān)（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。每天2次溫水擦浴。（2）預(yù)防褥瘡：休克病人病情嚴(yán)重，可因體位變動引起血壓下降，故不能頻繁翻動病人。另外，病人常用的各種治療和引流管也給病人造成翻身困難。因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。床單要隨時(shí)保持清潔、平整、干燥。病情允許時(shí)每2小時(shí)給病人翻身、拍背1次。身體受壓部位做好皮膚護(hù)理，以預(yù)防褥瘡。3．預(yù)期效果

病人沒有發(fā)生皮膚缺損。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1（四）潛在肺部感染的可能

與長時(shí)間臥床或應(yīng)用人工氣道、機(jī)械通氣接受氣道吸痰護(hù)理時(shí)污染有關(guān)。1．臨床特征

病人痰黃稠，量多。發(fā)熱，胸部X線片示肺不張或感染。2．護(hù)理措施

（1）每2小時(shí)1次胸部物理治療。（2）如有人工氣道，每30min～l小時(shí)進(jìn)行1次氣道洗滌。（3）嚴(yán)格無菌操作，防止操作污染。（4）預(yù)防肺部并發(fā)癥：病房內(nèi)應(yīng)定期空氣消毒并減少探視，避免交叉感染。進(jìn)行治療操作時(shí)，注意勿過分暴露，以免著涼。注意口腔護(hù)理，鼓勵(lì)病人咯痰。痰不易咯出時(shí)，施行霧化吸入。不能咯痰的用消毒導(dǎo)管吸痰，保持呼吸道通暢，以防止肺部并發(fā)癥。 此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。

（四）潛在肺部感染的可能與長時(shí)間臥床或應(yīng)用人謝謝！謝謝！（一）一般搶救措施

首先將病人安置于安靜的搶救室內(nèi)。取休克臥位（Trendelenburg體位）高約30°，即頭和腿部各抬高約30°，以增加回心血量和減輕呼吸時(shí)的負(fù)擔(dān)。解除疼痛，并注意保暖。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。通過適當(dāng)?shù)姆绞浇o氧，并以動脈血?dú)庾鳛楸O(jiān)測指標(biāo)。（一）一般搶救措施首先將（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。酸堿平衡失調(diào)通常又合并電解質(zhì)紊亂。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。但有些病人休克早期由于兒茶酚胺釋放，交感興奮，常因過度換氣出現(xiàn)呼吸性堿中毒。隨著休克的進(jìn)展，微循環(huán)障礙，組織缺氧又會產(chǎn)生代謝性酸中毒。休克發(fā)展到晚期，由于肺部死腔增加、短路開放等因素，可以導(dǎo)致通氣/血流比例失調(diào)，加上呼吸抑制、組織缺氧，常出現(xiàn)復(fù)合的代謝性和呼吸性酸中毒。如果病人有胃、腸液的大量丟失，腎功能障礙，慢性肺疾患等，則情況更為復(fù)雜。酸中毒達(dá)到pH＜7.2時(shí)，對心血管系統(tǒng)有抑制作用。若合并血K＋、ca＋＋濃度增高，則可導(dǎo)致心律失常。糾正電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)最根本的途徑在于恢復(fù)血容量和改善組織灌注狀態(tài)。只有十分必要時(shí)才用緩沖劑治療。因?yàn)閜H值或電解質(zhì)濃度的突然改變常會引起幾個(gè)相互影響的因素之間的變化，對機(jī)體十分有害。（三）糾正代謝紊亂休克時(shí)的酸堿失衡可能是（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mmHg）、脈壓小于2.67kPa（20mmHg），且伴有毛細(xì)血管灌流量減少癥狀，如肢端厥冷、皮膚蒼白等是休克存在的證據(jù)。但在休克早期或代償期，由于交感神經(jīng)興奮，兒茶酚胺釋放，舒張壓升高，而收縮壓則無明顯收變，故應(yīng)注意脈壓下降和交感興奮的征象。相反，如使用血管擴(kuò)張劑或硬膜外麻醉時(shí)。收縮壓12kPa左右而脈壓正常（4～5.33kPa），且無其他循環(huán)障礙表現(xiàn)，則為非休克狀態(tài)。此外，平時(shí)患高血壓的病人，發(fā)生休克后收縮壓仍可能大于16kPa（120mmHg），但組織灌注已不足。因此，應(yīng)了解病人基礎(chǔ)血壓。重度休克病人，袖帶測壓往往不準(zhǔn)確，可用撓動脈穿刺直接測壓。休克治療過程中，定時(shí)測壓，對判斷病情、指導(dǎo)治療很有價(jià)值。若血壓逐漸下降，甚至不能測知，且脈壓減小，則說明病情加重。血壓回升到正常值，或血壓雖低，但脈搏有力，手足轉(zhuǎn)暖，則休克趨于好轉(zhuǎn)。（3）血壓與脈壓：通常認(rèn)為上肢收縮壓低于12kPa（90mm2．護(hù)理措施：（1）及時(shí)調(diào)整輸液量和輸注速度：休克時(shí)應(yīng)盡快建立兩條或多條輸液通路。大隱靜脈、頭臂靜脈切開適宜快速輸液。中心靜脈插管可選用鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈等。淺表靜脈適宜均勻而緩慢地滴入血管活性藥物或其他需要控制滴速的藥物?？焖佥斠簳r(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。輸液過程中有呼吸困難及嚴(yán)重缺氧可給呼吸興奮劑，并向醫(yī)生匯報(bào)。輸液及輸血過程中極易發(fā)生各種反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防?？剐菘藭r(shí)，輸液藥物繁多，要注意藥物間的配伍禁忌、藥液濃度及滴數(shù)。準(zhǔn)確記錄液體的入量。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。2．護(hù)理措施：3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。輸液局部無紅腫、感染等并發(fā)癥。3．預(yù)期效果

保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。選擇血管時(shí)宜先難后易、先下后上。擴(kuò)充血容量，可以增加心室前負(fù)荷，從而增加心搏出量，使血壓上升，改善組織灌流。4．特殊監(jiān)測及護(hù)理

休克的病理生理變化很復(fù)雜。此外，合理膳食，良好的情緒狀態(tài)也是幫助病人盡快康復(fù)，減少并發(fā)癥的因素。（2）每12～24小時(shí)記錄液體出入量；因此，要求護(hù)士操作敏捷，熟練細(xì)致地進(jìn)行護(hù)理。1．臨床特征

血壓下降或不穩(wěn)定，呼吸微弱、缺氧使末梢發(fā)冷、發(fā)紺，體溫升高或不升，病人意識改變由煩躁到淡漠到意識喪失。目前，對用以擴(kuò)容治療液體的選擇尚有爭論。保持切實(shí)、有效的液體治療，出入量基本平衡，無水腫發(fā)生。休克時(shí)的酸堿失衡可能是代謝性、呼吸性或混和性。（5）呼吸：注意呼吸次數(shù)，有無節(jié)律變化。身體受壓部位做好皮膚護(hù)理，以預(yù)防褥瘡?？焖佥斠簳r(shí)應(yīng)注意肺水腫及心力衰竭的征象，如咳嗽、咯粉色泡沫痰等。休克早期，由于機(jī)體代償機(jī)制，可不出現(xiàn)代謝紊亂。保持呼吸道通暢，必要時(shí)行氣管插管或氣管切開。尤其在輸血條件受限或病情與大量補(bǔ)液有矛盾的病人，更可發(fā)揮高滲晶體液的優(yōu)點(diǎn)。（4）預(yù)防肺部并發(fā)癥：病房內(nèi)應(yīng)定期空氣消毒并減少探視，避免交叉感染。此外，搶救過程中常有大量的臨時(shí)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行前后應(yīng)及時(shí)查對，避免差錯(cuò)，每24小時(shí)總結(jié)1次液體出入量。（1）每1～2小時(shí)為病人翻身1次，每隔4小時(shí)為病人做1次皮膚按摩、護(hù)理。由于致休克因素復(fù)雜，涉及多學(xué)科