護理文書書寫規(guī)范課件整理

3護理文書書寫規(guī)范3護理文書書寫規(guī)范1目錄護理文書書寫基本要求病室交班報告書寫格式及內容要求0104體溫單書寫格式及內容要求02護理記錄單書寫格式及內容要求03我院護理文書存在的問題05目護理文書書寫基本要求病室交班報告書寫格式及內容要求010401、護理文書書寫基本要求一、護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、打印后發(fā)現錯字時，應當用原色筆雙橫線劃在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應保持原記錄清晰可辨三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應為24小時制。四、護理文書應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員（注冊護士）書寫。實習護士書寫的護理文書，應當經本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。五、上級醫(yī)務人員有審查下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。六、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術病人應有手術護理記錄單。九、護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護理記錄后護士應簽全名。01、護理文書書寫基本要求一、護理文書應當客觀、真實、準確、02、體溫單書寫格式及內容要求眉欄呼吸欄入院時間體溫脈搏

xo李四2017.2.8外二科9床02/E12/E3/2E*/E*02、體溫單書寫格式及內容要求眉欄呼吸欄入院時間體溫脈搏03、護理記錄單書寫格式及內容要求一、護理記錄單（一）一般患者護理記錄單：是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。1、書寫要求準確記錄日期和時間。記錄生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等，均按護理級別進行記錄。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉術后2h內至少每30min測量并記錄一次生命體征。記錄基礎護理均按醫(yī)囑、護囑在相對應的護理措施欄內用“√”表示。病情觀察、護理措施及效果重點描述患者病情的客觀動態(tài)變化。記錄護理措施、實施效果、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、睡眠、用藥等情況?；颊咝氯?、搶救、手術、分娩應在首次或當日開始時簡述病情、處理經過及效果。手術患者應記錄相應的術前準備，術后安返病房的時間、麻醉方式、手術名稱、生命體征、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況，留置引流管的患者記錄引流液顏色、性質和量，觀察記錄的內容和頻率以護理級別來確定。患者接受特殊檢查應有相應的記錄內容。新入院患者當天每班必須記錄一次病情及治療護理情況，白班17:00、夜班07:00記錄病情小結。每次記錄或巡視后簽全名。一般患者護理記錄與危重患者護理記錄需轉換時，在護理記錄中說明病情加重或者好轉。一級護理轉二級護理，也應在護理記錄中說明病情情況。病?；颊咦o理記錄每2h一次。03、護理記錄單書寫格式及內容要求一、護理記錄單（一）一般患03、護理記錄單書寫格式及內容要求（二）危重患者護理記錄單是指護士根據醫(yī)囑和病情，對危重患者從入院到出院期間護理工作全過程的客觀的動態(tài)記錄。1、書寫內容記錄對象特級護理、一級護理報病危的患者,需記錄出入量，觀察瞳孔患者。記錄內容眉欄內容包括：科別、姓名、床號、性別、年齡、住院號、護理級別、入院診斷。項目內容包括：日期、時間、生命體征、出入液量、基礎護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。2、書寫要求護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。時間記錄.為“年-月-日”，具體到分鐘。生命體征記錄。根據醫(yī)囑要求準確填寫，神志記錄為清醒用符號“√”表示、嗜睡用符號“△”表示、意識模糊用符號“±”表示、昏睡用符號“+”表示、淺昏迷用符號“++”表示、深昏迷用符號“+++”表示。瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數字記錄，單位為“mm”；對光反射用符號記錄，靈敏用“+”，遲鈍用“±”，消失用“-”表示。出入量記錄：出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情欄內；入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，（需要記量的均應轉抄在體溫單上）03、護理記錄單書寫格式及內容要求（二）危重患者護理記錄單是03、護理記錄單書寫格式及內容要求基礎護理措施記錄。根據醫(yī)囑按時完成記錄，在相應欄目下打“√”。病情巡視按護理級別的要求進行。病情觀察、護理措施及效果記錄。要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況?；颊呓邮芴厥鈾z查、治療、用藥、手術前后有相應的內容記錄。記錄應體現專科護理特點。如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、體位、皮膚情況、術后病情、傷口情況、引流情況等，或內科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情動態(tài)變化。皮膚記錄。皮膚情況在相應欄“1”完好、“2”潮紅、“3”壓瘡、表示，后兩者要評估皮膚面積，單位為cm×cm或者cm×cm×cm?；颊卟∏?、生命體征、出入液量、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確，并簽全名液體出入總量：應于下午17:00做白班小結，在小結量的格子下用紅筆畫兩橫線；至次晨7:00做24小時總結，在其總量的格子下用紅筆畫兩橫線。新入院或手術病人需要記出入量，但記錄的出入量時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量和時間。危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。03、護理記錄單書寫格式及內容要求基礎護理措施記錄。根據醫(yī)囑大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流8大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流803、護理記錄單書寫格式及內容要求二、手術護理記錄手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用血液、器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成,由手術器械護士和巡回護士簽名。內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。（一）手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。（二）術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。（三）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。03、護理記錄單書寫格式及內容要求二、手術護理記錄手術護理03、護理記錄單書寫格式及內容要求（四）清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。（五）手術結束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。（六）手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量，并由巡回護士如實記錄。（七）手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。（八）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單相應欄目或背面。03、護理記錄單書寫格式及內容要求（四）清點核對后由巡回護士04、病室交班報告書寫格式及內容要求

病室交班報告是值班護士在值班時間內將病室的情況及病員的病情變化進行總結的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全面掌握和了解病員的情況、注意事項和應有的準備工作。一、書寫要求（一）交班報告應在各班（白班、晚班、夜班）下班前按時完成。（二）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”或“/”，不得有空項、漏項，包括科別、日期、時間、病員總數、入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、初生、病危、死亡等人數。（三）由當班護士書寫，字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間用藍黑色筆書寫，夜間用紅色筆書寫，書寫者簽全名。（四）書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。（五）病情交班頂格書寫，交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫病人床號、姓名、診斷等。（六）填寫時，先寫床號、姓名、入院診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。04、病室交班報告書寫格式及內容要求病室交班報告是值04、病室交班報告書寫格式及內容要求二、書寫順序（一）先寫當日離開病區(qū)的患者（出院、轉出、死亡）并注明離開時間，轉出患者應寫明轉入的醫(yī)院、科室，死亡患者應寫明呼吸心跳停止時間。（二）進入病區(qū)的新患者（新入院、轉入）并注明轉出的醫(yī)院、科室。（三）當日重點：手術、分娩、病危、有異常情況或病情突然發(fā)生變化的患者。（四）預備工作交代：預手術，特殊檢查的準備，特殊治療，留取檢驗標本等。（五）對新入院、轉入、手術、分娩、病?；颊撸谠\斷的正下方分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，病?；颊哂眉t筆注明“危”或做紅色標記“※”，以示醒目。04、病室交班報告書寫格式及內容要求二、書寫順序（一）先寫當04、病室交班報告書寫格式及內容要求三、書寫內容交接班記錄首先報告患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。（一）新入院及轉入患者：主要報告姓名、性別、年齡、入院時間、主訴、病情、既往重要病史（尤其是過敏史）、給予的治療、護理措施及效果，并交代下一班護士須觀察及注意的事項。（二）手術患者：應報告手術時間、麻醉方式、手術名稱、術后安返病房的時間、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況、引流管引流是否通暢、引流液的性質、顏色及量、患者特殊主訴等。（三）產婦：應報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況等；新生兒性別、呼吸、面色、小便及胎便等。（四）病?；颊摺⒂挟惓Ｇ闆r或病情突然發(fā)生變化的患者：應報告意識、病情動態(tài)、特殊搶救及治療護理，下一班需重點觀察和注意的事項。（五）預手術、預檢查、預治療患者：應報告注意事項、術前皮試結果、皮膚準備、用藥、禁食、禁水等準備情況。（六）死亡患者：應扼要交代病情變化及搶救經過，呼吸、心跳停止時間。04、病室交班報告書寫格式及內容要求三、書寫內容交接班記錄首05、我院護理文書存在的問題一、體溫單（一）患者徐正英，于2017年2月2日入院，級別護理為一級病危。05、我院護理文書存在的問題一、體溫單（一）患者徐正英，于205、我院護理文書存在的問題（二）患者湛正英，于2016年12月29日入院，護理級別為一級病重。05、我院護理文書存在的問題（二）患者湛正英，于2016年105、我院護理文書存在的問題（三）呼吸標識有誤05、我院護理文書存在的問題（三）呼吸標識有誤05、我院護理文書存在的問題05、我院護理文書存在的問題05、我院護理文書存在的問題（四）新收病人未記錄體重05、我院護理文書存在的問題（四）新收病人未記錄體重05、我院護理文書存在的問題二、評估單（一）主訴不相符。05、我院護理文書存在的問題二、評估單（一）主訴不相符。05、我院護理文書存在的問題（二）漏復評

患者，趙某，于2017年1月29日入院，2月1日出院。05、我院護理文書存在的問題（二）漏復評患者，趙某，05、我院護理文書存在的問題三、護理記錄單（一）描述有誤。05、我院護理文書存在的問題三、護理記錄單（一）描述有誤。05、我院護理文書存在的問題（二）未按時交班05、我院護理文書存在的問題（二）未按時交班05、我院護理文書存在的問題（三）記錄缺乏連續(xù)性05、我院護理文書存在的問題（三）記錄缺乏連續(xù)性05、我院護理文書存在的問題（四）05、我院護理文書存在的問題（四）05、我院護理文書存在的問題四、交班本（一）交班內容欠完整05、我院護理文書存在的問題四、交班本（一）交班內容欠完整05、我院護理文書存在的問題（二）交班順序有誤05、我院護理文書存在的問題（二）交班順序有誤05、我院護理文書存在的問題五、輸血護理記錄單05、我院護理文書存在的問題五、輸血護理記錄單05、我院護理文書存在的問題05、我院護理文書存在的問題05、我院護理文書存在的問題六、手術病人交接單05、我院護理文書存在的問題六、手術病人交接單3護理文書書寫規(guī)范3護理文書書寫規(guī)范30目錄護理文書書寫基本要求病室交班報告書寫格式及內容要求0104體溫單書寫格式及內容要求02護理記錄單書寫格式及內容要求03我院護理文書存在的問題05目護理文書書寫基本要求病室交班報告書寫格式及內容要求010401、護理文書書寫基本要求一、護理文書應當客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范，內容簡明扼要，重點突出，表述確切，不主觀臆斷。二、打印后發(fā)現錯字時，應當用原色筆雙橫線劃在錯字上，在畫線的錯字上方用同色筆更正并簽全名，并應保持原記錄清晰可辨三、護理文書書寫應當正確使用中文和醫(yī)學術語。通用的外文縮寫和無正式譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可使用外文。記錄時間應為24小時制。四、護理文書應當按照規(guī)定的內容書寫，并由相應的合法執(zhí)業(yè)醫(yī)務人員（注冊護士）書寫。實習護士書寫的護理文書，應當經本科室的注冊護士審閱、修改并簽名。五、上級醫(yī)務人員有審查下級醫(yī)務人員書寫病歷的責任。修改時簽全名，并保持原記錄清楚、可辯。六、因搶救危重患者，未能及時書寫病歷的，有關醫(yī)務人員應當在搶救結束后6小時內據實補記。七、搶救危重患者時，應當書寫搶救記錄。對收入急診觀察室的患者，應當書寫留觀期間的觀察記錄。八、住院手術病人應有手術護理記錄單。九、護理記錄書寫主要內容必須與醫(yī)生病歷記錄相吻合。十、每次護理記錄后護士應簽全名。01、護理文書書寫基本要求一、護理文書應當客觀、真實、準確、02、體溫單書寫格式及內容要求眉欄呼吸欄入院時間體溫脈搏

xo李四2017.2.8外二科9床02/E12/E3/2E*/E*02、體溫單書寫格式及內容要求眉欄呼吸欄入院時間體溫脈搏03、護理記錄單書寫格式及內容要求一、護理記錄單（一）一般患者護理記錄單：是指護士遵醫(yī)囑和病情對住院患者從入院到出院期間病情變化、護理觀察、各種護理措施等的客觀動態(tài)記錄。1、書寫要求準確記錄日期和時間。記錄生命體征：體溫、脈搏、呼吸、血壓等，均按護理級別進行記錄。分娩、全麻、硬膜外麻醉、腰硬聯合麻醉術后2h內至少每30min測量并記錄一次生命體征。記錄基礎護理均按醫(yī)囑、護囑在相對應的護理措施欄內用“√”表示。病情觀察、護理措施及效果重點描述患者病情的客觀動態(tài)變化。記錄護理措施、實施效果、主訴、生命體征、皮膚、飲食、排泄、睡眠、用藥等情況?；颊咝氯?、搶救、手術、分娩應在首次或當日開始時簡述病情、處理經過及效果。手術患者應記錄相應的術前準備，術后安返病房的時間、麻醉方式、手術名稱、生命體征、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況，留置引流管的患者記錄引流液顏色、性質和量，觀察記錄的內容和頻率以護理級別來確定。患者接受特殊檢查應有相應的記錄內容。新入院患者當天每班必須記錄一次病情及治療護理情況，白班17:00、夜班07:00記錄病情小結。每次記錄或巡視后簽全名。一般患者護理記錄與危重患者護理記錄需轉換時，在護理記錄中說明病情加重或者好轉。一級護理轉二級護理，也應在護理記錄中說明病情情況。病?；颊咦o理記錄每2h一次。03、護理記錄單書寫格式及內容要求一、護理記錄單（一）一般患03、護理記錄單書寫格式及內容要求（二）危重患者護理記錄單是指護士根據醫(yī)囑和病情，對危重患者從入院到出院期間護理工作全過程的客觀的動態(tài)記錄。1、書寫內容記錄對象特級護理、一級護理報病危的患者,需記錄出入量，觀察瞳孔患者。記錄內容眉欄內容包括：科別、姓名、床號、性別、年齡、住院號、護理級別、入院診斷。項目內容包括：日期、時間、生命體征、出入液量、基礎護理、病情觀察、護理措施及效果、護士簽名等。2、書寫要求護理記錄應當客觀、真實、準確、及時、完整。使用規(guī)范醫(yī)學術語，避免使用自編縮略語。通用的外文縮寫和無正式中文譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。時間記錄.為“年-月-日”，具體到分鐘。生命體征記錄。根據醫(yī)囑要求準確填寫，神志記錄為清醒用符號“√”表示、嗜睡用符號“△”表示、意識模糊用符號“±”表示、昏睡用符號“+”表示、淺昏迷用符號“++”表示、深昏迷用符號“+++”表示。瞳孔的觀察包括大小和對光反射，大小用數字記錄，單位為“mm”；對光反射用符號記錄，靈敏用“+”，遲鈍用“±”，消失用“-”表示。出入量記錄：出量包括大便、小便、嘔吐量、出血量、各種引流液量、痰量等，同時應觀察其顏色及性狀并記錄于病情欄內；入量包括輸液、輸血、鼻飼、口服飲食含水量及飲水量等，（需要記量的均應轉抄在體溫單上）03、護理記錄單書寫格式及內容要求（二）危重患者護理記錄單是03、護理記錄單書寫格式及內容要求基礎護理措施記錄。根據醫(yī)囑按時完成記錄，在相應欄目下打“√”。病情巡視按護理級別的要求進行。病情觀察、護理措施及效果記錄。要求重點記錄患者病情的客觀動態(tài)變化、護理措施及實施效果，如主訴、生命體征變化、皮膚、飲食、排泄、用藥反應等異常情況。患者接受特殊檢查、治療、用藥、手術前后有相應的內容記錄。記錄應體現專科護理特點。如外科手術患者的麻醉方式、手術名稱、患者返回病房時間、體位、皮膚情況、術后病情、傷口情況、引流情況等，或內科呼吸衰竭、心力衰竭等的病情動態(tài)變化。皮膚記錄。皮膚情況在相應欄“1”完好、“2”潮紅、“3”壓瘡、表示，后兩者要評估皮膚面積，單位為cm×cm或者cm×cm×cm?；颊卟∏椤⑸w征、出入液量、用藥、治療效果、病情變化與護理措施及護理評價，應記錄完整、及時、準確，并簽全名液體出入總量：應于下午17:00做白班小結，在小結量的格子下用紅筆畫兩橫線；至次晨7:00做24小時總結，在其總量的格子下用紅筆畫兩橫線。新入院或手術病人需要記出入量，但記錄的出入量時間不足12小時或24小時，在出入量記錄單上實時記錄其出入量和時間。危重患者的搶救記錄應與醫(yī)師協調一致，記錄及時、準確、客觀、真實。03、護理記錄單書寫格式及內容要求基礎護理措施記錄。根據醫(yī)囑大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流37大家應該也有點累了，稍作休息大家有疑問的，可以詢問和交流803、護理記錄單書寫格式及內容要求二、手術護理記錄手術護理記錄是指巡回護士對手術患者術中護理情況及所用血液、器械、敷料的記錄，應當在手術結束后即時完成,由手術器械護士和巡回護士簽名。內容包括患者科別、姓名、性別、年齡、床號、住院號、手術日期、手術名稱、輸血情況、術中所用各種器械和敷料數量的清點核對、手術器械護士和巡回護士簽名等。（一）手術護理記錄單為表格式，術前、術中、術畢的內容用打“√”或填寫的方式記錄，不得漏項，其中不能涵蓋的重要內容記錄在“備注”欄內。（二）術前巡回護士應核對病人的基本情況，如科室、床號、姓名、性別、年齡、住院病歷號、生命體征、術前診斷、手術名稱、手術部位、麻醉方式、手術間號、備皮、藥敏試驗結果、各種插管、術前用藥、義齒、金屬物品、貴重物品等。（三）手術開始前，器械護士與巡回護士共同清點、核對手術包中各種器械、敷料的數量，由巡回護士據實用阿拉伯數字填寫在相應欄內，每一欄均頂格填寫。手術結束關閉體腔及皮膚縫合前、后再分別清點核對一次。手術中多次追加的器械、敷料數用阿拉伯數字以“+”號相連。03、護理記錄單書寫格式及內容要求二、手術護理記錄手術護理03、護理記錄單書寫格式及內容要求（四）清點核對后由巡回護士和手術器械護士各自簽名，如無手術器械護士等特殊情況，由巡回護士與手術醫(yī)師核對并各自簽名。（五）手術結束縫合體腔或皮膚前，發(fā)現器械、敷料數量與實際使用量不符，護士應及時告知手術醫(yī)師共同查找，查找結果應記錄在“其他”，參加查找的醫(yī)師、護士各自簽名。（六）手術中需要交接班時，器械護士與巡回護士要共同交接手術進程及手術中所用器械、敷料的數量，并由巡回護士如實記錄。（七）手術畢，由巡回護士將手術護理記錄單置于患者病歷中送回病房。（八）各種無菌包消毒檢測標識及植入體內醫(yī)療器具的標識等應粘貼在手術護理記錄單相應欄目或背面。03、護理記錄單書寫格式及內容要求（四）清點核對后由巡回護士04、病室交班報告書寫格式及內容要求

病室交班報告是值班護士在值班時間內將病室的情況及病員的病情變化進行總結的書面交班。要求敘述簡明扼要，重點突出，使接班護士能全面掌握和了解病員的情況、注意事項和應有的準備工作。一、書寫要求（一）交班報告應在各班（白班、晚班、夜班）下班前按時完成。（二）完整填寫眉欄各空白項目，無者寫“0”或“/”，不得有空項、漏項，包括科別、日期、時間、病員總數、入院、出院、轉出、轉入、手術、分娩、初生、病危、死亡等人數。（三）由當班護士書寫，字跡清楚，不得隨意涂改、粘貼，日間用藍黑色筆書寫，夜間用紅色筆書寫，書寫者簽全名。（四）書寫內容應全面、真實、簡明扼要、重點突出。（五）病情交班頂格書寫，交班報告第一頁寫滿需續(xù)頁時，下一頁可以不寫病人床號、姓名、診斷等。（六）填寫時，先寫床號、姓名、入院診斷，再簡要記錄病情、治療和護理。04、病室交班報告書寫格式及內容要求病室交班報告是值04、病室交班報告書寫格式及內容要求二、書寫順序（一）先寫當日離開病區(qū)的患者（出院、轉出、死亡）并注明離開時間，轉出患者應寫明轉入的醫(yī)院、科室，死亡患者應寫明呼吸心跳停止時間。（二）進入病區(qū)的新患者（新入院、轉入）并注明轉出的醫(yī)院、科室。（三）當日重點：手術、分娩、病危、有異常情況或病情突然發(fā)生變化的患者。（四）預備工作交代：預手術，特殊檢查的準備，特殊治療，留取檢驗標本等。（五）對新入院、轉入、手術、分娩、病?；颊?，在診斷的正下方分別用紅筆注明“新”、“轉入”、“手術”、“分娩”，病危患者用紅筆注明“?！被蜃黾t色標記“※”，以示醒目。04、病室交班報告書寫格式及內容要求二、書寫順序（一）先寫當04、病室交班報告書寫格式及內容要求三、書寫內容交接班記錄首先報告患者的體溫、脈搏、呼吸及血壓，并注明測量時間。（一）新入院及轉入患者：主要報告姓名、性別、年齡、入院時間、主訴、病情、既往重要病史（尤其是過敏史）、給予的治療、護理措施及效果，并交代下一班護士須觀察及注意的事項。（二）手術患者：應報告手術時間、麻醉方式、手術名稱、術后安返病房的時間、意識狀態(tài)、體位、皮膚情況、傷口敷料情況、引流管引流是否通暢、引流液的性質、顏色及量、患者特殊主訴等。（三）產婦：應報告胎次、產程、分娩時間、分娩方式、分娩創(chuàng)口及惡露情況等；新生兒性別、呼吸、面色、小便及胎便等。（四