神經(jīng)內(nèi)科合理用藥病例分析課件

背景疾病與年齡有一定的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其“偏愛(ài)”老年人，而隨著年齡的增加，其發(fā)病率也隨之增加，特別是像腦血管病、老年性癡呆、帕金森病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測(cè)資料顯示，無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。這對(duì)國(guó)家、家庭來(lái)講，都是一個(gè)非常沉重的負(fù)擔(dān)。

背景疾病與年齡有一定的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其“偏愛(ài)”老年人，1降顱壓及脫水、利尿藥抗血小板聚集藥物抗凝及溶栓藥物腦血管擴(kuò)張藥物降脂藥抗高血壓藥抗癲癇藥物……降顱壓及脫水、利尿藥2腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療

，首選甘露醇；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。降顱壓目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓的同時(shí)保證大腦灌注壓以提供最適當(dāng)?shù)拇竽X灌注而避免腦缺血、腦疝和神經(jīng)元壞死。降顱壓及脫水、利尿藥腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱3Case1基本信息：患者，女，47歲病史摘要：突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6小時(shí)，惡心，嘔吐。既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。查體：血壓140/100mmHg,雙眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。神志清晰，言語(yǔ)流利。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。左側(cè)偏身感覺(jué)減退。雙眼向左同向性偏盲。左側(cè)腱反射減低，左側(cè)病理反射陽(yáng)性。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部CT示右側(cè)丘腦出血，量約12ml。診斷：腦出血(右側(cè)丘腦出血)；高血壓?。荒I功能不全用藥：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6hCase1基本信息：患者，女，47歲4討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。嚴(yán)重腎衰患者甘露醇從腎排泄明顯減少，導(dǎo)致甘露醇在血管內(nèi)蓄積，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)和加重心力衰竭。討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘5討論&分析藥師建議：應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療討論&分析藥師建議：6Case2基本信息：患者，女，50歲病史摘要：突發(fā)意識(shí)不清2天。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有磺胺藥物過(guò)敏史。查體：血壓：125/85mmHg，昏睡-淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。壓眶有痛苦表情，右側(cè)鼻唇溝淺。左側(cè)肢體可見(jiàn)少量自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)。雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約20ml，周?chē)梢?jiàn)大片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移。血鉀2.9mmol/L。診斷：腦出血(左側(cè)基底節(jié)出血)；低鉀血癥用藥：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h

甘油果糖250ml，ivgtt，q12h

呋塞米20mg，iv，q12hCase2基本信息：患者，女，50歲7討論&分析藥師建議：停用呋塞米

?討論&分析藥師建議：?8討論&分析1.呋塞米通過(guò)利尿作用，減輕腦組織水腫，對(duì)改善癥狀和防止腦疝發(fā)生起到一定的作用。但患者為老年女性，且存在低鉀血癥，應(yīng)用呋塞米會(huì)導(dǎo)致患者加重電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。2.患者既往有磺胺類藥物過(guò)敏，呋塞米與磺胺類藥物有交叉過(guò)敏可能。討論&分析1.呋塞米通過(guò)利尿作用，減輕腦組織水腫，對(duì)改善癥狀9其他注意事項(xiàng)1.甘露醇劑量，滴速？2.注意電解質(zhì)情況，低鉀血癥慎用呋塞米，高鈉血癥患者慎用甘油果糖。3.不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。4.脫水治療時(shí)需要注意患者的出入量，及單位劑量脫水劑的脫水量。甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外125ml甘露醇≈300ml其他注意事項(xiàng)1.甘露醇劑量，滴速？甘露醇8mg10抗血小板聚集藥大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用抗血小板藥。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量50-150mg/d。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用抗血小板藥。

對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療2010年缺血性卒中治療指南抗血小板聚集藥大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn)11頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。丙戊酸鈉(失神和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)常用他汀類藥物使用方法：9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最前1min內(nèi)靜脈推注，其他繼續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24h內(nèi)應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)引薦，A級(jí)證據(jù)）。大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作有幾種形式，患者呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作；卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清。病史摘要：突發(fā)口角右偏1天就診?；拘畔ⅲ夯颊?，女，50歲確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。2002;33:862-875.一般認(rèn)為，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，或在腦梗死發(fā)病3周以后，腦水腫已基本消退，可適當(dāng)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥。左側(cè)腱反射減低，左側(cè)病理反射陽(yáng)性?；拘畔ⅲ夯颊?，男，76歲用藥：苯妥英鈉100mg，po，tid2002;33:862-875.病案3基本信息：患者，男，53歲病史摘要：因突發(fā)左側(cè)肢體麻木2天就診。既往糖尿病史10年，口服格列本脲。血壓：140/85mmHg，神清語(yǔ)晰，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部MRI示右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死。診斷：腔隙性腦梗死；2型糖尿病用藥：阿司匹林100mg，po，qd格列本脲2.5mg，po，tid頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。病案3基本信息：患者12討論&分析糖尿病是腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖及其相關(guān)的代謝綜合征可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和小血管玻璃樣變，引起缺血性腦血管病。因此需要積極控制患者的血糖水平。

格列本脲是磺酰胺類降糖藥物，且降糖作用較強(qiáng)，阿司匹林在體內(nèi)大部分水解為水楊酸鹽，與格列本脲競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使后者游離血漿濃度增高，降糖作用增強(qiáng)，所有兩者合用易發(fā)生低血糖。討論&分析糖尿病是腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖及其相13討論&分析藥師建議：停用格列本脲，換用二甲雙胍0.25g，tid,餐后服用，并監(jiān)測(cè)血糖。討論&分析藥師建議：14Case4基本信息：患者，男，76歲病史摘要：突發(fā)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天。既往高血壓病史30年、糖尿病病史12年，腦梗死病史2年，未遺留后遺癥。查體：血壓：160/90mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)中樞性面舌癱，假球性麻痹。左側(cè)肢體肌張力稍高，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)腱反射活躍。頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。纖維蛋白原5.2g/L。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。用藥：阿司匹林100mg，po，qd降纖酶10U，ivgtt，q6hCase4基本信息：患者，男，76歲15討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因而提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死區(qū)的側(cè)支循環(huán)。腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療，包括巴曲酶、降纖酶等，防止血栓進(jìn)展。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因16Case5基本信息：患者，男，58歲病史摘要：突發(fā)口角右偏1天就診。既往高血壓病史12年。查體：血壓：150/85mmHg，神清語(yǔ)晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)輕度中樞性面舌癱。頭部CT示右側(cè)腔隙性腦梗死。腦血管超聲和頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.9×10^9/L。診斷：腔隙性腦梗死；高血壓病用藥：氯吡格雷75mg，po，qd貝那普利10mg，po，qdCase5基本信息：患者，男，58歲17討論&分析1.多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。應(yīng)用氯吡格雷控制血小板聚集，減少血栓形成的發(fā)生。但患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常，氯吡格雷有白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。討論&分析1.多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性18藥師建議：應(yīng)用阿司匹林代替氯吡格雷胃腸道潰瘍病史、嚴(yán)重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期婦女禁用。討論&分析藥師建議：討論&分析19討論&分析腦卒中預(yù)防中阿司匹林VS氯吡格雷?討論&分析腦卒中預(yù)防中阿司匹林VS氯吡格雷?20腦卒中預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林2010指南腦卒中預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有21目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組人組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。溶栓治療目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組人組織型纖溶酶原激活劑(r22*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦部血液供應(yīng)。腦電圖顯示：全部導(dǎo)聯(lián)爆發(fā)1-3Hz的棘波、尖波；使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)既往高脂血癥10年，未服用降脂藥物，否認(rèn)肝病病史。頭部MRI示中腦基底部小片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)。頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外病史摘要：因突發(fā)左側(cè)肢體麻木2天就診。伴有腎臟疾?。?25/75mmHg病史摘要：突發(fā)意識(shí)不清2天。卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）、病人特點(diǎn)（年齡、基礎(chǔ)疾病等）因此需要積極控制患者的血糖水平。病史摘要：因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2-小時(shí)”入院。多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：（1）rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最前1min內(nèi)靜脈推注，其他繼續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24h內(nèi)應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)引薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，23Case6基本信息：患者，女，40歲。病史摘要：因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2-小時(shí)”入院。左手、左腳不能抬起，癥狀持續(xù)，不伴意識(shí)喪失，不伴大小便失禁。查體：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。?？撇轶w：神清，聲嘶，高級(jí)神經(jīng)正常，顱神經(jīng)陰性，頸軟，右側(cè)肢體肌張力、肌力正常，左側(cè)肢體肌張力降低，肌力2級(jí)，左側(cè)痛覺(jué)減退，四肢腱反射對(duì)稱引出，病理征陰性。急診CT示腦梗死。既往血壓升高2年，口服氨氯地平治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)。診斷：1.左側(cè)腦梗死，2.高血壓病。經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估該患者無(wú)溶栓禁忌。溶栓半小時(shí)左下肢恢復(fù)至3-級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力恢復(fù)至2+級(jí)。用藥:5.1716:47阿替普酶(rtPA)5mg靜脈注射5.1716:47-15:43阿替普酶(rtPA)45mg靜脈滴注

患者于5月28日病情穩(wěn)定出院Case6基本信息：患者，女，40歲。24討論&分析阿替普酶應(yīng)用禁忌：1.超過(guò)溶栓時(shí)間窗2.近期發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大手術(shù)3.未控制的嚴(yán)重原發(fā)性高血壓4.出血性疾病，潰瘍5.腦出血或2月內(nèi)曾進(jìn)行顱腦手術(shù)者……討論&分析阿替普酶應(yīng)用禁忌：25腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦部血液供應(yīng)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管擴(kuò)張劑應(yīng)用不適可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外血管擴(kuò)張，反而降低了腦病灶區(qū)的腦血流量。一般認(rèn)為，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，或在腦梗死發(fā)病3周以后，腦水腫已基本消退，可適當(dāng)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥。腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改26Case7基本信息：患者，男，56歲病史摘要：突發(fā)頭痛20天，加重伴意識(shí)不清2天。既往高血壓病史12年，肝硬化腹水，肝功能異常。查體：血壓：165/95mmHg，昏睡狀態(tài)，不配合查體。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清。四肢均可見(jiàn)活動(dòng)。四肢腱反射對(duì)稱引出。雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。ALT:253IU/L。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出；腦積水用藥：甘露醇125ml，ivgtt，q6h尼莫地平1mg/h，ivgtt，24h靜脈泵入Case7基本信息：患者，男，56歲27討論&分析尼莫地平是一種Ca+通道阻滯劑，可通過(guò)有效阻止Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣的目的。但患者存在腦積水和顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，應(yīng)用尼莫地平注射液導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引起腦血流增加，加重顱高壓。高顱壓患者應(yīng)用尼莫地平注射液應(yīng)慎重。患者有嚴(yán)重的肝功能異常，為尼莫地平禁忌癥藥師建議：暫不使用尼莫地平討論&分析尼莫地平是一種Ca+通道阻滯劑，可通過(guò)有效阻止Ca28降脂藥成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；TG增高選用貝特類藥物治療降脂藥成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有29Case8基本信息：患者，女，60歲病史摘要：因頭暈、復(fù)視2天就診。既往高脂血癥10年，未服用降脂藥物，否認(rèn)肝病病史。查體：血壓：150/90mmHg，神志清晰，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)水平眼震，雙眼向下注視時(shí)視物成雙，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)均可。余顱神經(jīng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部MRI示中腦基底部小片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)。復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。腦血管超聲和頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。AST323U/L、ALT248U/L。肝臟超聲未見(jiàn)異常。診斷：腔隙性梗死；高脂血癥；肝功能異常。用藥：阿司匹林100mg，po，qd阿托伐他汀20mg，po，qnCase8基本信息：患者，女，60歲30討論&分析阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以減少血栓和動(dòng)脈源性栓塞和可能性。但患者肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且目前尚未明確肝功能異常的原因，應(yīng)用阿托伐他汀導(dǎo)致肝功能損害加重，禁止使用。藥師建議：暫時(shí)不用阿托伐他汀。討論&分析阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以減少血栓和動(dòng)脈源31常用他汀類藥物使用方法：

1）氟伐他?。?0或40mg，調(diào)整劑量一般間隔4周，晚餐時(shí)或睡前吞服。膽固醇極高或?qū)λ幬锓磻?yīng)不佳者，可增至40mg,bid,肝臟清除，僅有6%進(jìn)入尿）

2）普伐他?。ㄩ_(kāi)始劑量10-20mg,qd,劑量調(diào)整應(yīng)該為4周，臨睡前服用，最高40mg,qd）

3）辛伐他?。ǔ跏?0mg,qd，需要調(diào)整劑量應(yīng)間隔4周，最大為40mg/d,晚間頓服，LDL-C降至1.94mmol/L、dl或總膽固醇降至140mmol/L，應(yīng)減量。冠心?。撼跏?0mg,其他同高膽固醇血癥）

4）阿托伐他汀鈣（初始10mg,qd，劑量調(diào)整應(yīng)該為4周或更長(zhǎng)。最大為80mg,qd，每日可在任何時(shí)候服用，并不受進(jìn)餐影響）常用他汀類藥物使用方法：32提示長(zhǎng)期應(yīng)用他汀總體安全。活動(dòng)性肝炎、不明原因的持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者及對(duì)本品過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)常見(jiàn)惡心、消化不良、疲乏無(wú)力、頭痛等，罕見(jiàn)肌病。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限，停藥觀察。禁止與貝特類合用，增加肌肉不良反應(yīng)如橫紋肌溶解癥發(fā)生率。此類藥的代謝需要細(xì)胞色素P4503A4,故與同樣需要P4503A4代謝的貝特類同用時(shí)須注意可能發(fā)生肌病。提示長(zhǎng)期應(yīng)用他汀總體安全。33腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥強(qiáng)化降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）極高危(II)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危<2.59mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)<2.07mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥強(qiáng)化降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂其它缺血性34高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH抗高血壓藥物高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素*Basedonest35高血壓治療目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快降壓治療可減少心腦血管事件發(fā)生，選擇獲益更多的降壓藥物可給患者帶來(lái)更多保護(hù)。高血壓治療目標(biāo)一般成人＜36腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。貝那普利10mg，po，qd左手、左腳不能抬起，癥狀持續(xù)，不伴意識(shí)喪失，不伴大小便失禁。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。使用方法：（1）rtPA0.查體：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。既往高血壓病史30年、糖尿病病史12年，腦梗死病史2年，未遺留后遺癥。或者發(fā)作性愣神，持續(xù)2-3秒即意識(shí)轉(zhuǎn)清，過(guò)后對(duì)剛發(fā)生的事情不能回憶；既往高血壓病史12年。必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。其它缺血性卒中或TIA使用方法：（1）rtPA0.卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱37抗癲癇藥物正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）、病人特點(diǎn)（年齡、基礎(chǔ)疾病等）抗癲癇藥物正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦38Case9基本信息：患者，男，8歲病史摘要：因發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年來(lái)診。發(fā)作有幾種形式，患者呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作；或者發(fā)作性愣神，持續(xù)2-3秒即意識(shí)轉(zhuǎn)清，過(guò)后對(duì)剛發(fā)生的事情不能回憶；腦電圖顯示：全部導(dǎo)聯(lián)爆發(fā)1-3Hz的棘波、尖波；曾應(yīng)用卡馬西平、苯妥英鈉治療，效果不佳。診斷：癲癇；失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作用藥：苯妥英鈉100mg，po，tidCase9基本信息：患者，男，8歲39討論&分析失神首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉，而卡馬西平、苯妥英鈉無(wú)效，因國(guó)內(nèi)沒(méi)有乙琥胺，因此可以首選丙戊酸鈉，其次可以應(yīng)用拉莫三嗪。建議：丙戊酸鈉200mg,po,tid。討論&分析失神首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉，而卡馬西平、40一線抗癲癇藥物癲癇發(fā)作類型抗癲癇藥物失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作全面性發(fā)作繼發(fā)性全面性發(fā)作未確定全面性或部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作乙琥胺(單純失神發(fā)作)丙戊酸鈉(失神和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)丙戊酸鈉丙戊酸鈉卡馬西平卡馬西平、丙戊酸鈉卡馬西平卡馬西平澳大利亞神經(jīng)病治療指南一線抗癲癇藥物癲癇發(fā)作類型抗癲癇藥物失神發(fā)作乙琥胺(單純失神41長(zhǎng)期、規(guī)律用藥為減少不良反應(yīng)，盡量采用單一藥物治療，劑量一般按體重計(jì)算，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量；當(dāng)藥物已用到通常的最大劑量，或血藥濃度已達(dá)高值，但療效仍不佳者，應(yīng)考慮換藥；只有在多種藥物單用均無(wú)良效時(shí)，或者在為了拮抗原用藥物的重要不良反應(yīng)時(shí)，才考慮聯(lián)合用藥；長(zhǎng)期、規(guī)律用藥42關(guān)于停藥換藥癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（青少年患者最好在青春期以后在考慮停藥）關(guān)于停藥換藥43我院現(xiàn)有抗癲癇藥物我院現(xiàn)有抗癲癇藥物44總結(jié)合理用藥：合理用藥即理性的、合適的、安全的、有效的治療。藥物治療是最常用的、最經(jīng)濟(jì)的治療疾病的重要手段，用藥質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)?？偨Y(jié)合理用藥：45謝謝謝謝46應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)AST323U/L、ALT248U/L。用藥：阿司匹林100mg，po，qd應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.澳大利亞神經(jīng)病治療指南復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。只有在多種藥物單用均無(wú)良效時(shí)，或者在為了拮抗原用藥物的重要不良反應(yīng)時(shí)，才考慮聯(lián)合用藥；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。病史摘要：突發(fā)頭痛20天，加重伴意識(shí)不清2天。改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目澳大利亞神經(jīng)病治療指南多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。缺血性卒中或TIA，伴有腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療

，首選甘露醇；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。降顱壓目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓的同時(shí)保證大腦灌注壓以提供最適當(dāng)?shù)拇竽X灌注而避免腦缺血、腦疝和神經(jīng)元壞死。降顱壓及脫水、利尿藥應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳47討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。嚴(yán)重腎衰患者甘露醇從腎排泄明顯減少，導(dǎo)致甘露醇在血管內(nèi)蓄積，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)和加重心力衰竭。討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘48討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因而提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死區(qū)的側(cè)支循環(huán)。腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療，包括巴曲酶、降纖酶等，防止血栓進(jìn)展。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因49藥師建議：應(yīng)用阿司匹林代替氯吡格雷胃腸道潰瘍病史、嚴(yán)重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期婦女禁用。討論&分析藥師建議：討論&分析50推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：（1）rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最前1min內(nèi)靜脈推注，其他繼續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24h內(nèi)應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)引薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(I51腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦部血液供應(yīng)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管擴(kuò)張劑應(yīng)用不適可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外血管擴(kuò)張，反而降低了腦病灶區(qū)的腦血流量。一般認(rèn)為，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，或在腦梗死發(fā)病3周以后，腦水腫已基本消退，可適當(dāng)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥。腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改52卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)53失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作呋塞米20mg，iv，q12h必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。用藥：苯妥英鈉100mg，po，tid格列本脲是磺酰胺類降糖藥物，且降糖作用較強(qiáng)，阿司匹林在體內(nèi)大部分水解為水楊酸鹽，與格列本脲競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使后者游離血漿濃度增高，降糖作用增強(qiáng)，所有兩者合用易發(fā)生低血糖。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。其它缺血性卒中或TIA發(fā)作有幾種形式，患者呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作；確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇；只有在多種藥物單用均無(wú)良效時(shí)，或者在為了拮抗原用藥物的重要不良反應(yīng)時(shí)，才考慮聯(lián)合用藥；阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以減少血栓和動(dòng)脈源性栓塞和可能性。0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；長(zhǎng)期應(yīng)用他汀總體安全。重視并采用生活方式治療；診斷：腦出血(左側(cè)基底節(jié)出血)；4）阿托伐他汀鈣（初始10mg,qd，劑量調(diào)整應(yīng)該為4周或更長(zhǎng)?；颊哂?月28日病情穩(wěn)定出院暫時(shí)不用阿托伐他汀。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)丙戊酸鈉(失神和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)診斷：腦出血(右側(cè)丘腦出血)；呋塞米20mg，iv，q12h用藥：阿司匹林100mg，po，qd診斷：腦出血(右側(cè)丘腦出血)；用藥：甘露醇125ml，ivgtt，q6h城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥病史摘要：因頭暈、復(fù)視2天就診。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。用藥：苯妥英鈉100mg，po，tid既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。乙琥胺(單純失神發(fā)作)AST323U/L、ALT248U/L。脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。用藥：阿司匹林100mg，po，qd澳大利亞神經(jīng)病治療指南暫時(shí)不用阿托伐他汀。應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療基本信息：患者，男，76歲腦血管超聲和頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。貝那普利10mg，po，qd推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外診斷：腦出血(左側(cè)基底節(jié)出血)；基本信息：患者，男，56歲3）辛伐他?。ǔ跏?0mg,qd，需要調(diào)整劑量應(yīng)間隔4周，最大為40mg/d,晚間頓服，LDL-C降至1.基本信息：患者，男，76歲一般成人＜140/90mmHgArchNeurol.基本信息：患者，男，76歲TG增高選用貝特類藥物治療4）阿托伐他汀鈣（初始10mg,qd，劑量調(diào)整應(yīng)該為4周或更長(zhǎng)。腦電圖顯示：全部導(dǎo)聯(lián)爆發(fā)1-3Hz的棘波、尖波；甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。討論&分析失神首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉，而卡馬西平、苯妥英鈉無(wú)效，因國(guó)內(nèi)沒(méi)有乙琥胺，因此可以首選丙戊酸鈉，其次可以應(yīng)用拉莫三嗪。建議：丙戊酸鈉200mg,po,tid。失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)54背景疾病與年齡有一定的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其“偏愛(ài)”老年人，而隨著年齡的增加，其發(fā)病率也隨之增加，特別是像腦血管病、老年性癡呆、帕金森病。據(jù)衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)中心發(fā)布的人群監(jiān)測(cè)資料顯示，無(wú)論是城市或農(nóng)村，腦血管病近年在全死因順位中都呈現(xiàn)明顯前移的趨勢(shì)。城市居民腦血管病死亡已上升至第一、二位，農(nóng)村地區(qū)在20世紀(jì)90年代初腦血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。這對(duì)國(guó)家、家庭來(lái)講，都是一個(gè)非常沉重的負(fù)擔(dān)。

背景疾病與年齡有一定的聯(lián)系，神經(jīng)系統(tǒng)疾病尤其“偏愛(ài)”老年人，55降顱壓及脫水、利尿藥抗血小板聚集藥物抗凝及溶栓藥物腦血管擴(kuò)張藥物降脂藥抗高血壓藥抗癲癇藥物……降顱壓及脫水、利尿藥56腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療

，首選甘露醇；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。降顱壓目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓的同時(shí)保證大腦灌注壓以提供最適當(dāng)?shù)拇竽X灌注而避免腦缺血、腦疝和神經(jīng)元壞死。降顱壓及脫水、利尿藥腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱57Case1基本信息：患者，女，47歲病史摘要：突發(fā)頭痛、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈6小時(shí)，惡心，嘔吐。既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。查體：血壓140/100mmHg,雙眼瞼水腫，雙下肢可凹性水腫。神志清晰，言語(yǔ)流利。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)中樞性面舌癱，左側(cè)肢體肌張力低，左側(cè)肢體肌力2級(jí)。左側(cè)偏身感覺(jué)減退。雙眼向左同向性偏盲。左側(cè)腱反射減低，左側(cè)病理反射陽(yáng)性。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部CT示右側(cè)丘腦出血，量約12ml。診斷：腦出血(右側(cè)丘腦出血)；高血壓?。荒I功能不全用藥：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6hCase1基本信息：患者，女，47歲58討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。嚴(yán)重腎衰患者甘露醇從腎排泄明顯減少，導(dǎo)致甘露醇在血管內(nèi)蓄積，引起血容量明顯增加，加重心臟負(fù)荷，誘發(fā)和加重心力衰竭。討論&分析甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘59討論&分析藥師建議：應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療討論&分析藥師建議：60Case2基本信息：患者，女，50歲病史摘要：突發(fā)意識(shí)不清2天。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病史，有磺胺藥物過(guò)敏史。查體：血壓：125/85mmHg，昏睡-淺昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。壓眶有痛苦表情，右側(cè)鼻唇溝淺。左側(cè)肢體可見(jiàn)少量自主活動(dòng)，右側(cè)肢體無(wú)自主活動(dòng)。雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭部CT示左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血，量約20ml，周?chē)梢?jiàn)大片狀水腫帶，中線結(jié)構(gòu)右移。血鉀2.9mmol/L。診斷：腦出血(左側(cè)基底節(jié)出血)；低鉀血癥用藥：20%甘露醇125ml，ivgtt，q6h

甘油果糖250ml，ivgtt，q12h

呋塞米20mg，iv，q12hCase2基本信息：患者，女，50歲61討論&分析藥師建議：停用呋塞米

?討論&分析藥師建議：?62討論&分析1.呋塞米通過(guò)利尿作用，減輕腦組織水腫，對(duì)改善癥狀和防止腦疝發(fā)生起到一定的作用。但患者為老年女性，且存在低鉀血癥，應(yīng)用呋塞米會(huì)導(dǎo)致患者加重電解質(zhì)紊亂，出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。2.患者既往有磺胺類藥物過(guò)敏，呋塞米與磺胺類藥物有交叉過(guò)敏可能。討論&分析1.呋塞米通過(guò)利尿作用，減輕腦組織水腫，對(duì)改善癥狀63其他注意事項(xiàng)1.甘露醇劑量，滴速？2.注意電解質(zhì)情況，低鉀血癥慎用呋塞米，高鈉血癥患者慎用甘油果糖。3.不伴有顱內(nèi)壓增高者，如腔隙性腦梗死等不宜脫水治療。脫水治療無(wú)效或出現(xiàn)早期腦疝者，可考慮外科治療。4.脫水治療時(shí)需要注意患者的出入量，及單位劑量脫水劑的脫水量。甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外125ml甘露醇≈300ml其他注意事項(xiàng)1.甘露醇劑量，滴速？甘露醇8mg64抗血小板聚集藥大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。多數(shù)不溶栓患者應(yīng)在卒中后盡早（最好48小時(shí)內(nèi)）開(kāi)始使用抗血小板藥。推薦劑量阿司匹林150～300mg/d，4周后改為預(yù)防劑量50-150mg/d。溶栓的患者應(yīng)在溶栓24小時(shí)后使用抗血小板藥。

對(duì)不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療2010年缺血性卒中治療指南抗血小板聚集藥大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn)65頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。丙戊酸鈉(失神和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)常用他汀類藥物使用方法：9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最前1min內(nèi)靜脈推注，其他繼續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24h內(nèi)應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)引薦，A級(jí)證據(jù)）。大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。發(fā)作有幾種形式，患者呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作；卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清。病史摘要：突發(fā)口角右偏1天就診?；拘畔ⅲ夯颊?，女，50歲確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療，首選甘露醇；應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。2002;33:862-875.一般認(rèn)為，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，或在腦梗死發(fā)病3周以后，腦水腫已基本消退，可適當(dāng)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥。左側(cè)腱反射減低，左側(cè)病理反射陽(yáng)性?；拘畔ⅲ夯颊?，男，76歲用藥：苯妥英鈉100mg，po，tid2002;33:862-875.病案3基本信息：患者，男，53歲病史摘要：因突發(fā)左側(cè)肢體麻木2天就診。既往糖尿病史10年，口服格列本脲。血壓：140/85mmHg，神清語(yǔ)晰，左側(cè)偏身痛覺(jué)減退，余神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部MRI示右側(cè)丘腦腔隙性腦梗死。診斷：腔隙性腦梗死；2型糖尿病用藥：阿司匹林100mg，po，qd格列本脲2.5mg，po，tid頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。病案3基本信息：患者66討論&分析糖尿病是腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖及其相關(guān)的代謝綜合征可以導(dǎo)致動(dòng)脈粥樣硬化和小血管玻璃樣變，引起缺血性腦血管病。因此需要積極控制患者的血糖水平。

格列本脲是磺酰胺類降糖藥物，且降糖作用較強(qiáng)，阿司匹林在體內(nèi)大部分水解為水楊酸鹽，與格列本脲競(jìng)爭(zhēng)血漿蛋白，使后者游離血漿濃度增高，降糖作用增強(qiáng)，所有兩者合用易發(fā)生低血糖。討論&分析糖尿病是腦血管病獨(dú)立危險(xiǎn)因素，高血糖及其相67討論&分析藥師建議：停用格列本脲，換用二甲雙胍0.25g，tid,餐后服用，并監(jiān)測(cè)血糖。討論&分析藥師建議：68Case4基本信息：患者，男，76歲病史摘要：突發(fā)言語(yǔ)不利、左側(cè)肢體活動(dòng)不靈2天。既往高血壓病史30年、糖尿病病史12年，腦梗死病史2年，未遺留后遺癥。查體：血壓：160/90mmHg，神清，構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)中樞性面舌癱，假球性麻痹。左側(cè)肢體肌張力稍高，左上肢肌力2級(jí)，左下肢肌力3級(jí)，左側(cè)腱反射活躍。頭部CT示多發(fā)腔隙性腦梗死。纖維蛋白原5.2g/L。診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。用藥：阿司匹林100mg，po，qd降纖酶10U，ivgtt，q6hCase4基本信息：患者，男，76歲69討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因而提高血流速度,有助于溶解血栓,重建梗死區(qū)的側(cè)支循環(huán)。腦梗死早期（特別是12小時(shí)以內(nèi)）可選用降纖治療，包括巴曲酶、降纖酶等，防止血栓進(jìn)展。阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。討論&分析降纖治療可以降低血漿纖維蛋白原,降低血液黏稠度,因70Case5基本信息：患者，男，58歲病史摘要：突發(fā)口角右偏1天就診。既往高血壓病史12年。查體：血壓：150/85mmHg，神清語(yǔ)晰，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。左側(cè)輕度中樞性面舌癱。頭部CT示右側(cè)腔隙性腦梗死。腦血管超聲和頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.9×10^9/L。診斷：腔隙性腦梗死；高血壓病用藥：氯吡格雷75mg，po，qd貝那普利10mg，po，qdCase5基本信息：患者，男，58歲71討論&分析1.多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。應(yīng)用氯吡格雷控制血小板聚集，減少血栓形成的發(fā)生。但患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)低于正常，氯吡格雷有白細(xì)胞減少的不良反應(yīng)。討論&分析1.多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性72藥師建議：應(yīng)用阿司匹林代替氯吡格雷胃腸道潰瘍病史、嚴(yán)重肝硬功能不全者、哮喘、哺乳期婦女禁用。討論&分析藥師建議：討論&分析73討論&分析腦卒中預(yù)防中阿司匹林VS氯吡格雷?討論&分析腦卒中預(yù)防中阿司匹林VS氯吡格雷?74腦卒中預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有危險(xiǎn)因素的高危人群（一級(jí)預(yù)防）缺血性卒中或TIA，伴有1.動(dòng)脈粥樣硬化性動(dòng)脈狹窄2.有重要危險(xiǎn)因素（糖尿病、冠心病、代謝綜合征、持續(xù)吸煙）腦動(dòng)脈支架或其他成形動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞事件臨床描述阿司匹林＋氯吡格雷治療方案危險(xiǎn)分層極高危高危中度高危中危氯吡格雷阿司匹林或氯吡格雷阿司匹林2010指南腦卒中預(yù)防中抗血小板治療的分層用藥其它缺血性卒中或TIA只有75目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組人組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)和尿激酶(UK)是我國(guó)目前使用的主要溶栓藥，目前認(rèn)為有效搶救半暗帶組織的時(shí)間窗為4.5h或6h。超過(guò)時(shí)間窗溶栓多不會(huì)增加治療效果，且會(huì)增加再灌注損傷和出血并發(fā)癥，不宜溶栓。溶栓治療目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組人組織型纖溶酶原激活劑(r76*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦部血液供應(yīng)。腦電圖顯示：全部導(dǎo)聯(lián)爆發(fā)1-3Hz的棘波、尖波；使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)既往高脂血癥10年，未服用降脂藥物，否認(rèn)肝病病史。頭部MRI示中腦基底部小片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)。頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥甘露醇8mg100ml細(xì)胞內(nèi)液轉(zhuǎn)移至體外病史摘要：因突發(fā)左側(cè)肢體麻木2天就診。伴有腎臟疾?。?25/75mmHg病史摘要：突發(fā)意識(shí)不清2天。卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）、病人特點(diǎn)（年齡、基礎(chǔ)疾病等）因此需要積極控制患者的血糖水平。病史摘要：因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2-小時(shí)”入院。多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.5h(I級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))的患者，根據(jù)適應(yīng)證篩選患者，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。使用方法：（1）rtPA0.9mg/kg（最大劑量為90mg）靜脈滴注，其中10%在最前1min內(nèi)靜脈推注，其他繼續(xù)滴注1h，用藥時(shí)期及用藥24h內(nèi)應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)患者(Ⅰ級(jí)引薦，A級(jí)證據(jù)）。（2）發(fā)病6h內(nèi)的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA可考慮靜脈給予尿激酶，應(yīng)依據(jù)適應(yīng)證嚴(yán)格選擇患者。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，77Case6基本信息：患者，女，40歲。病史摘要：因“突發(fā)左側(cè)肢體無(wú)力2-小時(shí)”入院。左手、左腳不能抬起，癥狀持續(xù)，不伴意識(shí)喪失，不伴大小便失禁。查體：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。?？撇轶w：神清，聲嘶，高級(jí)神經(jīng)正常，顱神經(jīng)陰性，頸軟，右側(cè)肢體肌張力、肌力正常，左側(cè)肢體肌張力降低，肌力2級(jí)，左側(cè)痛覺(jué)減退，四肢腱反射對(duì)稱引出，病理征陰性。急診CT示腦梗死。既往血壓升高2年，口服氨氯地平治療，未正規(guī)監(jiān)測(cè)。診斷：1.左側(cè)腦梗死，2.高血壓病。經(jīng)過(guò)詳細(xì)評(píng)估該患者無(wú)溶栓禁忌。溶栓半小時(shí)左下肢恢復(fù)至3-級(jí)，左上肢遠(yuǎn)端肌力恢復(fù)至2+級(jí)。用藥:5.1716:47阿替普酶(rtPA)5mg靜脈注射5.1716:47-15:43阿替普酶(rtPA)45mg靜脈滴注

患者于5月28日病情穩(wěn)定出院Case6基本信息：患者，女，40歲。78討論&分析阿替普酶應(yīng)用禁忌：1.超過(guò)溶栓時(shí)間窗2.近期發(fā)生嚴(yán)重創(chuàng)傷或者大手術(shù)3.未控制的嚴(yán)重原發(fā)性高血壓4.出血性疾病，潰瘍5.腦出血或2月內(nèi)曾進(jìn)行顱腦手術(shù)者……討論&分析阿替普酶應(yīng)用禁忌：79腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改善腦部血液供應(yīng)。目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為腦血管擴(kuò)張劑應(yīng)用不適可加重腦水腫或使非病變區(qū)和顱外血管擴(kuò)張，反而降低了腦病灶區(qū)的腦血流量。一般認(rèn)為，在發(fā)病24h內(nèi)應(yīng)用血管擴(kuò)張劑，若病情較輕，無(wú)明顯腦水腫，可適當(dāng)延長(zhǎng)應(yīng)用時(shí)間，或在腦梗死發(fā)病3周以后，腦水腫已基本消退，可適當(dāng)應(yīng)用腦血管擴(kuò)張藥。腦血管擴(kuò)張藥物及時(shí)而適當(dāng)?shù)臄U(kuò)張腦血管可能促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，改80Case7基本信息：患者，男，56歲病史摘要：突發(fā)頭痛20天，加重伴意識(shí)不清2天。既往高血壓病史12年，肝硬化腹水，肝功能異常。查體：血壓：165/95mmHg，昏睡狀態(tài)，不配合查體。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射存在。雙側(cè)眼底視乳頭邊界不清。四肢均可見(jiàn)活動(dòng)。四肢腱反射對(duì)稱引出。雙側(cè)病理反射陽(yáng)性。頭部CT示蛛網(wǎng)膜下腔出血、梗阻性腦積水。ALT:253IU/L。診斷：蛛網(wǎng)膜下腔出；腦積水用藥：甘露醇125ml，ivgtt，q6h尼莫地平1mg/h，ivgtt，24h靜脈泵入Case7基本信息：患者，男，56歲81討論&分析尼莫地平是一種Ca+通道阻滯劑，可通過(guò)有效阻止Ca+進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，抑制平滑肌收縮，達(dá)到解除血管痙攣的目的。但患者存在腦積水和顱內(nèi)壓增高的癥狀和體征，應(yīng)用尼莫地平注射液導(dǎo)致血管擴(kuò)張，引起腦血流增加，加重顱高壓。高顱壓患者應(yīng)用尼莫地平注射液應(yīng)慎重。患者有嚴(yán)重的肝功能異常，為尼莫地平禁忌癥藥師建議：暫不使用尼莫地平討論&分析尼莫地平是一種Ca+通道阻滯劑，可通過(guò)有效阻止Ca82降脂藥成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有卒中或冠心病史，且TC高于5.0mmol/L者,采用他汀類藥物治療；TG增高選用貝特類藥物治療降脂藥成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；重視并采用生活方式治療；對(duì)既往有83Case8基本信息：患者，女，60歲病史摘要：因頭暈、復(fù)視2天就診。既往高脂血癥10年，未服用降脂藥物，否認(rèn)肝病病史。查體：血壓：150/90mmHg，神志清晰，輕度構(gòu)音障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。雙側(cè)水平眼震，雙眼向下注視時(shí)視物成雙，雙眼球向各方向運(yùn)動(dòng)均可。余顱神經(jīng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。頭部MRI示中腦基底部小片狀長(zhǎng)T1、T2異常信號(hào)。復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。血清低密度脂蛋白4.28mmol/L。腦血管超聲和頸動(dòng)脈超聲顯示雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成、動(dòng)脈硬化血流頻譜改變。AST323U/L、ALT248U/L。肝臟超聲未見(jiàn)異常。診斷：腔隙性梗死；高脂血癥；肝功能異常。用藥：阿司匹林100mg，po，qd阿托伐他汀20mg，po，qnCase8基本信息：患者，女，60歲84討論&分析阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以減少血栓和動(dòng)脈源性栓塞和可能性。但患者肝功能異常，轉(zhuǎn)氨酶明顯升高，且目前尚未明確肝功能異常的原因，應(yīng)用阿托伐他汀導(dǎo)致肝功能損害加重，禁止使用。藥師建議：暫時(shí)不用阿托伐他汀。討論&分析阿司匹林和阿托伐他汀共同使用，可以減少血栓和動(dòng)脈源85常用他汀類藥物使用方法：

1）氟伐他?。?0或40mg，調(diào)整劑量一般間隔4周，晚餐時(shí)或睡前吞服。膽固醇極高或?qū)λ幬锓磻?yīng)不佳者，可增至40mg,bid,肝臟清除，僅有6%進(jìn)入尿）

2）普伐他?。ㄩ_(kāi)始劑量10-20mg,qd,劑量調(diào)整應(yīng)該為4周，臨睡前服用，最高40mg,qd）

3）辛伐他汀（初始10mg,qd，需要調(diào)整劑量應(yīng)間隔4周，最大為40mg/d,晚間頓服，LDL-C降至1.94mmol/L、dl或總膽固醇降至140mmol/L，應(yīng)減量。冠心病：初始10mg,其他同高膽固醇血癥）

4）阿托伐他汀鈣（初始10mg,qd，劑量調(diào)整應(yīng)該為4周或更長(zhǎng)。最大為80mg,qd，每日可在任何時(shí)候服用，并不受進(jìn)餐影響）常用他汀類藥物使用方法：86提示長(zhǎng)期應(yīng)用他汀總體安全。活動(dòng)性肝炎、不明原因的持續(xù)血清轉(zhuǎn)氨酶升高的患者及對(duì)本品過(guò)敏者、孕婦、哺乳期婦女禁用。不良反應(yīng)常見(jiàn)惡心、消化不良、疲乏無(wú)力、頭痛等，罕見(jiàn)肌病。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。肝酶>3倍正常上限，肌酶>5倍正常上限，停藥觀察。禁止與貝特類合用，增加肌肉不良反應(yīng)如橫紋肌溶解癥發(fā)生率。此類藥的代謝需要細(xì)胞色素P4503A4,故與同樣需要P4503A4代謝的貝特類同用時(shí)須注意可能發(fā)生肌病。提示長(zhǎng)期應(yīng)用他汀總體安全。87腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥強(qiáng)化降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂其它缺血性卒中或TIA缺血性卒中或TIA，伴以下任一危險(xiǎn)因素：糖尿病冠心病代謝綜合征持續(xù)吸煙缺血性卒中或TIA，屬于以下任一種情況：有動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞證據(jù)有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)臨床描述>2.07mmol/L（80mg/dl）極高危(II)>2.59mmol/L（100mg/dl）高危高危<2.59mmol/L（100mg/dL）或降低幅度30-40%強(qiáng)化降脂立即啟動(dòng)LDL-C目標(biāo)值他汀治療方案啟動(dòng)他汀的LDL-C危險(xiǎn)分層極高危(I)極高危(II)<2.07mmol/L（80mg/dL）或降低幅度>40%中國(guó)缺血性腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作二級(jí)預(yù)防指南（2010）腦卒中二級(jí)預(yù)防中他汀藥物的分層用藥強(qiáng)化降脂標(biāo)準(zhǔn)降脂其它缺血性88高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素*Basedonestimated700,000annualstrokes.1.GorelickPB.ArchNeurol.1995;52:347-355.

2. GorelickPB.Stroke.2002;33:862-875.改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目345,100140,00086,10065,80032,900050,000100,000150,000200,000250,000300,000350,000高血壓膽固醇吸煙房顫HeavyEtOH抗高血壓藥物高血壓是導(dǎo)致腦卒中的最重要危險(xiǎn)因素*Basedonest89高血壓治療目標(biāo)一般成人＜140/90mmHg伴有糖尿?。?30/85mmHg伴有腎臟疾病＜125/75mmHg*原則：應(yīng)注意降壓不要過(guò)急過(guò)快降壓治療可減少心腦血管事件發(fā)生，選擇獲益更多的降壓藥物可給患者帶來(lái)更多保護(hù)。高血壓治療目標(biāo)一般成人＜90腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。甘露醇為單糖，在體內(nèi)不被代謝，主要經(jīng)過(guò)腎臟排泄，甘露醇經(jīng)腎小球?yàn)V過(guò)后在腎小球內(nèi)很少被重吸收，引起滲透利尿作用。使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇成年人應(yīng)定期復(fù)查血脂；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。余神經(jīng)系統(tǒng)見(jiàn)車(chē)未見(jiàn)陽(yáng)性體征。貝那普利10mg，po，qd左手、左腳不能抬起，癥狀持續(xù)，不伴意識(shí)喪失，不伴大小便失禁。血常規(guī)示白細(xì)胞計(jì)數(shù)：2.既往高血壓病史20年，高血壓腎病5年，腎功能不全(尿毒癥期)2年。使用方法：（1）rtPA0.查體：T:36℃,P:72次/分,R:20次/分,BP127/78mmHg。復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。既往高血壓病史30年、糖尿病病史12年，腦梗死病史2年，未遺留后遺癥?；蛘甙l(fā)作性愣神，持續(xù)2-3秒即意識(shí)轉(zhuǎn)清，過(guò)后對(duì)剛發(fā)生的事情不能回憶；既往高血壓病史12年。必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。其它缺血性卒中或TIA使用方法：（1）rtPA0.卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇缺血性卒中伴高血壓發(fā)病一周內(nèi)發(fā)病一周以上明確動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)其他嚴(yán)重腦供血?jiǎng)用}狹窄輕中度腦供血?jiǎng)用}狹窄低灌注事件非低灌注事件不用降壓藥試驗(yàn)性降壓CCBACEI/ARBCCBACEI/ARBACEI/ARBCCB腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱91抗癲癇藥物正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦電圖）、病人特點(diǎn)（年齡、基礎(chǔ)疾病等）抗癲癇藥物正確選藥來(lái)源于正確診斷。臨床發(fā)作類型（癥狀特點(diǎn)、腦92Case9基本信息：患者，男，8歲病史摘要：因發(fā)作性意識(shí)喪失伴四肢抽搐3年來(lái)診。發(fā)作有幾種形式，患者呈四肢強(qiáng)直陣攣發(fā)作；或者發(fā)作性愣神，持續(xù)2-3秒即意識(shí)轉(zhuǎn)清，過(guò)后對(duì)剛發(fā)生的事情不能回憶；腦電圖顯示：全部導(dǎo)聯(lián)爆發(fā)1-3Hz的棘波、尖波；曾應(yīng)用卡馬西平、苯妥英鈉治療，效果不佳。診斷：癲癇；失神發(fā)作和全面強(qiáng)直陣攣發(fā)作用藥：苯妥英鈉100mg，po，tidCase9基本信息：患者，男，8歲93討論&分析失神首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉，而卡馬西平、苯妥英鈉無(wú)效，因國(guó)內(nèi)沒(méi)有乙琥胺，因此可以首選丙戊酸鈉，其次可以應(yīng)用拉莫三嗪。建議：丙戊酸鈉200mg,po,tid。討論&分析失神首選藥物為乙琥胺，其次為丙戊酸鈉，而卡馬西平、94一線抗癲癇藥物癲癇發(fā)作類型抗癲癇藥物失神發(fā)作肌陣攣發(fā)作強(qiáng)直-陣攣發(fā)作全面性發(fā)作繼發(fā)性全面性發(fā)作未確定全面性或部分性發(fā)作單純部分性發(fā)作復(fù)雜部分性發(fā)作乙琥胺(單純失神發(fā)作)丙戊酸鈉(失神和強(qiáng)直-陣攣發(fā)作)丙戊酸鈉丙戊酸鈉卡馬西平卡馬西平、丙戊酸鈉卡馬西平卡馬西平澳大利亞神經(jīng)病治療指南一線抗癲癇藥物癲癇發(fā)作類型抗癲癇藥物失神發(fā)作乙琥胺(單純失神95長(zhǎng)期、規(guī)律用藥為減少不良反應(yīng)，盡量采用單一藥物治療，劑量一般按體重計(jì)算，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量；當(dāng)藥物已用到通常的最大劑量，或血藥濃度已達(dá)高值，但療效仍不佳者，應(yīng)考慮換藥；只有在多種藥物單用均無(wú)良效時(shí)，或者在為了拮抗原用藥物的重要不良反應(yīng)時(shí)，才考慮聯(lián)合用藥；長(zhǎng)期、規(guī)律用藥96關(guān)于停藥換藥癲癇治療過(guò)程中，不宜隨便更換藥物，如因藥物毒副作用需更換時(shí)，應(yīng)采取逐漸過(guò)渡的方法，先在原藥基礎(chǔ)上加用新藥，而后逐漸減少原藥至完全停用，以免出現(xiàn)癲癇持續(xù)狀態(tài)。（青少年患者最好在青春期以后在考慮停藥）關(guān)于停藥換藥97我院現(xiàn)有抗癲癇藥物我院現(xiàn)有抗癲癇藥物98總結(jié)合理用藥：合理用藥即理性的、合適的、安全的、有效的治療。藥物治療是最常用的、最經(jīng)濟(jì)的治療疾病的重要手段，用藥質(zhì)量與醫(yī)療質(zhì)量息息相關(guān)?？偨Y(jié)合理用藥：99謝謝謝謝100應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療阿司匹林抑制血小板聚集，防止血栓進(jìn)展，減輕臨床癥狀，但兩者合用明顯增加顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)，禁止合用。卒中二級(jí)預(yù)防中降壓藥物分層選擇診斷：動(dòng)脈粥樣硬化性腦血栓性腦梗死。有腦動(dòng)脈粥樣硬化易損斑塊證據(jù)使用方法：尿激酶100萬(wàn)～150萬(wàn)IU，溶于生理鹽水100～200ml，靜脈滴注30min，用藥時(shí)期應(yīng)緊密監(jiān)護(hù)AST323U/L、ALT248U/L。用藥：阿司匹林100mg，po，qd應(yīng)用貝那普利調(diào)節(jié)血壓，控制動(dòng)脈硬化進(jìn)展。大樣本試驗(yàn)(中國(guó)急性卒中試驗(yàn)和國(guó)際卒中試驗(yàn))顯示卒中后48h內(nèi)口服阿司匹林能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率，減少?gòu)?fù)發(fā)，僅輕度增加癥狀性顱內(nèi)出血的風(fēng)險(xiǎn)。推薦意見(jiàn)：發(fā)病3h(I級(jí)推薦，A級(jí)證據(jù))和3-4.澳大利亞神經(jīng)病治療指南復(fù)視像提示右眼下直肌麻痹。只有在多種藥物單用均無(wú)良效時(shí)，或者在為了拮抗原用藥物的重要不良反應(yīng)時(shí)，才考慮聯(lián)合用藥；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。應(yīng)定期監(jiān)測(cè)肌痛等臨床癥狀及肝酶。病史摘要：突發(fā)頭痛20天，加重伴意識(shí)不清2天。改變危險(xiǎn)因素一年可以預(yù)防的腦卒中數(shù)目澳大利亞神經(jīng)病治療指南多年高血壓病史，導(dǎo)致小動(dòng)脈玻璃樣變，發(fā)生腔隙性腦梗死。雙側(cè)瞳孔等大同圓，對(duì)光反射靈敏。缺血性卒中或TIA，伴有腦血管病患者出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，腦脊液壓力增高提示顱內(nèi)壓增高。確定為高顱壓者應(yīng)給予脫水治療

，首選甘露醇；必要時(shí)可用甘油果糖或呋塞米等。降顱壓目標(biāo)：降低顱內(nèi)壓的同時(shí)保證大腦灌注壓以提供最適當(dāng)?shù)拇竽X灌注而避免腦缺血、腦疝和神經(jīng)元壞死。降顱壓及脫水、利尿藥應(yīng)用呋塞米代替甘露醇脫水治療腦血管病患