深靜脈血栓防治策略課件

DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE

深靜脈血栓

肺栓塞DVT靜脈血栓栓塞癥PTE深靜脈血栓肺栓塞1PE:美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841PE:美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AI2住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞3股青腫股白腫股青腫股白腫4深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ5血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%6發(fā)病率發(fā)病率724-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA持續(xù)靜脈灌注明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.方案同樣安全有效持續(xù)靜脈灌注預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡大手術(shù)，＞40，有危皮下注射Prandoni1992:至少和UFH同樣有效大手術(shù)，<40，無(wú)危復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國(guó)1990）50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.8VTE—

中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期VTE—中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志19999病理生理病理生理10Virchow`striad靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!Virchow`striad靜脈損傷New!11血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈12缺氧血流緩慢缺氧血流緩慢13??14風(fēng)險(xiǎn)因子風(fēng)險(xiǎn)因子15內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰16外科的高危險(xiǎn)性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)外科的高危險(xiǎn)性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手17

Cockett綜合征

Cockett綜合征

18維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注較高危或高危預(yù)防劑量（1A）尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量不同條件下的推薦預(yù)防劑量股青腫股白腫明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）--抗Xa（理想值：0.123456持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月外周靜脈途徑VS血栓直接輸注小腿靜脈血栓：20%向心蔓延中手術(shù),40-60,有危UFH5000uTID或病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高LMWH3400u/d臨床表現(xiàn)維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注臨床表現(xiàn)19

腫脹疼痛壓痛腫脹20Homan征Homan征21臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除22診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影腘靜脈置管造影股靜脈置管造影靜脈壓測(cè)定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描診斷技術(shù)彩色超聲23靜脈順行造影靜脈順行造影24靜脈彩色超聲靜脈彩色超聲25治療取栓抗凝溶栓治療取栓抗凝溶栓26髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞27?溶栓尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA外周靜脈途徑VS

血栓直接輸注血栓完全溶解率出血并發(fā)癥瓣膜功能恢復(fù)腔靜脈濾器價(jià)格?溶栓尿激酶UK鏈激酶SK28Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持續(xù)靜脈灌注在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡Virchow`striad＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。外周靜脈途徑VS血栓直接輸注維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注替代UFH用于DVT的首選治療DVT的預(yù)防---速碧林Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.皮下注射生物利用度90~99%Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持續(xù)靜脈灌注Cockett綜合征在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防小腿靜脈血栓：20%向心蔓延預(yù)防效果至少與UFH（5000IU.婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.出院后繼續(xù)使用（2A）充血性心衰20-40%皮下注射尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退皮下注射生物利用度90~99%I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描外周靜脈途徑VS血栓直接輸注機(jī)械性血栓消融？？？？Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀29靜脈取栓術(shù)靜脈取栓術(shù)30深靜脈血栓防治策略課件31下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入32在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方33抗凝治療普通肝素低分子肝素華法令抗凝治療普通肝素34普通肝素半衰期:90分鐘給藥方法:

持續(xù)靜脈灌注

皮下注射首劑:

2000-5000IU或按80IU/kgiv維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘普通肝素半衰期:90分鐘100U/kg：56分35普通肝素的缺點(diǎn)肝素耐受APTT變異性，對(duì)肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%頻繁檢測(cè)血液活動(dòng)受限必須住院出血、血小板減少癥等并發(fā)癥普通肝素的缺點(diǎn)肝素耐受36華法林肝素重疊4-5天連續(xù)2天監(jiān)測(cè)INR達(dá)到2.5(2.0-3.0)時(shí)停用肝素持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月當(dāng)INR>3.0時(shí),無(wú)助于提高療效,但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗華法林肝素重疊4-5天37華法林和肝素使用重疊

123456天濃度華法林和肝素使用重疊

1238ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時(shí)可以門(mén)診治療一般無(wú)須監(jiān)測(cè)血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測(cè)！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%腎衰者仍需監(jiān)39不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UF40對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無(wú)危無(wú)需預(yù)防（1C+）無(wú)需預(yù)防中危手術(shù)中手術(shù),40-60,有危大手術(shù)，<40，無(wú)危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危中手術(shù)，＞

60，有危大手術(shù)，＞

40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C＋）高危預(yù)防劑量高危因素＋出血風(fēng)險(xiǎn)僅物理預(yù)防措施24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時(shí)間7-10天，下地活動(dòng)后可停止對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)無(wú)需預(yù)防41對(duì)血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案無(wú)危險(xiǎn)因素的一般手術(shù)無(wú)需預(yù)防（2B）無(wú)需預(yù)防合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)*－較高危預(yù)防劑量對(duì)血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案無(wú)危險(xiǎn)因素的一般42對(duì)骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時(shí)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時(shí)開(kāi)始髖骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林INR2.5（2B），術(shù)前開(kāi)始預(yù)防LMWH，UFH高危劑量，2周后可改華法林INR2.0脊柱外科手術(shù)根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量預(yù)防時(shí)間＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)10-14天可長(zhǎng)達(dá)30天*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡對(duì)骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMW43血小板減少癥發(fā)生率<1%皮下注射生物利用度90~99%病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素UFH5000uTID或小腿靜脈血栓：20%向心蔓延血小板減少癥發(fā)生率<1%50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議Meignan2000:速碧林?/Fraxodi對(duì)無(wú)臨床表現(xiàn)的PE有效APTT變異性，對(duì)肝素敏感性增加大手術(shù)，＞40，有危維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注10-14天可長(zhǎng)達(dá)30天TASMAN1996:家庭治療安全有效除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀半衰期:90分鐘婦科手術(shù)30%大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.對(duì)其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)較高危預(yù)防劑量（1A）或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量開(kāi)放性泌尿系手術(shù)較高?；蚋呶ｎA(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）一般無(wú)需預(yù)防血小板減少癥發(fā)生率<1%對(duì)其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP44對(duì)創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案大創(chuàng)傷合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進(jìn)行合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施，且盡早進(jìn)行大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5（2C）長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5脊髓損傷明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.5（1C）明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.5燒傷有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早預(yù)防（1C+)有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防對(duì)創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案大創(chuàng)傷合45預(yù)防預(yù)防46不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)

25-42%

不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人47LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首選治療LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT48主要預(yù)防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇?dú)獗脡浩劝⑺蛊チ诸A(yù)防靜脈血栓的效果較差主要預(yù)防措施普通肝素阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差49理想的預(yù)防措施比安慰劑有效安全病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高給藥方便無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)性?xún)r(jià)比高理想的預(yù)防措施比安慰劑有效50預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFHLMWH（例如速碧林）華法林預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFH51改進(jìn)(選擇性)預(yù)防將會(huì)使：DVT和PE的發(fā)生率和患病率降低并發(fā)癥減少漏診減少醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)減輕速碧林?

DVT預(yù)防的益處改進(jìn)(選擇性)預(yù)防將會(huì)使：速碧林?DVT預(yù)防的益處52速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:與UFH相比，速碧林?更有效Théry1992:治療PE的劑量范圍試驗(yàn)Lopaciuk1992:至少和UFH同樣有效Prandoni1992:至少和UFH同樣有效TASMAN1996:家庭治療安全有效Boneu1998:速碧林?每日1次和每日2次的藥代動(dòng)力學(xué)相等FRAXODI1998:速碧林?

濃縮劑型od至少和每日2次的用藥方案同樣安全有效Lopaciuk1999:長(zhǎng)期二級(jí)預(yù)防的效果與OAC相等VAMIP2000:家庭治療的藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)具有優(yōu)勢(shì)Meignan2000:速碧林?/Fraxodi對(duì)無(wú)臨床表現(xiàn)的PE有效速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:53速碧林?治療DVT和PE總結(jié)Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.04）Dolovich的薈萃分析證實(shí)：速碧林是唯一比UFH耐受性更好的LMWH（以大出血發(fā)生情況評(píng)判）速碧林?治療DVT和PE總結(jié)Lensing的薈萃分析證實(shí)：速54DVT的預(yù)防---速碧林

顯著降低DVT發(fā)生率達(dá)45%（與安慰劑相比）安全性與安慰劑相當(dāng)預(yù)防效果至少與UFH（5000IU.tid.）相當(dāng)。注射局部的耐受性更佳速碧林的劑量推薦：BW70kg.0.4ml.sc.qd或BWDVT的預(yù)防---速碧林

速碧林的劑量推薦：BW70kg.55總結(jié)沉寂的殺手DVT實(shí)際發(fā)生率等同腦卒中預(yù)防和治療DVT、PE的首選速碧林?總結(jié)沉寂的殺手56發(fā)病率發(fā)病率57血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈58??59臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除60髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞61深靜脈血栓防治策略課件62普通肝素半衰期:90分鐘給藥方法:

持續(xù)靜脈灌注

皮下注射首劑:

2000-5000IU或按80IU/kgiv維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘普通肝素半衰期:90分鐘100U/kg：56分63合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進(jìn)行華法林和肝素使用重疊50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防出血、血小板減少癥等并發(fā)癥持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月中手術(shù)，＞60，有危婦科手術(shù)30%持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退LMWH＞3400u/d普通預(yù)防劑量（1C＋）外周靜脈途徑VS血栓直接輸注UFH100/kgBID或中手術(shù)，＞60，有危明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.小腿靜脈血栓：20%向心蔓延24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量大手術(shù)，＞40，有危Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.皮下注射對(duì)其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)較高危預(yù)防劑量（1A）或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量開(kāi)放性泌尿系手術(shù)較高危或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）一般無(wú)需預(yù)防合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進(jìn)行對(duì)其他手64DVT靜脈血栓栓塞癥VTEPTE

深靜脈血栓

肺栓塞DVT靜脈血栓栓塞癥PTE深靜脈血栓肺栓塞65PE:美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國(guó)一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過(guò)

200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動(dòng)脈疾病459,841PE:美國(guó)死亡的主要原因在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AI66住院患者大約1%死于PE90%PE患者血栓來(lái)自下肢靜脈80%PE患者起病時(shí)無(wú)臨床癥狀2/3PE患者死亡在2小時(shí)內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞住院患者大約1%死于PE沉寂的“殺手”肺栓塞67股青腫股白腫股青腫股白腫68深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ深靜脈血栓后遺癥１／３的ＤＶＴ病人在５年內(nèi)發(fā)生ＰＴＳ69血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%血栓形成24~36小時(shí)臨床癥狀20%70發(fā)病率發(fā)病率7124-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA持續(xù)靜脈灌注明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.方案同樣安全有效持續(xù)靜脈灌注預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡大手術(shù)，＞40，有危皮下注射Prandoni1992:至少和UFH同樣有效大手術(shù)，<40，無(wú)危復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.6例有癥狀DVT每年急性DVT25萬(wàn)例(Coon1973年)外科手術(shù)（美國(guó)1990）50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀婦科手術(shù)30%髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)50%腹部外科20%24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量美國(guó)報(bào)道每千人口中每年有1.72VTE—

中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期VTE—中國(guó)骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志199973病理生理病理生理74Virchow`striad靜脈損傷血流緩慢血液異常內(nèi)皮細(xì)胞的損傷或功能異常是血栓形成的重要原因New!Virchow`striad靜脈損傷New!75血栓發(fā)生部位下腔靜脈髂靜脈股深靜脈股總和股淺靜脈腘靜脈脛腓干靜脈血栓發(fā)生部位下腔靜脈76缺氧血流緩慢缺氧血流緩慢77??78風(fēng)險(xiǎn)因子風(fēng)險(xiǎn)因子79內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病(如，卒中)內(nèi)科的高危險(xiǎn)性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護(hù)病人嚴(yán)重充血性心力衰80外科的高危險(xiǎn)性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)外科的高危險(xiǎn)性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手81

Cockett綜合征

Cockett綜合征

82維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注較高?；蚋呶ｎA(yù)防劑量（1A）尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量不同條件下的推薦預(yù)防劑量股青腫股白腫明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）--抗Xa（理想值：0.123456持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月外周靜脈途徑VS血栓直接輸注小腿靜脈血栓：20%向心蔓延中手術(shù),40-60,有危UFH5000uTID或病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高LMWH3400u/d臨床表現(xiàn)維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注臨床表現(xiàn)83

腫脹疼痛壓痛腫脹84Homan征Homan征85臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測(cè)排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測(cè)靜脈超聲檢查排除86診斷技術(shù)彩色超聲靜脈順行造影腘靜脈置管造影股靜脈置管造影靜脈壓測(cè)定CTVMRV靜脈容積描記I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描診斷技術(shù)彩色超聲87靜脈順行造影靜脈順行造影88靜脈彩色超聲靜脈彩色超聲89治療取栓抗凝溶栓治療取栓抗凝溶栓90髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞

醫(yī)院小腿靜脈血栓：20%向心蔓延髂靜脈血栓：10%致命肺栓塞50%肺栓塞91?溶栓尿激酶UK

鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA外周靜脈途徑VS

血栓直接輸注血栓完全溶解率出血并發(fā)癥瓣膜功能恢復(fù)腔靜脈濾器價(jià)格?溶栓尿激酶UK鏈激酶SK92Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持續(xù)靜脈灌注在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡Virchow`striad＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防在美國(guó)，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過(guò)了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。外周靜脈途徑VS血栓直接輸注維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注替代UFH用于DVT的首選治療DVT的預(yù)防---速碧林Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.皮下注射生物利用度90~99%Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀復(fù)發(fā)方面是唯一比UFH更有效的LMWH（61%，<0.持續(xù)靜脈灌注Cockett綜合征在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防小腿靜脈血栓：20%向心蔓延預(yù)防效果至少與UFH（5000IU.婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.出院后繼續(xù)使用（2A）充血性心衰20-40%皮下注射尿激酶UK鏈激酶SK組織纖溶酶原活化劑t-PA50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退皮下注射生物利用度90~99%I125標(biāo)記纖維蛋白原掃描外周靜脈途徑VS血栓直接輸注機(jī)械性血栓消融？？？？Lensing的薈萃分析證實(shí)：速碧林在預(yù)防血栓擴(kuò)大和預(yù)防癥狀93靜脈取栓術(shù)靜脈取栓術(shù)94深靜脈血栓防治策略課件95下腔靜脈濾器植入下腔靜脈濾器植入96在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方在亞洲國(guó)家，DVT的預(yù)防明顯低于西方97抗凝治療普通肝素低分子肝素華法令抗凝治療普通肝素98普通肝素半衰期:90分鐘給藥方法:

持續(xù)靜脈灌注

皮下注射首劑:

2000-5000IU或按80IU/kgiv維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注100U/kg：56分鐘400U/kg：152分鐘普通肝素半衰期:90分鐘100U/kg：56分99普通肝素的缺點(diǎn)肝素耐受APTT變異性，對(duì)肝素敏感性增加皮下注射生物利用率低15~20%頻繁檢測(cè)血液活動(dòng)受限必須住院出血、血小板減少癥等并發(fā)癥普通肝素的缺點(diǎn)肝素耐受100華法林肝素重疊4-5天連續(xù)2天監(jiān)測(cè)INR達(dá)到2.5(2.0-3.0)時(shí)停用肝素持續(xù)時(shí)間一般需3-6個(gè)月復(fù)發(fā)性VTE、高危因素者，抗凝時(shí)間延長(zhǎng)至12個(gè)月當(dāng)INR>3.0時(shí),無(wú)助于提高療效,但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗華法林肝素重疊4-5天101華法林和肝素使用重疊

123456天濃度華法林和肝素使用重疊

12102ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%半衰期4小時(shí)可以門(mén)診治療一般無(wú)須監(jiān)測(cè)血小板減少癥發(fā)生率<1%尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測(cè)！--抗Xa（理想值：0.4~1.1U/ml）ＬＭＷＨ(速碧林)皮下注射生物利用度90~99%腎衰者仍需監(jiān)103不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UFH5000uBID或LMWH3400u/dUFH60-80u/KgBID或LMWH0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/dUFH100/kgBID或LMWH0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH5000uTID或LMWH＞3400u/d合并使用GCS或IPCUFH100/kgBID或LMWH0.6ml/d合并使用GCS不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實(shí)施方案普通預(yù)防劑量UF104對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)小手術(shù),<40,無(wú)危無(wú)需預(yù)防（1C+）無(wú)需預(yù)防中危手術(shù)中手術(shù),40-60,有危大手術(shù)，<40，無(wú)危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危中手術(shù)，＞

60，有危大手術(shù)，＞

40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C＋）高危預(yù)防劑量高危因素＋出血風(fēng)險(xiǎn)僅物理預(yù)防措施24-48小時(shí)后開(kāi)始普通預(yù)防劑量高危因素＋大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時(shí)間7-10天，下地活動(dòng)后可停止對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案低危手術(shù)無(wú)需預(yù)防105對(duì)血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案無(wú)危險(xiǎn)因素的一般手術(shù)無(wú)需預(yù)防（2B）無(wú)需預(yù)防合并危險(xiǎn)因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C＋）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案≈全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*－普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補(bǔ)術(shù)*－較高危預(yù)防劑量對(duì)血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案無(wú)危險(xiǎn)因素的一般106對(duì)骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時(shí)開(kāi)始膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMWH高危劑量，術(shù)前或術(shù)后給藥均可或口服華發(fā)林INR2.5（1A）LWMH高危劑量，術(shù)后0-6小時(shí)開(kāi)始髖骨折LMWH（1C+），UFH（1B）高危劑量或華發(fā)林INR2.5（2B），術(shù)前開(kāi)始預(yù)防LMWH，UFH高危劑量，2周后可改華法林INR2.0脊柱外科手術(shù)根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量根據(jù)合并危險(xiǎn)因素的情況給予預(yù)防劑量預(yù)防時(shí)間＞10天，可適當(dāng)延長(zhǎng)至28-35天(1A)10-14天可長(zhǎng)達(dá)30天*在骨科手術(shù)后抗凝中注意預(yù)防和出血副作用的平衡對(duì)骨科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)LMW107血小板減少癥發(fā)生率<1%皮下注射生物利用度90~99%病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素UFH5000uTID或小腿靜脈血栓：20%向心蔓延血小板減少癥發(fā)生率<1%50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀對(duì)普通外科手術(shù)的預(yù)防建議Meignan2000:速碧林?/Fraxodi對(duì)無(wú)臨床表現(xiàn)的PE有效APTT變異性，對(duì)肝素敏感性增加大手術(shù)，＞40，有危維持:18IU/kg/h持續(xù)靜脈滴注10-14天可長(zhǎng)達(dá)30天TASMAN1996:家庭治療安全有效除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.50%以上的DVT發(fā)生并無(wú)癥狀半衰期:90分鐘婦科手術(shù)30%大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.對(duì)其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案婦科大手術(shù)＋無(wú)危險(xiǎn)因素普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量婦科惡性擴(kuò)大根治性手術(shù)較高危預(yù)防劑量（1A）或高危預(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量婦科大手術(shù)＋高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量開(kāi)放性泌尿系手術(shù)較高?；蚋呶ｎA(yù)防劑量（1A）高危預(yù)防劑量普通腹腔鏡手術(shù)除合并高危因素外，無(wú)需預(yù)防（1A）一般無(wú)需預(yù)防血小板減少癥發(fā)生率<1%對(duì)其他手術(shù)科室的預(yù)防建議ACCP108對(duì)創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案大創(chuàng)傷合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施（1A），且盡早進(jìn)行合并一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，即給予預(yù)防措施，且盡早進(jìn)行大創(chuàng)傷合并有活動(dòng)能力減退長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5（2C）長(zhǎng)期華發(fā)林INR2.5脊髓損傷明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施（1B），以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.5（1C）明確止血后盡早進(jìn)行預(yù)防措施，以后為長(zhǎng)期口服華發(fā)林INR2.5燒傷有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早預(yù)防（1C+)有一項(xiàng)危險(xiǎn)因素，且無(wú)禁忌者，盡早LMWH預(yù)防對(duì)創(chuàng)傷、脊髓損傷和燒傷的預(yù)防建議ACCP方案實(shí)施方案大創(chuàng)傷合109預(yù)防預(yù)防110不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人

10-26%卒中

11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰

20-40%內(nèi)科重癥監(jiān)護(hù)

25-42%

不預(yù)防情況下,內(nèi)科DVT的危險(xiǎn)性非常高一般內(nèi)科病人111LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT的首選治療LMWH(速碧林)

替代UFH用于DVT112主要預(yù)防措施普通肝素低分子肝素口服抗凝劑間歇?dú)獗脡浩劝⑺蛊チ诸A(yù)防靜脈血栓的效果較差主要預(yù)防措施普通肝素阿斯匹林預(yù)防靜脈血栓的效果較差113理想的預(yù)防措施比安慰劑有效安全病人、護(hù)士、醫(yī)生順從性高給藥方便無(wú)須實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)性?xún)r(jià)比高理想的預(yù)防措施比安慰劑有效114預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFHLMWH（例如速碧林）華法林預(yù)防的手段－－現(xiàn)有的抗凝藥UFH115改進(jìn)(選擇性)預(yù)防將會(huì)使：DVT和PE的發(fā)生率和患病率降低并發(fā)癥減少漏診減少醫(yī)療服務(wù)的負(fù)擔(dān)減輕速碧林?

DVT預(yù)防的益處改進(jìn)(選擇性)預(yù)防將會(huì)使：速碧林?DVT預(yù)防的益處116速碧林?治療VTE:大量的資料Duroux1991:與UFH相比，速碧林?更有效Théry1992:治療PE的劑量范圍試驗(yàn)Lopaciuk1992:至少和UFH同樣有效Prandoni1992:至少和UFH同樣有效TASMAN1996