血栓與止血一般檢查課件

血栓與止血一般檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科吳麗娜1血栓與止血一般檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科1第四節(jié)血栓與止血一般檢查一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)

二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)

的臨床醫(yī)用2第四節(jié)血栓與止血一般檢查一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)2血液凝固：簡稱凝血，是凝血因子按一定順序

相繼激活而生成凝血酶，最終使纖維

蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。生理情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)相互作用、相互制約，并受神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)，使血液在血管內(nèi)流動(dòng)。常用的血栓、止血、纖溶活性的篩查試驗(yàn)：BT、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、D-D。概述3血液凝固：簡稱凝血，是凝血因子按一定順序概述3

凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成4凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)5目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分激活纖溶系統(tǒng)6激活纖溶系統(tǒng)6一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（一）出血時(shí)間（bleedingtime,BT）

在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間。【臨床意義】1.BT延長：主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。（1）血小板數(shù)量異常：血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。（2）血小板功能缺陷：血小板無力癥、巨大血小板綜合征。（3）某些凝血因子缺乏。2.BT縮短：某些嚴(yán)重的血栓性疾病。7一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（一）出血時(shí)間（bleeding一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（二）凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）【定義】在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測定血液凝固所需的時(shí)間。PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一?！緳z測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子，通過激活因子Ⅶ而啟動(dòng)外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固，從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間

8一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（二）凝血酶原時(shí)間（prothro99一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)血液凝固儀PT測定方法與檢測原理方法檢測原理光學(xué)法血液凝固過程中，纖維蛋白原逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，

血漿濁度發(fā)生變化，更具光強(qiáng)度的變化來判斷血漿凝

固終點(diǎn)。電流法纖維蛋白具有導(dǎo)電性，將電極插入標(biāo)本中，利用兩電

極之間電流的通斷來判斷纖維蛋白是否形成，以此確

定血漿凝固終點(diǎn)。磁珠法血漿凝固時(shí)血漿粘度增高，使正在磁場中運(yùn)動(dòng)的小磁

珠運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減弱，由此判斷血漿凝固終點(diǎn)。10一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)血液凝一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

1.檢測前項(xiàng)目要求患者準(zhǔn)備停用影響止凝血功能的藥物至少1周容器真空采血管、硅化玻璃管或塑料管抗凝劑

ICSH推薦的抗凝劑109mmol/L枸櫞酸鈉，其與血

液的容積比為1:9采血止血帶使用時(shí)間不超過60秒，采血要順利，采血后

輕輕顛倒混勻5-8次，避免標(biāo)本溶血和凝固運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢，血液離體后凝血因子逐漸消耗離心標(biāo)本按規(guī)定離心力與離心時(shí)間要求，及時(shí)分離標(biāo)本，獲

得乏血小板血漿11一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】項(xiàng)一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

2.檢測中（1）組織凝血活酶的質(zhì)量：

a.來源：組織提取物（凝血活酶、組織因子和磷脂）

重組組織因子+磷脂，對II、VII、X的靈敏度更高b.國際敏感指數(shù)（ISI）：ISI值越接近1.0，其靈敏度越高c.凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品：1976年：WHO人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品（67/40）

現(xiàn)在：（人腦或胎盤）組織提取物生理鹽水制劑BCT/253

（兔和兔-猴組織混合制劑）RBT/79

復(fù)合凝血活酶國際參考品：組織提取物生理鹽水制劑加

入V、氯化鈣、纖維蛋白原，如OBT/7912一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】12一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

2.檢測中

（2）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1985年，ICSH等發(fā)不了在口服抗凝劑監(jiān)測中，推薦使用INR報(bào)告PT結(jié)果的文件，INR計(jì)算公式為：INR=（患者PT值/健康人平均PT值）ISI

（3）正常對照值（4）室內(nèi)質(zhì)量控制

3.檢測后

（1）PT的報(bào)告方式：

PT：必須使用的方式，同時(shí)報(bào)告正常對照值INR：口服抗凝劑患者治療監(jiān)測時(shí)必須使用的報(bào)告方式

（2）PT結(jié)果的審核與復(fù)查13一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】13一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【臨床意義】

1.PT延長：先天性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

和嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）；

獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、Vitk缺

乏癥（影響Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）；原發(fā)性

纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）；血循環(huán)中存在抗

凝物質(zhì)，如口服抗凝劑等。

2.PT縮短：先天性因子Ⅴ增多癥；高凝狀態(tài)和血栓性疾

??；藥物影響，如長期服用避孕藥等。

14一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【臨床意義】14一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【定義】在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測定血液凝固所需的時(shí)間，以反映內(nèi)源性凝血因子、共同途徑是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)。APTT是常用的內(nèi)源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一?！緳z測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入適量的鈣離子，通過激活因子Ⅻ而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固，從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間

15一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT1616一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【方法學(xué)評價(jià)】同PT。

【質(zhì)量保證】1.檢測前：同PT。2.檢測中：

（1）激活劑：激活劑的質(zhì)量對檢測結(jié)果有很大的影響，應(yīng)用高質(zhì)量激活劑激活作用迅速，在一定程度上可消除接觸激活造成的誤差。

（2）部分凝血活酶（磷脂）：可來源于人、動(dòng)物或植物，主要源于兔腦組織（腦磷脂）。3.檢測后：與PT試驗(yàn)相同。17一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【臨床意義】1.APTT延長：Ⅷ、Ⅸ水平降低的甲、乙型血友病；部分血管性血友??；Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ嚴(yán)重缺乏，如嚴(yán)重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等；原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；口服抗凝劑，應(yīng)用肝素等；血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)。2.APTT縮短：高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心梗、深靜脈血栓形成等。

【注意事項(xiàng)】APTT是檢測內(nèi)源性凝血因子是否缺乏的比較靈敏的試驗(yàn)，對Ⅷ、Ⅸ因子的靈敏度很高，能檢出Ⅷ：C<25%的輕型血友病；單一的Ⅷ活性增高可使APTT縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子缺乏。18一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

纖維蛋白原由肝臟合成，是血漿中濃度最高的凝血因子，其濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙，故Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的的篩檢指標(biāo)之一。

【檢測原理】

Clauss法：WHO推薦，操作簡單，結(jié)果可靠。

即凝血酶法，再被檢血漿中加入足量的凝血酶，血漿即凝固，其凝固時(shí)間與Fg濃度呈負(fù)相關(guān)，從國際標(biāo)準(zhǔn)品Fg參比血漿測定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中可獲得Fg濃度。

PT衍生法：操作簡單，成本低，但其靈敏度高，在Fg濃度異常時(shí)測定結(jié)果往往偏高，主要適用于健康人群或Fg濃度正常的人群。

基于PT反應(yīng)曲線差值來確定Fg濃度的方法。19一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

【質(zhì)量保證】1.保證結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性：

（1）Fg參比血漿必須與待檢血漿平行檢測；（2）當(dāng)Clauss法測定結(jié)果超出其檢測線性時(shí)，通過增加稀釋倍數(shù)獲得準(zhǔn)確結(jié)果。2.注意異常結(jié)果的復(fù)查：

（1）當(dāng)標(biāo)本中存在異常Fg、FDP、肝素和類肝素抗凝物質(zhì)時(shí)，Clauss法測定的Fg濃度可假性減低或測不出，此時(shí)需用PT衍生法進(jìn)行復(fù)查；（2）PT衍生法結(jié)果可疑時(shí)，則采用Clauss法復(fù)查。20一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

【臨床意義】1.Fg增高：Fg是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、炎癥、外傷、

惡性腫瘤、妊娠等情況下可增高；血栓前狀態(tài)和血栓

性疾病。2.Fg減低：

（1）原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常：低或無纖維蛋白原血

癥、異常纖維蛋白原血癥；

（2）繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎

和肝硬化等。21一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）

【定義】TT是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)之一，TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。

【檢測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為TT。22一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombin一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）

【臨床意義】1.TT延長：

（1）低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。（2）肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（3）原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致TT延長。

2.TT縮短：一般無臨床意義。

23一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombin一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）

FDP是Fg、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體和交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，血液中FDP濃度增高時(shí)體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但是不能鑒別是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)還是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)。【檢測原理】

免疫比濁法：FDP與抗FDP抗體乳膠顆粒發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集以致濁度增加，儀器通過測定濁度變化，并與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較，求出FDP濃度。24一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FD一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）【參考區(qū)間】陰性（<5mg/L）【臨床意義】FDP增高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。25一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FD一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，D-D）D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，是繼發(fā)性纖溶特有的代謝產(chǎn)物?！緳z測原理】

免疫比濁法：D-D與抗D-D抗體乳膠顆粒發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集以致濁度增加，儀器通過測定濁度變化，并與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較，求出D-D濃度。26一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，D-D）【參考區(qū)間】陰性（<250μg/L）【臨床意義】健康人血液D-D濃度很低，而在血栓形成與繼發(fā)性纖溶時(shí)D-D濃度顯著增高，因此，D-D是DIC實(shí)驗(yàn)診斷中特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價(jià)值。1.DIC、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重肝臟疾病、慢性腎炎、急性白血病等D-D濃度增高；2.D-D是診斷深靜脈血栓和肺栓塞的主要篩檢指標(biāo)之一，對臨床上疑似深靜脈血栓和肺栓塞，當(dāng)D-D陰性時(shí)，可排除診斷；3.鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度增高，而原發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度正常。27一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢

1.一期止血缺陷：是指血管壁和血小板缺陷所致的出血

性疾病，常用的篩檢試驗(yàn)有BT和PLT

篩檢試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用BT延長，PLT減少特發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT延長，PLT增多原發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多癥BT延長，PLT正常血小板功能異常貨某些凝血因子缺陷所

引起的出血性疾病，如血小板無力癥、

致密顆粒缺陷癥、α顆粒缺陷癥、PF3缺陷癥等、血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥等。BT正常，PLT正常單純血管壁通透性或脆性增加所致的血

管性紫癜，如過敏性紫癜、單純性紫癜、異常蛋白血癥所致的血管性紫癜28二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢

2.二期止血缺陷：是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物

質(zhì)所致的出血性疾病，常用的篩檢試驗(yàn)

有PT和APTT。

篩檢試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用APTT延長，PT正常內(nèi)源性凝血途徑缺陷APTT正常，PT延長外源性凝血途徑缺陷APTT延長，PT延長共同凝血途徑缺陷APTT正常，PT正常遺傳性或獲得性ⅩⅢ缺乏癥，獲得性見

于嚴(yán)重肝病、惡性淋巴瘤、白血病、自

身免疫性溶血性貧血、惡性貧血等。29二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢3.纖溶亢進(jìn)性出血：是指纖維蛋白（原）等被纖溶酶降解

所引起的出血，常用篩檢指標(biāo)有FDP、D-D。篩檢試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用FDP正常，D-D正常無纖溶亢進(jìn)：正常人或有出血癥狀患

者但此癥狀可能與纖溶無關(guān)；若是血栓

性疾病提示纖溶活性偏低。

FDP陽性，D-D正常多為FDP假陽性；或原發(fā)性纖溶癥；具

有一定纖溶活性的健康人。

FDP正常，D-D陽性多為FDP假陰性；或繼發(fā)性纖溶癥；D-D假陽性FDP陽性，D-D陽性纖溶活性亢進(jìn)：多為繼發(fā)性纖溶癥，

如DIC、溶栓治療后。

30二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（二）DIC實(shí)驗(yàn)室診斷DIC是在許多疾病基礎(chǔ)上，凝血及纖溶系統(tǒng)被激活，導(dǎo)致全身微血栓形成，凝血因子大量被消耗并繼發(fā)纖溶亢進(jìn)，引起全身性出血及微循環(huán)衰竭的臨床綜合征。項(xiàng)目診斷標(biāo)準(zhǔn)PLT<100×109/L（肝病、白血病<50×109/L）或進(jìn)行性

下降Fg<1.5g/L（肝病<1.0g/L、白血病<1.8g/L、高凝期>4.0g/L）或進(jìn)行性下降FDP或D-DFDP>20mg/L（肝病、白血病>60mg/L）或D-D濃度

增高（陽性）PT或APTTPT縮短或延長3秒以上（肝病、白血病PT延長5秒以

上），或APTT延長10秒以上31二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（二）DIC實(shí)驗(yàn)室診斷二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（三）檢測抗凝或溶栓治療

1.抗凝治療監(jiān)測：常用的監(jiān)測指標(biāo)為INR、APTT。INR是口服抗凝劑（如華法林）治療監(jiān)測的首選指標(biāo)；APTT是監(jiān)測普通肝素治療較靈敏的指標(biāo)，通常以APTT維持在其基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍為宜，不宜超過2.5倍。

INR評價(jià)>4.5如果Fg和PLT仍正常，則提示抗凝過度，應(yīng)減少或停止用藥<4.5同時(shí)伴有Fg和（或）PLT減低時(shí)，則見于DIC或肝臟疾病等，應(yīng)減少

或停止口服抗凝劑1.5-2.5預(yù)防深靜脈血栓形成，口服抗凝劑達(dá)到有效劑量的結(jié)果2.0-3.0治療靜脈血栓形成、肺栓塞、心臟瓣膜病、口服抗凝劑達(dá)到有效劑

量的結(jié)果3.0-4.5治療動(dòng)脈血栓栓塞、心臟機(jī)械瓣膜置換、復(fù)發(fā)性系統(tǒng)性栓塞癥，口

服抗凝劑達(dá)到有效劑量的結(jié)果32二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（三）檢測抗凝或溶栓治療二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（三）檢測抗凝或溶栓治療

2.溶栓治療監(jiān)測：常用的監(jiān)測指標(biāo)為Fg、TT使用鏈激酶、尿激酶等溶栓治療:

（1）Fg維持在1.2-1.5g/L為宜，若低于1.0g/L，則有出血的

可能；

（2）TT維持在基礎(chǔ)值的1.5-2.5倍，則可達(dá)到較好的治療

效果。33二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（三）檢測抗凝或溶栓治療Thankyou!34Thankyou!34血栓與止血一般檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科吳麗娜35血栓與止血一般檢查中國醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院檢驗(yàn)科1第四節(jié)血栓與止血一般檢查一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)

二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)

的臨床醫(yī)用36第四節(jié)血栓與止血一般檢查一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)2血液凝固：簡稱凝血，是凝血因子按一定順序

相繼激活而生成凝血酶，最終使纖維

蛋白原變?yōu)槔w維蛋白的過程。生理情況下，凝血、抗凝血、纖溶系統(tǒng)相互作用、相互制約，并受神經(jīng)-體液的調(diào)節(jié)，使血液在血管內(nèi)流動(dòng)。常用的血栓、止血、纖溶活性的篩查試驗(yàn)：BT、PLT、PT、APTT、Fg、TT、FDP、D-D。概述37血液凝固：簡稱凝血，是凝血因子按一定順序概述3

凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段：凝血酶原激活物形成第二階段：凝血酶形成第三階段：纖維蛋白形成38凝血分為三個(gè)階段，兩個(gè)途徑

（內(nèi)源性、外源性）第一階段目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分子量激肽原(HMWK)，激肽釋放酶原(PK)大多數(shù)由肝臟產(chǎn)生，其中II、VII、IX、X合成依賴于Vitk，稱Vitk依賴因子。正常情況下，所有因子都處于無活性狀態(tài)39目前公認(rèn)的凝血因子共14個(gè)，按羅馬字命名的有12個(gè)，尚有高分激活纖溶系統(tǒng)40激活纖溶系統(tǒng)6一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（一）出血時(shí)間（bleedingtime,BT）

在特定條件下，皮膚小血管被刺破后，血液自行流出到自然停止的時(shí)間?！九R床意義】1.BT延長：主要涉及血小板和血管壁的一期止血缺陷。（1）血小板數(shù)量異常：血小板減少癥、原發(fā)性血小板增多癥。（2）血小板功能缺陷：血小板無力癥、巨大血小板綜合征。（3）某些凝血因子缺乏。2.BT縮短：某些嚴(yán)重的血栓性疾病。41一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（一）出血時(shí)間（bleeding一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（二）凝血酶原時(shí)間（prothrombintime,PT）【定義】在體外模擬體內(nèi)外源性凝血的全部條件，測定血液凝固所需的時(shí)間。PT是常用的外源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一。【檢測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的組織凝血活酶（含組織因子、磷脂）和適量的鈣離子，通過激活因子Ⅶ而啟動(dòng)外源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固，從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間

42一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（二）凝血酶原時(shí)間（prothro439一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)血液凝固儀PT測定方法與檢測原理方法檢測原理光學(xué)法血液凝固過程中，纖維蛋白原逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，

血漿濁度發(fā)生變化，更具光強(qiáng)度的變化來判斷血漿凝

固終點(diǎn)。電流法纖維蛋白具有導(dǎo)電性，將電極插入標(biāo)本中，利用兩電

極之間電流的通斷來判斷纖維蛋白是否形成，以此確

定血漿凝固終點(diǎn)。磁珠法血漿凝固時(shí)血漿粘度增高，使正在磁場中運(yùn)動(dòng)的小磁

珠運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度減弱，由此判斷血漿凝固終點(diǎn)。44一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)血液凝一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

1.檢測前項(xiàng)目要求患者準(zhǔn)備停用影響止凝血功能的藥物至少1周容器真空采血管、硅化玻璃管或塑料管抗凝劑

ICSH推薦的抗凝劑109mmol/L枸櫞酸鈉，其與血

液的容積比為1:9采血止血帶使用時(shí)間不超過60秒，采血要順利，采血后

輕輕顛倒混勻5-8次，避免標(biāo)本溶血和凝固運(yùn)送標(biāo)本及時(shí)送檢，血液離體后凝血因子逐漸消耗離心標(biāo)本按規(guī)定離心力與離心時(shí)間要求，及時(shí)分離標(biāo)本，獲

得乏血小板血漿45一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】項(xiàng)一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

2.檢測中（1）組織凝血活酶的質(zhì)量：

a.來源：組織提取物（凝血活酶、組織因子和磷脂）

重組組織因子+磷脂，對II、VII、X的靈敏度更高b.國際敏感指數(shù)（ISI）：ISI值越接近1.0，其靈敏度越高c.凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品：1976年：WHO人腦凝血活酶標(biāo)準(zhǔn)品（67/40）

現(xiàn)在：（人腦或胎盤）組織提取物生理鹽水制劑BCT/253

（兔和兔-猴組織混合制劑）RBT/79

復(fù)合凝血活酶國際參考品：組織提取物生理鹽水制劑加

入V、氯化鈣、纖維蛋白原，如OBT/7946一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】12一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】

2.檢測中

（2）國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR）：1985年，ICSH等發(fā)不了在口服抗凝劑監(jiān)測中，推薦使用INR報(bào)告PT結(jié)果的文件，INR計(jì)算公式為：INR=（患者PT值/健康人平均PT值）ISI

（3）正常對照值（4）室內(nèi)質(zhì)量控制

3.檢測后

（1）PT的報(bào)告方式：

PT：必須使用的方式，同時(shí)報(bào)告正常對照值INR：口服抗凝劑患者治療監(jiān)測時(shí)必須使用的報(bào)告方式

（2）PT結(jié)果的審核與復(fù)查47一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【質(zhì)量保證】13一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【臨床意義】

1.PT延長：先天性因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅴ、Ⅹ單獨(dú)或聯(lián)合缺乏

和嚴(yán)重纖維蛋白原降低（尤其<1g/L時(shí)）；

獲得性凝血因子缺乏，如嚴(yán)重肝病、Vitk缺

乏癥（影響Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ合成）；原發(fā)性

纖溶亢進(jìn)（如DIC后期）；血循環(huán)中存在抗

凝物質(zhì)，如口服抗凝劑等。

2.PT縮短：先天性因子Ⅴ增多癥；高凝狀態(tài)和血栓性疾

?。凰幬镉绊?，如長期服用避孕藥等。

48一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)【臨床意義】14一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【定義】在體外模擬體內(nèi)內(nèi)源性凝血的全部條件，測定血液凝固所需的時(shí)間，以反映內(nèi)源性凝血因子、共同途徑是否異常和血液中是否存在抗凝血物質(zhì)。APTT是常用的內(nèi)源性凝血途徑和共同凝血途徑的篩檢指標(biāo)之一?！緳z測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入足量的活化接觸因子激活劑（如白陶土）和部分凝血活酶（代替血小板磷脂），再加入適量的鈣離子，通過激活因子Ⅻ而啟動(dòng)內(nèi)源性凝血途徑，使乏血小板血漿凝固，從加鈣離子到血漿開始凝固所需的時(shí)間

49一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT5016一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【方法學(xué)評價(jià)】同PT。

【質(zhì)量保證】1.檢測前：同PT。2.檢測中：

（1）激活劑：激活劑的質(zhì)量對檢測結(jié)果有很大的影響，應(yīng)用高質(zhì)量激活劑激活作用迅速，在一定程度上可消除接觸激活造成的誤差。

（2）部分凝血活酶（磷脂）：可來源于人、動(dòng)物或植物，主要源于兔腦組織（腦磷脂）。3.檢測后：與PT試驗(yàn)相同。51一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）

【臨床意義】1.APTT延長：Ⅷ、Ⅸ水平降低的甲、乙型血友??；部分血管性血友病；Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ、Ⅹ嚴(yán)重缺乏，如嚴(yán)重肝臟疾病、維生素K缺乏癥等；原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)；口服抗凝劑，應(yīng)用肝素等；血液循環(huán)中存在病理性抗凝物質(zhì)。2.APTT縮短：高凝狀態(tài)和血栓性疾病，如DIC高凝期、心梗、深靜脈血栓形成等。

【注意事項(xiàng)】APTT是檢測內(nèi)源性凝血因子是否缺乏的比較靈敏的試驗(yàn)，對Ⅷ、Ⅸ因子的靈敏度很高，能檢出Ⅷ：C<25%的輕型血友??；單一的Ⅷ活性增高可使APTT縮短，其結(jié)果則可能掩蓋其他凝血因子缺乏。52一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（三）活化部分凝血活酶時(shí)間（APT一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

纖維蛋白原由肝臟合成，是血漿中濃度最高的凝血因子，其濃度或功能異常均可導(dǎo)致凝血障礙，故Fg是出血性疾病與血栓性疾病診治中常用的的篩檢指標(biāo)之一。

【檢測原理】

Clauss法：WHO推薦，操作簡單，結(jié)果可靠。

即凝血酶法，再被檢血漿中加入足量的凝血酶，血漿即凝固，其凝固時(shí)間與Fg濃度呈負(fù)相關(guān)，從國際標(biāo)準(zhǔn)品Fg參比血漿測定的標(biāo)準(zhǔn)曲線中可獲得Fg濃度。

PT衍生法：操作簡單，成本低，但其靈敏度高，在Fg濃度異常時(shí)測定結(jié)果往往偏高，主要適用于健康人群或Fg濃度正常的人群。

基于PT反應(yīng)曲線差值來確定Fg濃度的方法。53一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

【質(zhì)量保證】1.保證結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性：

（1）Fg參比血漿必須與待檢血漿平行檢測；（2）當(dāng)Clauss法測定結(jié)果超出其檢測線性時(shí)，通過增加稀釋倍數(shù)獲得準(zhǔn)確結(jié)果。2.注意異常結(jié)果的復(fù)查：

（1）當(dāng)標(biāo)本中存在異常Fg、FDP、肝素和類肝素抗凝物質(zhì)時(shí)，Clauss法測定的Fg濃度可假性減低或測不出，此時(shí)需用PT衍生法進(jìn)行復(fù)查；（2）PT衍生法結(jié)果可疑時(shí)，則采用Clauss法復(fù)查。54一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinogen，F(xiàn)g）

【臨床意義】1.Fg增高：Fg是一種急性時(shí)相反應(yīng)蛋白，在感染、炎癥、外傷、

惡性腫瘤、妊娠等情況下可增高；血栓前狀態(tài)和血栓

性疾病。2.Fg減低：

（1）原發(fā)性纖維蛋白原減少或結(jié)構(gòu)異常：低或無纖維蛋白原血

癥、異常纖維蛋白原血癥；

（2）繼發(fā)性纖維蛋白原減少：DIC晚期、纖溶亢進(jìn)、重癥肝炎

和肝硬化等。55一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（四）纖維蛋白原（Fibrinog一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）

【定義】TT是反映血漿中纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白的篩檢指標(biāo)之一，TT延長主要反映Fg濃度減少或功能異常以及血液中存在相關(guān)的抗凝物質(zhì)（肝素、類肝素等）。

【檢測原理】37℃條件下，在待檢血漿中加入標(biāo)準(zhǔn)化凝血酶后，直接將血漿纖維蛋白原轉(zhuǎn)變?yōu)槔w維蛋白，使乏血小板血漿凝固，其凝固時(shí)間即為TT。56一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombin一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombintime，TT）

【臨床意義】1.TT延長：

（1）低（無）纖維蛋白原血癥和異常纖維蛋白原血癥，其中更多見于獲得性低纖維蛋白原血癥。（2）肝素或類肝素抗凝物質(zhì)，如肝素治療、腫瘤和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。

（3）原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)時(shí)（如DIC），由于FDP增多對凝血酶有抑制作用，可導(dǎo)致TT延長。

2.TT縮短：一般無臨床意義。

57一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（五）凝血酶時(shí)間（Thrombin一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）

FDP是Fg、可溶性纖維蛋白、纖維蛋白多聚體和交聯(lián)纖維蛋白被纖溶酶降解的產(chǎn)物，血液中FDP濃度增高時(shí)體內(nèi)纖溶亢進(jìn)的標(biāo)志，但是不能鑒別是原發(fā)性纖溶亢進(jìn)還是繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)?！緳z測原理】

免疫比濁法：FDP與抗FDP抗體乳膠顆粒發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集以致濁度增加，儀器通過測定濁度變化，并與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較，求出FDP濃度。58一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FD一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FDP）【參考區(qū)間】陰性（<5mg/L）【臨床意義】FDP增高：見于原發(fā)性或繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)，如DIC、肺栓塞、深靜脈血栓形成、惡性腫瘤、肝臟疾病、器官移植排斥反應(yīng)和溶栓治療等。59一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（六）纖維蛋白（原）降解產(chǎn)物（FD一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，D-D）D-D是交聯(lián)纖維蛋白的降解產(chǎn)物之一，是繼發(fā)性纖溶特有的代謝產(chǎn)物?！緳z測原理】

免疫比濁法：D-D與抗D-D抗體乳膠顆粒發(fā)生抗原抗體反應(yīng)，產(chǎn)生凝集以致濁度增加，儀器通過測定濁度變化，并與標(biāo)準(zhǔn)曲線比較，求出D-D濃度。60一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，D-D）【參考區(qū)間】陰性（<250μg/L）【臨床意義】健康人血液D-D濃度很低，而在血栓形成與繼發(fā)性纖溶時(shí)D-D濃度顯著增高，因此，D-D是DIC實(shí)驗(yàn)診斷中特異性較強(qiáng)的指標(biāo)，并在排除血栓形成中有重要價(jià)值。1.DIC、深靜脈血栓形成、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、嚴(yán)重肝臟疾病、慢性腎炎、急性白血病等D-D濃度增高；2.D-D是診斷深靜脈血栓和肺栓塞的主要篩檢指標(biāo)之一，對臨床上疑似深靜脈血栓和肺栓塞，當(dāng)D-D陰性時(shí)，可排除診斷；3.鑒別原發(fā)性和繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)：繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度增高，而原發(fā)性纖溶亢進(jìn)D-D濃度正常。61一、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)（七）D-二聚體（D-dimer，二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢

1.一期止血缺陷：是指血管壁和血小板缺陷所致的出血

性疾病，常用的篩檢試驗(yàn)有BT和PLT

篩檢試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用BT延長，PLT減少特發(fā)性或繼發(fā)性血小板減少性紫癜BT延長，PLT增多原發(fā)性或反應(yīng)性血小板增多癥BT延長，PLT正常血小板功能異常貨某些凝血因子缺陷所

引起的出血性疾病，如血小板無力癥、

致密顆粒缺陷癥、α顆粒缺陷癥、PF3缺陷癥等、血管性血友病、低（無）纖維蛋白原血癥、異常纖維蛋白原血癥等。BT正常，PLT正常單純血管壁通透性或脆性增加所致的血

管性紫癜，如過敏性紫癜、單純性紫癜、異常蛋白血癥所致的血管性紫癜62二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢

2.二期止血缺陷：是指凝血因子缺陷或存在病理性抗凝物

質(zhì)所致的出血性疾病，常用的篩檢試驗(yàn)

有PT和APTT。

篩檢試驗(yàn)結(jié)果臨床應(yīng)用APTT延長，PT正常內(nèi)源性凝血途徑缺陷APTT正常，PT延長外源性凝血途徑缺陷APTT延長，PT延長共同凝血途徑缺陷APTT正常，PT正常遺傳性或獲得性ⅩⅢ缺乏癥，獲得性見

于嚴(yán)重肝病、惡性淋巴瘤、白血病、自

身免疫性溶血性貧血、惡性貧血等。63二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床應(yīng)用（一）止血缺陷篩檢二、血栓與止血常用篩檢試驗(yàn)的臨床