臨床常見抗菌藥物配伍應用課件

臨床抗菌藥物配伍應用

臨床抗菌藥物配伍應用1

主要內容

1抗菌藥物的聯(lián)合應用

2臨床抗菌藥物配伍應用3病例介紹主要內容2臨床常見抗菌藥物配伍應用課件3臨床常見抗菌藥物配伍應用課件4

不合理的聯(lián)合用藥增加不良反應發(fā)生率藥物作用拮抗降低療效二重感染耐藥菌株增多浪費藥物給人一種虛偽的安全感,延誤正確治療最主要的是藥物作用減弱和毒性增加不合理的聯(lián)合用藥5就肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征可能合并非典型病原體感染,特別是非典型病原體高感染率地區(qū)的細菌性社區(qū)獲得性肺炎(CAP)存在銅綠假單胞菌感染修正因子(結構性肺病:肺囊性纖維化(CF)、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)、支氣管擴張、慢性支氣管炎、近期應用抗菌藥物超過1周、營養(yǎng)不良、免疫抑制)的重癥CAP存在多重耐藥(MDR)危險因素的晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),特別是呼吸機相關肺炎和來自老年之家或慢性病護理院轉診的健康護理相關肺炎(HACP)就肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征6確診為非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等)引起的下呼吸道感染(包括慢性化膿型慢性阻塞性肺病急性加重)免疫抑制宿主肺炎目前臨床上不論病情輕重和可能的病原菌,動輒聯(lián)合用藥,濫用、誤用現(xiàn)象相當普遍,需要糾正確診為非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等)引起的下呼吸7抗菌藥物聯(lián)合應用的不同效應傳統(tǒng)習慣將抗菌藥物分為4類:①繁殖期殺菌劑如β內酰胺類;②靜止期殺菌劑以氨基糖苷類為代表;③快速抑菌劑如大環(huán)內酯類;④慢效抑菌劑如磺胺藥等。通常認為①+②具有協(xié)同作用,①+③可能拮抗,其他組合則可能是累加作用或者無關。目前普遍認同的聯(lián)合治療是β內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類,據(jù)認為是前者作用于細胞壁使其完整性被破壞,后者更易進入細胞內作用于靶位。這種聯(lián)合的協(xié)同作用還取決于藥物的品種或細菌的種屬?？咕幬锫?lián)合應用的不同效應8目前用于治療G-

桿菌感染聯(lián)合治療藥物的試管內作用如表抗G-

桿菌聯(lián)合抗菌藥物的體外作用藥物聯(lián)合協(xié)同無關/相加拮抗β-內酰胺類+氨基糖苷類

++++-碳青霉烯類+氨基糖苷類

++++-雙β-內酰胺類

-/++*-/++*-/++*β-內酰胺類+喹諾酮類

++++-喹諾酮類+氨基糖苷類

++++-*取決于特定藥物

目前用于治療G-桿菌感染聯(lián)合治療藥物的試管內作用如表9

抗菌藥物聯(lián)合應用需要注意的幾點1.“擴大覆蓋”不是“大包圍”:聯(lián)合治療的一個重要目的是擴大覆蓋,以避免經驗性治療覆蓋不足影響預后,這是在病原學診斷不明情況下的無奈選擇。一般說根據(jù)某種感染常見病原譜分布的前2～3位致病菌加以覆蓋即可,不要企圖廣布“天羅地網”。2.警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的藥物如氨基糖苷類和萬古霉素不要聯(lián)合。β-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類方案中后者應用5～7d即可,延長使用不會進一步提高療效,徒然增加不良反應。聯(lián)合用藥亦可能增加二重感染,應予警惕?？咕幬锫?lián)合應用需要注意的幾點10

二臨床抗菌藥物配伍應用青霉素鈉：在37℃時不宜與10%葡萄糖注射液配伍輸注；在25℃左右與10%、5%葡萄糖注射液（pH<4)配伍時，放置時間不能超過2小時。在10%葡萄糖注射液中2小時和4小時后降解的效價分別為9.57%及18.4%；葡萄糖注射液pH值在3.2-5.5，呈弱酸性。實施配伍輸液時不能將青霉素放置過久，應做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈滴注時應主要選擇pH值接近中性的生理鹽水。二臨床抗菌藥物配伍應用11阿莫西林/克拉維酸鉀：日光對其含量有影響，克拉維酸鉀在3h內含量下降50%以上，日光及高溫可加速其下降速度；低溫、低pH值的配伍液易產生沉淀。提示臨床用藥時可選擇1.2g/100ml的濃度，在25℃時合用，并且靜脈滴注的時間盡量控制在20-30分鐘。阿莫西林/克拉維酸鉀：日光對其含量有影響，克拉維酸鉀在3h內12頭孢曲松鈉：2007年2月國家藥監(jiān)局發(fā)緊急通知：頭孢曲松鈉遇鈣會致死。因此要求，頭孢曲松鈉制劑說明書要增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件?！鳖^孢曲松鈉：與氟康唑或萬古霉素注射液混合后可即產生沉淀，屬配伍禁忌；若需聯(lián)合用藥，應分別單獨給藥，且也應注意其在輸液管中的變化。頭孢曲松鈉：2007年2月國家藥監(jiān)局發(fā)緊急通知：頭孢曲松鈉遇13頭孢哌酮鈉：在呼吸道感染的治療中常與有顯著祛痰、鎮(zhèn)咳作用，明顯改善呼吸功能的氨溴索混合于0.9%氯化鈉中靜脈滴注，瓶中立即出現(xiàn)乳白色渾濁。在實際應用中，最好將兩藥分別用生理鹽水稀釋后順序給藥。頭孢吡肟鈉：臨床上常將頭孢吡肟鈉與治療抗癌藥物所致嘔吐的維生素B6聯(lián)用，二者加入葡萄糖注射液中，輸液管內會立刻出現(xiàn)乳白色渾濁現(xiàn)象，提示此兩藥存在配伍禁忌，應避免聯(lián)合應用。頭孢哌酮鈉：在呼吸道感染的治療中常與有顯著祛痰、鎮(zhèn)咳作用，明14左氧氟沙星；（1）左氧氟沙星注射液與酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血藥配伍后其含量及pH值都有不同程度的變化，不宜混合輸注。（2）與多價金屬離子的配伍禁忌鋁、鎂、鈣等抗酸制劑及鐵、鋅等多價金屬陽離子與氟喹諾酮類口服制劑合用,可在氟喹諾酮的42酮氟基、32羥基發(fā)生絡合作用,形成難溶性復合物,從而減少氟喹諾酮類的吸收,致使后者抗菌治療失敗。（3）可競爭性抑制GABA與突觸后受體的結合,引起中樞神經系統(tǒng)興奮,導致驚厥。應避免左氧氟沙星與布洛芬、消炎痛、萘普生、雙氯芬酸等藥物的配伍聯(lián)用

左氧氟沙星；15（4）鹽酸左氧氟沙星與氨茶堿類注射液因理化性質發(fā)生改變不可配伍。另外與降糖藥同用可引起血糖失調等。（5）與抗菌藥物如：氨芐西林，頭孢匹胺鈉，頭孢哌酮鈉等配伍可出現(xiàn)白色渾濁和絮狀物，存在配伍禁忌。（4）鹽酸左氧氟沙星與氨茶堿類注射液因理化性質發(fā)生改變不可配16抗菌藥物與含多價金屬陽離子的藥物配伍含多價金屬陽離子的藥物與喹諾酮類、四環(huán)素類、大環(huán)內酯類抗生素配伍口服可使后者吸收減少，藥效降低。含有多價金屬陽離子如Ca2+

、Fe2+

、Al3+

、Bi3+

、Zn2+、Mg2+

等的藥物較多，如鈣制劑、鋅制劑、鐵劑、抗酸藥等，另外有些中藥也含多價金屬陽離子，如龍骨、磁石、海螵蛸、石膏、中成藥追風丸、牛黃解毒丸等?？咕幬锱c含多價金屬陽離子的藥物配伍17抗菌藥物與氨茶堿配伍大環(huán)內酯類、喹諾酮類可使氨茶堿血藥濃度升高，易致中毒，其中以依諾沙星最強，培氟沙星、美洛沙星、環(huán)丙沙星次之，諾氟沙星、氧氟沙星最弱。所以大環(huán)內酯類、喹諾酮類與氨茶堿配伍使用應測定氨茶堿的血藥濃度和調整劑量?？咕幬锱c氨茶堿配伍18抗菌藥物與微生態(tài)制劑配伍口服抗菌藥物可降低微生態(tài)制劑的療效。臨床常用的有腸鏈球菌(乳酶生)、雙歧桿菌(麗珠腸樂)、地衣芽胞桿菌(整腸生)、糞鏈球菌與枯草桿菌(媽咪愛)、雙枝桿菌、酪酸梭菌二聯(lián)活菌（常樂康）、雙枝桿菌、乳桿菌、嗜熱鏈球菌三聯(lián)活菌（金雙歧）等等?？咕幬锱c微生態(tài)制劑配伍19抗菌藥物與中藥配伍中藥注射液由植物原藥材提取加工而成，往往含有多種成分，這些成分多為生物堿、皂苷、多糖、黃酮和弱酸類物質。另外，中藥注射液在組方和制備過程中，為了提高有效成分溶出度和穩(wěn)定性，常加入一定量的助溶劑和穩(wěn)定劑等，因此與其它藥物配伍發(fā)生化學變化的多樣性和復雜性也隨之增加?？咕幬锱c中藥注射液配伍應慎用?？咕幬锱c中藥配伍20

臨床抗菌藥物配伍應用

臨床抗菌藥物配伍應用21

主要內容

1抗菌藥物的聯(lián)合應用

2臨床抗菌藥物配伍應用3病例介紹主要內容22臨床常見抗菌藥物配伍應用課件23臨床常見抗菌藥物配伍應用課件24

不合理的聯(lián)合用藥增加不良反應發(fā)生率藥物作用拮抗降低療效二重感染耐藥菌株增多浪費藥物給人一種虛偽的安全感,延誤正確治療最主要的是藥物作用減弱和毒性增加不合理的聯(lián)合用藥25就肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征可能合并非典型病原體感染,特別是非典型病原體高感染率地區(qū)的細菌性社區(qū)獲得性肺炎(CAP)存在銅綠假單胞菌感染修正因子(結構性肺病:肺囊性纖維化(CF)、彌漫性泛細支氣管炎(DPB)、支氣管擴張、慢性支氣管炎、近期應用抗菌藥物超過1周、營養(yǎng)不良、免疫抑制)的重癥CAP存在多重耐藥(MDR)危險因素的晚發(fā)性醫(yī)院獲得性肺炎(HAP),特別是呼吸機相關肺炎和來自老年之家或慢性病護理院轉診的健康護理相關肺炎(HACP)就肺部細菌感染而言,抗菌藥物聯(lián)合應用的指征26確診為非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等)引起的下呼吸道感染(包括慢性化膿型慢性阻塞性肺病急性加重)免疫抑制宿主肺炎目前臨床上不論病情輕重和可能的病原菌,動輒聯(lián)合用藥,濫用、誤用現(xiàn)象相當普遍,需要糾正確診為非發(fā)酵菌(銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌等)引起的下呼吸27抗菌藥物聯(lián)合應用的不同效應傳統(tǒng)習慣將抗菌藥物分為4類:①繁殖期殺菌劑如β內酰胺類;②靜止期殺菌劑以氨基糖苷類為代表;③快速抑菌劑如大環(huán)內酯類;④慢效抑菌劑如磺胺藥等。通常認為①+②具有協(xié)同作用,①+③可能拮抗,其他組合則可能是累加作用或者無關。目前普遍認同的聯(lián)合治療是β內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類,據(jù)認為是前者作用于細胞壁使其完整性被破壞,后者更易進入細胞內作用于靶位。這種聯(lián)合的協(xié)同作用還取決于藥物的品種或細菌的種屬?？咕幬锫?lián)合應用的不同效應28目前用于治療G-

桿菌感染聯(lián)合治療藥物的試管內作用如表抗G-

桿菌聯(lián)合抗菌藥物的體外作用藥物聯(lián)合協(xié)同無關/相加拮抗β-內酰胺類+氨基糖苷類

++++-碳青霉烯類+氨基糖苷類

++++-雙β-內酰胺類

-/++*-/++*-/++*β-內酰胺類+喹諾酮類

++++-喹諾酮類+氨基糖苷類

++++-*取決于特定藥物

目前用于治療G-桿菌感染聯(lián)合治療藥物的試管內作用如表29

抗菌藥物聯(lián)合應用需要注意的幾點1.“擴大覆蓋”不是“大包圍”:聯(lián)合治療的一個重要目的是擴大覆蓋,以避免經驗性治療覆蓋不足影響預后,這是在病原學診斷不明情況下的無奈選擇。一般說根據(jù)某種感染常見病原譜分布的前2～3位致病菌加以覆蓋即可,不要企圖廣布“天羅地網”。2.警惕毒副作用增加:有相同毒副作用的藥物如氨基糖苷類和萬古霉素不要聯(lián)合。β-內酰胺類聯(lián)合氨基糖苷類方案中后者應用5～7d即可,延長使用不會進一步提高療效,徒然增加不良反應。聯(lián)合用藥亦可能增加二重感染,應予警惕?？咕幬锫?lián)合應用需要注意的幾點30

二臨床抗菌藥物配伍應用青霉素鈉：在37℃時不宜與10%葡萄糖注射液配伍輸注；在25℃左右與10%、5%葡萄糖注射液（pH<4)配伍時，放置時間不能超過2小時。在10%葡萄糖注射液中2小時和4小時后降解的效價分別為9.57%及18.4%；葡萄糖注射液pH值在3.2-5.5，呈弱酸性。實施配伍輸液時不能將青霉素放置過久，應做到現(xiàn)配現(xiàn)用，靜脈滴注時應主要選擇pH值接近中性的生理鹽水。二臨床抗菌藥物配伍應用31阿莫西林/克拉維酸鉀：日光對其含量有影響，克拉維酸鉀在3h內含量下降50%以上，日光及高溫可加速其下降速度；低溫、低pH值的配伍液易產生沉淀。提示臨床用藥時可選擇1.2g/100ml的濃度，在25℃時合用，并且靜脈滴注的時間盡量控制在20-30分鐘。阿莫西林/克拉維酸鉀：日光對其含量有影響，克拉維酸鉀在3h內32頭孢曲松鈉：2007年2月國家藥監(jiān)局發(fā)緊急通知：頭孢曲松鈉遇鈣會致死。因此要求，頭孢曲松鈉制劑說明書要增加警示語：“本品不能加入哈特曼氏以及林格氏等含有鈣的溶液中使用。本品與含鈣劑或含鈣產品合并用藥有可能導致致死性結局的不良事件。”頭孢曲松鈉：與氟康唑或萬古霉素注射液混合后可即產生沉淀，屬配伍禁忌；若需聯(lián)合用藥，應分別單獨給藥，且也應注意其在輸液管中的變化。頭孢曲松鈉：2007年2月國家藥監(jiān)局發(fā)緊急通知：頭孢曲松鈉遇33頭孢哌酮鈉：在呼吸道感染的治療中常與有顯著祛痰、鎮(zhèn)咳作用，明顯改善呼吸功能的氨溴索混合于0.9%氯化鈉中靜脈滴注，瓶中立即出現(xiàn)乳白色渾濁。在實際應用中，最好將兩藥分別用生理鹽水稀釋后順序給藥。頭孢吡肟鈉：臨床上常將頭孢吡肟鈉與治療抗癌藥物所致嘔吐的維生素B6聯(lián)用，二者加入葡萄糖注射液中，輸液管內會立刻出現(xiàn)乳白色渾濁現(xiàn)象，提示此兩藥存在配伍禁忌，應避免聯(lián)合應用。頭孢哌酮鈉：在呼吸道感染的治療中常與有顯著祛痰、鎮(zhèn)咳作用，明34左氧氟沙星；（1）左氧氟沙星注射液與酚磺乙胺、氨甲環(huán)酸、氨基已酸、氨甲苯酸等止血藥配伍后其含量及pH值都有不同程度的變化，不宜混合輸注。（2）與多價金屬離子的配伍禁忌鋁、鎂、鈣等抗酸制劑及鐵、鋅等多價金屬陽離子與氟喹諾酮類口服制劑合用,可在氟喹諾酮的42酮氟基、32羥基發(fā)生絡合作用,形成難溶性復合物,從而減少氟喹諾酮類的吸收,致使后者抗菌治療失敗。（3）可競爭性抑制GABA與突觸后受體的結合,引起中樞神經系統(tǒng)興奮,導致驚厥。應避免左氧氟沙星與布洛芬、消炎痛、萘普生、雙氯芬酸等藥物的配伍聯(lián)用

左氧氟沙星；35（4）鹽酸左氧氟沙星與氨茶堿類注射液因理化性質發(fā)生改變不可配伍。另外與降糖藥同用可引起血糖失調等。（5）與抗菌藥物如：氨芐西林，頭孢匹胺鈉，頭孢哌酮鈉等配伍可出現(xiàn)白色渾濁和絮狀物，存在配伍禁忌。（4）鹽酸