重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療課件整理

重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

黑龍江省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療黑龍江省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心我們的工作環(huán)境我們的工作環(huán)境鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Canadiansurveyoftheuseofsedatives,analgesics,andneuromuscularblockingagentsincriticallyillpatients.CritCareMed,2006MehtaS,BurryL,FischerS,etAtotalof273of448eligiblephysicians(60%)responded.Dailyinterruptionofcontinuousinfusionsofsedativesoranalgesicsispracticedby40%ofintensivists.Asedationscoringsystemisusedby49%ofrespondents.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛TheincidenceofICUuncomfortableeventswasashighas96.9%intherecruited163cases.83of163patients(50.9%)experiencedsevereuncomfortableevents(SUE).PatientsreceivedMVlongerthan48hoursshowedaslighthigherincidenceofSUE,withnostatisticalsignificance,comparedwiththosepatientsreceivedMVlessthan48hours(59.7%vs44.8%,P>0.05).61patientsreceivednosedativesnoranalgesicsshowedsignificantlyhigherincidenceofSUEcomparedwiththosepatientsreceivedeithersedativesoranalgesics(73.8%vs37.3%,P<0.01).SystemicsedationbasedonanalgesicscouldeffectivelyprotectpatientsfromSUE(OR:0.125;95%CI:0.052–0.298;P<0101),whilenosedativesnoranalgesicscoulddoalone.

Anationwidemulti-centersurveyontherelationship

betweenICUuncomfortableexperiencesand

sedation-analgesicstrategy

inmechanicallyventilatedpatients.2006

MaPenglin,LiQin,LiuJingtao,etal

TheincidenceofICUuncomfort鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療其狹義定義：特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。對(duì)于許多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除?，F(xiàn)有的疼痛治療計(jì)劃尚未取得廣泛的成功。

√醫(yī)務(wù)人員反對(duì)足量使用鎮(zhèn)痛藥的偏見以及對(duì)藥物副作用或成癮的擔(dān)心都可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。

√病人對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的恐懼以及對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥之間關(guān)系的錯(cuò)誤理解。鎮(zhèn)痛不足與過度的危害關(guān)于鎮(zhèn)痛：

所有危重病人有得到充分鎮(zhèn)痛和自我疼痛管理的權(quán)利。

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。關(guān)于鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)估：直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少最有效、最可靠的疼痛指標(biāo)是病人自身敘述

常用一元方法評(píng)價(jià)：

語言等級(jí)評(píng)分(VRS)視覺模擬評(píng)分(VAS)數(shù)值等級(jí)評(píng)分(NRS)

面部表情評(píng)分法(FPS)疼痛評(píng)估：直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少語言等級(jí)評(píng)分疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估：病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)。推薦應(yīng)用NRS評(píng)價(jià)疼痛。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

對(duì)于不能交流的病人，應(yīng)該根據(jù)疼痛相關(guān)行為（如動(dòng)作、面部表情、體位）以及生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的客觀觀察以及鎮(zhèn)痛治療后上述參數(shù)的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

疼痛評(píng)估：病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS）水楊酸類制劑（撲熱息痛）常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥指南推薦推薦意見2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。

(B級(jí))推薦意見3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級(jí))推薦意見4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。(C級(jí))

推薦意見5:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。(C級(jí))指南推薦推薦意見2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎如需要分次靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦使用芬太尼和嗎啡。（推薦等級(jí)=C）在“按需”劑量的基礎(chǔ)上，為保持良好的鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈泵入或按計(jì)劃分次給藥應(yīng)為優(yōu)先選擇的給藥方式。（推薦等級(jí)=B）由于其鎮(zhèn)痛作用起效快，芬太尼適用于急性情緒不穩(wěn)定的病人。（推薦等級(jí)=C）芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人。（推薦等級(jí)=C）由于其作用時(shí)間長(zhǎng)，嗎啡適合于間斷分次給藥。（推薦等級(jí)=C）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

指南推薦指南推薦鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見3:對(duì)于合并疼痛因素的病人,在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除推鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，包括每日喚醒，根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量，無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療。間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。無鎮(zhèn)靜：未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Ramsayscale1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁2分：合作、有定向力、安靜3分：只對(duì)指令作出反應(yīng)4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng)5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢6分：不能喚醒Ramsayscale1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁SASSASMAASMAAS如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案藥物選擇給藥方式鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)每日喚醒如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚醒、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療。制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)

Ramsayscale：3-4級(jí)

高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí)鎮(zhèn)靜SAS評(píng)分3-4分選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短,無蓄積作用價(jià)格低理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果并無顯著差異，但明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，這也是目前國(guó)內(nèi)外ICU鎮(zhèn)靜治療普遍選擇這兩種藥物的主要原因。首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果咪唑安定

特點(diǎn)：

半衰期短水溶性抗焦慮作用強(qiáng)

順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定特點(diǎn)：咪唑安定

作用迅速：2--4min起效

劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜

強(qiáng)效抗焦慮作用

遺忘作用咪唑安定作用迅速：2--4min起效咪唑安定但是——

負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。咪唑安定但是——丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。特點(diǎn)：

起效快作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響不明顯可以安全用于肝性腦病減少腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率的作用丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚但是——

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚但是——丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時(shí)間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長(zhǎng)期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。

指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲丙泊酚PK咪唑安定國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期丙泊酚PK咪唑安定國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,19丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應(yīng)。丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：咪唑安定具有鎮(zhèn)靜效果確切、順應(yīng)性遺忘作用以及價(jià)格便宜等優(yōu)勢(shì),而在患者喚醒前4h改用異丙酚鎮(zhèn)靜,可充分發(fā)揮其蘇醒快的特點(diǎn),避免蘇醒延遲引起患者躁動(dòng)以及循環(huán)波動(dòng),提高機(jī)械通氣患者鎮(zhèn)靜及每日喚醒安全性。具體用法是:

首先在5～10min內(nèi)經(jīng)靜脈泵入丙泊酚100～200mg誘導(dǎo)患者進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜水平,然后以最小有效的泵注速度泵入咪唑安定維持適宜的鎮(zhèn)靜深度,最后在停止機(jī)械通氣前4h左右停用咪唑安定,改用丙泊酚維持平穩(wěn)的鎮(zhèn)靜效果,直至停用機(jī)械通氣。

Sequentialadministrationwithmidazolam-propofoleffectively

improvedthedailyarousalsafetyofpatients

withmechanicalventilation.2007

Sequentialadministrationwi反饋-調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)

所有患者每2-4h進(jìn)行鎮(zhèn)靜深度評(píng)價(jià)，調(diào)整藥物泵入劑量使躁動(dòng)-鎮(zhèn)靜評(píng)分(agitationsedationscale,SAS)維持在3-4分/Ramsayscale：3-4級(jí)反饋-調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)每日喚醒（dailyinterruption)所有患者均于每日固定時(shí)間停止泵入所有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥至完全喚醒。評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為呼喚能睜眼，并能完成指令動(dòng)作。達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)后進(jìn)行脫機(jī)評(píng)價(jià)(自主呼吸實(shí)驗(yàn)SBT)。對(duì)不能脫機(jī)者按停藥前1/2劑量開始鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛治療，并逐步調(diào)節(jié)藥物泵入量至鎮(zhèn)靜目標(biāo)。推薦意見10:對(duì)接受鎮(zhèn)靜治療的病人，應(yīng)提倡實(shí)施每日喚醒計(jì)劃。(A級(jí))每日喚醒（dailyinterruption)所有患者均于評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求確定目標(biāo)鎮(zhèn)靜評(píng)分丙泊酚100～200mg維持適宜鎮(zhèn)靜深度丙泊酚0.5-2mg/kg誘導(dǎo)進(jìn)入理想的鎮(zhèn)靜咪唑安定50mg勻速泵入芬太尼0.2-0.5mg逐漸減量直至喚醒鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評(píng)價(jià)鎮(zhèn)痛需求丙泊酚維持適宜丙泊酚誘導(dǎo)進(jìn)入咪唑安定勻速泵入芬太鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見11：鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期(>7d)或大劑量使用后，停藥過程應(yīng)逐漸減量以防戒斷癥狀出現(xiàn)。(C級(jí))撤離：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見11：鎮(zhèn)靜藥長(zhǎng)期(>7d)或大劑量使用后，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中監(jiān)測(cè)完善的生命體征監(jiān)測(cè)有效地氣道管理手段初始治療的小劑量試驗(yàn)性治療無監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中監(jiān)測(cè)完善的生命體征監(jiān)測(cè)無監(jiān)測(cè)勿鎮(zhèn)靜總結(jié)正確客觀地明確鎮(zhèn)靜需要基石選擇合理的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜方案關(guān)鍵實(shí)施過程中動(dòng)態(tài)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)保障治療過程中調(diào)整藥物劑量目標(biāo)總結(jié)正確客觀地明確鎮(zhèn)靜需要基石ThankYou!ThankYou!后面內(nèi)容直接刪除就行資料可以編輯修改使用資料可以編輯修改使用資料僅供參考，實(shí)際情況實(shí)際分析后面內(nèi)容直接刪除就行主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)布廣告等秉著以優(yōu)質(zhì)的服務(wù)對(duì)待每一位客戶，做到讓客戶滿意！致力于數(shù)據(jù)挖掘，合同簡(jiǎn)歷、論文寫作、PPT設(shè)計(jì)、計(jì)劃書、策劃案、學(xué)習(xí)課件、各類模板等方方面面，打造全網(wǎng)一站式需求主要經(jīng)營(yíng)：課件設(shè)計(jì)，文檔制作，網(wǎng)絡(luò)軟件設(shè)計(jì)、圖文設(shè)計(jì)制作、發(fā)感謝您的觀看和下載Theusercandemonstrateonaprojectororcomputer,orprintthepresentationandmakeitintoafilmtobeusedinawiderfield感謝您的觀看和下載Theusercandemonstr重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療

黑龍江省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療黑龍江省重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療質(zhì)量控制中心我們的工作環(huán)境我們的工作環(huán)境鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛Canadiansurveyoftheuseofsedatives,analgesics,andneuromuscularblockingagentsincriticallyillpatients.CritCareMed,2006MehtaS,BurryL,FischerS,etAtotalof273of448eligiblephysicians(60%)responded.Dailyinterruptionofcontinuousinfusionsofsedativesoranalgesicsispracticedby40%ofintensivists.Asedationscoringsystemisusedby49%ofrespondents.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛TheincidenceofICUuncomfortableeventswasashighas96.9%intherecruited163cases.83of163patients(50.9%)experiencedsevereuncomfortableevents(SUE).PatientsreceivedMVlongerthan48hoursshowedaslighthigherincidenceofSUE,withnostatisticalsignificance,comparedwiththosepatientsreceivedMVlessthan48hours(59.7%vs44.8%,P>0.05).61patientsreceivednosedativesnoranalgesicsshowedsignificantlyhigherincidenceofSUEcomparedwiththosepatientsreceivedeithersedativesoranalgesics(73.8%vs37.3%,P<0.01).SystemicsedationbasedonanalgesicscouldeffectivelyprotectpatientsfromSUE(OR:0.125;95%CI:0.052–0.298;P<0101),whilenosedativesnoranalgesicscoulddoalone.

Anationwidemulti-centersurveyontherelationship

betweenICUuncomfortableexperiencesand

sedation-analgesicstrategy

inmechanicallyventilatedpatients.2006

MaPenglin,LiQin,LiuJingtao,etal

TheincidenceofICUuncomfort鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療其狹義定義：特指應(yīng)用藥物手段以消除患者疼痛、減輕患者焦慮和躁動(dòng)，催眠并誘導(dǎo)順行性遺忘。

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療是ICU的基本治療鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜消除或減輕患者的疼痛及軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮。幫助和改善患者睡眠，誘導(dǎo)遺忘，減少或消除患者對(duì)其在ICU治療期間病痛的記憶。減輕或消除患者焦慮、躁動(dòng)甚至譫妄，防止患者的無意識(shí)行為（掙扎…）干擾治療，保護(hù)患者的生命安全。降低患者的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機(jī)體組織氧耗的需求變化盡可能適應(yīng)受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負(fù)擔(dān)。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛焦慮躁動(dòng)譫妄睡眠障礙鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的指征疼痛鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。對(duì)于許多病人，疼痛可以被控制，但不能被完全解除?，F(xiàn)有的疼痛治療計(jì)劃尚未取得廣泛的成功。

√醫(yī)務(wù)人員反對(duì)足量使用鎮(zhèn)痛藥的偏見以及對(duì)藥物副作用或成癮的擔(dān)心都可能導(dǎo)致鎮(zhèn)痛不足。

√病人對(duì)強(qiáng)鎮(zhèn)痛藥的恐懼以及對(duì)疼痛和鎮(zhèn)痛藥之間關(guān)系的錯(cuò)誤理解。鎮(zhèn)痛不足與過度的危害關(guān)于鎮(zhèn)痛：

所有危重病人有得到充分鎮(zhèn)痛和自我疼痛管理的權(quán)利。

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

鎮(zhèn)痛被定義為減輕或消除疼痛和焦慮所引起的不良感受。關(guān)于鎮(zhèn)痛：疼痛評(píng)估：直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少最有效、最可靠的疼痛指標(biāo)是病人自身敘述

常用一元方法評(píng)價(jià)：

語言等級(jí)評(píng)分(VRS)視覺模擬評(píng)分(VAS)數(shù)值等級(jí)評(píng)分(NRS)

面部表情評(píng)分法(FPS)疼痛評(píng)估：直接關(guān)于ICU病人疼痛評(píng)估的文獻(xiàn)較少語言等級(jí)評(píng)分疼痛評(píng)估：疼痛評(píng)估：病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)鎮(zhèn)痛藥的反應(yīng)。推薦應(yīng)用NRS評(píng)價(jià)疼痛。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

對(duì)于不能交流的病人，應(yīng)該根據(jù)疼痛相關(guān)行為（如動(dòng)作、面部表情、體位）以及生理指標(biāo)（心率、血壓和呼吸頻率）的客觀觀察以及鎮(zhèn)痛治療后上述參數(shù)的變化進(jìn)行評(píng)價(jià)。（推薦等級(jí)=B）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

疼痛評(píng)估：病人描述的疼痛程度必須考慮現(xiàn)行疼痛評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)和病人隨時(shí)可能的對(duì)常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥

非阿片類中樞性鎮(zhèn)痛藥非甾體類抗炎藥（NSAIDS）水楊酸類制劑（撲熱息痛）常用的鎮(zhèn)痛藥物：阿片類鎮(zhèn)痛藥指南推薦推薦意見2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎啡鎮(zhèn)痛；對(duì)血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定和腎功能不全病人，可考慮選擇芬太尼或瑞芬太尼。

(B級(jí))推薦意見3:急性疼痛病人的短期鎮(zhèn)痛可選用芬太尼。(C級(jí))推薦意見4:瑞芬太尼是新的短效鎮(zhèn)痛藥，可用于短時(shí)間鎮(zhèn)痛或持續(xù)輸注的病人，也可用在肝腎功能不全病人。(C級(jí))

推薦意見5:持續(xù)靜脈注射阿片類鎮(zhèn)痛藥物是ICU常用的方法，但須根據(jù)鎮(zhèn)痛效果的評(píng)估不斷調(diào)整用藥劑量，以達(dá)到滿意鎮(zhèn)痛的目的。(C級(jí))指南推薦推薦意見2:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定病人，應(yīng)首先考慮選擇嗎如需要分次靜脈給予阿片類鎮(zhèn)痛藥，推薦使用芬太尼和嗎啡。（推薦等級(jí)=C）在“按需”劑量的基礎(chǔ)上，為保持良好的鎮(zhèn)痛，持續(xù)靜脈泵入或按計(jì)劃分次給藥應(yīng)為優(yōu)先選擇的給藥方式。（推薦等級(jí)=B）由于其鎮(zhèn)痛作用起效快，芬太尼適用于急性情緒不穩(wěn)定的病人。（推薦等級(jí)=C）芬太尼適用于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定或腎功能不全的病人。（推薦等級(jí)=C）由于其作用時(shí)間長(zhǎng)，嗎啡適合于間斷分次給藥。（推薦等級(jí)=C）

——美國(guó)成年危重病人持續(xù)應(yīng)用鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑臨床實(shí)施指南

指南推薦指南推薦鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病人，應(yīng)首先實(shí)施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則在去除疼痛因素的基礎(chǔ)之上幫助病人克服焦慮，誘導(dǎo)睡眠和遺忘的進(jìn)一步治療。鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜：鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對(duì)于同時(shí)存在疼痛因素的病鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除或減輕導(dǎo)致疼痛、焦慮和躁動(dòng)的誘因。(E級(jí))推薦意見3:對(duì)于合并疼痛因素的病人,在實(shí)施鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)首先給予充分鎮(zhèn)痛治療。(E級(jí))鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜推薦意見2:實(shí)施鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療之前，應(yīng)盡可能去除推鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，包括每日喚醒，根據(jù)SAS或BIS評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量。連續(xù)鎮(zhèn)靜：無鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo),根據(jù)經(jīng)驗(yàn)調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量，無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療。間斷鎮(zhèn)靜：僅在患者躁動(dòng)時(shí)給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥。無鎮(zhèn)靜：未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案：鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜系統(tǒng)鎮(zhèn)靜：以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)，鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Riker鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分（SAS）肌肉活動(dòng)評(píng)分法（MAAS）鎮(zhèn)靜評(píng)估：Ramsay評(píng)分Ramsayscale1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁2分：合作、有定向力、安靜3分：只對(duì)指令作出反應(yīng)4分：入睡，輕叩眉間有反應(yīng)5分：入睡，重叩眉間有反應(yīng)，但對(duì)刺激反應(yīng)緩慢6分：不能喚醒Ramsayscale1分：焦慮、躁動(dòng)、煩躁SASSASMAASMAAS如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案藥物選擇給藥方式鎮(zhèn)靜深度的觀察及調(diào)節(jié)每日喚醒如何鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜？選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚醒、并根據(jù)鎮(zhèn)靜深度評(píng)分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑用量的系統(tǒng)鎮(zhèn)靜治療。制定鎮(zhèn)靜/鎮(zhèn)痛目標(biāo)

Ramsayscale：3-4級(jí)

高呼吸機(jī)支持條件5-6級(jí)鎮(zhèn)靜SAS評(píng)分3-4分選擇鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜方案以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)、有鎮(zhèn)靜計(jì)劃和目標(biāo)、包括每日喚鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易被喚醒。應(yīng)在鎮(zhèn)靜治療開始時(shí)就明確所需的鎮(zhèn)靜水平，定時(shí)、系統(tǒng)地進(jìn)行評(píng)估和記錄，并隨時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)靜用藥以達(dá)到并維持所須鎮(zhèn)靜水平。應(yīng)個(gè)體化制定ICU病人的鎮(zhèn)靜目標(biāo)，及時(shí)評(píng)估鎮(zhèn)靜效果，應(yīng)選擇一個(gè)有效的評(píng)估方法對(duì)鎮(zhèn)靜程度進(jìn)行評(píng)估。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜ICU病人的理想鎮(zhèn)靜水平是既能保證病人安靜入睡又容易藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制對(duì)呼吸、循環(huán)功能影響小與其他藥物無明顯的相互干擾作用消除方式不依賴于肝、腎功能，具有多種體內(nèi)代謝途徑消除半衰期短,無蓄積作用價(jià)格低理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)具備以下條件：藥物選擇起效快、鎮(zhèn)靜作用強(qiáng)、鎮(zhèn)靜程度易于控制理想的鎮(zhèn)靜藥物應(yīng)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不僅僅是用藥，還要遵循Master原則！首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果并無顯著差異，但明顯優(yōu)于其他鎮(zhèn)靜劑，這也是目前國(guó)內(nèi)外ICU鎮(zhèn)靜治療普遍選擇這兩種藥物的主要原因。首選的鎮(zhèn)靜藥物在鎮(zhèn)靜劑選擇上，咪唑安定及丙泊酚兩者的作用效果咪唑安定

特點(diǎn)：

半衰期短水溶性抗焦慮作用強(qiáng)

順行性遺忘作用強(qiáng)易于與其他藥物聯(lián)合應(yīng)用咪唑安定特點(diǎn)：咪唑安定

作用迅速：2--4min起效

劑量可調(diào)節(jié)以用于各種程度的鎮(zhèn)靜

強(qiáng)效抗焦慮作用

遺忘作用咪唑安定作用迅速：2--4min起效咪唑安定但是——

負(fù)荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的病人。反復(fù)或長(zhǎng)時(shí)間使用可致藥物蓄積或誘導(dǎo)耐藥的產(chǎn)生，在腎衰病人尤為明顯，還有可能引起反常的精神作用。用藥過程中應(yīng)經(jīng)常評(píng)估病人的鎮(zhèn)靜水平以防鎮(zhèn)靜延長(zhǎng)。咪唑安定但是——丙泊酚

丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。特點(diǎn)：

起效快作用時(shí)間短,撤藥后迅速清醒鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性,鎮(zhèn)靜深度容易控制可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用肝腎功能不全對(duì)丙泊酚的藥代動(dòng)力學(xué)影響不明顯可以安全用于肝性腦病減少腦血流、降低顱內(nèi)壓,降低腦氧代謝率的作用丙泊酚丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物。丙泊酚但是——

丙泊酚單次注射時(shí)可出現(xiàn)暫時(shí)性呼吸抑制和血壓下降、心動(dòng)過緩，對(duì)血壓的影響與劑量相關(guān)，尤見于心臟儲(chǔ)備功能差、低血容量的病人。丙泊酚但是——丙泊酚PK咪唑安定短期(≤3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定產(chǎn)生的臨床鎮(zhèn)靜效果相似。而丙泊酚停藥后清醒快,拔管時(shí)間明顯早于咪唑安定，能縮短部分病人在ICU的停留時(shí)間。因此，ICU病人短期鎮(zhèn)靜宜首選丙泊酚。長(zhǎng)期(>3d)鎮(zhèn)靜，丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導(dǎo)期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。

指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲得快速的鎮(zhèn)靜需要快速蘇醒的鎮(zhèn)靜可選擇丙泊酚短期的鎮(zhèn)靜可選用丙泊酚或咪唑安定指南推薦：丙泊酚PK咪唑安定對(duì)急性躁動(dòng)病人可以使用咪唑安定或丙泊酚來獲丙泊酚PK咪唑安定國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11期丙泊酚PK咪唑安定國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)2003年第22卷第11丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,1997;23(12):1258-1263丙泊酚PK咪唑安定IntensiveCareMed,19丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：即開始和停止鎮(zhèn)靜前應(yīng)用丙泊酚，期間使用咪唑安定以提供相似的有效鎮(zhèn)靜以減少丙泊酚的用量，并減少彼此的不良反應(yīng)。丙泊酚+咪唑安定咪唑安定-異丙酚序貫治療——“三明治”方案：咪唑安定具有