內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件

第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十一章慢性腎衰竭學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)

1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。講授目的和要求講授目的和要求(一）、定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病(CKD)的基礎(chǔ)上，逐級(jí)緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭所出現(xiàn)的一系列與此相關(guān)的代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的臨床癥狀所組成的臨床綜合征。概述

(一）、定義：慢性腎衰竭(chronic慢性腎衰竭(CRF)

指發(fā)生在各種慢性腎臟疾病(CKD)后期的一種臨床綜合征腎功能減退代謝產(chǎn)物和毒物潴留水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)內(nèi)分泌功能紊亂慢性腎衰竭(CRF)慢性腎臟?。–KD）的定義-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟?。–KD）的定義-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)

（二）、分期(1992年黃山會(huì)議)

腎儲(chǔ)備能力下降期：

GFR降至正常的50％～80％，無癥狀氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐顯著升高(450-707μmol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著

（二）、分期(1992年黃山會(huì)議)

腎儲(chǔ)備能力下降期：G慢性腎臟疾?。–KD）分期（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)1腎損害:GFR正?；蛏?02腎損害伴GFR輕度↓60～893中度GFR↓30～594重度GFR↓

15～295腎功能衰竭<15或透析慢性腎臟疾病腎損害或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上腎損害腎臟出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)，血、尿、影像學(xué)異常慢性腎臟疾?。–KD）分期（K/DOQI）分期慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率

0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率

0.2％0.2％4.3％3CKD分期及臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1腎損害90診斷和治療

GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備

5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進(jìn)行腎臟替代治療AmJKidneyDis39(suppl1):s1-s266,2002CKD分期及臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQI）分期臨床情況反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)腎功能指標(biāo)：經(jīng)典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式計(jì)算Ccr：Cockcroft-Gault公式

MDRD公式新建指標(biāo)：Iohexol-GFR、血CystatinC濃度測(cè)定各種指標(biāo)的敏感性、特異性有待于進(jìn)一步比較確定反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)各種指標(biāo)的敏感性、Ccr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重/Scr（mg/dl）×72女性Ccr=男性Ccr×0.85CG公式對(duì)肥胖和浮腫病人高估了其GFRCcr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）MDRD公式

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Cockcroft－Gault方程

Ccr（ml/min）=[(140-年齡)×體重×（0.85女性）]/（72×Scr）MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）=255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)病因

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因終末期腎?。‥SRD）的流行狀況過去的10年間，ESRD的患病率幾乎成倍增加ESRD正在危害著全世界120萬以上的人口，并以8%的年增長(zhǎng)率遞增；中國(guó)約為10%在國(guó)際上，糖尿病和高血壓是ESRD的主要致病原因但在中國(guó)，腎小球疾病是ESRD最主要的病因，約占50%，糖尿病次之約占20%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000Schena,KP.KidneyInternational2000;57(74):39.終末期腎?。‥SRD）的流行狀況過去的10年間，ESRCRF病因-歐美國(guó)家糖尿病腎病36%

首位血管病變29%腎小球腎炎12%囊性腎臟病3%泌尿外科疾病5%其它9%

單美國(guó)，糖尿病腎病發(fā)病率有明顯增高趨勢(shì)，占終末期腎衰近50%。USRDS1994CRF病因-歐美國(guó)家糖尿病腎病終末期腎病發(fā)生率(每百萬人口)

19901992199419961998199019921994199619981401201008060402001.41.10.80.50.2透析移植糖尿病高血壓腎小球腎炎囊性腎USRDS2000ADR終末期腎病發(fā)生率(每百萬人口)

19901992CRF病因-我國(guó)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記調(diào)查（截止1999年）

–原發(fā)性腎小球腎炎>50%

–高血壓、腎小動(dòng)脈硬化12.7%

–糖尿病10.1%CRF病因-我國(guó)

中華醫(yī)學(xué)會(huì)腎臟病分會(huì)透析移植登記調(diào)查（截止

發(fā)病機(jī)制

1.健存腎單位日益減少當(dāng)不同病因?qū)е虏∽兡I單位的功能喪失，腎功能只能由健存腎單位來代償．隨著病變進(jìn)展，健存腎單位日益減少，當(dāng)健存腎單位減少到不足以維持正常的泌尿功能時(shí)，內(nèi)環(huán)境開始發(fā)生紊亂，出現(xiàn)腎衰的癥狀。

發(fā)病機(jī)制1.健存腎單位日益減少病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰竭病因腎單位不斷破壞健存腎單位日益減少腎功能代償仍不全腎功能衰2.矯枉失衡當(dāng)腎單位GFR進(jìn)行性減少以致某一溶質(zhì)的濾過減少時(shí)，作為一種適應(yīng)性反應(yīng)，機(jī)體可通過分泌某種體液因子來促進(jìn)該物質(zhì)的排泄，但新的反應(yīng)又對(duì)機(jī)體的其他生理功能產(chǎn)生了不良影響，導(dǎo)致了新的不平衡，并可能產(chǎn)生新的癥狀，加重病情的發(fā)展。2.矯枉失衡

GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分泌↑→腎小管排P↑→血P正常GFR↓↓（腎功能進(jìn)一步惡化）→P的排瀉↓↓→PTH的分泌↑↑但也不足以排泄過多的P→血P↑、血Ca2+↓→刺激PTH分泌↑↑↑→繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)→溶骨作用↑→骨P釋放↑，同時(shí)又引起腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良、轉(zhuǎn)移性鈣化、周圍神經(jīng)病變和皮膚瘙癢等癥狀。GFR↓→P的排泄↓→高血P、低血Ca2+→刺激PTH分

矯枉失衡GFR↓(矯枉)濃度正常機(jī)體損害(失衡)(促進(jìn)排泄)

血中某物質(zhì)(P)↑某因子(PTH)

↑矯枉失衡GFR↓(矯枉)機(jī)體損害(促進(jìn)排泄)血中某物質(zhì)

3.腎小球過度濾過腎功能的過度代償加重了腎的損傷，促進(jìn)腎功能衰竭。80年代，Brenner提出的高血流動(dòng)力學(xué)說，認(rèn)為高灌注、高血壓和高濾過等代償性變化是導(dǎo)致腎小球硬化和殘存腎單位進(jìn)行性毀損的重要原因。3.腎小球過度濾過腎小球高濾過

慢性腎單位減少

高蛋白飲食慢性腎血管擴(kuò)張中度高血糖

腎小球內(nèi)高壓腎小球流量（QA）

腎小球壓力差（P）

通透選擇性變化腎小球高濾過腎小球細(xì)胞損害

蛋白流量增加細(xì)胞增殖

蛋白尿系膜細(xì)胞損害腎小球硬化

系膜基質(zhì)增多（細(xì)胞外基質(zhì)增多）

腎小球高濾過

4.腎小管-腎間質(zhì)損害近年來，腎小管-腎間質(zhì)損傷和纖維化在CRF進(jìn)展中的作用越來越受到人們的重視。已有研究證明，不同類型的慢性腎臟疾病的預(yù)后與腎小管間質(zhì)病變的存在及其損傷程度有關(guān)。此外，腎小管-間質(zhì)的纖維化幾乎均伴有腎小管的萎縮，因此，腎小管-間質(zhì)的纖維化是慢性腎臟疾病發(fā)展至終末腎衰竭的主要原因。4.腎小管-腎間質(zhì)損害腎小管高代謝學(xué)說CRF中腎小管并不是處于被動(dòng)代償適應(yīng)或單純受損狀態(tài)而是直接參與腎功能持續(xù)減退發(fā)展過程腎小管高代謝引起剩余腎單位氧自由基生成增多自由基清除劑生成減少引起脂質(zhì)過氧化

導(dǎo)致細(xì)胞和組織損傷，腎單位喪失

腎小管高代謝學(xué)說CRF中腎小管5.尿蛋白刺激腎小球系膜增生，系膜基質(zhì)增加，腎小球硬化對(duì)近端腎小管上皮細(xì)胞具有直接毒性作用腎小管上皮細(xì)胞缺血缺氧肥大、轉(zhuǎn)分化為肌成纖維細(xì)胞釋放血管活性和前炎癥因子，啟動(dòng)間質(zhì)炎癥反應(yīng)腎小球基底膜通透性改變與大量蛋白尿5.尿蛋白腎小球基底膜通透性改變與大量蛋白尿5.尿毒癥毒素學(xué)說

尿毒癥的臨床癥狀是由于尿毒癥的毒素在體內(nèi)蓄積所致，限制飲食中的蛋白質(zhì)攝入量，可減輕尿毒癥的癥狀，而通過透析治療清除體內(nèi)的代謝廢物可明顯改善尿毒癥患者的癥狀。

5.尿毒癥毒素學(xué)說尿毒癥毒素學(xué)說尿毒癥毒素分為小分子物質(zhì)尿素、肌酐、尿酸、胍類及胺類等大中分子物質(zhì)主要為內(nèi)分泌激素(PTH)潛在的毒素氨甲?；被岷偷鞍踪|(zhì)晚期糖基化終產(chǎn)物（AGE）晚期脂氧化終產(chǎn)物（ALE）終末氧化蛋白產(chǎn)物（AOPP）瘦素這些物質(zhì)可促進(jìn)腎功能進(jìn)一步下降引起尿毒癥各種癥狀和生化異常尿毒癥毒素學(xué)說尿毒癥毒素分為6.脂質(zhì)代謝紊亂和腎小球硬化進(jìn)行性腎功能損害常合并脂代謝紊亂脂質(zhì)腎損傷的作用機(jī)制脂蛋白刺激系膜細(xì)胞增殖，系膜基質(zhì)合成增多脂蛋白直接沉積于腎小管管壁管腔狹窄腎小管上皮細(xì)胞表型轉(zhuǎn)化上調(diào)M-CSF、MIF表達(dá)，單核巨噬細(xì)胞釋放炎癥介質(zhì)通過“清道夫”受體，形成“泡沫細(xì)胞”，阻塞腎小管引起腎小球硬化，腎間質(zhì)纖維化6.脂質(zhì)代謝紊亂和腎小球硬化進(jìn)行性腎功能損害常合并脂代謝紊亂7.酸中毒學(xué)說腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要器官之一慢性腎臟疾病導(dǎo)致腎臟對(duì)酸負(fù)荷調(diào)節(jié)能力下降酸性代謝產(chǎn)物潴留腎小球?yàn)V過減少腎小管重吸收碳酸氫鹽的能力顯著降低腎小管功能減退溶質(zhì)性利尿PTH升高高鉀時(shí)重吸收減少等有關(guān)7.酸中毒學(xué)說腎臟是機(jī)體調(diào)節(jié)酸堿平衡最重要器官之一氨的生成障礙泌H障礙氫泵減少氫離子交換能力減低氨的生成障礙8、腎內(nèi)低氧與慢性腎臟病進(jìn)展原發(fā)性腎小球損害導(dǎo)致腎小球和管周血流動(dòng)力學(xué)紊亂內(nèi)皮細(xì)胞損傷和微血管功能障礙腎小管間質(zhì)慢性缺氧腎小管萎縮間質(zhì)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)細(xì)胞介質(zhì)和低氧誘導(dǎo)ECM積聚瘢痕形成伴微血管阻塞，最終導(dǎo)致GFR下降8、腎內(nèi)低氧與慢性腎臟病進(jìn)展原發(fā)性腎小球損害導(dǎo)致9、各種細(xì)胞介質(zhì)、生長(zhǎng)因子與腎臟病進(jìn)展多種炎癥前分子是引起腎纖維化重要因素補(bǔ)體激活產(chǎn)物C5a,C5b-9促炎癥細(xì)胞介質(zhì)IL-1,TNFα,MIF、MCP-1,IL-8、骨橋蛋白血管活性物質(zhì)縮血管物質(zhì)AngII,ET-1擴(kuò)血管物質(zhì)NO生長(zhǎng)因子和基質(zhì)促進(jìn)物質(zhì)PDGF、IGF-1、TGF-β等9、各種細(xì)胞介質(zhì)、生長(zhǎng)因子與腎臟病進(jìn)展多種炎癥前分子是引起腎10、基因多態(tài)性基因多態(tài)性與CRF發(fā)展的關(guān)系近來受到關(guān)注。IgAN患者中，CRF進(jìn)展與DD型ACE基因關(guān)系密切DN患者中，多數(shù)認(rèn)為ACE基因與1型和2型糖尿病腎病蛋白尿發(fā)生和腎功能惡化有關(guān)。10、基因多態(tài)性基因多態(tài)性與CRF發(fā)展的關(guān)系近來受到關(guān)注。11、高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸是一種含巰基氨基酸，蛋氨酸和半胱氨酸代謝過程中重要中間產(chǎn)物，其本身并不參加蛋白質(zhì)合成其水平與飲食、性別、年齡、腎功能及服用影響葉酸和B族維生素藥物有關(guān)其平均濃度約為8.5μmol/L,參考范圍(4.5-13.9μmol/L)。11、高同型半胱氨酸血癥同型半胱氨酸是一種含巰基氨基酸，蛋氨大多數(shù)CRF患者存在高同型半胱氨酸血癥高同型半胱氨酸血癥是心腦血管疾病獨(dú)立危險(xiǎn)因子CRF中同型半胱氨酸作用機(jī)制產(chǎn)生大量超氧化物和過氧化氫，啟動(dòng)氧化應(yīng)激與NO結(jié)合，內(nèi)皮損傷，刺激血管平滑肌細(xì)胞增生破壞機(jī)體凝血和纖溶平衡影響脂質(zhì)代謝其前體S腺苷同型半胱氨酸是甲基化反應(yīng)抑制物，影響體內(nèi)許多物質(zhì)的甲基化過程。大多數(shù)CRF患者存在高同型半胱氨酸血癥12、微炎癥狀態(tài)

CRF微炎癥狀態(tài)病因感染因素細(xì)胞免疫功能低下及透析管存在，易發(fā)生感染。透析相關(guān)因素

HD透析膜組織相容性差，活化單核細(xì)胞釋放細(xì)胞因子及補(bǔ)體，導(dǎo)致炎癥發(fā)生

12、微炎癥狀態(tài)CRF微炎癥狀態(tài)病因蛋白質(zhì)合成后修飾因素AGE增加，活化單核細(xì)胞釋放因子促進(jìn)蛋白質(zhì)氧化修飾，形成晚期氧化蛋白終末產(chǎn)物（AOPP）,加重炎癥氧化應(yīng)激因素

CRF體內(nèi)抗氧化物質(zhì)減少，氧化應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，細(xì)胞損傷，誘發(fā)炎癥反應(yīng)。

蛋白質(zhì)合成后修飾因素微炎癥狀態(tài)檢測(cè)

臨床應(yīng)用檢測(cè)指標(biāo)主要有兩種：前炎癥細(xì)胞因子

IL-1、6（白介素1、6）TNF-α（腫瘤壞死因子α）急性時(shí)相蛋白

C反應(yīng)蛋白淀粉樣蛋白A纖維蛋白原等

微炎癥狀態(tài)檢測(cè)

臨床應(yīng)用檢測(cè)指標(biāo)主要有兩種：

CRF微炎癥狀態(tài)危害微炎癥狀態(tài)誘發(fā)CRF病人營(yíng)養(yǎng)不良微炎癥狀態(tài)誘發(fā)CRF病人心血管病微炎癥狀態(tài)加重CRF病人貧血CRF微炎癥狀態(tài)危害營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）1999年Stenvinkel報(bào)道，109例CRF透析前病人營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率為44%；動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生率為72%；微炎癥發(fā)生率為32%；三者并存的發(fā)生率為22%。微炎癥狀態(tài)激活細(xì)胞因子，細(xì)胞因子可促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化及營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生

營(yíng)養(yǎng)不良-炎癥-動(dòng)脈粥樣硬化綜合征（MIA）1999年Ste

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)2、尿毒癥毒素在體內(nèi)的蓄積●小分子含氮物質(zhì)（尿素、尿酸等）●中分子毒性物質(zhì)（激素等）●大分子毒性物質(zhì)（胰升糖素等）3、腎的內(nèi)分泌功能障礙

尿毒癥各種癥狀的發(fā)生機(jī)制

1、水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡失調(diào)2、鉀的平衡失調(diào)3、酸中毒4、鈣和磷的平衡失調(diào)5、高鎂血癥臨床表現(xiàn)

（一）水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)

1、鈉、水平衡1.排泄水分CRF患者因GFR下降導(dǎo)致腎臟濾出水份減少殘余腎單位因BUN增加產(chǎn)生滲透性利尿腎小管重吸收水份減少以維持平衡。

故早期CRF有多尿、等張尿且不受ADH影響，尤其是夜間發(fā)生多飲多尿是CRF最早期表現(xiàn)。

1.排泄水分CRF患者因GFR下降導(dǎo)致腎臟濾出水份減少2.鈉的平衡低鈉血癥＜130mmol/L殘存腎單位腎小管重吸收Na減少，故CRF患者低Na血癥多見水鈉潴留并不是CRF所特有，并非要對(duì)所有CRF患者實(shí)施低鈉飲食。2.鈉的平衡即使限鹽飲食，滲透性利尿及利鈉因子大量分泌增加CRF鈉鹽排泄某些腎小管間質(zhì)病變丟失鈉鹽增加，易發(fā)生細(xì)胞外脫水慢性間質(zhì)性腎炎慢性腎盂腎炎多囊腎等即使限鹽飲食，滲透性利尿及利鈉因子大量分泌增加CRF鈉鹽排泄高鈉血癥＞145mmol/L醫(yī)源性因素常見于細(xì)胞內(nèi)脫水大量靜脈補(bǔ)充鈉鹽或高滲鈉鹽大劑量應(yīng)用襻利尿劑CRF梗阻解除綜合征高鈉血癥＞145mmol/L醫(yī)源性因素3.鉀的平衡CRF患者尿排鉀增多，可使血鉀保持穩(wěn)定，其中滲透性利尿和高醛固酮血癥起著積極作用。高鉀血癥＞5.5mmol/L代酸，呼酸和混合性酸中毒，細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移至胞外大量攝入鉀鹽使用潴鉀利尿劑(安體舒通,氨苯喋啶等)。大量輸入庫存血3.鉀的平衡CRF患者尿排鉀增多，可使血鉀保持穩(wěn)定，其中滲透低鉀血癥＜3.5mmol/L少見胃腸道反應(yīng)，攝入不足藥物因素（速尿）失鉀性腎炎堿中毒低鉀血癥＜3.5mmol/L少見4.鈣、磷低鈣血癥

＜2.0mmol/L鈣攝入不足小腸吸收障礙磷蓄積維生素D代謝障礙骨抗PTH作用假性低鈣(低白蛋白血癥)，需公式糾正鈣：[(40-血漿白蛋白)/40]+實(shí)測(cè)鈣（mmol/L）4.鈣、磷低鈣血癥＜2.0mmol/L高鈣血癥＞2.60mmol/L繼發(fā)性甲旁亢伴自主分泌結(jié)節(jié)過量攝入維生素D和鈣劑其他細(xì)胞外脫水使用噻嗪類利尿劑減少尿鈣排泄?jié){細(xì)胞疾病（多發(fā)性骨髓瘤、惡性淋巴瘤）結(jié)節(jié)病高鈣血癥＞2.60mmol/L高磷血癥

＞1.4mmol/LGFR下降導(dǎo)致腎臟排磷減少PTH分泌增加使鈣磷自骨釋放入細(xì)胞外液化療后腫瘤溶解綜合征代謝性酸中毒高磷血癥＞1.4mmol/L5.排泄H+離子排酸性物質(zhì)腎臟每日排泄60-90mEq的H+離子。CRF患者腎臟泌H+下降，殘存腎單位能夠維持尿PH穩(wěn)定，主要依靠正常尿可滴定酸水平。陰離子間隙=Na-(Cl+HCO3)mEq/L（8-16mEq/L）CRF＞20mEq/L,RTA＜10mEq/L腎小管泌NH4+下降，故尿NH4+濃度明顯下降，體內(nèi)多余的H+主要通過骨質(zhì)和過度通氣（Pco2）來緩沖。5.排泄H+離子排酸性物質(zhì)腎臟每日排泄60-90m（二）各系統(tǒng)癥狀

1、心血管和肺癥狀

（二）各系統(tǒng)癥狀

1、心血管和肺癥狀

（1）高血壓

大部分患者有不同程度高血壓（2）心力衰竭

常見死亡原因之一。其原因大都與鈉、水潴留及高血壓有關(guān)，但亦有部分病例可能與尿毒癥心肌病有關(guān)。在尿毒癥時(shí)常有心肌病表現(xiàn)，如心臟擴(kuò)大、持續(xù)性心動(dòng)過速、奔馬律、心律失常等。（3）心包炎

可分為尿毒癥性或透析相關(guān)性。前者已極少見，后者可見于透析不充分者，其臨床表現(xiàn)與一般心包炎相同，唯心包積液多為血性，可能是毛細(xì)血管破裂所致。（1）高血壓

（4）動(dòng)脈粥樣硬化

本病動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展迅速，冠心病是主要死亡原因之一。腦動(dòng)脈和全身周圍動(dòng)脈亦同樣發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化。主要是由高脂血癥和高血壓所致。有學(xué)者認(rèn)為與血PTH增高也有關(guān)。

（5）呼吸系統(tǒng)癥狀

酸中毒呼吸深而長(zhǎng)肺水腫尿毒癥肺炎（肺部X線示“蝴蝶翼”）（4）動(dòng)脈粥樣硬化（1）貧血

腎衰常有貧血，是正常色素性正細(xì)胞性貧血。

2、血液系統(tǒng)表現(xiàn)

（1）貧血腎衰常有貧血，是正常色素性正①EPO生成減少,此是尿毒癥性貧血的最主要因素.②CRF時(shí)潴留的毒性物質(zhì)抑制RBC的生成.③RBC破壞加速:*毒物作用于RBC膜，ATP酶的活性↓，鈉泵失靈，RBC膜的脆性↑，易于破壞;*腎血管內(nèi)有纖維蛋白沉著，妨礙RBC在血管內(nèi)流動(dòng)，RBC受到機(jī)械損傷而破裂。④鐵的再利用障礙,以及葉酸缺乏和VitB12減少,蛋白質(zhì)在體內(nèi)的缺乏.⑤出血.貧血發(fā)生的機(jī)制①EPO生成減少,此是尿毒癥性貧血的最主要因素.貧血發(fā)生的（2）出血傾向

患者常有出血傾向，可表現(xiàn)為皮膚瘀斑、鼻出血、月經(jīng)過多、外傷后嚴(yán)重出血、消化道出血等。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為是由于血小板質(zhì)的變化而非數(shù)量減少引起，如血小板粘附和聚集功能下降、血小板第三因子釋放減少等。

（2）出血傾向

部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)生感染。（3）白細(xì)胞異常部分病例可減少。白細(xì)胞趨化、吞噬和殺菌的能力減弱，容易發(fā)

3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀

疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰的早期癥狀之一。其后會(huì)出現(xiàn)性格改變、抑郁、記憶力減退、判斷錯(cuò)誤，并可有神經(jīng)肌肉興奮性增加，如肌肉顫動(dòng)、痙孿和呃逆等。尿毒癥時(shí)常有精神異常、驚厥、昏迷等。

3、神經(jīng)、肌肉系統(tǒng)癥狀疲乏、失眠、注意力不集中是慢性腎衰

腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)顯著，尤以下肢遠(yuǎn)端為甚?；颊呖稍V肢體麻木，有時(shí)為燒灼感或疼痛感、不寧腿綜合征、深反射遲鈍或消失、肌肉無力、感覺障礙，但最常見的是肢端襪套樣分布的感覺喪失?；颊叱Ｓ屑o力，以近端肌受累較常見。腎衰晚期常有周圍神經(jīng)病變，感覺神經(jīng)較運(yùn)動(dòng)神經(jīng)4、胃腸道癥狀

食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）惡心、嘔吐口氣常有尿味消化道出血(多為胃粘膜糜爛或消化性潰瘍致)病毒性肝炎（透析患者發(fā)病率較高）4、胃腸道癥狀食欲不振（常見的最早期表現(xiàn)）

5、皮膚癥狀

皮膚搔癢（常見癥狀）面部膚色常較深并萎黃，有輕度浮腫感（尿毒癥面容）

5、皮膚癥狀皮膚搔癢（常見癥狀）6、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：纖維性骨炎腎性軟化癥(小兒為腎性佝僂病)骨質(zhì)疏松癥腎性骨硬化癥6、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良癥為尿毒癥時(shí)骨骼改變的總稱，常表現(xiàn)為：腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：⑴鈣磷代謝障礙及繼發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)骨質(zhì)疏松和骨硬化⑵VitD代謝障礙佝僂病和骨軟化⑶酸中毒：①促進(jìn)骨鹽的溶解；②干擾1，25-（OH）2D3合成，抑制腸對(duì)鈣磷的吸收腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制：內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件7、內(nèi)分泌失調(diào)

胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)。小兒性成熟延遲。女性雌激素水平降低，男性性欲缺乏。7、內(nèi)分泌失調(diào)胰島素、胰升糖素及甲狀旁腺素作用延長(zhǎng)。

（1）病因

細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。單核細(xì)胞、淋巴細(xì)胞和中性粒細(xì)胞功能障礙。8、易于并發(fā)感染

（1）病因

細(xì)胞免疫功能下降，但體液免疫基本正常。8、易

（2）尿毒癥常見的感染

肺部感染尿路感染皮膚感染透析患者可發(fā)生動(dòng)靜脈瘺感染肝炎病毒感染

（2）尿毒癥常見的感染

肺部感染

9、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低●碳水化合物代謝異常（CRF時(shí)原有的糖尿病需胰島素量會(huì)減少）●高尿酸血癥●脂代謝異常（透析亦不能糾正）

9、代謝失調(diào)及其他

●體溫過低（一）基礎(chǔ)疾病的診斷

晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較難，但仍重要，因有一些基礎(chǔ)疾病可能仍有治療價(jià)值，如狼瘡腎炎、腎結(jié)核、高鈣血癥腎病等。診斷標(biāo)準(zhǔn)（一）基礎(chǔ)疾病的診斷晚期腎衰的基礎(chǔ)疾病診斷較CRF的診斷思路CRF患者前來就診時(shí)分為兩類情況原發(fā)疾病明確且在定期隨訪中；原發(fā)疾病不明確，患者初次就診SCr已升高，除蛋白尿、血尿、高血壓或腎病綜合征外伴有其它腎外表現(xiàn)：如貧血、胃腸道癥狀、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀等。

CRF的診斷思路CRF患者前來就診時(shí)分為兩類情況臨床上只要發(fā)現(xiàn)SCr呈進(jìn)行性不可逆升高（＞3個(gè)月）即可診斷CRF，但應(yīng)同時(shí)注意家族性腎病史雙腎縮?。ǘ嗄夷I、DN、AL、MM等除外）行雙腎B超，尿路平片(KUB)，雙腎斷層攝片，靜脈腎盂造影(IVP)證實(shí)。低血鈣、高血磷貧血高血壓眼底改變等。臨床上只要發(fā)現(xiàn)SCr呈進(jìn)行性不可逆升高（＞3個(gè)月）即可診斷若CRF診斷確立1).明確腎臟病變部位

a).腎小球病變b).腎小管間質(zhì)病變

c).腎臟血管病變?nèi)鬋RF診斷確立1).明確腎臟病變部位a).腎小球病變尿檢異常：鏡下血尿，少數(shù)肉眼血尿，蛋白尿(有時(shí)大量蛋白尿)，尿蛋白電泳提示小球性蛋白尿高血壓雙腎體積對(duì)稱性縮小，無腎盂腎盞腔改變。腎活檢是必需檢查，判斷病理類型及病變嚴(yán)重度a).腎小球病變

b).腎小管間質(zhì)病變尿檢異常較少見：少量蛋白尿，尿蛋白電泳示小管性蛋白尿，少數(shù)有白細(xì)胞尿甚至尿路感染無明顯高血壓IVP顯示雙腎呈不對(duì)稱性縮小以及有腎盂腎盞改變IVP亦能顯示腎間質(zhì)病變病因腎結(jié)石、泌尿道異常、腎鈣化等b).腎小管間質(zhì)病變c）.腎臟血管病變大血管：腎動(dòng)脈狹窄中動(dòng)脈：結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎小動(dòng)脈：良、惡性腎小動(dòng)脈硬化微血管：溶血尿毒癥綜合征血栓性血小板減少性紫癜膽固醇結(jié)晶栓塞硬皮病c）.腎臟血管病變腎臟大血管病變

通常有嚴(yán)重高血壓伴有其它臟器受累（心、腦、下肢等）應(yīng)仔細(xì)檢查有無腎動(dòng)脈狹窄等。腎臟大血管病變腎臟小血管病變高血壓較明顯伴鏡下或肉眼血尿，蛋白尿或腎病綜合征伴有其它臟器受累（肺、腦等）主要病變壞死性血管炎和HUS、結(jié)節(jié)性多動(dòng)脈炎、膽固醇栓塞等。血ANCA、溶血全套等指標(biāo)是診斷必不可少的檢查。腎小血管病變和腎小球病變難以截然分開，是腎活檢強(qiáng)指征。腎臟小血管病變（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素

血容量不足感染（呼吸道感染，敗血癥伴低血壓）尿路梗阻（結(jié)石）心力衰竭和嚴(yán)重心律失常腎毒性藥物抗生素、X線造影劑急性應(yīng)激創(chuàng)傷（嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)）高血壓高鈣血癥、高磷血癥或轉(zhuǎn)移性鈣化（二）尋找促使腎衰竭惡化的因素1.

泌尿道梗阻：

應(yīng)常規(guī)行腎臟、輸尿管、膀胱、前列腺、婦科超聲檢查老年男性患者應(yīng)仔細(xì)檢查前列腺肥大，腫瘤老年女性患者應(yīng)警惕小盆腔腫瘤處理：解除梗阻1.泌尿道梗阻：2.高血壓：腎臟疾病自身加重危險(xiǎn)因素

蛋白尿理想BP值(mmHg)

MAP(mmHg)＞1g/天125/75＜920.25~1g/天130/80＜982.高血壓：腎臟疾病自身加重危險(xiǎn)因素3.心功能不全：給高血壓心臟病和缺血性心臟病的CRF患者大量鈉鹽攝入易誘發(fā)心功能衰竭而加重CRF限制鈉鹽攝入改善心功能可使腎功能好轉(zhuǎn)

3.心功能不全：4.水-電解質(zhì)-酸堿失衡

最易發(fā)生細(xì)胞外脫水伴細(xì)胞內(nèi)水中毒酸中毒

4.水-電解質(zhì)-酸堿失衡

5..感染感染是CRF主要并發(fā)癥和致死原因

5..感染感染是CRF主要并發(fā)癥和致死原因6.藥物經(jīng)腎代謝藥物積聚，加重腎功能損害應(yīng)嚴(yán)格根據(jù)Ccr計(jì)算給藥量及給藥間隔6.藥物治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素

（二）延緩慢性腎衰竭的發(fā)展

應(yīng)在慢性腎衰的早期進(jìn)行積極治療.以保護(hù)殘存的腎功能.治療（一）治療基礎(chǔ)疾病和使腎衰竭惡化的因素（二）延緩慢內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件殘余腎功能的作用降低死亡率促進(jìn)總體溶質(zhì)清除

(1ml/minCrCl=10literCrCl/week)利于體液控制允許更自由的進(jìn)食與飲水內(nèi)分泌功能產(chǎn)生促紅細(xì)胞生成素糾正貧血產(chǎn)生VitD調(diào)節(jié)鈣`磷代謝等

有利于

2-微球蛋白和中分子物質(zhì)的清除改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)提高生活質(zhì)量殘余腎功能的作用降低促進(jìn)總體溶質(zhì)清除利于允許更自由的內(nèi)分泌殘余腎功能的定義基本定義：24小時(shí)尿量<100ml，臨床上定義為無尿，這時(shí)可以評(píng)價(jià)為殘余腎功能喪失。其他指標(biāo)：殘腎肌酐清除率[1]GFR[3-5]殘腎肌酐清除率和GFR，都是在有尿的基礎(chǔ)上測(cè)定,常用于比較殘余腎功能減退的速度。[1,3-5]1.LysaghtMJ,etal.ASAIOTrans,1991,37(4):598-604. 3.JansenMA,etal.KidneyInt,2002,62(3):1046-53. 4.LangSM,etal.PeritDialInt,2001,21(1):52-7. 5.MisraM,etal.KidneyInt,2001,59(2):754-63.殘余腎功能的定義基本定義：24小時(shí)尿量<100ml，臨床上定對(duì)新發(fā)ESRD患者的推薦治療方案

ColesGA,WilliamJD,KidneyInt.1998做好替代治療前的準(zhǔn)備較早將患者轉(zhuǎn)到腎科中心

病人宣教PDHD移植對(duì)新發(fā)ESRD患者的推薦治療方案

ColesGA,WilCRF三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：降低高危人群腎功能不全的發(fā)生率針對(duì)CRF的高危人群（高血壓、高血糖、高尿酸、蛋白尿、高血脂等）二級(jí)預(yù)防：延緩CRF進(jìn)展至ESRD針對(duì)輕、中度CRF患者三級(jí)預(yù)防：降低死亡率，減少心、腦血管等并發(fā)癥治療ESRD患者（主要為住院病人）CRF三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防：降低高危人群腎功能不全的發(fā)生率早中期CRF一體化綜合治療

嚴(yán)格降壓減少蛋白尿糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒降脂、改善貧血減少并發(fā)癥早中期CRF一體化綜合治療嚴(yán)格降壓ESRD的一體化治療ResidualRenalFunctionHemodialysisCreatinineClearance(ml/min)20151050TimeonDialysisInitiationofDialysisPeritonealDialysisTransplantPDESRD的一體化治療ResidualRenalFunct慢性腎衰竭一體化治療的初步結(jié)論

VanBiesenWE,etal,PeritDialInt,1998;18(Suppl.1):S56

“一體化治療的策略是提倡腎臟移植、HD和PD同等使用，可改善ESRD患者的生存率”

“對(duì)腎內(nèi)科醫(yī)生來說，最大的挑戰(zhàn)在于如何盡可能地發(fā)揮每一種治療方式的優(yōu)勢(shì)，從而最大限度地提高診療質(zhì)量和延長(zhǎng)RRT的時(shí)間”

ColesJA,WilliamsJD,KidneyInt,1998;54:2234-40慢性腎衰竭一體化治療的初步結(jié)論VanBiesenWE,生活方式的改變控制體重戒煙限制鈉、蛋白質(zhì)攝入監(jiān)測(cè)血糖、血脂其他生活方式的改變控制體重1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

每天給予0．6g／kg的蛋白質(zhì)尚可基本滿足機(jī)體的生理需要。GFR降至50m1／min以下時(shí)，便必須進(jìn)行適當(dāng)?shù)牡鞍踪|(zhì)限制。

蛋白質(zhì)攝入量，宜根據(jù)GFR作適當(dāng)調(diào)整GFR10～20m1／min每日用0.6g／kgGFR>20m1／min每日可加5gGFR<5m1／min每日用約20g優(yōu)質(zhì)蛋白1、飲食治療（1）限制蛋白飲食

（2）高熱量攝入

攝入足量的碳水化合物和脂肪，以供給人體足夠的熱量，熱量每日約需125．6kJ／kg(30kcal／kg)，可多食用植物油和食糖，食物應(yīng)富含Ｂ族維生素、維生素Ｃ和葉酸。（2）高熱量攝入（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一般不宜加以嚴(yán)格限制鉀的攝入:

只要尿量每日超過1L，一般無需限制飲食中的鉀給予低磷飲食，每日不超過600mg飲水：有尿少、水腫、心力衰竭者，應(yīng)嚴(yán)格控制進(jìn)水量。但對(duì)尿量＞1000ml而又無水腫者，則不宜限制水的攝入。（3）其他鈉的攝入：除有水腫、高血壓和少尿者要限制食鹽外，一內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件2、必需氨基酸(EAA)的應(yīng)用

EAA的適應(yīng)證是腎衰晚期患者，可防止蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生．α－酮酸與氨結(jié)合成相應(yīng)的EAA，可利用一部分尿素，減少血中尿素氮水平。

(1).EAA/KA治療的優(yōu)點(diǎn):糾正CRF病人EAA不足和EAA/NEAA比例失調(diào),減少氮代謝產(chǎn)物生成,而且可以避免單純LDP引起的營(yíng)養(yǎng)不良.KA是不含氮的EAA類似物,因此KA減輕氮質(zhì)血癥的作用比EAA更為顯著,而且改善營(yíng)養(yǎng)的作用與EAA相似.2、必需氨基酸(EAA)的應(yīng)用

(2)EAA/KA適應(yīng)癥:A.非終末期CRF病人(SCr3~8mg)/dl.b.中早期尿毒癥病人(SCr8~15mg)/dl.c.CRF伴急性腎功能損害的病人.d.血透或腹透的病人.(2)EAA/KA適應(yīng)癥:(3)應(yīng)用方法:EAA/KA一般按0.1~0.2克/公斤/日給予,同時(shí)注意補(bǔ)充熱量.要及時(shí)糾正酸中毒及低血鉀`高氯酸血癥等電解質(zhì)紊亂.EAA需注意補(bǔ)液速度,不可過快,<15d/分.一般輸4~6小時(shí).否則易發(fā)生中國(guó)餐館綜合癥或日本餐館綜合癥.(3)應(yīng)用方法:(4).副作用:A.高氯血癥.B.‘‘中國(guó)餐館綜合癥”,表現(xiàn)為腹脹`惡心`嘔吐`面紅`心動(dòng)過速等.C.高鈣血癥(KA應(yīng)用后可出現(xiàn)).(4).副作用:內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力

首選ACEI或血管緊張素II受體拮抗劑(如氯沙坦，losartan)。雖無全身性高血壓，亦宜使用上述藥，以延緩腎功能減退。在血肌酐＞350μmol者，可能會(huì)引起腎功能急劇惡化，故應(yīng)慎用。3、控制全身性和(或)腎小球內(nèi)高壓力首選AACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可安全地應(yīng)用于大多數(shù)CKD患者兩者在降壓/↓蛋白尿/延緩腎功能衰竭方面療效相當(dāng)中至大劑量使用或兩者聯(lián)用腎臟保護(hù)作用↑主要副作用為低血壓、GFR↓及高血鉀GFR↓患者應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)并進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)頻率取決于患者基礎(chǔ)狀況及隨訪情況NKFK/DOQI

，2004ACEI和ARB的應(yīng)用ACEI和ARB可安全地應(yīng)用于大多數(shù)C導(dǎo)致蛋白尿和腎小球損傷的病理生理過程葡萄糖糖基化AGEs增加腎小球內(nèi)壓尿蛋白AngIIAngII=AT1

受體=AT2受體出球小動(dòng)脈收縮血管緊張素IINa+重吸收腎小球內(nèi)壓腎小球硬化導(dǎo)致蛋白尿和腎小球損傷的病理生理過程葡萄糖糖基化AGEs增加導(dǎo)致蛋白尿和腎小球損傷的病理生理過程

葡萄糖糖基化AGEs增加腎小球內(nèi)壓尿蛋白AngIIAngII=AT1

受體=AT2受體出球小動(dòng)脈收縮血管緊張素IINa+重吸收腎小球內(nèi)壓腎小球硬化導(dǎo)致蛋白尿和腎小球損傷的病理生理過程葡萄糖糖基化ARAS抑制劑的腎臟保護(hù)機(jī)制

血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球內(nèi)“三高”（高壓、高灌注、高濾過）從血管阻力、血容量?jī)煞矫嬗行Ы档拖到y(tǒng)高血壓，系統(tǒng)血壓降低即能間接改善腎小球內(nèi)的“三高”擴(kuò)張腎小球出、入小球動(dòng)脈，且擴(kuò)出>擴(kuò)入，能直接使腎小球內(nèi)的“三高”降低；非血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性及減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)蓄積血管緊張素II能使腎小球?yàn)V過膜上的小孔變大血管緊張素II能刺激腎小球細(xì)胞增加細(xì)胞外基質(zhì)并減少細(xì)胞外基質(zhì)的降解RAS抑制劑的腎臟保護(hù)機(jī)制

血流動(dòng)力學(xué)效應(yīng)

改善腎小球內(nèi)“三ACEI/ARB腎臟保護(hù)機(jī)制增高系統(tǒng)血壓增加出球小動(dòng)脈收縮腎小球內(nèi)壓增加腎小球?yàn)V過膜通透性血管活性物質(zhì)(AII、ET、激肽、前列腺素)細(xì)胞/生長(zhǎng)因子(TGF、CTGF、PDGF)趨化/粘附因子(OPN、MCP-1、ICAM)核轉(zhuǎn)錄因子(NF-b)凝血/纖溶因子(PAI-1、tPA)

增加腎小管NH3產(chǎn)生

醛固酮分泌

促進(jìn)細(xì)胞增生、增加ECMNO↓、產(chǎn)生超氧陰離子↑、氧化LDL↑內(nèi)皮細(xì)胞超氧化物歧化酶↑內(nèi)皮細(xì)胞功能損傷增加尿蛋白

腎小球硬化腎間質(zhì)纖維化刺激腎臟局部細(xì)胞產(chǎn)生有關(guān)因子AIIAT1RACEI或ARBPAI-1↑ACEI/ARB腎臟保護(hù)機(jī)制增高系統(tǒng)血壓腎小球內(nèi)壓增加腎小腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓降低球內(nèi)高壓（間接作用）擴(kuò)張出球小動(dòng)脈＞擴(kuò)張入球小動(dòng)脈

降低球內(nèi)高壓（直接作用）

腎保護(hù)機(jī)制1.

有效降低腎小球內(nèi)高壓降低系統(tǒng)高血壓腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性AⅡ

改變腎小球?yàn)V過膜孔徑屏障增加大孔物質(zhì)通透性ACEI

阻斷AⅡ生成減少尿蛋白、尤其大分子蛋白濾過腎保護(hù)機(jī)制2.

改善腎小球?yàn)V過膜選擇通透性腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積

AⅡ刺激腎小球細(xì)胞ECM產(chǎn)生

AⅡ刺激PAI生成→纖溶酶及基質(zhì)金屬蛋白酶（MMP）↓→

ECM降解↓

ACEI阻斷AⅡ生成，減少ECM腎保護(hù)機(jī)制3.

減少腎小球內(nèi)細(xì)胞外基質(zhì)(ECM）蓄積A作用機(jī)制比較

ARB完全阻滯AngⅡ生成阻滯AT1受體,激活A(yù)T2受體不阻滯AT2受體不影響K-K系統(tǒng)不發(fā)生咳嗽

ACEI只阻滯ACE途徑生成AngⅡ抑制所有AT1、AT2受體效應(yīng)加強(qiáng)K-K系統(tǒng)作用咳嗽相對(duì)常見作用機(jī)制比較

ARB在腎病中參數(shù)比較參數(shù)

ACEIARB蛋白尿

尿酸

*腎小球?yàn)V過率

高鉀血癥

?血壓下降

AT2受體刺激

*Occursonlywithlosartan在腎病中參數(shù)比較參數(shù)ACEI副作用咳嗽

GFR下降血鉀升高其它過敏反應(yīng)（神經(jīng)血管性水腫、皮疹）血象異常（白細(xì)胞減少等）ACEI副作用咳嗽4、其他高脂血癥治療與一般高血脂者相同高尿酸血癥通常不需治療，但如發(fā)生痛風(fēng)，可用別嘌呤醇。4、其他血脂與CKD血脂紊亂與腎功能下降有關(guān)腎衰病人有很高的血脂紊亂發(fā)生率有證據(jù)顯示，治療血脂紊亂對(duì)保存腎功能有作用，同時(shí)也減低CVD的發(fā)生率目前尚缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)K/DOQI，2004血脂與CKD血脂紊亂與腎功能下降有關(guān)K/DOQI，2004ACEI或ARB加他汀類的腎保護(hù)作用隨機(jī)前瞻對(duì)照研究：56例慢性腎病用ACEI或ARB治療一年，然后隨機(jī)分為2組，一組加用立普妥繼續(xù)治療一年

蛋白尿（g/24h）Ccr(ml/min)

前后前后立普妥組2.2±0.11.2±0.1*51±1.849.8±1.7△對(duì)照組2.0±0.11.8±0.1△50±1.944.2±1.6**P＜0.01;△P＞0.05AJKD2003，41：565ACEI或ARB加他汀類的腎保護(hù)作用隨機(jī)前瞻對(duì)照研究：56例大黃蒲公英黃芪

5、中醫(yī)藥療法

大黃

5、中醫(yī)藥療法

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)水腫者應(yīng)限制鹽和水的攝入，可用速尿２０mg，每日三次。已透析者加強(qiáng)超濾和限制鈉水?dāng)z入。(三)并發(fā)癥的治療

1、水、電解質(zhì)失調(diào)

（1）鈉、水平衡失調(diào)(三)并(1)、細(xì)胞內(nèi)水中毒（低鈉血癥）實(shí)驗(yàn)室檢查：血滲透壓<275mOsm/kg.H2O血Na<130mmol/L若血清總蛋白及血脂，可無血滲透壓，而僅有假性血Na細(xì)胞內(nèi)水中毒常與細(xì)胞外脫水和細(xì)胞外水中毒關(guān)聯(lián)(1)、細(xì)胞內(nèi)水中毒（低鈉血癥）實(shí)驗(yàn)室檢查：治療（細(xì)胞內(nèi)水中毒和細(xì)胞外水中毒）限水?dāng)z入：300-500ml/日利尿劑治療（細(xì)胞內(nèi)水中毒和細(xì)胞外脫水）緩慢補(bǔ)充等滲Na，使細(xì)胞內(nèi)水細(xì)胞外補(bǔ)膠體少量利尿劑治療（細(xì)胞內(nèi)水中毒和細(xì)胞外水中毒）(2)、細(xì)胞內(nèi)脫水（高鈉血癥）實(shí)驗(yàn)室檢查血滲透壓>300mOsm/kg.H2O血Na>145mmol/LU/P滲透壓0.2-1.5(正常>3）

(2)、細(xì)胞內(nèi)脫水（高鈉血癥）實(shí)驗(yàn)室檢查臨床表現(xiàn)體重明顯口干皮膚粘膜干燥發(fā)熱中樞神經(jīng)病變（驚厥昏迷）臨床表現(xiàn)治療清醒病人鼓勵(lì)多飲淡水昏迷病人：鼻飼管、靜脈輸入液體種類：補(bǔ)低滲糖水（2.5%GNS）或純糖水液體劑量：V（l/24H)=體重(kg)60%（測(cè)得血Na值/140–1）24H均衡輸入，避免肺水腫治療(3)、細(xì)胞外脫水臨床表現(xiàn)：體重輕度直立性低血壓鎖骨下皮膚皺折（+）眼球凹陷，眼球張力心胸比<

0.5表淺靜脈干癟(3)、細(xì)胞外脫水臨床表現(xiàn)：實(shí)驗(yàn)室檢查：血球壓積>50%PVC<2-4cmH2O總蛋白75>g/L，或>先前少尿<400-600ml/日尿Na

<10mmol/24H尿BUN(U/PBUN>15)尿滲透壓(U/P滲透壓>2)血BUN>血Cr實(shí)驗(yàn)室檢查：治療緩慢補(bǔ)充等滲Na或小蘇打血壓補(bǔ)充膠體（白蛋白、血漿）血壓補(bǔ)充低分子右旋糖苷避免使用利尿劑治療(4)、細(xì)胞外水中毒（浮腫）臨床表現(xiàn)體重輕度血壓漿膜腔積液，肺水腫、腦水腫心胸比

>0.5表淺靜脈充盈實(shí)驗(yàn)室檢查：總蛋白PVC

>10cmH2O血球壓積<35%(4)、細(xì)胞外水中毒（浮腫）臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室檢查：治療：限水?dāng)z入：300-500ml/日限Na攝入：NaCL

<2g/日利尿劑（適量）治療：2.高血鉀

離子交換樹脂,口服15-30g/d，必要灌腸60g/次靜脈注射10%葡萄糖酸鈣,對(duì)抗高血鉀心肌毒性碳酸氫鈉胰島素加入5-10%的葡萄糖靜脈滴注速尿透析2.高血鉀

3.代謝性酸中毒

輕度酸中毒可口服碳酸氫鈉１－２g，每日三次

如二氧化碳結(jié)合力低于13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，應(yīng)靜脈補(bǔ)堿，使其提高到17.1mmol/L3.代謝性酸中毒代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：深長(zhǎng)呼吸（Kussmaul）面色潮紅代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)：輕度:HCO3=15-22mmol/L臨床可無任何癥狀中度:HCO3<15mmol/L食欲不振，腹痛，惡心嘔吐，煩躁，Kussmaul氏呼吸重度:

HCO3<10mmol/L神志障礙，昏迷內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件治療輕度：SB1-2gtidp.o.中–重度：靜脈補(bǔ)鹼用SB糾正酸中毒時(shí)，應(yīng)減少鈉攝入1gNaHCO3=11.9mmolNa治療治療：嚴(yán)重代酸（PH<7.30-7.35，HCO3<10mmol/L)靜滴NaHCO3使HCO34-6小時(shí)內(nèi)至>16mmol/L，PH至>7.30公式：補(bǔ)HCO3量（mmol/L）=體重(kg)60%（16mmol/L–血HCO3測(cè)得值）治療：4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良

限磷飲食口服腸道磷結(jié)合藥骨化三醇4.鈣磷平衡失調(diào)和腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良低血鈣補(bǔ)充碳酸鈣,約4-6g/d1，25（OH）2VitD3：0.25-0.5ug/d低血鈣高鈣血癥

少見，多見于有自主分泌的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，PTH分泌不受負(fù)反饋調(diào)節(jié)

適當(dāng)生理鹽水水化

降鈣素5-10U/kg/d，靜注

1.25mmol/L低鈣透析

甲狀旁腺次全切除術(shù)（PTX），少數(shù)全切+皮下包埋，術(shù)后監(jiān)測(cè)PTH、血鈣磷

高鈣血癥少見，多見于有自主分泌的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，PTH分泌不受負(fù)反饋調(diào)節(jié)適當(dāng)生理鹽水水化降鈣素5-10U/kg/d，靜注1.25mmol/L低鈣透析甲狀旁腺次全切除術(shù)（PTX），少數(shù)全切+皮下包埋，術(shù)后監(jiān)測(cè)PTH、血鈣磷高鈣血癥

少見，多見于有自主分泌的甲狀旁腺結(jié)節(jié)，PTH分泌不高血磷減少磷攝入鋁螯合劑,監(jiān)測(cè)血鋁濃度碳酸鈣5-10g/d低磷血透腸道排磷藥物（RenagelTablets）多聚糖，腸道排磷4.9g/d(6片)避免Ca×P過高（>55）所致轉(zhuǎn)移性鈣化碳酸鑭：1.5~2.5克/日，口服Calcimimetics(CinacalcetR)：CaR激動(dòng)劑高血磷（1）高血壓（多為容量依賴性）（2）尿毒癥心包炎：強(qiáng)化透析約一周（3）心力衰竭（4）尿毒癥肺炎：透析２、心血管和肺并發(fā)癥（1）高血壓（多為容量依賴性）２、心血管和肺并發(fā)癥

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）紅細(xì)胞生成素(重組人紅細(xì)胞生成素r-HuEPO，簡(jiǎn)稱EPO)。

EP0的副作用：高血壓頭痛癲癇發(fā)作（偶發(fā)）

3、血液系統(tǒng)并發(fā)癥

小量多次輸新鮮血（HB<60g/L）４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的藥物劑量根據(jù)ＧＦＲ調(diào)整４、感染應(yīng)選用腎毒性最小的藥物CRF時(shí)藥物排泄緩慢易體內(nèi)蓄積，增加腎毒性，故應(yīng)該根據(jù)腎功能調(diào)整劑量用藥前首先及時(shí)分離病原菌，血、尿、痰、分泌物培養(yǎng)后再給藥，根據(jù)藥敏調(diào)整藥物；選擇腎毒性低藥物應(yīng)用，避免使用長(zhǎng)效藥物，有條件應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度。

CRF時(shí)藥物排泄緩慢易體內(nèi)蓄積，增加腎毒性，故應(yīng)該根據(jù)腎功能通過腎臟代謝藥物如青霉素類、頭孢菌素類等，應(yīng)減少藥物用量萬古霉素、氨基糖甙類應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度進(jìn)行侵入性或創(chuàng)傷性操作前應(yīng)預(yù)防應(yīng)用抗生素通過腎臟代謝藥物如青霉素類、頭孢菌素類等，應(yīng)減少藥物用量５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀。腎移植后周圍神經(jīng)病變可顯著改善。骨化三醇、ＥＰＯ可改善部分患者肌病癥狀。５、神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥狀充分透析可改善神經(jīng)精神和肌肉系統(tǒng)癥

６、其他

（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素（2）皮膚搔癢：外用乳化油劑，口服抗組胺藥，控制磷的攝入及強(qiáng)化透析，有部分患者有效。６、其他（1）糖尿病腎衰竭：調(diào)整胰島素

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)尿毒癥癥狀時(shí)，便應(yīng)開始透析。血液透析腹膜透析（四）替代治療

１、透析療法

肌酐>707μmol/L且開始出現(xiàn)內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件內(nèi)科第五篇-第十一章-慢性腎衰竭課件

２、腎移植

２、腎移植

復(fù)習(xí)思考題慢性腎功能不全的分期。慢性腎衰的發(fā)病機(jī)制。慢性腎衰時(shí)血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的表現(xiàn)及產(chǎn)生原理。促進(jìn)慢性腎衰惡化的因素。慢性腎衰的治療。復(fù)習(xí)思考題慢性腎功能不全的分期。THANKYOUTHANKYOU第五篇泌尿系統(tǒng)疾病

第十一章慢性腎衰竭（ChronicRenalFailure,CRF）學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)第五篇泌尿系統(tǒng)疾病第十一章慢性腎衰竭學(xué)時(shí)數(shù)：2學(xué)時(shí)

1、掌握慢性腎功能不全的分期標(biāo)準(zhǔn)、臨床表現(xiàn)及其產(chǎn)生原理。掌握慢性腎衰竭的診斷依據(jù)、治療原則。2、熟悉慢性腎衰竭的病因、發(fā)病機(jī)制、促使病情惡化的因素、透析療法。講授目的和要求講授目的和要求(一）、定義：

慢性腎衰竭(chronicrenalfailure，ＣＲＦ）是常見的臨床綜合征。它發(fā)生在各種慢性腎臟病(CKD)的基礎(chǔ)上，逐級(jí)緩慢地出現(xiàn)腎功能減退而至衰竭所出現(xiàn)的一系列與此相關(guān)的代謝紊亂和全身各系統(tǒng)的臨床癥狀所組成的臨床綜合征。概述

(一）、定義：慢性腎衰竭(chronic慢性腎衰竭(CRF)

指發(fā)生在各種慢性腎臟疾病(CKD)后期的一種臨床綜合征腎功能減退代謝產(chǎn)物和毒物潴留水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)內(nèi)分泌功能紊亂慢性腎衰竭(CRF)慢性腎臟?。–KD）的定義-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)1.腎臟損傷（腎臟結(jié)構(gòu)或功能異常）3個(gè)月，可以有或無GFR下降，可表現(xiàn)為下面任意一條：病理學(xué)檢查異常腎損傷的指標(biāo)：包括血、尿成分異?；蛴跋駥W(xué)檢查異常2.GFR<60ml/min/1.73m23個(gè)月，有或無腎臟損傷證據(jù)慢性腎臟病（CKD）的定義-K/DOQI標(biāo)準(zhǔn)

（二）、分期(1992年黃山會(huì)議)

腎儲(chǔ)備能力下降期：

GFR降至正常的50％～80％，無癥狀氮質(zhì)血癥期：GFR降至正常的2５％～５0％，血肌酐升高(＜450μmol/L)，輕度貧血、多尿、夜尿腎衰竭期：GFR低至正常的10％～2５％，血肌酐顯著升高(450-707μmol/L)，明顯貧血、夜尿增多及水電解質(zhì)失調(diào)，并可有輕度胃腸道、心血管系統(tǒng)癥狀尿毒癥期：GFR低于正常的10％，血肌酐＞707μmol/L，腎衰的臨床表現(xiàn)和血生化異常顯著

（二）、分期(1992年黃山會(huì)議)

腎儲(chǔ)備能力下降期：G慢性腎臟疾?。–KD）分期（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)1腎損害:GFR正常或升高902腎損害伴GFR輕度↓60～893中度GFR↓30～594重度GFR↓

15～295腎功能衰竭<15或透析慢性腎臟疾病腎損害或GFR<60ml/min/1.73m2持續(xù)3個(gè)月以上腎損害腎臟出現(xiàn)病理改變或損害指標(biāo)，血、尿、影像學(xué)異常慢性腎臟疾?。–KD）分期（K/DOQI）分期慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率

0.2％0.2％4.3％31％

5期＜154期15～29

3期30～59

2期60～89

1期≥90

腎小球?yàn)V過率ml/min/1.73m264％發(fā)生率ESRD慢性腎臟?。–KD）分期及發(fā)生率

0.2％0.2％4.3％3CKD分期及臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQI）分期臨床情況GFR（ml/min/1.73m2)采取措施

1腎損害90診斷和治療

GFR正?；蛏吆喜Y的治療，延緩腎病進(jìn)展，控制CVD

發(fā)生危險(xiǎn)因素

2腎損害，GFR輕度↓60～89估計(jì)腎病進(jìn)展的快慢

3腎損害，GFR中度↓30～59評(píng)估和治療并發(fā)癥

4GFR嚴(yán)重下降15～29為腎臟替代治療作準(zhǔn)備

5腎功能衰竭<15或透析如果存在尿毒癥，則進(jìn)行腎臟替代治療AmJKidneyDis39(suppl1):s1-s266,2002CKD分期及臨床行動(dòng)計(jì)劃（K/DOQI）分期臨床情況反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)腎功能指標(biāo)：經(jīng)典、常用：同位素GFR、Scr、Ccr公式計(jì)算Ccr：Cockcroft-Gault公式

MDRD公式新建指標(biāo)：Iohexol-GFR、血CystatinC濃度測(cè)定各種指標(biāo)的敏感性、特異性有待于進(jìn)一步比較確定反映早期慢性腎功能損傷指標(biāo)：缺乏理想的指標(biāo)各種指標(biāo)的敏感性、Ccr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重/Scr（mg/dl）×72女性Ccr=男性Ccr×0.85CG公式對(duì)肥胖和浮腫病人高估了其GFRCcr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）MDRD公式

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Cockcroft－Gault方程

Ccr（ml/min）=[(140-年齡)×體重×（0.85女性）]/（72×Scr）MDRD公式GFR（ml/min/1.73m2）=255075100內(nèi)生肌酐清除率占正常值的%臨床表現(xiàn)氮質(zhì)血癥期腎功能衰竭期尿毒癥期無癥狀期255075100內(nèi)病因

腎小球腎炎糖尿病腎病高血壓腎病多囊腎梗阻性腎病病因終末期腎?。‥SRD）的流行狀況過去的10年間，ESRD的患病率幾乎成倍增加ESRD正在危害著全世界120萬以上的人口，并以8%的年增長(zhǎng)率遞增；中國(guó)約為10%在國(guó)際上，糖尿病和高血壓是ESRD的主要致病原因但在中國(guó)，腎小球疾病是ESRD最主要的病因，約占50%，糖尿病次之約占20%UnitedStatesRenalDataSystem.Annualdatareport.2000Schena,KP.KidneyInternational2000;57(74):39.終末期腎?。‥SRD）的流行狀況過去的10年間，ESRCRF病因-歐美國(guó)家糖尿病腎病36%

首位血管病變29%腎小球腎炎12%囊性腎臟病3%泌尿外科疾病5%其它9%