護(hù)理基本技術(shù)課件

任務(wù)一體溫的觀察與測量任務(wù)二脈搏的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)一體溫的觀察與測量任務(wù)二脈搏的觀察與測量任務(wù)三

任務(wù)四血壓的觀察與測量任務(wù)五體溫單的繪制

任務(wù)四血壓的觀察與測量任務(wù)五體溫單的繪制任務(wù)二任務(wù)一體溫的觀察與測量一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的觀察與護(hù)理三、體溫的測量方法任務(wù)二任務(wù)一體溫的觀察與測量一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的觀察與測量任務(wù)一一、正常體溫及生理性變化（一)正常體溫體溫：指人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

口溫：36.3℃---37.2℃

腋溫：36.0℃---37.0℃

肛溫：36.5℃---37.7℃體溫的觀察與測量任務(wù)一一、正常體溫及生理性變化（一)正常體溫任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）生理性變化1、晝夜差異：人的體溫一般清晨2-6時最低，午后13-14時最高2、年齡：兒童>成年人>老年人3、性別：女性略高于男性，排卵后，妊娠早期升高4、活動：情緒緊張、運動時會引起體溫升高5、環(huán)境：環(huán)境高低影響體溫6、飲食：體溫會暫時性升高7、藥物：任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）生理性變化體溫的觀察與測量任務(wù)一二、異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫體溫過高體溫過低感染性發(fā)熱非感性發(fā)熱體溫的觀察與測量任務(wù)一二、異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫任務(wù)一體溫的觀察與測量（一）體溫過高（發(fā)熱）1、定義：機體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起體溫超出正常范圍

2、判斷標(biāo)準(zhǔn)：口溫>37.2℃腋溫>37℃肛溫>37.7℃任務(wù)一體溫的觀察與測量（一）體溫過高（發(fā)熱）任務(wù)一體溫的觀察與測量3、發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱主要由各種病原體感染引起，如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲等由病原體以外的物質(zhì)引起，主要包括無菌性壞死物質(zhì)等引起任務(wù)一體溫的觀察與測量3、發(fā)熱原因感染性發(fā)熱任務(wù)一體溫的觀察與測量4、發(fā)熱的程度（口溫）任務(wù)一體溫的觀察與測量4、發(fā)熱的程度（口溫）任務(wù)一體溫的觀察與測量5、發(fā)熱過程及癥狀任務(wù)一體溫的觀察與測量5、發(fā)熱過程及癥狀任務(wù)一體溫的觀察與測量6、常見熱型熱型：將不同時間內(nèi)所測得的體溫繪制在體溫單上，各點連接構(gòu)成的體溫曲線。

（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱

任務(wù)一體溫的觀察與測量6、常見熱型任務(wù)一體溫的觀察與測量（1）稽留熱特點體溫持續(xù)39℃—40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)月24h波動不超過1℃多見于大葉性肺炎、傷寒等任務(wù)一體溫的觀察與測量（1）稽留熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（2）弛張熱特點體溫在39℃以上波動大，24h溫差可達(dá)2℃以上多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病等任務(wù)一體溫的觀察與測量（2）弛張熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（3）間歇熱特點體溫驟升39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛞韵陆?jīng)過間歇，再次升高高熱期和無熱期交替出現(xiàn)多見于瘧疾等任務(wù)一體溫的觀察與測量（3）間歇熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（4）不規(guī)則熱特點發(fā)熱無一定規(guī)律多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等任務(wù)一體溫的觀察與測量（4）不規(guī)則熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量7、高熱患者護(hù)理要點（1）病情觀察（2）降溫（3）休息與活動（4）飲食護(hù)理（5）皮膚護(hù)理

高熱患者4小時測1次體溫，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1-2次遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫，降溫措施30分鐘奇偶復(fù)測體溫，并繪制在體溫單上低熱者適當(dāng)休息，高熱者絕對臥床休息，減少能量的消耗鼓勵患者多飲水，每日2500-3000ml,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物及時擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥，防止壓瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)任務(wù)一體溫的觀察與測量7、高熱患者護(hù)理要點高熱患者4小時測1任務(wù)一體溫的觀察與測量（6)口腔護(hù)理（7）安全護(hù)理（8）心理護(hù)理（9）健康教育

保持口腔清潔，防止口腔感染護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，關(guān)心了解患者感受，給予患者心理上的支持防止墜床、舌咬傷，使用床檔或約束帶教會患者或家屬監(jiān)測體溫的方法，物理降溫的方法任務(wù)一體溫的觀察與測量保持口腔清潔，防止口腔感染護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）體溫過低1、定義：指機體深部溫度持續(xù)低于正常，體溫在35℃以下者

2、原因：長期暴露在低熱環(huán)境中嚴(yán)重營養(yǎng)不良、極度衰竭等中樞神經(jīng)功能不良寒冷環(huán)境中大量飲酒任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）體溫過低長期暴露在低熱環(huán)境中嚴(yán)重任務(wù)一體溫的觀察與測量3、分度（1）輕度：32℃--35℃

（2）中度:30℃--32℃（3）重度：<30℃（瞳孔散大，對光反射消失）（4）致死溫度：23℃--25℃任務(wù)一體溫的觀察與測量3、分度任務(wù)一體溫的觀察與測量4.癥狀與體征病人可出現(xiàn)皮膚蒼白冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降、感覺和反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷任務(wù)一體溫的觀察與測量4.癥狀與體征病人可出現(xiàn)皮膚蒼白冰冷、任務(wù)一體溫的觀察與測量5、體溫過低的護(hù)理要點（1）密切觀察病情：持續(xù)監(jiān)測生命體征體溫1小時1次（2）保暖：室溫22℃—24℃

采用毛毯、棉被等保暖措施（3）加強病因治療（4）心理護(hù)理（5）健康教育任務(wù)一體溫的觀察與測量5、體溫過低的護(hù)理要點體溫的觀察與測量任務(wù)一三、體溫的測量水銀體溫計電子體溫計可棄式化學(xué)體溫計紅外體溫檢測儀（一)用物1、體溫計體溫的觀察與測量任務(wù)一三、體溫的測量水銀體溫計（一)用物任務(wù)一體溫的觀察與測量2、體溫計的消毒

消毒液：75%乙醇、1%過氧乙酸等將體溫計放入消毒液浸泡，5分鐘；清水沖洗、擦干；水銀甩至35℃以下；放入另一消毒液中浸泡，30分鐘；冷開水沖洗，擦干；放入清潔干燥盒中備用任務(wù)一體溫的觀察與測量2、體溫計的消毒消毒液：75%乙醇、1任務(wù)一體溫的觀察與測量3、體溫計的檢查方法

體溫計甩至35以下；同一時間放入40℃以下的水中；3分鐘后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上、玻璃有裂縫、水銀自行下降等，不再使用合格體溫計，擦干，備用任務(wù)一體溫的觀察與測量3、體溫計的檢查方法體溫計甩至35以下任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備已消毒體溫計，筆，記錄本、彎盤、消毒紗布等任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）方法1、評估已消毒體溫計，筆，記任務(wù)一體溫的觀察與測量3、實施

核對解釋測量體溫（1）口溫測量（2）腋溫測量（3）肛溫測量洗手記錄注意：三種方法的區(qū)別任務(wù)一體溫的觀察與測量3、實施核對解釋注意：三種方法的區(qū)別任務(wù)一體溫的觀察與測量4、注意事項（1）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難的患者不宜采用口腔測溫法（2）如不慎咬碎體溫計，應(yīng)立即清除口腔內(nèi)玻璃渣屑，然后服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。（3）腋窩部有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者或過度消瘦者不宜采用腋下測量法（4）直腸肛門部位疾病、手術(shù)、腹瀉患者不宜測肛溫（5）心肌梗死者不宜采用直腸測量法，因為肛表插入會引起一過性迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心律不齊任務(wù)一體溫的觀察與測量4、注意事項任務(wù)二任務(wù)二脈搏的觀察與測量一、正常脈搏及生理性變化二、異常脈搏的觀察與護(hù)理三、脈搏的測量方法任務(wù)二任務(wù)二脈搏的觀察與測量一、正常脈搏及生理性變化二、異常脈搏的觀察與測量任務(wù)二一、正常脈搏及生理性變化（一)正常脈搏脈搏：在每個心動周期中，隨著心臟的收縮與擴張，動脈壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動脈血管壁發(fā)生周期性波動。

脈率:60~100次/分(安靜狀態(tài))脈律:規(guī)則均勻

強弱:每搏強弱相同緊張度:光滑、有彈性脈搏的觀察與測量任務(wù)二一、正常脈搏及生理性變化（一)正常脈搏任務(wù)二脈搏的觀察與護(hù)理（二）生理性變化1、年齡：年齡與脈搏有一定關(guān)系，兒童脈率平均約90次/分，隨年齡↑而逐漸↓。老年人較慢，平均約55～60次/分，到高齡時輕度增加。2、性別：女性>男性體型：細(xì)高者<矮壯者，體表面積越大，P越慢。3、活動與情緒：運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、禁食后則使脈率減慢。4、藥物：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。5、其他：氣溫極冷或極熱可使脈率增加任務(wù)二脈搏的觀察與護(hù)理（二）生理性變化脈搏的觀察與測量任務(wù)二二、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏脈率異常動脈壁異常節(jié)律異常強弱異常脈搏的觀察與測量任務(wù)二二、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏任務(wù)二脈搏的觀察與測量（一）觀察1、脈率異常

成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分常見的原因：顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減

成人安靜狀態(tài)脈率>100次/分常見的原因：高熱、甲亢、心衰、貧血、休克

起搏點不在竇房結(jié)緩脈速脈異位心律任務(wù)二脈搏的觀察與測量（一）觀察成人安靜狀態(tài)脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在單位時間內(nèi)脈率<心率。特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見的原因：心房纖顫絀脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在單位時間內(nèi)脈率<心率。任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有較正常延長的間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等常見的原因：

偶發(fā)間歇脈常見于：健康青年女性如情緒激動或恐懼

頻繁出現(xiàn)間歇脈見于：心臟器質(zhì)性病變?nèi)缧募〔?、心肌梗塞、洋地黃中毒間歇脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常間歇脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常脈搏強大有力。見于甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全等患者。脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等患者。脈搏一強一弱交替出現(xiàn)，而節(jié)律正常。見于高血壓性心臟病、心肌梗死等患者。洪脈水沖脈交替脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常脈搏強大有力。見于甲亢、高任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常奇脈絲脈平靜吸氣時脈搏顯著減弱甚至消失，見于心包積液、縮窄性心包炎患者。脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲。見于大出血、休克、全身衰竭等患者。任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常奇脈絲脈平靜吸氣時脈搏顯任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、彈性異常指動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時有緊張條索感，如按在琴弦上。常見的原因動脈硬化弦脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、彈性異常指動脈壁變硬，失去彈性，呈任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點1、休息心肌耗氧量減少，缺氧時給氧。2、備好急救物品和急救儀器如抗心律失常的藥物、除顫器等。3、醫(yī)囑給藥觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點4、協(xié)助患者做好各項檢查如心電圖等。5、理護(hù)理緩解緊張恐懼，穩(wěn)定情緒。6、健康教育告知患者飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；按時服藥，自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡單的急救技巧等。任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點脈搏的觀察與測量任務(wù)二三、脈搏的測量（一）測量部位脈搏的觀察與測量任務(wù)二三、脈搏的測量（一）測量部位任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量脈搏準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、必要時備聽診器等任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）方法1、評估筆，記錄本、必要時備任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、注意事項

（1）測量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息30分鐘

（2）不能用拇指診脈，拇指動脈搏動較強，對脈搏測量有干擾（3）偏癱者，選擇健側(cè)肢體（4）兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，計數(shù)1分鐘

記錄式次/分心率／脈率任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、注意事項（1）測量脈搏前患者需保持任務(wù)二任務(wù)三呼吸的觀察與測量一、正常呼吸及生理性變化二、異常呼吸的觀察與護(hù)理三、呼吸的測量方法任務(wù)二任務(wù)三呼吸的觀察與測量一、正常呼吸及生理性變化二、異常呼吸的觀察與測量任務(wù)三一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸

呼吸（respiration）是人體內(nèi)、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。

正常成人安靜狀態(tài)下：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲，呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的觀察與測量任務(wù)三一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（二）生理性變化（1）年齡:年齡越小，呼吸頻率越快（2）性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快（3）活動:劇烈的運動可使呼吸加快，休息和睡眠時呼吸減慢

（4）情緒:強烈的情緒變化會刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣（5）其他:任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（二）生理性變化呼吸的觀察與測量任務(wù)三二、異常呼吸的觀察與護(hù)理異常呼吸音響異常形式異常節(jié)律異常深淺度異常頻率異常呼吸困難呼吸的觀察與測量任務(wù)三二、異常呼吸的觀察與護(hù)理異常呼吸任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）觀察1、頻率異常（1)呼吸過快(2)呼吸減慢

＞24次/分（安靜狀態(tài)）

高熱、甲亢、疼痛、心功能不全＜10次/分（安靜狀態(tài)）顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）觀察＞24次/分（任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理2、音響異常（1)蟬鳴樣呼吸(2)鼾聲呼吸吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理2、音響異常吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、節(jié)律異常概念：又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。（1）潮式呼吸機理：呼吸中樞神經(jīng)受損

多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、節(jié)律異常概念：又稱陳-施式呼吸。是任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（2)間斷呼吸(3)嘆氣樣呼吸又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大的呼吸，并伴有嘆氣聲。多見于精神緊張，神經(jīng)衰弱者。任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次任務(wù)三呼吸的觀察與測量

4、深淺度異常（1)深大呼吸（2)淺快呼吸又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。

呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等任務(wù)三呼吸的觀察與測量又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大任務(wù)三呼吸的觀察與測量

5、形式異常（1)胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強

(2)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強

任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量

6、呼吸困難任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點1、評估患者目前的健康狀況2、適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動如果病情需要臥床休息，如病情好轉(zhuǎn)允許增加活動量，要注意患者對增加的活動量的耐受程度，以能耐受不疲勞為度。3、保持一定的營養(yǎng)與水分選擇易于咀嚼和吞咽的食物，注意患者對水分的需要。指導(dǎo)患者進(jìn)餐不宜過飽，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點4、保證氧氣供給給患者吸氧，保持呼吸道通暢。5、心理社會支持6、健康教育戒煙限酒，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣；教會患者有效呼吸、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練的方法。任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、必要時備棉花等任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）方法1、評估筆，記錄本、必要時備任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、實施

核對但避免讓患者覺察護(hù)士在測量呼吸體位護(hù)士測量脈搏后繼續(xù)保持手放在診脈位置，以免影響患者自然呼吸測量方法觀察患者胸部或腹部起伏（一起一伏為一次），一般測量30秒，測得數(shù)值乘以2，危重患者、小兒或異常呼吸者測一分微弱呼吸的測量將少許棉花防于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，測量一分鐘。記錄任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、實施核對但避免讓患者覺察任務(wù)二任務(wù)四血壓的觀察與測量一、正常血壓及生理性變化二、異常血壓的觀察與護(hù)理三、血壓的測量方法任務(wù)二任務(wù)四血壓的觀察與測量一、正常血壓及生理性變化二、異常血壓的觀察與測量任務(wù)四一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓血壓：血管內(nèi)流動的血液對單位面積內(nèi)血管壁的側(cè)壓力稱為血壓

正常人安靜狀態(tài)下：收縮壓90-139mmhg舒張壓60-89mmhg,脈壓30-40mmhg1mmhg=0.133kPa,1kPa=7.5mmhg血壓的觀察與測量任務(wù)四一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理（二）生理性變化1、年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮壓明顯，2、別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。3、夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時，血壓可增高。4、運動：血壓增高。5、環(huán)境：寒冷時，血管收縮，血壓升高；高熱時，血管擴張，血壓偏低。6、部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4mmHg下肢收縮壓比上肢收縮壓高20~40mmHg。7、其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理（二）生理性變化血壓的觀察與測量任務(wù)四二、異常血壓的觀察與護(hù)理異常血壓低血壓脈壓差異常高血壓血壓的觀察與測量任務(wù)四二、異常血壓的觀察與護(hù)理異常血壓任務(wù)四血壓的觀察與測量（一）觀察（1)高血壓血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）任務(wù)四血壓的觀察與測量（一）觀察任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理2、低血壓收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等癥狀。任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理3、脈壓差異常（1)脈壓增大(2)脈壓減少脈壓》40mmhg,見于主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈硬化等脈壓《30mmhg，見于心包積液縮窄性心包炎等任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理3、脈壓差異常脈壓》40mmhg,見于任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）異常血壓的護(hù)理要點1.定時測量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知識。任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）異常血壓的護(hù)理要點血壓的觀察與測量任務(wù)四三、血壓的測量水銀血壓計無液血壓計電子血壓計（一)用物1、血壓計血壓的觀察與測量任務(wù)四三、血壓的測量水銀血壓計（一)用物任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量血壓準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、血壓計，聽診器等任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）方法1、評估筆，記錄本、血壓計，任務(wù)四血壓的觀察與測量3、實施（以上肢為例）

（１）核對解釋（２）合適體位肢體應(yīng)與心臟處于同一水平即坐位時，肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線。（３）纏繞袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2～3cm（４）胸件放置放在肱動脈搏動最明顯的地方任務(wù)四血壓的觀察與測量3、實施（以上肢為例）（１）核對解釋任務(wù)四血壓的觀察與測量3、實施（以上肢為例）

（5）置聽診器將聽診器放于肱動脈搏動最明顯處，一手稍固定，一手握輸氣器。關(guān)閉氣門

a、輸氣充氣至肱動脈搏動音消失，再升高20-30mmhgb、放氣以每秒4mmhg左右的速度放氣（6)測得血壓在聽診器聽到第一聲搏動音，汞柱所指的為為收縮壓，當(dāng)搏動音突然變?nèi)趸蛳r，汞柱所指的為舒張壓讀數(shù)(7)記錄分?jǐn)?shù)式記錄：收縮壓/舒張壓mmhg任務(wù)四血壓的觀察與測量3、實施（以上肢為例）（5）置聽診器任務(wù)四血壓的觀察與測量4、注意事項

1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計

2．偏癱、一側(cè)肢體外傷或乳腺癌根治術(shù)等患者測血壓，應(yīng)選擇健側(cè)手臂，不在輸液肢測量。血壓偏低：袖帶過寬、袖帶纏繞過緊、肢體位置高于

心臟水平、放氣太快、血壓計水銀不足3．排除影響血壓測量值的外界因素

4．發(fā)現(xiàn)血壓聽不清或異常，要重復(fù)測量，先驅(qū)盡袖帶內(nèi)氣體，使水銀柱下降至“0”點，休息片刻后重測。任務(wù)四血壓的觀察與測量4、注意事項1．嚴(yán)密觀察者應(yīng)做到四定：任務(wù)二任務(wù)五體溫單的繪制一、眉欄填寫二、40℃—42℃間填寫三、T、P、R曲線的繪制四、底欄填寫任務(wù)二任務(wù)五體溫單的繪制一、眉欄填寫二、40℃—42℃間體溫單的繪制任務(wù)五一、眉欄的填寫體溫單

體溫單排列在住院病歷首頁，以便于查閱。包括體溫，脈搏、呼吸的曲線。以及出入量、特殊治療、入院、出院、手術(shù)或轉(zhuǎn)科時間，大便，小便、血壓等。體溫單的繪制任務(wù)五一、眉欄的填寫體溫單體溫單排列在住院病歷任務(wù)五體溫單的繪制（一）眉欄的填寫1、眉欄用藍(lán)黑色筆填寫姓名，床號、科別、年齡等項目2、“日期”欄每頁第1日填寫年、月、日，其余6日只填日。若在6天內(nèi)遇有或月份開始新的年度，則需要填寫年、月、日或月、日。3、“住院日數(shù)”欄從入院當(dāng)日開始填寫，連續(xù)寫至出院。用阿拉伯?dāng)?shù)字1、2、3等表示任務(wù)五體溫單的繪制（一）眉欄的填寫任務(wù)五體溫單的繪制（一）眉欄的填寫4、“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”用紅鋼筆填寫“手術(shù)（分娩）后日數(shù)”，以手術(shù)（分娩）次日第1日，依次填寫至14日為止。若在期間行第二次手術(shù)，則停寫首次日數(shù)，而將二次手術(shù)當(dāng)日填寫Ⅱ—0，依次填寫至14天為止任務(wù)五體溫單的繪制（一）眉欄的填寫任務(wù)五體溫單的繪制（一）40℃—42℃間的填寫1、記錄內(nèi)容：入院、手術(shù)、分娩、出院、死亡的時間2、記錄要求：紅色筆書寫縱行填寫記錄時間采用24小時制盡可能精確到分鐘二、40℃—42℃間的填寫42℃40℃任務(wù)五體溫單的繪制（一）40℃—42℃間的填寫二、40任務(wù)五體溫單的繪制（一）體溫單繪制1、體溫符號：口溫以藍(lán)“●”表示，腋溫以藍(lán)“×”表示，肛溫以藍(lán)“○”表示。2、體溫不升時，可將“不升”二字寫在35℃線以下，或在35℃處劃上“●”符號，在藍(lán)點下劃向下箭頭，箭頭長度不超過2格三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（一）體溫單繪制三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（一）體溫單繪制3、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“○”表示，劃在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以紅虛線與降溫前溫度相連。4、體溫核實若體溫與上次體溫差異較大，或與病情不符時，需重復(fù)測量，核實無誤后在體溫符號上用藍(lán)筆寫上一個英文字母“v”三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（一）體溫單繪制三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（二）脈搏的繪制1、脈搏符號：以紅點“●”表示，相鄰的脈搏以紅直線相連。心率用紅“○”表示，兩次心率之間也用紅直線相連2、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在體溫符號外劃“○”3、房顫病人畫心率，用紅圈表示，脈搏不畫三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（二）脈搏的繪制三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（三）呼吸的繪制1、呼吸符號用藍(lán)點“●”，用藍(lán)線連接2、另一種表示表示法：用阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)3、如每日記錄呼吸2次以上，應(yīng)當(dāng)在相應(yīng)的欄目內(nèi)上下交錯記錄三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（三）呼吸的繪制三、T、P、R曲線的繪制任務(wù)五體溫單的繪制（一）填寫內(nèi)容：血壓、大便次數(shù)、出入量、體重等（二）填寫要求：用藍(lán)黑色筆填寫，不寫計量單位1、大便次數(shù)：每24小時記一次，記前一日的大便次數(shù)“0”未解“※”大便失禁“E”灌腸“1/E”灌腸后大便一次數(shù)“11/E”表示自行排便一次，灌腸后又排便一次

2、尿量：記前一日的總量3、出入量：記前一日的出、入總量，分子為出量、分母為入量4、體重：以kg計算填入5、血壓：以mmHg計算填入6、其它四、底欄填寫任務(wù)五體溫單的繪制（一）填寫內(nèi)容：血壓、大便次數(shù)、出入量、體謝謝謝謝任務(wù)一體溫的觀察與測量任務(wù)二脈搏的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)一體溫的觀察與測量任務(wù)二脈搏的觀察與測量任務(wù)三

任務(wù)四血壓的觀察與測量任務(wù)五體溫單的繪制

任務(wù)四血壓的觀察與測量任務(wù)五體溫單的繪制任務(wù)二任務(wù)一體溫的觀察與測量一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的觀察與護(hù)理三、體溫的測量方法任務(wù)二任務(wù)一體溫的觀察與測量一、正常體溫及生理性變化二、異常體溫的觀察與測量任務(wù)一一、正常體溫及生理性變化（一)正常體溫體溫：指人體內(nèi)部胸腔、腹腔和中樞神經(jīng)的溫度

口溫：36.3℃---37.2℃

腋溫：36.0℃---37.0℃

肛溫：36.5℃---37.7℃體溫的觀察與測量任務(wù)一一、正常體溫及生理性變化（一)正常體溫任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）生理性變化1、晝夜差異：人的體溫一般清晨2-6時最低，午后13-14時最高2、年齡：兒童>成年人>老年人3、性別：女性略高于男性，排卵后，妊娠早期升高4、活動：情緒緊張、運動時會引起體溫升高5、環(huán)境：環(huán)境高低影響體溫6、飲食：體溫會暫時性升高7、藥物：任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）生理性變化體溫的觀察與測量任務(wù)一二、異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫體溫過高體溫過低感染性發(fā)熱非感性發(fā)熱體溫的觀察與測量任務(wù)一二、異常體溫的觀察與護(hù)理異常體溫任務(wù)一體溫的觀察與測量（一）體溫過高（發(fā)熱）1、定義：機體在致熱源的作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點上移，產(chǎn)熱增加、散熱減少，引起體溫超出正常范圍

2、判斷標(biāo)準(zhǔn)：口溫>37.2℃腋溫>37℃肛溫>37.7℃任務(wù)一體溫的觀察與測量（一）體溫過高（發(fā)熱）任務(wù)一體溫的觀察與測量3、發(fā)熱原因感染性發(fā)熱非感染性發(fā)熱主要由各種病原體感染引起，如細(xì)菌、病毒、支原體、寄生蟲等由病原體以外的物質(zhì)引起，主要包括無菌性壞死物質(zhì)等引起任務(wù)一體溫的觀察與測量3、發(fā)熱原因感染性發(fā)熱任務(wù)一體溫的觀察與測量4、發(fā)熱的程度（口溫）任務(wù)一體溫的觀察與測量4、發(fā)熱的程度（口溫）任務(wù)一體溫的觀察與測量5、發(fā)熱過程及癥狀任務(wù)一體溫的觀察與測量5、發(fā)熱過程及癥狀任務(wù)一體溫的觀察與測量6、常見熱型熱型：將不同時間內(nèi)所測得的體溫繪制在體溫單上，各點連接構(gòu)成的體溫曲線。

（1）稽留熱（2）弛張熱（3）間歇熱（4）不規(guī)則熱

任務(wù)一體溫的觀察與測量6、常見熱型任務(wù)一體溫的觀察與測量（1）稽留熱特點體溫持續(xù)39℃—40℃持續(xù)數(shù)天或數(shù)月24h波動不超過1℃多見于大葉性肺炎、傷寒等任務(wù)一體溫的觀察與測量（1）稽留熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（2）弛張熱特點體溫在39℃以上波動大，24h溫差可達(dá)2℃以上多見于敗血癥、風(fēng)濕熱、嚴(yán)重化膿性疾病等任務(wù)一體溫的觀察與測量（2）弛張熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（3）間歇熱特點體溫驟升39℃以上，持續(xù)數(shù)小時或更長，然后下降至正?；蛞韵陆?jīng)過間歇，再次升高高熱期和無熱期交替出現(xiàn)多見于瘧疾等任務(wù)一體溫的觀察與測量（3）間歇熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量（4）不規(guī)則熱特點發(fā)熱無一定規(guī)律多見于流行性感冒，癌性發(fā)熱等任務(wù)一體溫的觀察與測量（4）不規(guī)則熱特點任務(wù)一體溫的觀察與測量7、高熱患者護(hù)理要點（1）病情觀察（2）降溫（3）休息與活動（4）飲食護(hù)理（5）皮膚護(hù)理

高熱患者4小時測1次體溫，待體溫恢復(fù)正常3日后，改為每日1-2次遵醫(yī)囑物理降溫或藥物降溫，降溫措施30分鐘奇偶復(fù)測體溫，并繪制在體溫單上低熱者適當(dāng)休息，高熱者絕對臥床休息，減少能量的消耗鼓勵患者多飲水，每日2500-3000ml,進(jìn)食高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的食物及時擦干汗液，保持皮膚清潔、干燥，防止壓瘡等并發(fā)癥出現(xiàn)任務(wù)一體溫的觀察與測量7、高熱患者護(hù)理要點高熱患者4小時測1任務(wù)一體溫的觀察與測量（6)口腔護(hù)理（7）安全護(hù)理（8）心理護(hù)理（9）健康教育

保持口腔清潔，防止口腔感染護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡視病房，關(guān)心了解患者感受，給予患者心理上的支持防止墜床、舌咬傷，使用床檔或約束帶教會患者或家屬監(jiān)測體溫的方法，物理降溫的方法任務(wù)一體溫的觀察與測量保持口腔清潔，防止口腔感染護(hù)士應(yīng)經(jīng)常巡任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）體溫過低1、定義：指機體深部溫度持續(xù)低于正常，體溫在35℃以下者

2、原因：長期暴露在低熱環(huán)境中嚴(yán)重營養(yǎng)不良、極度衰竭等中樞神經(jīng)功能不良寒冷環(huán)境中大量飲酒任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）體溫過低長期暴露在低熱環(huán)境中嚴(yán)重任務(wù)一體溫的觀察與測量3、分度（1）輕度：32℃--35℃

（2）中度:30℃--32℃（3）重度：<30℃（瞳孔散大，對光反射消失）（4）致死溫度：23℃--25℃任務(wù)一體溫的觀察與測量3、分度任務(wù)一體溫的觀察與測量4.癥狀與體征病人可出現(xiàn)皮膚蒼白冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降、感覺和反應(yīng)遲鈍，嚴(yán)重者可出現(xiàn)昏迷任務(wù)一體溫的觀察與測量4.癥狀與體征病人可出現(xiàn)皮膚蒼白冰冷、任務(wù)一體溫的觀察與測量5、體溫過低的護(hù)理要點（1）密切觀察病情：持續(xù)監(jiān)測生命體征體溫1小時1次（2）保暖：室溫22℃—24℃

采用毛毯、棉被等保暖措施（3）加強病因治療（4）心理護(hù)理（5）健康教育任務(wù)一體溫的觀察與測量5、體溫過低的護(hù)理要點體溫的觀察與測量任務(wù)一三、體溫的測量水銀體溫計電子體溫計可棄式化學(xué)體溫計紅外體溫檢測儀（一)用物1、體溫計體溫的觀察與測量任務(wù)一三、體溫的測量水銀體溫計（一)用物任務(wù)一體溫的觀察與測量2、體溫計的消毒

消毒液：75%乙醇、1%過氧乙酸等將體溫計放入消毒液浸泡，5分鐘；清水沖洗、擦干；水銀甩至35℃以下；放入另一消毒液中浸泡，30分鐘；冷開水沖洗，擦干；放入清潔干燥盒中備用任務(wù)一體溫的觀察與測量2、體溫計的消毒消毒液：75%乙醇、1任務(wù)一體溫的觀察與測量3、體溫計的檢查方法

體溫計甩至35以下；同一時間放入40℃以下的水中；3分鐘后取出檢視；凡誤差在0.2℃以上、玻璃有裂縫、水銀自行下降等，不再使用合格體溫計，擦干，備用任務(wù)一體溫的觀察與測量3、體溫計的檢查方法體溫計甩至35以下任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量體溫準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備已消毒體溫計，筆，記錄本、彎盤、消毒紗布等任務(wù)一體溫的觀察與測量（二）方法1、評估已消毒體溫計，筆，記任務(wù)一體溫的觀察與測量3、實施

核對解釋測量體溫（1）口溫測量（2）腋溫測量（3）肛溫測量洗手記錄注意：三種方法的區(qū)別任務(wù)一體溫的觀察與測量3、實施核對解釋注意：三種方法的區(qū)別任務(wù)一體溫的觀察與測量4、注意事項（1）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術(shù)、呼吸困難的患者不宜采用口腔測溫法（2）如不慎咬碎體溫計，應(yīng)立即清除口腔內(nèi)玻璃渣屑，然后服蛋清液或牛奶以延緩汞的吸收。（3）腋窩部有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者或過度消瘦者不宜采用腋下測量法（4）直腸肛門部位疾病、手術(shù)、腹瀉患者不宜測肛溫（5）心肌梗死者不宜采用直腸測量法，因為肛表插入會引起一過性迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心律不齊任務(wù)一體溫的觀察與測量4、注意事項任務(wù)二任務(wù)二脈搏的觀察與測量一、正常脈搏及生理性變化二、異常脈搏的觀察與護(hù)理三、脈搏的測量方法任務(wù)二任務(wù)二脈搏的觀察與測量一、正常脈搏及生理性變化二、異常脈搏的觀察與測量任務(wù)二一、正常脈搏及生理性變化（一)正常脈搏脈搏：在每個心動周期中，隨著心臟的收縮與擴張，動脈壓力和容積發(fā)生周期性變化而導(dǎo)致動脈血管壁發(fā)生周期性波動。

脈率:60~100次/分(安靜狀態(tài))脈律:規(guī)則均勻

強弱:每搏強弱相同緊張度:光滑、有彈性脈搏的觀察與測量任務(wù)二一、正常脈搏及生理性變化（一)正常脈搏任務(wù)二脈搏的觀察與護(hù)理（二）生理性變化1、年齡：年齡與脈搏有一定關(guān)系，兒童脈率平均約90次/分，隨年齡↑而逐漸↓。老年人較慢，平均約55～60次/分，到高齡時輕度增加。2、性別：女性>男性體型：細(xì)高者<矮壯者，體表面積越大，P越慢。3、活動與情緒：運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息、睡眠、禁食后則使脈率減慢。4、藥物：進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。5、其他：氣溫極冷或極熱可使脈率增加任務(wù)二脈搏的觀察與護(hù)理（二）生理性變化脈搏的觀察與測量任務(wù)二二、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏脈率異常動脈壁異常節(jié)律異常強弱異常脈搏的觀察與測量任務(wù)二二、異常脈搏的觀察與護(hù)理異常脈搏任務(wù)二脈搏的觀察與測量（一）觀察1、脈率異常

成人安靜狀態(tài)脈率＜60次/分常見的原因：顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲減

成人安靜狀態(tài)脈率>100次/分常見的原因：高熱、甲亢、心衰、貧血、休克

起搏點不在竇房結(jié)緩脈速脈異位心律任務(wù)二脈搏的觀察與測量（一）觀察成人安靜狀態(tài)脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在單位時間內(nèi)脈率<心率。特點：心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強弱不等。常見的原因：心房纖顫絀脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在單位時間內(nèi)脈率<心率。任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常在一系列正常規(guī)律的P中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動，其后有較正常延長的間歇。規(guī)律的間歇脈有二聯(lián)律、三聯(lián)律等常見的原因：

偶發(fā)間歇脈常見于：健康青年女性如情緒激動或恐懼

頻繁出現(xiàn)間歇脈見于：心臟器質(zhì)性病變?nèi)缧募〔?、心肌梗塞、洋地黃中毒間歇脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量2、節(jié)律異常間歇脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常脈搏強大有力。見于甲亢、高熱、主動脈瓣關(guān)閉不全等患者。脈搏驟起驟落、急促有力。見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲亢等患者。脈搏一強一弱交替出現(xiàn)，而節(jié)律正常。見于高血壓性心臟病、心肌梗死等患者。洪脈水沖脈交替脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常脈搏強大有力。見于甲亢、高任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常奇脈絲脈平靜吸氣時脈搏顯著減弱甚至消失，見于心包積液、縮窄性心包炎患者。脈搏細(xì)弱無力，捫之如細(xì)絲。見于大出血、休克、全身衰竭等患者。任務(wù)二脈搏的觀察與測量3、強弱異常奇脈絲脈平靜吸氣時脈搏顯任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、彈性異常指動脈壁變硬，失去彈性，呈條索狀。觸診時有緊張條索感，如按在琴弦上。常見的原因動脈硬化弦脈任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、彈性異常指動脈壁變硬，失去彈性，呈任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點1、休息心肌耗氧量減少，缺氧時給氧。2、備好急救物品和急救儀器如抗心律失常的藥物、除顫器等。3、醫(yī)囑給藥觀察藥物的療效及用藥后的不良反應(yīng)。任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點4、協(xié)助患者做好各項檢查如心電圖等。5、理護(hù)理緩解緊張恐懼，穩(wěn)定情緒。6、健康教育告知患者飲食宜清淡易消化，戒煙限酒；排便勿用力；按時服藥，自我觀察藥物的不良反應(yīng)和簡單的急救技巧等。任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）異常脈搏的護(hù)理要點脈搏的觀察與測量任務(wù)二三、脈搏的測量（一）測量部位脈搏的觀察與測量任務(wù)二三、脈搏的測量（一）測量部位任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量脈搏準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、必要時備聽診器等任務(wù)二脈搏的觀察與測量（二）方法1、評估筆，記錄本、必要時備任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、注意事項

（1）測量脈搏前患者需保持安靜，如劇烈活動后應(yīng)休息30分鐘

（2）不能用拇指診脈，拇指動脈搏動較強，對脈搏測量有干擾（3）偏癱者，選擇健側(cè)肢體（4）兩名護(hù)士同時測量，一人聽心率，另一人測脈率，計數(shù)1分鐘

記錄式次/分心率／脈率任務(wù)二脈搏的觀察與測量4、注意事項（1）測量脈搏前患者需保持任務(wù)二任務(wù)三呼吸的觀察與測量一、正常呼吸及生理性變化二、異常呼吸的觀察與護(hù)理三、呼吸的測量方法任務(wù)二任務(wù)三呼吸的觀察與測量一、正常呼吸及生理性變化二、異常呼吸的觀察與測量任務(wù)三一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸

呼吸（respiration）是人體內(nèi)、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。

正常成人安靜狀態(tài)下：頻率16-20次／分、節(jié)律規(guī)則、均勻無聲，呼吸與脈搏的比例為1︰4-1︰5性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主呼吸的觀察與測量任務(wù)三一、正常呼吸及生理性變化（一）正常呼吸任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（二）生理性變化（1）年齡:年齡越小，呼吸頻率越快（2）性別:相同年齡的女性呼吸頻率比男性稍快（3）活動:劇烈的運動可使呼吸加快，休息和睡眠時呼吸減慢

（4）情緒:強烈的情緒變化會刺激呼吸中樞，引起呼吸加快或屏氣（5）其他:任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（二）生理性變化呼吸的觀察與測量任務(wù)三二、異常呼吸的觀察與護(hù)理異常呼吸音響異常形式異常節(jié)律異常深淺度異常頻率異常呼吸困難呼吸的觀察與測量任務(wù)三二、異常呼吸的觀察與護(hù)理異常呼吸任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）觀察1、頻率異常（1)呼吸過快(2)呼吸減慢

＞24次/分（安靜狀態(tài)）

高熱、甲亢、疼痛、心功能不全＜10次/分（安靜狀態(tài)）顱內(nèi)壓升高、鎮(zhèn)靜劑過量任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）觀察＞24次/分（任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理2、音響異常（1)蟬鳴樣呼吸(2)鼾聲呼吸吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音，見于喉頭水腫、喉頭異物等。表現(xiàn)為呼氣時發(fā)出一種粗大的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多分泌物所致，見于深昏迷等任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理2、音響異常吸氣時伴有一種高音調(diào)的聲音任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、節(jié)律異常概念：又稱陳-施式呼吸。是一種周期性呼吸異常。其特點為呼吸由淺慢逐漸加深加快，達(dá)高潮后又逐漸變淺變慢，暫停數(shù)秒后又開始上述狀態(tài)的呼吸，有如潮水漲落一般稱為潮式呼吸。（1）潮式呼吸機理：呼吸中樞神經(jīng)受損

多見于中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、節(jié)律異常概念：又稱陳-施式呼吸。是任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理（2)間斷呼吸(3)嘆氣樣呼吸又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時期后又開始呼吸，如此反復(fù)交替。常在呼吸完全停止前發(fā)生。在一段淺快的呼吸節(jié)律中插入一次深大的呼吸，并伴有嘆氣聲。多見于精神緊張，神經(jīng)衰弱者。任務(wù)三呼吸的觀察與護(hù)理又稱畢奧式呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次任務(wù)三呼吸的觀察與測量

4、深淺度異常（1)深大呼吸（2)淺快呼吸又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸見于糖尿病、尿毒癥引起的代謝性酸中毒。

呼吸淺表而不規(guī)則，常見于呼吸肌麻痹等任務(wù)三呼吸的觀察與測量又稱庫氏莫氏呼吸，是一種深而規(guī)則的大任務(wù)三呼吸的觀察與測量

5、形式異常（1)胸式呼吸減弱，腹式呼吸增強

(2)腹式呼吸減弱，胸式呼吸增強

任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量

6、呼吸困難任務(wù)三呼吸的觀察與測量任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點1、評估患者目前的健康狀況2、適當(dāng)?shù)男菹⑴c活動如果病情需要臥床休息，如病情好轉(zhuǎn)允許增加活動量，要注意患者對增加的活動量的耐受程度，以能耐受不疲勞為度。3、保持一定的營養(yǎng)與水分選擇易于咀嚼和吞咽的食物，注意患者對水分的需要。指導(dǎo)患者進(jìn)餐不宜過飽，避免產(chǎn)氣食物，以免膈肌上抬，影響呼吸。任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點4、保證氧氣供給給患者吸氧，保持呼吸道通暢。5、心理社會支持6、健康教育戒煙限酒，養(yǎng)成規(guī)律的生活習(xí)慣；教會患者有效呼吸、腹式呼吸等呼吸訓(xùn)練的方法。任務(wù)三呼吸的觀察與測量（二）異常呼吸的護(hù)理要點任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量呼吸準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、必要時備棉花等任務(wù)三呼吸的觀察與測量（一）方法1、評估筆，記錄本、必要時備任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、實施

核對但避免讓患者覺察護(hù)士在測量呼吸體位護(hù)士測量脈搏后繼續(xù)保持手放在診脈位置，以免影響患者自然呼吸測量方法觀察患者胸部或腹部起伏（一起一伏為一次），一般測量30秒，測得數(shù)值乘以2，危重患者、小兒或異常呼吸者測一分微弱呼吸的測量將少許棉花防于患者鼻孔前，觀察棉花纖維被吹動的次數(shù)，測量一分鐘。記錄任務(wù)三呼吸的觀察與測量3、實施核對但避免讓患者覺察任務(wù)二任務(wù)四血壓的觀察與測量一、正常血壓及生理性變化二、異常血壓的觀察與護(hù)理三、血壓的測量方法任務(wù)二任務(wù)四血壓的觀察與測量一、正常血壓及生理性變化二、異常血壓的觀察與測量任務(wù)四一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓血壓：血管內(nèi)流動的血液對單位面積內(nèi)血管壁的側(cè)壓力稱為血壓

正常人安靜狀態(tài)下：收縮壓90-139mmhg舒張壓60-89mmhg,脈壓30-40mmhg1mmhg=0.133kPa,1kPa=7.5mmhg血壓的觀察與測量任務(wù)四一、正常血壓及生理性變化（一）正常血壓任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理（二）生理性變化1、年齡：年齡增長，血壓會增高，以收縮壓明顯，2、別：女性在更年期，血壓低于男性，更年期后，血壓升高，差別較小。3、夜和睡眠：傍晚高于清晨，睡眠不佳時，血壓可增高。4、運動：血壓增高。5、環(huán)境：寒冷時，血管收縮，血壓升高；高熱時，血管擴張，血壓偏低。6、部位：右上肢血壓高于左上肢血壓2～4mmHg下肢收縮壓比上肢收縮壓高20~40mmHg。7、其他：緊張、恐懼、興奮、疼痛都可使收縮壓升高任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理（二）生理性變化血壓的觀察與測量任務(wù)四二、異常血壓的觀察與護(hù)理異常血壓低血壓脈壓差異常高血壓血壓的觀察與測量任務(wù)四二、異常血壓的觀察與護(hù)理異常血壓任務(wù)四血壓的觀察與測量（一）觀察（1)高血壓血壓水平的定義和分類（WHO/ISH）任務(wù)四血壓的觀察與測量（一）觀察任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理2、低血壓收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于60mmHg，且有明顯的血容量不足的表現(xiàn)，如脈搏細(xì)速、心悸、頭暈等癥狀。任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理收縮壓低于90mmHg，舒張壓低于任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理3、脈壓差異常（1)脈壓增大(2)脈壓減少脈壓》40mmhg,見于主動脈瓣關(guān)閉不全主動脈硬化等脈壓《30mmhg，見于心包積液縮窄性心包炎等任務(wù)四血壓的觀察與護(hù)理3、脈壓差異常脈壓》40mmhg,見于任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）異常血壓的護(hù)理要點1.定時測量血壓，觀察病情變化。2.注意休息與活動。3.環(huán)境安靜。4.情緒穩(wěn)定5.注意飲食，少食高脂肪、高膽固醇食物。6.健康教育，高血壓預(yù)防知識。任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）異常血壓的護(hù)理要點血壓的觀察與測量任務(wù)四三、血壓的測量水銀血壓計無液血壓計電子血壓計（一)用物1、血壓計血壓的觀察與測量任務(wù)四三、血壓的測量水銀血壓計（一)用物任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）方法

1、評估（1）年齡、病情意識等（2）30分鐘內(nèi)有無影響測量血壓準(zhǔn)確性的因素存在（3)心理狀態(tài)，合作程度2、準(zhǔn)備（1)護(hù)士準(zhǔn)備（2）用物準(zhǔn)備（3）環(huán)境準(zhǔn)備筆，記錄本、血壓計，聽診器等任務(wù)四血壓的觀察與測量（二）方法1、評估筆，記錄本、血壓計，任務(wù)四血壓的觀察與測量3、實施（以上肢為例）

（１）核對解釋（２）合適體位肢體應(yīng)與心臟處于同一水平即坐位時，肱動脈平第四肋軟骨，仰臥位時肱動脈平腋中線。（３）纏繞袖帶松緊以能放入一指為宜，袖帶下緣應(yīng)距肘窩2～3cm（４）胸件放置放在肱動脈搏