PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理課件

WELCOME!編輯課件WELCOME!編輯課件1PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張維君編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安2PCI術(shù)后肺栓塞現(xiàn)狀介入治療---挽救了眾多患者生命；但卻帶來一些致命并發(fā)癥---如：肺栓塞。經(jīng)皮冠狀動脈介入后發(fā)生肺栓塞近來得到了廣大介入醫(yī)生的重視編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞現(xiàn)狀介入治療---挽救了眾多患者生命；但卻帶3

肺栓塞的流行病學(xué)肺栓塞的特點：

發(fā)病率高誤診率高病死率高編輯課件肺栓塞的流行病學(xué)肺栓塞的特點：編輯課件4北京安貞醫(yī)院肺栓塞住院人數(shù)（1984-至今）編輯課件北京安貞醫(yī)院肺栓塞住院人數(shù)（1984-5PE危險因素原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden變異常見的繼發(fā)性因素有下肢靜脈病、慢性心肺疾病、外科手術(shù)后、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤、長期臥床、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕藥等。編輯課件PE危險因素原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗6制動大量的研究表明，外科手術(shù)、DVT、PE之間的確存在一定的因果關(guān)系，即使采用肝素或低分子肝素預(yù)防，骨科或腹部大手術(shù)后仍有相當(dāng)數(shù)量的病人發(fā)生DVT及PE，這些病人的共同點在于術(shù)后制動時間較長近來也有報道，短期制動也易于引起DVT及PE，如DVT在冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率為3%-9%編輯課件制動大量的研究表明，外科手術(shù)、DVT、PE之間的確存在7近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平的提高，在鑒別診斷中注意考慮了肺栓塞這一并非罕見的疾病介入手術(shù)后下肢深靜脈血栓的報道逐漸增加，肺栓塞的報道有所增加，術(shù)前和術(shù)中DVT的預(yù)防工作也得到了更多的重視介入手術(shù)后猝死常常發(fā)生在病人下床活動后，回顧分析表明肺栓塞是其主要原因之一編輯課件近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平的提高，在鑒別診斷中注8介入手術(shù)引起肺栓塞少見？以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺、導(dǎo)管操作、不同介入方法有關(guān)介入手術(shù)后病人制動時間長介入手術(shù)與肺栓塞的關(guān)聯(lián)未被廣泛重視，僅有少數(shù)個案報道阜外醫(yī)院曾報道兩例患者冠狀動脈造影后變換體位突發(fā)肺栓塞編輯課件介入手術(shù)引起肺栓塞少見？以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺9

安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況組別肺栓塞例數(shù)

未發(fā)生肺栓塞例數(shù)

合計冠脈造影（股動脈）7

31623169PTCA+stent（股動脈）1631632射頻消融術(shù)0167167合計

839603968

介入手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率0.2%經(jīng)橈動脈介入治療統(tǒng)計千例，肺栓塞發(fā)生率為：0%編輯課件安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況組別肺栓塞例數(shù)10介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)后止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或一段時間內(nèi)血流中斷。術(shù)后臥床，機(jī)體制動，導(dǎo)致深靜脈血栓事件發(fā)生；術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進(jìn)了靜脈血栓集中回流急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心端有關(guān)。編輯課件介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，11國內(nèi)外統(tǒng)計表明PCI術(shù)后并發(fā)肺栓塞：

股動脈＞＞橈動脈臥床時間延長是主要原因

編輯課件國內(nèi)外統(tǒng)計表明PCI術(shù)后并發(fā)肺栓塞：編輯課件12

介入后發(fā)生肺栓塞特點起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后）病情重（急性血流動力學(xué)改變）易忽視（對PE認(rèn)識不夠）危及生命（急性肺栓塞院內(nèi)死亡率近30%）KasperW.KonstantinidesS,GeibelA,etal.ManagementStrategiesanddeterminantsofoutcomesinacutemajorpulmonaryembolism:Resultofamulticenterregistry.JAmCollCardiol,1997,30:11:65-1171編輯課件介入后發(fā)生肺栓塞特點起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后）13栓塞部位編輯課件栓塞部位編輯課件14

阻塞程度對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死編輯課件

阻塞程度對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

阻塞20-30%:15

PCI術(shù)后肺栓塞的識別編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞的識別編輯課件16識別肺栓塞高危人群病史急性腹部或胸部的大型手術(shù)后及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者長期臥床或需要制動人群

下肢靜脈曲張患者40歲以上、肥胖或有血脂異?；颊?/p>

惡性腫瘤、心梗及心功能不全患者

遺傳性易栓癥，包括抗凝缺陷、纖維溶解缺陷、代謝缺陷或促凝活性增強(qiáng)編輯課件識別肺栓塞高危人群病史編輯課件17常見癥狀:常見體征:

呼吸困難（82%）低熱氣促呼吸次數(shù)增加胸痛（49%）心動過速心悸發(fā)紺咳嗽（20%）P2亢進(jìn)咯血胸膜摩擦音焦慮三尖瓣反流性雜音暈厥胸骨左緣第2肋間收縮期雜音編輯課件常見癥狀:18圍手術(shù)期篩查D-二聚體重要判斷指標(biāo)血氣分析超聲心動心電圖---簡單易行，特異性低編輯課件圍手術(shù)期篩查D-二聚體編輯課件19D-DIMERSCHEMAFORDIAGNOSISOFPEHIGHLYSENSITIVED-DIMERTESTNEGATIVEPOSITIVECLINICALSUSPICIONPURSUEFURTHERWORKUPLOWHIGHFOLLOWVQSCANINDETERMINANTORLESSORCTANEGATIVEORULTRASOUNDNEGATIVEONSERIALEXAMFOLLOW編輯課件D-DIMERSCHEMAFORDIAGNOSISO20超聲心動檢查編輯課件超聲心動檢查編輯課件21心電圖心電圖最常見的改變是竇性心動過速，T波倒置和ST段下降。比較典型的改變是SⅠQⅢTⅢ型，即Ⅰ導(dǎo)聯(lián)S波變深（>1.5mm），Ⅲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)深的Q波和T波倒置；V1-4T波倒置，出現(xiàn)類似“冠狀T”改變。不典型的改變?nèi)鏢avL1.5mm,胸導(dǎo)過渡區(qū)由V3V5，更不典型的改變有V1或V3R-5RS波頓挫等。編輯課件心電圖心電圖最常見的改變是竇性心動過速，T波倒置和ST段22編輯課件編輯課件23PCI術(shù)后肺栓塞的預(yù)防識別高?；颊邷p少臥床制動時間——橈動脈途徑、血管縫合器使用對遺傳性易栓癥患者（介入是高危因素）——術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后按不同劑量的低分子量肝素皮下注射預(yù)防長期臥床患者——口服華法林可有效預(yù)防無癥狀DVT，監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞的預(yù)防識別高危患者編輯課件24術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療對策溶栓治療:續(xù)貫抗凝治療、抗栓治療介入治療：急性大面積PE；血流動力學(xué)不穩(wěn)定；禁忌溶栓者。在預(yù)防仍不能防范而發(fā)生急性重危

肺栓塞時，介入治療是可選擇的有效治療方法之一。編輯課件術(shù)后發(fā)生肺栓塞的治療對策溶栓治療:編輯課件25導(dǎo)管內(nèi)溶栓導(dǎo)絲引導(dǎo)下導(dǎo)管血栓搗碎術(shù)局部機(jī)械消散術(shù)：AmplatzThrombectomyDevice(ATD)球囊血管成型術(shù)編輯課件導(dǎo)管內(nèi)溶栓編輯課件26謝謝編輯課件謝謝編輯課件27WELCOME!編輯課件WELCOME!編輯課件28PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院張維君編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞的診斷與處理首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安29PCI術(shù)后肺栓塞現(xiàn)狀介入治療---挽救了眾多患者生命；但卻帶來一些致命并發(fā)癥---如：肺栓塞。經(jīng)皮冠狀動脈介入后發(fā)生肺栓塞近來得到了廣大介入醫(yī)生的重視編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞現(xiàn)狀介入治療---挽救了眾多患者生命；但卻帶30

肺栓塞的流行病學(xué)肺栓塞的特點：

發(fā)病率高誤診率高病死率高編輯課件肺栓塞的流行病學(xué)肺栓塞的特點：編輯課件31北京安貞醫(yī)院肺栓塞住院人數(shù)（1984-至今）編輯課件北京安貞醫(yī)院肺栓塞住院人數(shù)（1984-32PE危險因素原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗磷脂抗體、蛋白C、蛋白S缺乏、凝血因子VLeiden變異常見的繼發(fā)性因素有下肢靜脈病、慢性心肺疾病、外科手術(shù)后、創(chuàng)傷、骨折、惡性腫瘤、長期臥床、肥胖、血液病、妊娠及口服避孕藥等。編輯課件PE危險因素原發(fā)性危險因素有抗凝血酶缺乏、高半胱氨酸血癥、抗33制動大量的研究表明，外科手術(shù)、DVT、PE之間的確存在一定的因果關(guān)系，即使采用肝素或低分子肝素預(yù)防，骨科或腹部大手術(shù)后仍有相當(dāng)數(shù)量的病人發(fā)生DVT及PE，這些病人的共同點在于術(shù)后制動時間較長近來也有報道，短期制動也易于引起DVT及PE，如DVT在冠脈搭橋術(shù)后發(fā)生率為3%-9%編輯課件制動大量的研究表明，外科手術(shù)、DVT、PE之間的確存在34近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平的提高，在鑒別診斷中注意考慮了肺栓塞這一并非罕見的疾病介入手術(shù)后下肢深靜脈血栓的報道逐漸增加，肺栓塞的報道有所增加，術(shù)前和術(shù)中DVT的預(yù)防工作也得到了更多的重視介入手術(shù)后猝死常常發(fā)生在病人下床活動后，回顧分析表明肺栓塞是其主要原因之一編輯課件近年來，隨著肺栓塞的診斷意識和診斷水平的提高，在鑒別診斷中注35介入手術(shù)引起肺栓塞少見？以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺、導(dǎo)管操作、不同介入方法有關(guān)介入手術(shù)后病人制動時間長介入手術(shù)與肺栓塞的關(guān)聯(lián)未被廣泛重視，僅有少數(shù)個案報道阜外醫(yī)院曾報道兩例患者冠狀動脈造影后變換體位突發(fā)肺栓塞編輯課件介入手術(shù)引起肺栓塞少見？以往報告中介入手術(shù)的并發(fā)癥主要與穿刺36

安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況組別肺栓塞例數(shù)

未發(fā)生肺栓塞例數(shù)

合計冠脈造影（股動脈）7

31623169PTCA+stent（股動脈）1631632射頻消融術(shù)0167167合計

839603968

介入手術(shù)后肺栓塞發(fā)生率0.2%經(jīng)橈動脈介入治療統(tǒng)計千例，肺栓塞發(fā)生率為：0%編輯課件安貞醫(yī)院介入與肺栓塞發(fā)生情況組別肺栓塞例數(shù)37介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，術(shù)后止血對靜脈的壓迫，使靜脈血流緩慢或一段時間內(nèi)血流中斷。術(shù)后臥床，機(jī)體制動，導(dǎo)致深靜脈血栓事件發(fā)生；術(shù)后離床行走、排便的蹲起動作，促進(jìn)了靜脈血栓集中回流急性事件發(fā)生與深靜脈血栓大且位于近心端有關(guān)。編輯課件介入圍手術(shù)期肺栓塞病理生理對局部組織特別是對靜脈血管的創(chuàng)傷，38國內(nèi)外統(tǒng)計表明PCI術(shù)后并發(fā)肺栓塞：

股動脈＞＞橈動脈臥床時間延長是主要原因

編輯課件國內(nèi)外統(tǒng)計表明PCI術(shù)后并發(fā)肺栓塞：編輯課件39

介入后發(fā)生肺栓塞特點起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后）病情重（急性血流動力學(xué)改變）易忽視（對PE認(rèn)識不夠）危及生命（急性肺栓塞院內(nèi)死亡率近30%）KasperW.KonstantinidesS,GeibelA,etal.ManagementStrategiesanddeterminantsofoutcomesinacutemajorpulmonaryembolism:Resultofamulticenterregistry.JAmCollCardiol,1997,30:11:65-1171編輯課件介入后發(fā)生肺栓塞特點起病急（發(fā)生PE多為術(shù)后24h離床后）40栓塞部位編輯課件栓塞部位編輯課件41

阻塞程度對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

阻塞20-30%:PAP開始升高阻塞30-40%:MPAP>30mmHgMRVP開始升高阻塞40-50%:MPAP>40mmHgLREDP升高阻塞50-70%:持續(xù)的嚴(yán)重肺動脈高壓阻塞>85%:出現(xiàn)“斷流”征，猝死編輯課件

阻塞程度對肺循環(huán)血流動力學(xué)的影響

阻塞20-30%:42

PCI術(shù)后肺栓塞的識別編輯課件PCI術(shù)后肺栓塞的識別編輯課件43識別肺栓塞高危人群病史急性腹部或胸部的大型手術(shù)后及髖或膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折、嚴(yán)重創(chuàng)傷和急性脊柱損傷等的患者長期臥床或需要制動人群

下肢靜脈曲張患者40歲以上、肥胖或有血脂異?；颊?/p>

惡性腫瘤、心梗及心功能不全患者

遺傳性易栓癥，包括抗凝缺陷、纖維溶解缺陷、代謝缺陷或促凝活性增強(qiáng)編輯課件識別肺栓塞高危人群病史編輯課件44常見癥狀:常見體征:

呼吸困難（82%）低熱氣促呼吸次數(shù)增加胸痛（49%）心動過速心悸發(fā)紺咳嗽（20%）P2亢進(jìn)咯血胸膜摩擦音焦慮三尖瓣反流性雜音暈厥胸骨左緣第2肋間收縮期雜音編輯課件常見癥狀:45圍手術(shù)期篩查D-二聚體重要判斷指標(biāo)血氣分析超聲心動心電圖---簡單易行，特異性低編輯課件圍手術(shù)期篩查D-二聚體編輯課件46D-DIMERSCHEMAFORDIAGNOSISOFPEHIGHLYSENSITIVED-DIMERTESTNEGATIVEPOSITIVECLINICALSUSPICIONPURSUEFURTHERWORKUPLOWH