哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件

哮喘急性發(fā)作呼吸內(nèi)科呂學(xué)東哮喘急性發(fā)作呼吸內(nèi)科呂學(xué)東1

哮喘作為一種常見的慢性疾病影響全球1億5千萬人的健康22%哮喘成人誤工49%哮喘兒童誤學(xué)33%哮喘病人急診15%哮喘病人住院哮喘作為一種常見的慢性疾病22%哮喘成人誤工492美國哮喘病人1千5百萬急診

180萬住院46萬死亡5000美國哮喘病人1千5百萬急診

180萬住院死亡3提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制4提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制5哮喘定義由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘定義由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜6哮喘病人正常人哮喘病人正常人7IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen8肥大細胞變應(yīng)原Th2細胞

血管舒張新生血管形成血漿滲出水腫嗜中性粒細胞粘液腺分泌過多增生痰栓巨噬細胞平滑肌痙攣肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)嗜酸性粒細胞肥大細胞變應(yīng)原Th2細胞血管舒張血漿滲出嗜中性粒細胞9哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素炎癥氣道氣流危險因素癥狀10

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危11

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)哮喘是一種炎癥性疾病12提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程提要哮喘定義與機制13診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原14提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程提要哮喘定義與機制15鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞氣胸其他鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難16左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，?？瘸龇奂t色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難患者多有高血壓、冠狀動脈17

支氣管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、冠心病、高血壓、糖尿病、

過敏其他及過敏性疾病史風(fēng)心病及多次心衰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)多有一定季節(jié)性季節(jié)性不明顯

發(fā)病誘因接觸過敏原、上呼吸道感感染、勞累、過量或過快

染或劇烈運動輸液

癥狀喘息、呼吸困難心悸、胸悶、咯粉紅色泡沫痰

體征雙肺彌漫性哮鳴音，呼氣雙肺底濕羅音、左心擴大、心

相延長臟雜音、奔馬律

心電圖可有一過性肺型P波房室擴大、心律失常

超聲心動圖正常房室擴大等解剖學(xué)異常

緩解方法脫離過敏原、使用平喘藥利尿劑、洋地黃、擴血管藥等

18慢性阻塞性肺疾病

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，COPD也可與哮喘合并同時存在.用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。

慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在19COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運動后喘息呼吸困難(休息或運動時)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮哮喘咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入

2-激動劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽性無支氣管收縮COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運動后喘息哮喘20上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學(xué)或細菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。

上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟21哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件22哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件23氣胸

慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側(cè))，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X線檢查以明確診斷氣胸慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而24其他急性肺栓塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤肺炎代謝性酸中毒其他急性肺栓塞25哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴重貧血,其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何心肺疾病COPD,心衰,心絞痛,肺癌喘息氣急呼吸困難胸悶哮喘癥狀--非特異性喘息氣急呼吸困難胸悶26提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期與急性期分級常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制27分期臨床緩解期慢性持續(xù)期急性發(fā)作期分期臨床緩解期28分期臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）分期29分期急性發(fā)作期指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。分期急性發(fā)作期指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然30分期急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原或治療不當所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。分期急性發(fā)作期31哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短32臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話33臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精34哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）神志改變（煩躁﹑疲乏或嗜睡）奇脈嚴重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘或<60%正常預(yù)計值，或無法測定）發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點35

高危狀態(tài)有幾乎致命的哮喘發(fā)作史1年內(nèi)因哮喘而住院或急診就診因哮喘而有過氣管插管正在使用或最近剛停用糖皮質(zhì)激素過度依靠速效吸入型激動劑有心理-社會問題或否認自己有哮喘或其嚴重性有不順從哮喘治療計劃的歷史

36哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或胸腔動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測定PEF<35%37提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制38常用藥物

控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要通過抗炎作用使哮喘維持臨床控制.緩解藥物：是指按需使用的藥物。這些藥物通過迅速解除支氣管痙攣從而緩解哮喘癥狀。

常用藥物控制藥物：是指需要長期每天使用的藥物。這些藥物主要39速效吸入型2受體激動劑全身性皮質(zhì)激素抗膽堿能藥物短效茶堿短效口服2受體激動劑緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素長效吸入型2激動全身性皮質(zhì)激素抗白三烯藥物緩釋茶堿色甘酸鈉口服長效2激動劑控制藥物速效吸入型2受體激動劑緩解藥物吸入型糖皮質(zhì)激素控制藥物40

常用藥用共分六類:(某些藥物兼有以上兩種作用)常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素β2受體激動劑其它治療哮喘藥物白三烯調(diào)節(jié)劑茶堿抗膽堿能藥物 常用藥物的介紹糖皮質(zhì)激素β2受體激動劑其它治療哮喘藥物白三41糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物。給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等。吸入為長期治療哮喘首選途徑。

主要機理：干擾花生四烯酸代謝抑制嗜酸細胞的趨化與激活減少微血管滲漏抑制細胞因子生成增加氣道平滑肌對β2激動劑的反應(yīng)糖皮質(zhì)激素最有效的控制氣道炎癥的藥物。42

常用藥物：(吸入型)

a.布地奈德(普米克、普米克令舒）b.丙酸倍氯米松（必可酮）c.丙酸氟替卡松（輔舒酮）（口服）a強的松b地塞米松c甲強龍（靜脈）a琥珀酸氫化可的松

b地塞米松

c甲強龍

哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件43重度或嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-6小時起作用，常用量100-400mg/d，或甲基強的松龍，80-16Omg/d起效時間更短（2-4小時）。地塞米松因在體內(nèi)半衰期較長、不良反應(yīng)較多，宜慎用，一般10-30mg/d。癥狀緩解后逐漸減量，然后改口服和吸入制劑維持。

重度或嚴重哮喘發(fā)作時應(yīng)及早應(yīng)用琥珀酸氫化可的松，注射后4-644

作用機理：

舒張氣道平滑肌增加粘液纖毛清除功能降低血管通透性調(diào)節(jié)肥大細胞及嗜酸粒細胞介質(zhì)的釋放控制哮喘急性發(fā)作的首選藥物

Β2受體激動劑作用機理：

舒張氣道平滑肌Β2受體激45受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特羅班布特羅速效速效長長效效短短效效起效時間起效時間β2受體激動劑受體激動劑的分類沙美特羅沙美特羅慢效慢效福莫特羅福莫特羅沙丁46哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件47首選吸入法,也可采用口服或靜脈注射。

沙丁胺醇或特布他林,每噴100ug，每天3-4次，每次1-2噴。通常5-10分鐘即可見效，可維持4-6小時。霧化溶液吸入，沙丁胺醇或特布他林5－10mg，每日3－4次霧化吸入，或每2小時一次吸入，亦可持續(xù)吸入。

長效β2受體激動劑如福莫特羅4.5ug，每天2次，每次一噴，可維持12小時。Β2受體激動劑首選吸入法,也可采用口服或靜脈注射。

Β2受體激動劑48

Β2受體激動劑長效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素兩者在分子水平有相互協(xié)同作用。常用藥物：

舒利迭50ugBid信必可4.5ugBidΒ2受體激動劑長效β2受體激動劑和糖皮質(zhì)激素兩者在49β2受體激動劑應(yīng)用注意嚴重的高血壓、心律失常、近期內(nèi)有心絞痛的患者禁用；

就診前過量使用β2受體激動劑，心率>120次／分者不宜使用；

靜脈注射β2受體激動劑可能引起嚴重的低鉀，應(yīng)及時補充鉀鹽；

重癥作心電監(jiān)護。β2受體激動劑應(yīng)用注意嚴重的高血壓、心律失常、近期內(nèi)有心絞痛50作用機理：舒張支氣管平滑肌強心利尿興奮呼吸中樞增加呼吸肌耐力低濃度有抗炎作用和免疫調(diào)節(jié)作用用法：口服，靜脈注射特點:1.治療窗窄,個體差異大2.安全有效血藥濃度為6-15mg/L3.喹諾酮,大環(huán)內(nèi)酯類等藥物影響其代謝茶堿作用機理：舒張支氣管平滑肌茶堿51常用藥物：氨茶堿二羥丙茶堿多索茶堿重癥24小時內(nèi)未用過茶堿的病人，應(yīng)給予負荷量，即將4－6mg/kg的氨茶堿稀釋至20－40ml液體中緩慢靜脈注射，或稀釋成100ml液體在30分鐘左右滴完。以后按每小時0.5－0.8mg/kg的速率靜脈滴注維持，成人每日氨茶堿總量不應(yīng)超過1－1.5g。維持藥物濃度8~12μg/ml。

茶堿常用藥物：茶堿52

作用機理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管具體藥物：溴化異丙托溴胺塞托溴胺特點:1.比β2受體激動劑作用起效慢2.不易產(chǎn)生耐藥抗膽堿藥物作用機理：降低迷走神經(jīng)張力、舒張支氣管抗膽堿藥物53白三烯受體拮抗劑作用機制

抑制肥大細胞、嗜酸性粒細胞釋放LTs的致炎、致喘作用

減輕變應(yīng)原、運動和SO2等誘發(fā)的支氣管痙攣、通透性增加、分泌亢進、氣道高反應(yīng)性等作用聯(lián)合治療可提高療效，減少激素用量（1/2）

口服：孟魯司特（順爾寧）10mg，qd

扎魯司特（安可來）20mg，bid

白三烯受體拮抗劑作用機制

抑制肥大細胞、嗜酸性粒細54其他藥物酮替酚（ketotifen）和新一代組胺H1受體拮抗劑阿司咪唑、曲尼斯特、氯雷他定在輕癥哮喘和季節(jié)性哮喘有一定效果，也可與β2受體激動劑聯(lián)合用藥。其他藥物酮替酚（ketotifen）和新一代組胺55提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制56急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧血癥，恢復(fù)肺功能，預(yù)防進一步惡化或再次發(fā)作，防止并發(fā)癥。根據(jù)病情的分度進行綜合性治療。急性發(fā)作的治療急性發(fā)作的治療目的是盡快緩解氣道阻塞，糾正低氧57分級治療--輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200-500ug)，出現(xiàn)癥狀時吸入短效β2受體激動劑，可間斷吸入。效果不佳可加用口服β2受體激動劑控釋片或茶堿控釋片(200mg/d)，

或加用抗膽堿藥如異丙托溴胺氣霧劑吸入。

分級治療--輕度每日定時吸入糖皮質(zhì)激素（200-500ug58分級治療--中度

吸入糖皮質(zhì)激素劑量一般為每日500-1000ug；規(guī)則吸入β2激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑。亦可加用口服LT拮抗劑，若不能緩解，可持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑（或聯(lián)合用抗膽堿藥吸入），

或口服糖皮質(zhì)激素（<60mg/d）。必要時可用氨茶堿靜脈注射。

分級治療--中度吸入糖皮質(zhì)激素劑量一般為每日500-10059分級治療---重度至危重度

持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇。加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素如琥珀酸氫化可的松或甲潑尼龍或地塞米松。待病情得到控制和緩解后（一般3-5天），改為口服給藥。注意維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，當pH值＜7.20時，且合并代謝性酸中毒時，應(yīng)活當補堿；可給予氧療，如病情惡化缺氧不能糾正時，進行無創(chuàng)通氣或插管機械通氣。若并發(fā)氣胸，在胸腔引流氣體下仍可機械通氣。應(yīng)預(yù)防下呼吸道感染等。分級治療---重度至危重度持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合60醫(yī)院治療流程初始病情評估(病史、體檢、檢查結(jié)果－FEV1或PEF)初始治療(1h內(nèi)使用3次以上速效吸入型β2激動劑)療效良好

末次治療療效持續(xù)60’PEF>70％氧飽和度>90％1～2小時內(nèi)療效不完全高危患者癥狀輕~中度PEF<70％氧飽和度沒有改善改善再次評估病情離院

繼續(xù)使用β2激動劑必要時口服糖皮質(zhì)激素住院治療吸入β2激動劑或聯(lián)合霧化吸入抗膽堿能藥全身使用糖皮質(zhì)激素

1小時內(nèi)療效差高?；颊甙Y狀嚴重PEF<30％PaCO2>45%,PaO2<60%入住ICU聯(lián)合霧化吸入β2激動劑抗膽堿能藥靜脈糖皮質(zhì)激素靜脈使用茶堿類藥物無改善入住ICU：如果6～12小時內(nèi)無改善出院：如果PEF>預(yù)計值或個人最佳值的60％醫(yī)院治療流程初始病情評估(病史、體檢、檢查結(jié)果－FEV1或61妊娠哮喘

妊娠哮喘62哮喘對妊娠的影響哮喘發(fā)作對胎兒的影響藥物治療的影響哮喘對妊娠的影響哮喘發(fā)作對胎兒的影響藥物治療的影響63哮喘發(fā)作對胎兒的影響未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦的癥狀和不適外，對胎兒會有不良影響，主要會導(dǎo)致嬰兒早產(chǎn)、宮內(nèi)生長延遲、出生體重不足和圍產(chǎn)期嬰兒死亡率增高。盡管有些平喘藥物（包括激素）有各種副作用，對胎兒來說也沒有一種藥物是絕對安全的，但沒有控制的哮喘遠比這些藥物的副作用要危險得多。臨床醫(yī)生的職責(zé)，首先是要控制哮喘的發(fā)作，尤其是要避免中重度哮喘發(fā)作，其次才考慮如何更合理的選用平喘藥物，將藥物的副作用降至最低程度。不能因為顧慮藥物的副作用而過多減藥甚至停用一切維持療法的平喘藥物。避免嚴重的發(fā)作和發(fā)作期間的低氧血癥是防治的關(guān)鍵。

哮喘發(fā)作對胎兒的影響未能很好控制的哮喘，反復(fù)急性發(fā)作引起孕婦64藥物治療的影響（一）藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注意避免導(dǎo)致畸胎的藥物，分娩期避免影響產(chǎn)程的藥物。多數(shù)治療哮喘的藥物對胎兒的危害性很小。根據(jù)病情，合理選用吸入激素、吸入β2激動劑、色甘酸鈉、和口服氨茶堿等。哮喘急性發(fā)作時，應(yīng)積極治療，防止胎兒缺氧的發(fā)生。有全身激素應(yīng)用指征時，應(yīng)及時應(yīng)用，有利于避免缺氧、控制癥狀和維持正常肺功能。藥物治療的影響（一）藥物的不良反應(yīng)還與妊娠周數(shù)有關(guān)，早期注意65藥物治療的影響（二）常規(guī)劑量的氣霧劑（β2受體激動劑和激素類）吸入是安全的治療劑量范圍內(nèi)的氨茶堿對孕婦和胎兒均無嚴重影響，但應(yīng)避免劑量過大或在分娩6小時前應(yīng)用。沙丁胺醇、等藥物全身應(yīng)用對胎兒的安全性尚未確定，妊娠期需慎用，分娩期應(yīng)禁用。妊娠期哮喘的全身激素療法并非禁忌。藥物治療的影響（二）常規(guī)劑量的氣霧劑（β2受體激動劑和激素類66平喘藥物對妊娠影響的分級標準分級動物研究臨床資料藥物舉例A無影響無影響B(tài)無影響無系統(tǒng)研究布地奈德、二丙酸倍氯米松、吸入β2激動劑，茶堿，全身激素，孟魯司特、扎魯司特、色甘酸鈉等有影響無影響C有影響無系統(tǒng)研究口服β2激動劑，抗組胺藥無研究無系統(tǒng)研究D有/無研究或報道有影響X有/無危險性>療效平喘藥物對妊娠影響的分級標準分級動物研究臨床資料藥物舉例A67沒有控制的哮喘遠比平喘藥物的副作用要危險得多沒有控制的哮喘遠比平喘藥物的副作用要危險得多68手術(shù)患者哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)手術(shù),應(yīng)達到完全控制,可根據(jù)病人個體情況選擇手術(shù)方案.避免全麻,盡量減少氣管插管.正確處理術(shù)后喘息.手術(shù)患者哮喘急性發(fā)作期不應(yīng)手術(shù),應(yīng)達到完全控制,可根據(jù)病人個69謝謝！謝謝！70PPT制作思路及技巧71PPT制作思路及技巧7171調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結(jié)構(gòu)問題制作技巧問題輔助呈現(xiàn)問題72調(diào)研后，發(fā)現(xiàn)大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯72學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現(xiàn)73學(xué)習(xí)目標：PPT內(nèi)容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明73PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理PPT內(nèi)容邏輯化基本格式74PPT的邏輯性PPT內(nèi)容如何更有邏輯性？PPT內(nèi)容邏輯化原理74PPT的邏74PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案75PPT的邏輯性PPT應(yīng)用場景產(chǎn)品展示內(nèi)部培訓(xùn)工作匯報銷售提案75PPT的邏75討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領(lǐng)導(dǎo)都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關(guān)鍵詞和對公司的印象。76PPT的邏輯性討論：小要求：76PPT的邏輯性76PPT：如何確定主題方向和邏輯結(jié)構(gòu)呢？77PPT的邏輯性PPT：77PPT的邏輯性77目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考78PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發(fā)其次，分角度去拆解78PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現(xiàn)問題‘5、初學(xué)者，什么都需要；……根據(jù)大多數(shù)學(xué)員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設(shè)計3、部分技巧相應(yīng)的方法：1、查找合適的案例2、學(xué)會相應(yīng)的方法3、設(shè)計講的思路和順序122379PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學(xué)員PPT制作的方法調(diào)研中發(fā)現(xiàn)學(xué)員79工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況客戶維護情況內(nèi)部管理情況3如何達到的方法匯總相關(guān)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)匯總14年的相關(guān)客戶信息并分類匯總14年的內(nèi)部人員配置及管理情況80PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業(yè)務(wù)情況380金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規(guī)則一：主論點對分論點進行概括規(guī)則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規(guī)則三：同一組的論點必須屬于同一范疇81PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應(yīng)用主論點分論點A分論點B分論點C81金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三角工具82PPT的邏輯性金字塔邏輯結(jié)構(gòu)的有力工具——提煉關(guān)鍵詞時間工具地點工具三82時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看！83PPT的邏輯性時間工具舉例14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+時間工具關(guān)鍵詞試試看83地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升南區(qū)、北區(qū)、東區(qū)今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！84舉例PPT的邏輯性地點工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+地點工具關(guān)鍵詞試試看！84舉84三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升新產(chǎn)品、老產(chǎn)品、創(chuàng)新產(chǎn)品今天的工作安排緊湊飽和年度總結(jié)、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！85舉例PPT的邏輯性三角工具14年業(yè)務(wù)節(jié)節(jié)高升主題+三角工具關(guān)鍵詞試試看！85舉85PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總86PPT的邏輯性PPT內(nèi)容完整的基本格式總分總86PPT的邏輯性86小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱87PPT的邏輯性小練習(xí)每組以績效體系培訓(xùn)為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱887休息十分鐘88休息十分鐘8888PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計如何排版89PPT的美觀性PPT內(nèi)容版面如何更美觀？關(guān)鍵頁的設(shè)計89PPT的美觀性89關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面目錄頁過渡頁正文頁封底90PPT的美觀性90關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫91PPT的美觀性關(guān)鍵頁設(shè)計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作91封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；設(shè)計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設(shè)計感或藝術(shù)感；圖片內(nèi)容要盡可能和主題相關(guān)，或者接近，避免毫無關(guān)聯(lián)的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風(fēng)格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設(shè)計（如母版有統(tǒng)一的風(fēng)格頁面，可在其對應(yīng)的母版頁覆蓋一個背景框）。92關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性封面設(shè)計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術(shù)字；92關(guān)鍵92①簡單圖文型②多圖型設(shè)計③設(shè)計感風(fēng)范④PNG圖片型123493關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123493關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性9394關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性94關(guān)鍵頁設(shè)計封面PPT的美觀性94人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息95關(guān)鍵95封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設(shè)計封底太麻煩，可以為自己精心設(shè)計一個通用的封底。96關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性封底的設(shè)計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；96關(guān)鍵頁設(shè)964①左右圖文型②簡單設(shè)計型③win8風(fēng)格型④藝術(shù)設(shè)計型12397關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12397關(guān)鍵頁設(shè)計封底PPT的美觀性973頁碼2頁面標識1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄98關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀98傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄圖文型目錄圖表型目錄創(chuàng)意型目錄99關(guān)鍵頁設(shè)計99傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性傳統(tǒng)型目錄：局部設(shè)計出新意，畫面不足配上圖。100關(guān)鍵頁設(shè)計100圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創(chuàng)意。101關(guān)鍵頁設(shè)計101圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創(chuàng)意。102關(guān)鍵頁設(shè)計102創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性創(chuàng)意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。103關(guān)鍵頁設(shè)計103目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。104關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設(shè)計的方法是：靈活利用PPT整體風(fēng)格特征，將頁面標104方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。105關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現(xiàn)頁面標識。105關(guān)鍵頁設(shè)計105方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。106關(guān)鍵頁設(shè)計106PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼，設(shè)計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應(yīng)的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應(yīng)位置就可以了。107關(guān)鍵頁設(shè)計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數(shù)，因此必須在母版中設(shè)計頁碼1071082章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性1082章節(jié)名稱1頁面標識3章節(jié)內(nèi)容4頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計過108109一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過渡頁,，則內(nèi)容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當?shù)倪^渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統(tǒng)一；過渡頁的設(shè)計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設(shè)計的過渡頁，最好能夠展示該章節(jié)的內(nèi)容提綱。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性109一個PPT中往往包含多個部分，在不同內(nèi)容之間如果沒有過109110123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應(yīng)的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關(guān)鍵頁設(shè)計

過渡頁PPT的美觀性110123①獨特設(shè)計的過渡頁，展示課程綱要；關(guān)鍵頁設(shè)計1101111一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1111一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關(guān)鍵頁設(shè)計標111112標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網(wǎng)站的導(dǎo)航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內(nèi)容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風(fēng)格的體現(xiàn)，設(shè)計要點如下：各章節(jié)共同部分在母版中“Office主題”上設(shè)置，具體章節(jié)標題根據(jù)需要選擇是否在母版中設(shè)置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設(shè)計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設(shè)計感或商務(wù)風(fēng)格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性112標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內(nèi)容頁，都1121131傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁導(dǎo)航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設(shè)計的標題欄；關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性1131傳統(tǒng)型標題欄，微創(chuàng)新（如圓點、二級標題位置）；3網(wǎng)頁113114關(guān)鍵頁設(shè)計

標題欄PPT的美觀性114關(guān)鍵頁設(shè)計標題欄PPT的美觀性114115請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄115請各組在大白紙上設(shè)計出關(guān)鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁115116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性116如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素116117如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現(xiàn)母版設(shè)計的頁面。母版設(shè)計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性117如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；117118邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性118邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性118119模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性119模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素119120左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性120左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP120121PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計單個對象的組合設(shè)計多個對象的組合設(shè)計121PPT動畫如何設(shè)置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設(shè)計1211.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.1基本縮放的“按字母”發(fā)送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1221.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)束自頂部飛入平滑結(jié)束自右上部飛入平滑結(jié)束自左側(cè)飛入平滑結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.2飛入的“平滑結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫平滑結(jié)1231.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)束自頂部飛入彈性結(jié)束自右上部飛入彈性結(jié)束自左側(cè)飛入彈性結(jié)束自右側(cè)飛入以上動畫一般運用在內(nèi)容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設(shè)計1.3飛入的“彈跳結(jié)束”和“按字母”發(fā)送效果飛入動畫彈性結(jié)1241.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用在教學(xué)演示上PPT的動畫設(shè)計1.4動作路徑的“重復(fù)”和“自動翻轉(zhuǎn)”效果這個動畫一般可用125另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應(yīng)設(shè)置。打字機（非顏色打字機）“出現(xiàn)”動畫設(shè)置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優(yōu)雅的漂移“動作路徑”動畫設(shè)置按字母順序播放，再設(shè)置平滑開始和彈性結(jié)束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。曲線向上的逐字展現(xiàn)“曲線向上”動畫設(shè)置按字母順序播放，“計時”→“期間”設(shè)置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設(shè)計另有其他各種個性設(shè)置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1262.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設(shè)計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1272.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉(zhuǎn)”，期間1.1s，重復(fù)直至幻燈片結(jié)尾。PPT的動畫設(shè)計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮128彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設(shè)計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為129不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關(guān)系（執(zhí)行前后、延遲時間、動作長短、循環(huán)次數(shù)）是我們學(xué)習(xí)的重點和關(guān)鍵。經(jīng)過上述多個案例，我們可以發(fā)現(xiàn)：簡單的公式是：復(fù)雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設(shè)計不論一個動畫多么復(fù)雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經(jīng)過130131請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。131請各組設(shè)計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。131要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大132要點總結(jié)內(nèi)容不在多，貴在精準；文字要少公式要少132133謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享2020年02月08日133謝謝觀賞！PPT制作思路及技巧分享133哮喘急性發(fā)作呼吸內(nèi)科呂學(xué)東哮喘急性發(fā)作呼吸內(nèi)科呂學(xué)東134

哮喘作為一種常見的慢性疾病影響全球1億5千萬人的健康22%哮喘成人誤工49%哮喘兒童誤學(xué)33%哮喘病人急診15%哮喘病人住院哮喘作為一種常見的慢性疾病22%哮喘成人誤工49135美國哮喘病人1千5百萬急診

180萬住院46萬死亡5000美國哮喘病人1千5百萬急診

180萬住院死亡136提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制137提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制138哮喘定義由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜中性粒細胞、氣道上皮細胞等）和細胞組分(cellularelements)參與的氣道慢性炎癥性疾患慢性炎癥導(dǎo)致氣道高反應(yīng)性，并引起反復(fù)發(fā)作性的喘息、氣急、胸悶或咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇通常出現(xiàn)廣泛多變的可逆性氣流受限，多數(shù)患者可自行緩解或經(jīng)治療緩解。哮喘定義由多種細胞（如嗜酸粒細胞、肥大細胞、T淋巴細胞、嗜139哮喘病人正常人哮喘病人正常人140IgE

ICAM-1/3IL-1CD4antigenpresentationIL-12CD8MCP-3IL-5IL-6NCFMIP-1LTB-4SCFIL-3IL-14tryptaseGM-CSFLTC-4RANTESTNF-IL-8eotaxinIL-13LTE-4IFN-PGD2histamineIL-1PAFchemokinesLTD-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFGM-CSFIL-13TNF-IL-1IgEIL-10IL-4IL-3IL-5IL-6Th-1TNF-IL-2IFN-Th-0GM-CSFIL-2IFN-IL-4histaminecytokinesLTC-4LTD-4LTE-4IL-13IL-4PGSIgEGM-CSFPAFproteaseIL-6IL-8TNF-TGF-1PAFLTD-4TXA2IL-1IL-6MPOOspeciesBIPIL-8LTB-4LTC-4adhesionmoleculesGM-CSFICAM-1IL-4L-selectinPGSTNF-ET-2ET-1IL-1G-CSFIL-6TGF-PDGFGM-CSFIL-1IL-6MIP-1RANTESCOLLAGENI,II,VIL-8MCP-1PGE2collagenaseICAM-1IL-11SCFVCAM-1LTC-4MCP-3IL-4IL-6IL-10LTD-4O2PDGF-BECPIL-5IL-8HB-EGFTGFGM-CSFTXB-2RANTESTNF-IL-3IL-1EDPMBP15-HETEIL-2PAF0speciesIFN-IL-13MIP-1CR-3EDNICAM-1MCP-2MCP-1IL-IL-5MCP-3MIP-1iNOSPAFIL-10LTB-4EAFIL-1TNF-IL-6IL-1eotaxinPGE2IL-12IFN-RANTESIL-3GM-CSF0speciesIL-8proteaseMCP-1IL-5IL-315-LDSLPINEPCOX2iNOS15-LT5PGF2PGE2IGF-ICGRPFGFIL-16IL-8CPLA2adhesionmoleculesGRO-NOGM-CSFMCP-2RANTESIL-1TNF-IL-6IL-11ET-1VIP9/13HODE15-HETEeotaxinIL-17PDGFIL-10MIP-1ICAM-1RANTEScytokineseotaxinGM-CSFIL-8MCP-1PGE2MCP-2MCP-3MCP-3MIP-1NOIL-1TNF-eotaxinPGE2IFN-RANTESIL-30speciesIL-2TXA2IL-8cytokinesIL-6IL-10IL-12LTB-4LTC-4ICAM-1G-CSFIFN-B細胞樹突狀細胞肥大細胞嗜酸性細胞神經(jīng)細胞神經(jīng)激肽肌成纖維細胞嗜堿性細胞嗜中性細胞內(nèi)皮細胞成纖維細胞平滑肌細胞巨噬細胞上皮細胞ICS+LABA

介質(zhì)釋放調(diào)節(jié)單核細胞IgEICAM-1/3IL-1CD4antigen141肥大細胞變應(yīng)原Th2細胞

血管舒張新生血管形成血漿滲出水腫嗜中性粒細胞粘液腺分泌過多增生痰栓巨噬細胞平滑肌痙攣肥大/增生膽堿能反射上皮脫落上皮下纖維化激活感覺神經(jīng)激活神經(jīng)嗜酸性粒細胞肥大細胞變應(yīng)原Th2細胞血管舒張血漿滲出嗜中性粒細胞142哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素(造成哮喘發(fā)生)炎癥氣道高反應(yīng)性氣流受限危險因素(造成哮喘急性發(fā)作)癥狀哮喘定義的內(nèi)在機制危險因素炎癥氣道氣流危險因素癥狀143

癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道阻塞氣道炎癥（粘液分泌水腫血漿滲出）引起慢性氣道炎癥的危險因素癥狀肺功能受損氣道高反應(yīng)性氣道炎癥引起慢性氣道炎癥的危144

氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)氣道炎癥存在于哮喘的所有時段炎癥是癥狀和氣道高反應(yīng)性的基礎(chǔ)哮喘將通過抑制炎癥而得到控制

哮喘是一種炎癥性疾病氣道炎癥是所有類型的哮喘的共同病理基礎(chǔ)哮喘是一種炎癥性疾病145提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程提要哮喘定義與機制146診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理、化學(xué)性刺激、病毒性上呼吸道感染、運動等有關(guān)。發(fā)作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。上述癥狀可經(jīng)治療緩解或自行緩解。除外其它疾病所引起的喘息、氣急、胸悶和咳嗽。臨床表現(xiàn)不典型者（如無明顯喘息或體征）應(yīng)至少具備以下一項支氣管激發(fā)試驗或運動試驗陽性；支氣管舒張試驗陽性[一秒鐘用力呼氣容積（FEV1）增加12%以上，且FEV1增加絕對值＞200ml]；最大呼氣流量（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動率≥20%。符合1-4條或4+5條者，可以診斷為支氣管哮喘診斷標準反復(fù)發(fā)作喘息、氣急、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原147提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期常用藥物重癥哮喘的搶救流程提要哮喘定義與機制148鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難慢性阻塞性肺疾病上氣道阻塞氣胸其他鑒別診斷左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難149左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難

患者多有高血壓、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風(fēng)濕性心臟病和二尖瓣狹窄等病史和體征。陣發(fā)性咳嗽，常咳出粉紅色泡沫痰，兩肺可聞及廣泛的濕啰音和哮鳴音，左心界擴大，心率增快，心尖部可聞及奔馬律。病情許可作胸部X線檢查時，可見心臟增大，肺淤血征，有助于鑒別。若一時難以鑒別，可霧化吸入β2腎上腺素受體激動劑或靜脈注射氨茶堿緩解癥狀后，進一步檢查，忌用腎上腺素或嗎啡，以免造成危險。

左心衰竭引起的喘息樣呼吸困難患者多有高血壓、冠狀動脈150

支氣管哮喘急性左心衰竭

病史喘息反復(fù)發(fā)作史、家族史、冠心病、高血壓、糖尿病、

過敏其他及過敏性疾病史風(fēng)心病及多次心衰史

起病年齡多起病于嬰幼兒期中老年

發(fā)病季節(jié)多有一定季節(jié)性季節(jié)性不明顯

發(fā)病誘因接觸過敏原、上呼吸道感感染、勞累、過量或過快

染或劇烈運動輸液

癥狀喘息、呼吸困難心悸、胸悶、咯粉紅色泡沫痰

體征雙肺彌漫性哮鳴音，呼氣雙肺底濕羅音、左心擴大、心

相延長臟雜音、奔馬律

心電圖可有一過性肺型P波房室擴大、心律失常

超聲心動圖正常房室擴大等解剖學(xué)異常

緩解方法脫離過敏原、使用平喘藥利尿劑、洋地黃、擴血管藥等

151慢性阻塞性肺疾病

多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在，有加重期?；颊叨嘤虚L期吸煙或接觸有害氣體的病史。有肺氣腫體征，兩肺或可聞及濕啰音。但臨床上嚴格將COPD和哮喘區(qū)分有時十分困難，COPD也可與哮喘合并同時存在.用支氣管舒張劑和口服或吸入激素作治療性試驗可能有所幫助。

慢性阻塞性肺疾病多見于中老年人，有慢性咳嗽史，喘息長年存在152COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運動后喘息呼吸困難(休息或運動時)胸悶咳嗽經(jīng)常出現(xiàn)夜間癥狀部分病人吸入

2-激動劑或服用激素后具有可逆性陽性支氣管收縮哮喘咳嗽+痰呼吸困難(伴隨運動)喘息胸悶很少夜間癥狀絕大多數(shù)病人吸入

2-激動劑或服用激素后大多數(shù)不具有可逆性有部分陽性無支氣管收縮COPD癥狀吸煙史肺功能AHR(乙酰甲膽堿)運動后喘息哮喘153上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟骨炎等氣道疾病或異物氣管吸入，導(dǎo)致支氣管狹窄或伴發(fā)感染時，可出現(xiàn)喘鳴或類似哮喘樣呼吸困難、肺部可聞及哮鳴音。但根據(jù)臨床病史，特別是出現(xiàn)吸氣性呼吸困難，以及痰液細胞學(xué)或細菌學(xué)檢查，胸部X線攝片、CT或MRI檢查或支氣管鏡檢查等，?？擅鞔_診斷。

上氣道阻塞可見于中央型支氣管肺癌、氣管支氣管結(jié)核、復(fù)發(fā)性多軟154哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件155哮喘急性發(fā)作培訓(xùn)課件156氣胸

慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而表現(xiàn)為突發(fā)性呼吸困難。部分患者出現(xiàn)呼氣性哮鳴(尤其是氣胸對側(cè))，臨床上容易與哮喘混淆，要提高警惕性，有可疑者及早作X線檢查以明確診斷氣胸慢性阻塞性肺疾病基礎(chǔ)上出現(xiàn)的氣胸，氣胸體征常不明顯，而157其他急性肺栓塞變態(tài)反應(yīng)性肺浸潤肺炎代謝性酸中毒其他急性肺栓塞158哮喘癥狀--非特異性COPD,心衰,嚴重貧血,其它肺疾病等COPD,心衰,急性喉炎任何心肺疾病COPD,心衰,心絞痛,肺癌喘息氣急呼吸困難胸悶哮喘癥狀--非特異性喘息氣急呼吸困難胸悶159提要哮喘定義與機制診斷鑒別診斷哮喘分期與急性期分級常用藥物急性發(fā)作的治療提要哮喘定義與機制160分期臨床緩解期慢性持續(xù)期急性發(fā)作期分期臨床緩解期161分期臨床緩解期指經(jīng)過治療或未經(jīng)治療癥狀、體征消失,肺功能恢復(fù)到急性發(fā)作前水平，并維持3個月以上。慢性持續(xù)期指每周均不同頻度和（或）不同程度地出現(xiàn)癥狀（喘息、氣急、胸悶、咳嗽等）分期162分期急性發(fā)作期指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生，或原有癥狀急劇加重，常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征，常因接觸變應(yīng)原、刺激物或呼吸道感染誘發(fā)。其程度輕重不一，病情加重，可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)，偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危及生命，故應(yīng)對病情作出正確評估，以便給予及時有效的緊急治療。分期急性發(fā)作期指喘息、氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然163分期急性發(fā)作期指氣促、咳嗽、胸悶等癥狀突然發(fā)生常有呼吸困難，以呼氣流量降低為其特征常因接觸變應(yīng)原或治療不當所致哮喘急性發(fā)作程度輕重不一：病情加重可在數(shù)小時或數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)偶爾可在數(shù)分鐘內(nèi)即危急生命。分期急性發(fā)作期164哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短步行、上樓時稍事活動休息時體位可平臥喜坐位端坐呼吸講話方式連續(xù)成句單詞單字不能講話精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗無有大汗淋漓呼吸頻率輕度增加增加常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有常有胸腹矛盾運動哮鳴音散在，呼氣相末期響亮、彌漫響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＜100100～120＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0＜60PaCO2(mmHg)＜45≤45＞45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95≤90pH降低哮喘急性發(fā)作時病情嚴重程度的分級臨床特點輕度中度重度危重氣短165臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話方式連續(xù)成句單詞精神狀態(tài)可有焦慮，尚安靜時有焦慮或煩燥出汗無有呼吸頻率輕度增加增加輔助呼吸肌活動及三凹征常無可有哮鳴音散在，呼吸末期響亮、彌漫脈率（次/min）＜100100～120奇脈無，＜10mmHg可有，10～25mmHg使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＞80%60%～80%PaO2(吸空氣,mmHg)正?！?0PaCO2(mmHg)＜45≤45SaO2（吸空氣,%）＞9591～95PH臨床特點輕度中度氣短步行、上樓時稍事活動體位可平臥喜坐位講話166臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精神狀態(tài)常有焦慮、煩躁嗜睡或意識模糊出汗大汗淋漓呼吸頻率常＞30次/min輔助呼吸肌活動及三凹征常有胸腹矛盾運動哮鳴音響亮、彌漫減弱、乃至無脈率（次/min）＞120脈率變慢或不規(guī)則奇脈常有，＞25mmHg無，提示呼吸肌疲勞使用β2激動劑后PEF預(yù)計值或個人最佳值%＜60%或＜100L/min或作用時間＜2hPaO2(吸空氣,mmHg)＜60PaCO2(mmHg)＞45SaO2（吸空氣,%）≤90PH降低臨床特點重度危重氣短休息時體位端坐呼吸講話方式單字不能講話精167哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點嚴重呼吸困難肺部廣泛高調(diào)的哮鳴音（或者哮鳴音消失伴肺泡呼吸音明顯減弱，即所謂的安靜肺）神志改變（煩躁﹑疲乏或嗜睡）奇脈嚴重呼氣流速下降（應(yīng)用支氣管舒張劑后PEF<100升/分鐘或<60%正常預(yù)計值，或無法測定）發(fā)紺，低氧血癥，甚至CO2潴留經(jīng)過積極治療無好轉(zhuǎn)哮喘急性發(fā)作的病情評估哮喘嚴重發(fā)作的臨床特點168

高危狀態(tài)有幾乎致命的哮喘發(fā)作史1年內(nèi)因哮喘而住院或急診就診因哮喘而有過氣管插管正在使用或最近剛停用糖皮質(zhì)激素過度依靠速效吸入型激動劑有心理-社會問題或否認自己有哮喘或其嚴重性有不順從哮喘治療計劃的歷史

169哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測定PEF<35%呼吸效率低，皮膚蒼白黃萎，或胸腔動度減小心搏徐緩或低血壓衰竭，焦慮或昏迷SaO2<92%,PaO2<8kPa(<60mmHg)PaCO2高于或等于5–6kPa,36–45mmHg哮喘急性發(fā)作危及生命的癥狀經(jīng)測定PEF<35%170提要哮喘定義與機制診斷鑒別