繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件

繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理1（優(yōu)選）繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理（優(yōu)選）繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理2慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)社區(qū)、家庭社區(qū)、家庭控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%三級(jí)預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘。慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式腎功能衰竭17倍全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。我國目前確診的慢性病患者已超過2.全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類3慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性病的影響及危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容4慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性病的影響及危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病的概念慢性?。╟hronicdiseases）病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾病（WHO）慢性病是慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD）的簡(jiǎn)稱，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》）慢性病的概念慢性?。╟hronicdiseases）5慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國慢性病委員會(huì)1987）1、患病時(shí)間是長(zhǎng)期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5、因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國慢性病委員會(huì)1987）1、患病時(shí)間6一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)病程長(zhǎng)可預(yù)防不可治愈對(duì)生活質(zhì)量影響大慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果慢性病的特點(diǎn)7吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)吸煙酗酒心腦血管疾病長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)8吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)吸煙酗酒心腦血管疾病長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)9慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10）分類精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10）分類10按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發(fā)性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等急發(fā)性--痛風(fēng)、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性--帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類按影響程度分類急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死急發(fā)性--急11繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件12按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類按影響程度分類慢性病的分類13主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類14主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡飲食、運(yùn)動(dòng)治療檢測(cè)記錄，每日1次；癥狀、功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)；《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估模型》；慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理社區(qū)、家庭糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病是世界上最首要的死亡原因我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國的頭號(hào)健康威脅。慢性病現(xiàn)狀采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)慢性病是世界上最首要的死亡原因慢1585%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)死亡率疾病負(fù)擔(dān)慢性病患者2.6億2012中國衛(wèi)生事業(yè)白皮書中國慢性病現(xiàn)狀85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡16慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行強(qiáng)度增加四種致命疾病心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險(xiǎn)因素的暴露水平有新變化吸煙、飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行強(qiáng)度增加慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)17病因（非藥物）治療1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》93年98年03年08年城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧目前政府非常重視慢性病管理慢性病的發(fā)展有年輕化的趨勢(shì)慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占高收入國家疾病負(fù)擔(dān)92%，中低等收入國家的63%數(shù)字驚心病因（非藥物）治療慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占高收入18中國慢性病現(xiàn)狀中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年中國慢性病現(xiàn)狀中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病19利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素世界衛(wèi)生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制。用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；40%重度致殘?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。社區(qū)、家庭惡性腫瘤

2015年我國惡性腫瘤新發(fā)病例393.3萬例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年中國慢性病現(xiàn)狀利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源惡性腫瘤惡性腫瘤患病率（%）20中國慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬人心肌梗死200萬人心力衰竭500萬人風(fēng)濕性心臟病250萬人肺源性心臟病500萬人中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年最多中國慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬21糖尿病目前有9700萬糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國慢性病現(xiàn)狀糖尿病糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）1593年22慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬哮喘患者3000萬慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國慢性病現(xiàn)狀慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年23繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件24繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件25目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內(nèi)我國慢性病患病率持續(xù)上升60歲及以上人口30年后如何？中國慢性病發(fā)展趨勢(shì)目前2035年60歲及以上人口中國慢性病發(fā)展趨勢(shì)26主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的278%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒慢病主要病因慢性病的危險(xiǎn)因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因28遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程新型慢性病保健模式發(fā)展600萬腦卒中75%不同程度勞動(dòng)力喪失環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū))不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食慢性病的護(hù)理管理健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。（五）慢性病對(duì)人群的危害越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；不健康飲食少體力勞動(dòng)吸煙

年齡

性別

遺傳國際上把慢性病的危險(xiǎn)因素分

可改變的危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素

這些危險(xiǎn)因素決定慢性病的發(fā)展趨勢(shì)老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程不健康飲食少體291.不良生活方式

不合理膳食

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食

越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。

1.不良生活方式越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；30在歐洲，一項(xiàng)圍繞著50萬人生活方式展開的調(diào)查證實(shí)，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發(fā)病率增高有密切的關(guān)系。在歐洲，一項(xiàng)圍繞著50萬人生活方式展開的調(diào)查證實(shí)，水果和蔬菜31通過對(duì)慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。有數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發(fā)病率10%，慢性胃炎發(fā)病率30%，是全世界當(dāng)之無愧的“胃病大國”。不僅如此，我國還是胃癌的高發(fā)國，每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%。通過對(duì)慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長(zhǎng)期不吃早餐321.不良生活方式

缺乏身體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國工程院士王隴德說：“快速增長(zhǎng)的慢性病發(fā)病率應(yīng)引起每一個(gè)中國人的警覺，改變‘行為麻木’迫在眉睫。”以日常飲食結(jié)構(gòu)不合理與運(yùn)動(dòng)不足為標(biāo)志的“行為麻木”已成為中國人健康狀況惡化的禍?zhǔn)住?.不良生活方式中國工程院士王隴德說：“快速增長(zhǎng)的慢性病發(fā)33使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域過量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

使用煙草1.不良生活方式342.環(huán)境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會(huì)組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境2.環(huán)境因素空氣污染健全的社會(huì)組織自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境353.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。3.精神心理因素364.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式4.生物遺傳和家庭因素37危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族遺傳中間危險(xiǎn)因素肥胖血壓高高血糖血脂異常可改變的危險(xiǎn)因素不合理膳食缺乏身體活動(dòng)吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的中間危險(xiǎn)可改變38慢性病的影響對(duì)患者的影響對(duì)家庭的影響對(duì)社會(huì)的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質(zhì)量下降1、經(jīng)濟(jì)支出增加2、照顧負(fù)擔(dān)加重1、影響GTP的增長(zhǎng)

2、醫(yī)療費(fèi)用增加慢性病的影響對(duì)患者的影響對(duì)家庭的影響對(duì)社會(huì)的影響1、工作概率39主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理40（五）慢性病對(duì)人群的危害慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等從兒童抓起，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的一生的連續(xù)不斷的健康管理有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。醫(yī)生把診療作為指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭(zhēng)的過程。高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類（五）慢性病對(duì)人群的危害主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的41慢性病的護(hù)理管理慢性病的管理目標(biāo)慢性病護(hù)理管理模式慢性病的護(hù)理管理421.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)70和50%2.全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理434.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%腦卒中發(fā)病上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)4.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%《中國慢性病防治447.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內(nèi)8.全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū))慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）9.慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比列達(dá)5%以上《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒控45

延緩疾病進(jìn)展

改善生活質(zhì)量

降低醫(yī)療費(fèi)用慢性病管理目標(biāo)慢性病管理目標(biāo)46慢性病管理特點(diǎn)

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發(fā)病后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式慢性病管理特點(diǎn)疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目47

創(chuàng)新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式48

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4920%急性期和高危期患者80%癥狀平穩(wěn)的患者專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標(biāo)人群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標(biāo)人群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式50

1.延續(xù)性護(hù)理

2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)3.群組管理

4.信息化管理

創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式51創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式

延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理1.延續(xù)性護(hù)理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性52

1.延續(xù)性管理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)

用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧通常是指從醫(yī)院到家庭的連續(xù)

包括經(jīng)醫(yī)院由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式53信息的延續(xù)對(duì)患者信息（過去發(fā)生的事件和個(gè)人情況）的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一個(gè)人管理的延續(xù)對(duì)患者不斷變化的需求作出反應(yīng)，對(duì)患者的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)，一致的管理方法關(guān)系的延續(xù)保證患者與一個(gè)專門護(hù)士之間的一種持續(xù)治療創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理信息的延續(xù)對(duì)患者信息（過去發(fā)生的事件和個(gè)人情況）的使用，使當(dāng)54有準(zhǔn)備有決心有能力的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動(dòng)患者與護(hù)士見面或打電話時(shí)，護(hù)士能對(duì)患者進(jìn)行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評(píng)價(jià)調(diào)整護(hù)理方案（若有需要）共同設(shè)定管理目標(biāo)解決患者遇到的問題安排定期隨訪創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理有準(zhǔn)備有技能富有成效的互動(dòng)患者與護(hù)士見面或打電話時(shí)，護(hù)士能對(duì)55

醫(yī)院

社區(qū)、

家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享信息系統(tǒng)

質(zhì)量控制系統(tǒng)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)院社區(qū)、家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中56

以患相同疾病患者組成群

專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國內(nèi)有人研究有專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)）

創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理以患相同疾病患者組成群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管57專業(yè)人員培訓(xùn)患者志愿者在群組中承擔(dān)教育工作創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理58應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程自我監(jiān)測(cè)軟件和設(shè)備的運(yùn)用專病管理軟件創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4.信息化管理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4.信息化管理59

小結(jié)目前政府非常重視慢性病管理社區(qū)開始啟動(dòng)部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理但其仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)！任重而道遠(yuǎn)！60社區(qū)開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)慢性病管理模式社區(qū)開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療61芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率62美國改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史美國改變飲食習(xí)慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率631.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級(jí)預(yù)防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)6.建立綜合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目社區(qū)慢性病管理的原則1.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行生命全程預(yù)防社區(qū)慢性病管理的原則64慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程65三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。二級(jí)預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級(jí)預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進(jìn)是主要的手段三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制66慢性病防控慢性病防控67針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)”，2011(53)針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其68慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次通過人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（進(jìn)行臨床干預(yù)）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)69慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)工作模式全科團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)70社區(qū)評(píng)估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級(jí)管理輕度患者中度患者重度患者......年度評(píng)估病情平穩(wěn)者新確診者上級(jí)醫(yī)院病情控制不佳者符合轉(zhuǎn)診指標(biāo)者慢性病社區(qū)管理流程圖社區(qū)評(píng)估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級(jí)管理輕度患71一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進(jìn)健康健康教育注重營養(yǎng)注意個(gè)性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護(hù)預(yù)防接種培養(yǎng)習(xí)慣改進(jìn)環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營養(yǎng)早期診斷適當(dāng)治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業(yè)長(zhǎng)期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防易感受期癥候前期臨床期殘72病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康內(nèi)容：1、認(rèn)識(shí)和收集慢性病危險(xiǎn)因素2、針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為培養(yǎng)和糾正3、中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4、控制體重5、普及科學(xué)營養(yǎng)膳食6、保護(hù)環(huán)境、改善居住條件7、免疫接種，人群保健病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康73（五）慢性病對(duì)人群的危害1.對(duì)健康的危害慢性病的特點(diǎn)病程長(zhǎng)，致殘率高600萬腦卒中75%不同程度勞動(dòng)力喪失40%重度致殘?zhí)悄虿≈旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭17倍糖尿病足占2/3.（五）慢性病對(duì)人群的危害1.對(duì)健康的危害74健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類可改變的不良的生活方式生理指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的遺傳、年齡因素等;危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極高度危險(xiǎn)健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類可改變的75開展健康教育掌握運(yùn)用社區(qū)資源提供直接的護(hù)理服務(wù)幫助患者支持性團(tuán)體活動(dòng)開展健康教育76慢性病管理工作模式團(tuán)隊(duì)合理分工兼顧人群管理個(gè)體管理健康高危患者市保醫(yī)師社區(qū)護(hù)士全科醫(yī)生多種角色慢性病管理工作模式77患者自我護(hù)理的五項(xiàng)核心技能解決問題的技能認(rèn)識(shí)問題、報(bào)告醫(yī)生制定決策技能如制定鍛煉計(jì)劃等;建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力；尋找和利用社區(qū)資源的能力如何尋求幫助采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)患者自我護(hù)理的五項(xiàng)核心技能解決問題的技能認(rèn)識(shí)問題、報(bào)告醫(yī)生78主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素79

個(gè)體指導(dǎo)結(jié)果小結(jié)，包括1.癥狀、功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)；2.飲食、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)結(jié)果評(píng)估；3.認(rèn)知水平及行為改變，心理狀態(tài)調(diào)整；4.用藥劑量，費(fèi)用情況以及診療結(jié)果判定。

個(gè)體指導(dǎo)結(jié)果小結(jié)，包括80量化檢測(cè)（強(qiáng)化期）a.飲食、運(yùn)動(dòng)治療檢測(cè)記錄，每日1次；b.癥狀、體重、血壓、腰圍/臀圍、腹圍、血糖（末梢血）每12周1次；c.血糖、尿常規(guī)、尿酸每月1次；d.糖化血紅蛋白，血脂每3個(gè)月1次；e.根據(jù)不同病情做其他檢查。量化檢測(cè)（強(qiáng)化期）81護(hù)理要點(diǎn)（2）量化飲食治療，確定總能量的原則因人而異，量出為入，已達(dá)到能量平衡的目的。（3）量化運(yùn)動(dòng)治療，確定運(yùn)動(dòng)量，運(yùn)動(dòng)方法、運(yùn)動(dòng)調(diào)整原則等。（4）合理用藥，嚴(yán)格執(zhí)行用藥原則，掌握減藥指正、減藥原則、減藥順序、減藥時(shí)間等。護(hù)理要點(diǎn)（2）量化飲食治療，確定總能量的原則因人而異，量出為82護(hù)理要點(diǎn)

（1）量化教育和心理治療b.健康咨詢即診室一對(duì)一指導(dǎo)指導(dǎo)內(nèi)容病情檢測(cè)，能量檢測(cè)儀的量檢測(cè)，膳食日記，飲食，運(yùn)動(dòng)和心理平衡生活行為方式指導(dǎo)。閱讀有關(guān)健康手冊(cè)，健康展板；參加相關(guān)講座護(hù)理要點(diǎn)

（1）量化教育和心理治療83內(nèi)容和方法（1）量化教育和心理治療a。健康教育課堂講座糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；合理用藥糖尿病并發(fā)癥與防治。內(nèi)容和方法（1）量化教育和心理治療84護(hù)理要點(diǎn)有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。護(hù)理要點(diǎn)85方法與內(nèi)容（1）健康教育講座患者自我教育（2）健康咨詢跟蹤個(gè)體量化指導(dǎo)方法與內(nèi)容（1）健康教育862.鞏固期8個(gè)月（從第412月）對(duì)規(guī)范管理的病例繼續(xù)管理；3.隨訪期第2年及以上，直至終生，對(duì)經(jīng)過規(guī)范管理各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)的病例進(jìn)行隨訪、指導(dǎo)，防止中斷控制。2.鞏固期8個(gè)月（從第412月）87（2）實(shí)施步驟第一步建立健康檔案；第二部健康評(píng)估?！吨腥A醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估模型》；第三部健康干預(yù)。建立個(gè)體化的診療管理方案（2）實(shí)施步驟881.強(qiáng)化管理期3個(gè)月（1）確定診療對(duì)象方法1已知的糖尿病、高血壓、高血脂、肥胖、冠心病、腦血管病等慢性病患者納入管理范疇；方法2通過健康教育課開發(fā)需求，對(duì)有需求的對(duì)象進(jìn)行登記，經(jīng)全面檢查后確定；方法3通過周期性健康檢查和高位人群篩查發(fā)現(xiàn)的病例和亞健康狀態(tài)者。1.強(qiáng)化管理期3個(gè)月89目的有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。目的90（1）強(qiáng)化管理期將已知的和通過健康管理過程發(fā)現(xiàn)的慢性病如糖尿病、高血壓等患者按管理規(guī)范進(jìn)行管理，時(shí)間為3個(gè)月；（2）鞏固期（3）隨訪期（1）強(qiáng)化管理期將已知的和通過健康管理過程發(fā)現(xiàn)的慢性病如糖尿91全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療以WHO提倡的4大基石為依據(jù)合理膳食，適量運(yùn)動(dòng)；戒煙限酒，心理平衡，以“飲食、運(yùn)動(dòng)、能量平衡、促健康”為理念特點(diǎn)醫(yī)生把診療作為指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭(zhēng)的過程。全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療以WHO提倡的4大基石為依據(jù)92健康促進(jìn)診療模式的內(nèi)容全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療量化管理合理用藥能量平衡癥狀（藥物）治療

控制其他危險(xiǎn)因素建立健康的生活方式病因（非藥物）治療健康促進(jìn)診療模式的內(nèi)容全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療937.預(yù)防致病因素環(huán)境因素、生活方式、生物遺傳、衛(wèi)生服務(wù)加強(qiáng)三級(jí)預(yù)防加強(qiáng)慢性病病因的流行病學(xué)調(diào)查改變和避免不良的生活方式和行為以健康教育為主導(dǎo)措施，以降低危險(xiǎn)因素為目標(biāo)的干預(yù)策略從兒童抓起，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的一生的連續(xù)不斷的健康管理依靠城鄉(xiāng)三級(jí)醫(yī)療預(yù)防保健網(wǎng)社區(qū)預(yù)防和高危人群預(yù)防策略7.預(yù)防94疼痛過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛完全不痛很輕微疼痛輕度疼痛中度疼痛劇烈疼痛疼痛95《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》可改變的危險(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式以WHO提倡的4大基石為依據(jù)全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估模型》；《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》人群管理個(gè)體管理《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》包括經(jīng)醫(yī)院由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧2.出現(xiàn)危險(xiǎn)因素隨著年齡增加和環(huán)境改變，人們的生產(chǎn)，生活環(huán)境中出現(xiàn)了危險(xiǎn)因素，但由于作用時(shí)間短暫及程度輕微，危險(xiǎn)因素并無明顯危害，或其危險(xiǎn)作用還不易備檢出。環(huán)境因素檢測(cè)或行為生活方式調(diào)查，能夠發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素。《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》2.出現(xiàn)危961.無危險(xiǎn)階段人們的周圍環(huán)境和行為生活方式中不存在危險(xiǎn)因素預(yù)防措施健康教育目的防止危險(xiǎn)因素的發(fā)生認(rèn)識(shí)危險(xiǎn)因素的有害影響保持良好的生產(chǎn)生活環(huán)境和健康生活方式。1.無危險(xiǎn)階段97危險(xiǎn)因素的核心1.多吃2.少動(dòng)后果營養(yǎng)過剩、代謝綜合征亞健康狀態(tài)（高體重、高血糖、高血脂、高血粘、高尿酸、高脂肪肝、高胰島素、血壓波動(dòng)）體質(zhì)酸化危險(xiǎn)因素的核心1.多吃98體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡率體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡率99健康危險(xiǎn)因素的概念健康危險(xiǎn)因素是指體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死亡率增加的誘發(fā)因素，包括個(gè)人特征環(huán)境因素生理參數(shù)癥狀或臨床疾病狀態(tài)等健康危險(xiǎn)因素的概念健康危險(xiǎn)因素是指體內(nèi)外存在的使疾病發(fā)生和死100慢性病的護(hù)理管理不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康有數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有腸胃病患者1.環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)93年98年03年08年慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式4、因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域社區(qū)預(yù)防和高危人群預(yù)防策略6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式“三早”預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。世界衛(wèi)生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制。作為一級(jí)預(yù)防的健康體檢能幫助人們?cè)缙诎l(fā)現(xiàn)疾病，提高療效。一旦發(fā)現(xiàn)高血壓應(yīng)積極治療，高血壓2級(jí)及以上患者；高血壓合并糖尿病，或者已經(jīng)有心、腦、腎靶器官損害和并發(fā)癥患者；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療。慢性病的護(hù)理管理“三早”預(yù)防早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。世101血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。糖尿病或慢性腎臟病合并高血壓患者，血壓控制目標(biāo)值130/80mmHg。血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一102目的是防止因疾病而致殘，恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力目的是防止因疾病而致殘，恢復(fù)生活和勞動(dòng)能力103繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件104繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件105繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理106（優(yōu)選）繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理（優(yōu)選）繼教課件慢性病患者的護(hù)理與管理107慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)主要慢性病的共同危險(xiǎn)因素采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)社區(qū)、家庭社區(qū)、家庭控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%三級(jí)預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘。慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式腎功能衰竭17倍全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食血壓控制目標(biāo)值原則上應(yīng)將血壓降至患者能最大耐受的水平，目前一般主張血壓控制目標(biāo)值至少140/90mmHg。我國目前確診的慢性病患者已超過2.全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類108慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性病的影響及危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容109慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性病的影響及危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病的概念慢性病（chronicdiseases）病情持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)、發(fā)展緩慢的疾?。╓HO）慢性病是慢性非傳染性疾?。╪oninfectiouschronicdisease，NCD）的簡(jiǎn)稱，是對(duì)一類起病隱匿、病程長(zhǎng)且病情遷延不愈、缺乏明確的傳染性生物病因證據(jù)、病因復(fù)雜或病因未完全確認(rèn)的疾病的概括性總稱（《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范（試行）》）慢性病的概念慢性?。╟hronicdiseases）110慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國慢性病委員會(huì)1987）1、患病時(shí)間是長(zhǎng)期的2、病后常留下功能障礙3、疾病的原因?？梢鸩豢赡孓D(zhuǎn)的病理變化4、因病情不同，需要不同的醫(yī)療處置5、因病情差異需要不同的康復(fù)訓(xùn)練慢性病的標(biāo)準(zhǔn)和特征

（美國慢性病委員會(huì)1987）1、患病時(shí)間111一果多因，一因多果發(fā)病隱匿，潛伏期長(zhǎng)病程長(zhǎng)可預(yù)防不可治愈對(duì)生活質(zhì)量影響大慢性病的特點(diǎn)一果多因，一因多果慢性病的特點(diǎn)112吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)吸煙酗酒心腦血管疾病長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)113吸煙酗酒不健康的飲食少活動(dòng)環(huán)境污染物長(zhǎng)期心理壓力心腦血管疾病肥胖糖尿病腫瘤慢性肺疾患等長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)吸煙酗酒心腦血管疾病長(zhǎng)期累積多因多果慢性病的特點(diǎn)114慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10）分類精神和行為障礙呼吸系統(tǒng)疾病循環(huán)系統(tǒng)疾病消化系統(tǒng)疾病內(nèi)分泌、營養(yǎng)代謝疾病肌肉骨骼系統(tǒng)和結(jié)締組織疾病惡性腫瘤慢性病的分類按國際疾病系統(tǒng)分類法（ICD10）分類115按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死漸發(fā)性--肺氣腫、慢性酒精中毒、老年性癡呆、糖尿病急發(fā)性--急性血癌、胰腺癌、乳腺癌轉(zhuǎn)移、肺癌、肝癌漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等急發(fā)性--痛風(fēng)、支氣管哮喘、膽石癥等漸發(fā)性--帕金森病、骨關(guān)節(jié)炎、慢支、高血壓等（二）慢性病的分類按影響程度分類急發(fā)性--血友病、腦卒中、心肌梗死急發(fā)性--急116繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件117按影響程度分類致命性慢性病可能威脅生命的慢性病非致命性慢性病

慢性病的分類按影響程度分類慢性病的分類118主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類119主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素慢性病的護(hù)理管理采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡飲食、運(yùn)動(dòng)治療檢測(cè)記錄，每日1次；癥狀、功能監(jiān)測(cè)指標(biāo)動(dòng)態(tài)；《中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)會(huì)關(guān)于代謝綜合征的建議》和《我國缺血性心腦血管病發(fā)病危險(xiǎn)的評(píng)估模型》；慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理社區(qū)、家庭糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病是世界上最首要的死亡原因我國目前確診的慢性病患者已超過2.6億人，因慢性病死亡占我國居民總死亡的構(gòu)成已上升至85%。當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。慢性病已成為中國的頭號(hào)健康威脅。慢性病現(xiàn)狀采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)慢性病是世界上最首要的死亡原因慢12085%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡化進(jìn)程的加快居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)死亡率疾病負(fù)擔(dān)慢性病患者2.6億2012中國衛(wèi)生事業(yè)白皮書中國慢性病現(xiàn)狀85%70%慢性病其他慢性病其他伴隨中國工業(yè)化、城鎮(zhèn)化、老齡121慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行強(qiáng)度增加四種致命疾病心血管疾病、惡性腫瘤、糖尿病、慢性呼吸道疾病慢性病主要危險(xiǎn)因素的暴露水平有新變化吸煙、飲酒率下降主動(dòng)參加體育鍛煉的人增多超重、肥胖增加血脂異常上升膳食不合理老齡化突出慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)慢性病的危險(xiǎn)因素日益流行強(qiáng)度增加慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)122病因（非藥物）治療1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降當(dāng)前我國已經(jīng)進(jìn)入慢性病的高負(fù)擔(dān)期，具有“患病人數(shù)多、醫(yī)療成本高、患病時(shí)間長(zhǎng)、服務(wù)需求大”的特點(diǎn)，成為消耗醫(yī)療資源的“黑洞”。全科醫(yī)生的全過程個(gè)體化醫(yī)療《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》93年98年03年08年城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；凡血壓持續(xù)升高，改善生活行為后血壓未獲得有效控制患者。6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。居民慢性病患病、死亡呈現(xiàn)持續(xù)快速增長(zhǎng)趨勢(shì)用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧目前政府非常重視慢性病管理慢性病的發(fā)展有年輕化的趨勢(shì)慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占高收入國家疾病負(fù)擔(dān)92%，中低等收入國家的63%數(shù)字驚心病因（非藥物）治療慢性病的流行病學(xué)特點(diǎn)帶來的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)占高收入123中國慢性病現(xiàn)狀中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率

0.00%5.00%10.00%15.00%20.00%25.00%1993199820032008中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年中國慢性病現(xiàn)狀中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病率中國調(diào)查地區(qū)慢性病發(fā)病124利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源過去4周內(nèi)，你常感到身體上有多大程度的疼痛結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素世界衛(wèi)生組織研究表明人類三分之一的疾病通過早期發(fā)現(xiàn)可以得到有效控制。用以確保患者在不同的健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；40%重度致殘?jiān)缙诎l(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。社區(qū)、家庭惡性腫瘤

2015年我國惡性腫瘤新發(fā)病例393.3萬例惡性腫瘤患病率（%）93年98年03年08年3210中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年中國慢性病現(xiàn)狀利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源惡性腫瘤惡性腫瘤患病率（%）125中國慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬人心肌梗死200萬人心力衰竭500萬人風(fēng)濕性心臟病250萬人肺源性心臟病500萬人中國衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2013年最多中國慢性病現(xiàn)狀心腦血管疾病高血壓至少2.5億人卒中1300萬126糖尿病目前有9700萬糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）15105093年98年03年08年中國慢性病現(xiàn)狀糖尿病糖尿病患病率（%）糖尿病患病率（%）1593年127慢性阻塞性肺部疾病COPD患者4300萬哮喘患者3000萬慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年98年03年08年慢性阻塞性肺部疾病患病率（%151050中國慢性病現(xiàn)狀慢性阻塞性肺部疾病慢性阻塞性肺部疾病患病率（%）93年128繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件129繼教慢性病患者的護(hù)理與管理講課課件130目前1.7億2025年3億2035年人口一半20年內(nèi)我國慢性病患病率持續(xù)上升60歲及以上人口30年后如何？中國慢性病發(fā)展趨勢(shì)目前2035年60歲及以上人口中國慢性病發(fā)展趨勢(shì)131主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的1328%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因素遺傳及其他飲食、運(yùn)動(dòng)、煙酒慢病主要病因慢性病的危險(xiǎn)因素8%17%60%15%不良生活方式自然、社會(huì)環(huán)境精神心理因133遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程新型慢性病保健模式發(fā)展600萬腦卒中75%不同程度勞動(dòng)力喪失環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū))不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食慢性病的護(hù)理管理健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類糖尿病綜合防治管理，量化管理，能量平衡的重要性，糖尿病飲食，運(yùn)動(dòng)療法；早期發(fā)現(xiàn)，早期診斷，早期治療。（五）慢性病對(duì)人群的危害越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；不健康飲食少體力勞動(dòng)吸煙

年齡

性別

遺傳國際上把慢性病的危險(xiǎn)因素分

可改變的危險(xiǎn)因素

不可改變的危險(xiǎn)因素

這些危險(xiǎn)因素決定慢性病的發(fā)展趨勢(shì)老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡慢性病的危險(xiǎn)因素遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程不健康飲食少體1341.不良生活方式

不合理膳食

結(jié)構(gòu)不合理：高鹽、高油、低纖維素烹飪方法不當(dāng)：腌制、煙熏不良飲食習(xí)慣：不規(guī)律、暴飲暴食

越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；城市居民的飲食結(jié)構(gòu)中肉類的數(shù)量在不斷增加；城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。

1.不良生活方式越來越多的加工食品、包裝食品充斥著市場(chǎng)；135在歐洲，一項(xiàng)圍繞著50萬人生活方式展開的調(diào)查證實(shí)，水果和蔬菜的消耗量偏低同腸癌發(fā)病率增高有密切的關(guān)系。在歐洲，一項(xiàng)圍繞著50萬人生活方式展開的調(diào)查證實(shí)，水果和蔬菜136通過對(duì)慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長(zhǎng)期不吃早餐。有數(shù)據(jù)顯示，中國現(xiàn)有腸胃病患者1.2億，消化性潰瘍發(fā)病率10%，慢性胃炎發(fā)病率30%，是全世界當(dāng)之無愧的“胃病大國”。不僅如此，我國還是胃癌的高發(fā)國，每年新發(fā)現(xiàn)40萬胃癌患者，占世界胃癌發(fā)病人數(shù)的42%。通過對(duì)慢性胃炎患者的回顧性調(diào)查，有28.6%的人長(zhǎng)期不吃早餐1371.不良生活方式

缺乏身體活動(dòng)運(yùn)動(dòng)量不足，導(dǎo)致肥胖，易患高血脂、高血壓、冠心病中國工程院士王隴德說：“快速增長(zhǎng)的慢性病發(fā)病率應(yīng)引起每一個(gè)中國人的警覺，改變‘行為麻木’迫在眉睫。”以日常飲食結(jié)構(gòu)不合理與運(yùn)動(dòng)不足為標(biāo)志的“行為麻木”已成為中國人健康狀況惡化的禍?zhǔn)住?.不良生活方式中國工程院士王隴德說：“快速增長(zhǎng)的慢性病發(fā)138使用煙草WHO將煙草流行作為全球最嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題列入重點(diǎn)控制領(lǐng)域過量飲酒指每日2瓶啤酒或56度白酒（≥50g）或者每周飲酒4次以上1.不良生活方式

使用煙草1.不良生活方式1392.環(huán)境因素空氣污染噪音水土污染健全的社會(huì)組織教育程度的普及醫(yī)療保健服務(wù)體系自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境2.環(huán)境因素空氣污染健全的社會(huì)組織自然環(huán)境社會(huì)環(huán)境1403.精神心理因素

精神壓力，可使血壓升高，血中膽固醇增加，免疫功能下降，增加慢性病的發(fā)病可能。3.精神心理因素1414.生物遺傳和家庭因素

遺傳因素年齡不可改變的因素性別家庭傾向——直接影響個(gè)人行為和生活方式4.生物遺傳和家庭因素142危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的危險(xiǎn)因素年齡性別種族遺傳中間危險(xiǎn)因素肥胖血壓高高血糖血脂異?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素不合理膳食缺乏身體活動(dòng)吸煙過量飲酒慢性病高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺遺傳易感性和環(huán)境因素危險(xiǎn)因素與慢性病之間的內(nèi)在關(guān)系模式圖不可改變的中間危險(xiǎn)可改變143慢性病的影響對(duì)患者的影響對(duì)家庭的影響對(duì)社會(huì)的影響1、工作概率下降2、提前退休3、收入下降4、生活質(zhì)量下降1、經(jīng)濟(jì)支出增加2、照顧負(fù)擔(dān)加重1、影響GTP的增長(zhǎng)

2、醫(yī)療費(fèi)用增加慢性病的影響對(duì)患者的影響對(duì)家庭的影響對(duì)社會(huì)的影響1、工作概率144主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理145（五）慢性病對(duì)人群的危害慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理漸發(fā)性--肺癌轉(zhuǎn)移、骨髓衰竭等從兒童抓起，強(qiáng)調(diào)對(duì)人的一生的連續(xù)不斷的健康管理有效控制血糖水平，延緩并發(fā)癥發(fā)生，提高生活質(zhì)量，延長(zhǎng)健康壽命，降低疾病負(fù)擔(dān)。從心血管危險(xiǎn)分層的角度，高危和極高?；颊弑仨毷褂媒祲核幬飶?qiáng)化治療?？筛淖兊奈ｋU(xiǎn)因素不可改變的危險(xiǎn)因素城市居民膳食結(jié)構(gòu)西方化、快餐化。醫(yī)生把診療作為指導(dǎo)患者自己掌握疾病防治技術(shù)和方法，與疾病作斗爭(zhēng)的過程。高血壓、腦卒中、冠心病、糖尿病、惡性腫瘤、慢阻肺老齡、肥胖、家族史是糖尿病的三大危險(xiǎn)因素，普通感冒很多年輕人不治自但部分老年人可能因合并死亡主要內(nèi)容

慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的危險(xiǎn)因素及影響慢性病的護(hù)理管理

慢性病概念及分類（五）慢性病對(duì)人群的危害主要內(nèi)容慢性病現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢(shì)慢性的146慢性病的護(hù)理管理慢性病的管理目標(biāo)慢性病護(hù)理管理模式慢性病的護(hù)理管理1471.慢性病防控核心信息人群知曉率大50%以上,35歲以上成人血壓和血糖知曉率分別達(dá)70和50%2.全民健康生活方式行動(dòng)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）國家級(jí)慢性病綜合防控示范區(qū)覆蓋全國10%以上縣（市、區(qū)）3.全國人均每日食鹽攝入量下降到9克以下，成年人吸煙率降低到25%以下，經(jīng)常參加體育鍛煉的人數(shù)比列達(dá)到32%以上，成人肥胖率控制在12%以內(nèi)，兒童青少年不超過8%《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理1484.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%管理人群血壓、血糖控制率達(dá)到60%腦卒中發(fā)病上升幅度控制在5%以內(nèi)，死亡率下降5%5.30%的癌癥高發(fā)地區(qū)開展重點(diǎn)癌癥早診早治工作6.40歲以上慢性阻塞性肺病患病率控制在8%以內(nèi)

《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)4.高血壓和糖尿病患者規(guī)范管理率達(dá)到40%《中國慢性病防治1497.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒控制在25%以內(nèi)8.全人群死因監(jiān)測(cè)覆蓋全國90%的縣（市、區(qū))慢性病及危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)覆蓋全國50%的縣（市、區(qū)）營養(yǎng)狀況監(jiān)測(cè)覆蓋全國15%的縣（市、區(qū)）9.慢性病防控專業(yè)人員占各級(jí)疾控機(jī)構(gòu)專業(yè)人員的比列達(dá)5%以上《中國慢性病防治工作規(guī)劃（2012-2015年）》慢性病管理目標(biāo)7.適齡兒童窩溝封閉覆蓋率達(dá)到20%以上，12歲兒童患齲齒控150

延緩疾病進(jìn)展

改善生活質(zhì)量

降低醫(yī)療費(fèi)用慢性病管理目標(biāo)慢性病管理目標(biāo)151慢性病管理特點(diǎn)

重視疾病發(fā)生發(fā)展的全過程（高危的管理、患病后的臨床診治、康復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防與治療等）強(qiáng)調(diào)預(yù)防、保健、醫(yī)療等多學(xué)科合作

提倡資源的早利用、減少非必要的發(fā)病后的醫(yī)療花費(fèi)，提高衛(wèi)生資源的資金的利用率疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目標(biāo)人群，以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，進(jìn)行臨床綜合分析，協(xié)調(diào)保健服務(wù)，提供醫(yī)療支持創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式慢性病管理特點(diǎn)疾病管理不同于其他醫(yī)學(xué)專業(yè)的實(shí)踐，它通過確定目152

創(chuàng)新式慢性病管理原則以病人為中心以循證為基礎(chǔ)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式153

提高患者自我管理能力

提高患者的依從性

提高患者的自我效能

矯正患者的行為

改善患者的情緒創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式15420%急性期和高危期患者80%癥狀平穩(wěn)的患者專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標(biāo)人群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式專業(yè)人員管理自我管理自我管理的目標(biāo)人群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式155

1.延續(xù)性護(hù)理

2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)3.群組管理

4.信息化管理

創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式156創(chuàng)新慢性病護(hù)理模式

延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性護(hù)理1.延續(xù)性護(hù)理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式延續(xù)性護(hù)理模式基于社區(qū)的延續(xù)性護(hù)理基于醫(yī)院的延續(xù)性157

1.延續(xù)性管理是通過一系列的行動(dòng)設(shè)計(jì)

用以確?；颊咴诓煌慕】嫡兆o(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院到家庭）及同一健康照護(hù)場(chǎng)所（如從醫(yī)院的不同科室）受到的協(xié)作性與連續(xù)性的照顧通常是指從醫(yī)院到家庭的連續(xù)

包括經(jīng)醫(yī)院由醫(yī)院制定的出院計(jì)劃、轉(zhuǎn)診、患者回歸家庭的持續(xù)性隨訪與指導(dǎo)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式158信息的延續(xù)對(duì)患者信息（過去發(fā)生的事件和個(gè)人情況）的使用，使當(dāng)前的照顧適合每一個(gè)人管理的延續(xù)對(duì)患者不斷變化的需求作出反應(yīng)，對(duì)患者的健康狀況實(shí)施的一種連續(xù)，一致的管理方法關(guān)系的延續(xù)保證患者與一個(gè)專門護(hù)士之間的一種持續(xù)治療創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理信息的延續(xù)對(duì)患者信息（過去發(fā)生的事件和個(gè)人情況）的使用，使當(dāng)159有準(zhǔn)備有決心有能力的服務(wù)團(tuán)隊(duì)有技能有信心能自我管理的患者富有成效的互動(dòng)患者與護(hù)士見面或打電話時(shí)，護(hù)士能對(duì)患者進(jìn)行自我管理技能、自信心、臨床狀況的評(píng)價(jià)調(diào)整護(hù)理方案（若有需要）共同設(shè)定管理目標(biāo)解決患者遇到的問題安排定期隨訪創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式1.延續(xù)性護(hù)理有準(zhǔn)備有技能富有成效的互動(dòng)患者與護(hù)士見面或打電話時(shí)，護(hù)士能對(duì)160

醫(yī)院

社區(qū)、

家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心共享信息系統(tǒng)

質(zhì)量控制系統(tǒng)創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式2.一體化衛(wèi)生保健服務(wù)醫(yī)院社區(qū)、家庭社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中161

以患相同疾病患者組成群

專業(yè)團(tuán)隊(duì)支持

志愿者或教練是患者或患者家屬（國內(nèi)有人研究有專業(yè)服務(wù)團(tuán)隊(duì)）

創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理以患相同疾病患者組成群創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管162專業(yè)人員培訓(xùn)患者志愿者在群組中承擔(dān)教育工作創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式3.群組管理163應(yīng)用現(xiàn)代信息技術(shù)，管理流程再造，資源整合居民電子健康檔案遠(yuǎn)程管理軟件遠(yuǎn)程監(jiān)控網(wǎng)絡(luò)課程自我監(jiān)測(cè)軟件和設(shè)備的運(yùn)用專病管理軟件創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4.信息化管理創(chuàng)新慢性病護(hù)理管理模式4.信息化管理164

小結(jié)目前政府非常重視慢性病管理社區(qū)開始啟動(dòng)部分醫(yī)院相繼開展了延伸護(hù)理但其仍是一項(xiàng)艱巨的任務(wù)任重而道遠(yuǎn)！任重而道遠(yuǎn)！165社區(qū)開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療效果利于降低成本，增強(qiáng)社區(qū)居民的健康利于發(fā)揮優(yōu)勢(shì)，更好地利用衛(wèi)生資源利于降低醫(yī)療費(fèi)用社區(qū)慢性病管理模式社區(qū)開展慢性病管理的意義利于利用慢性病的自身特點(diǎn)，提高治療166芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣控制吸煙從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率下降了80%慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史芬蘭倡導(dǎo)健康飲食習(xí)慣從上世紀(jì)60年代到2000年冠心病死亡率167美國改變飲食習(xí)慣控?zé)熆刂品逝窒拗凭凭珨z入預(yù)防病毒感染乳腺癌篩查2001―2006年男性平均每年下降2%女性平均每年下降1.5%1998年美國癌癥死亡率自20世紀(jì)30年代以來首次下降慢性病社區(qū)防治發(fā)展歷史美國改變飲食習(xí)慣2001―2006年1998年美國癌癥死亡率1681.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行生命全程預(yù)防2.三級(jí)預(yù)防并重3.全人群策略和高危人群策略并重4.新型慢性病保健模式發(fā)展5.加強(qiáng)社區(qū)慢性病防治的行動(dòng)6.建立綜合性社區(qū)行為危險(xiǎn)因素干預(yù)項(xiàng)目社區(qū)慢性病管理的原則1.強(qiáng)調(diào)進(jìn)行生命全程預(yù)防社區(qū)慢性病管理的原則169慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程慢性病預(yù)防：貫穿生命全過程170三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制的綜合預(yù)防。二級(jí)預(yù)防早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。三級(jí)預(yù)防預(yù)防并發(fā)癥，推遲惡轉(zhuǎn)時(shí)間，減少失能和傷殘。健康教育與健康促進(jìn)是主要的手段三級(jí)預(yù)防一級(jí)預(yù)防心理、行為、環(huán)境、社會(huì)因素及生物因素中可控制171慢性病防控慢性病防控172針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其他作者，“應(yīng)對(duì)慢病危機(jī)的優(yōu)先行動(dòng)”，2011(53)針對(duì)慢性病的優(yōu)先干預(yù)措施資料來源:Beaglehole和其173慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)共同和中間危險(xiǎn)因素的層次通過人群生活方式干預(yù)疾病早期和已明確階段的層次全人群（篩查）、高危個(gè)體（改變危險(xiǎn)因素）、患者（進(jìn)行臨床干預(yù)）慢性病社區(qū)防治策略環(huán)境層次通過政策和監(jiān)管干預(yù)174慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)健康調(diào)查健康評(píng)價(jià)健康干預(yù)工作模式全科團(tuán)隊(duì)全科醫(yī)師社區(qū)護(hù)士公共衛(wèi)生醫(yī)師慢性病社區(qū)管理的工作任務(wù)與模式工作任務(wù)175社區(qū)評(píng)估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級(jí)管理輕度患者中度患者重度患者......年度評(píng)估病情平穩(wěn)者新確診者上級(jí)醫(yī)院病情控制不佳者符合轉(zhuǎn)診指標(biāo)者慢性病社區(qū)管理流程圖社區(qū)評(píng)估不能確診者確診患者高危者健康者健康教育分級(jí)管理輕度患176一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防

三級(jí)預(yù)防

易感受期癥候前期臨床期

殘疾期

死亡促進(jìn)健康健康教育注重營養(yǎng)注意個(gè)性發(fā)展婚姻性教育定期體檢特殊保護(hù)預(yù)防接種培養(yǎng)習(xí)慣改進(jìn)環(huán)境避免職業(yè)傷害預(yù)防傷害特殊營養(yǎng)早期診斷適當(dāng)治療病例發(fā)現(xiàn)篩查特殊體檢治療疾病避免蔓延避免并發(fā)癥縮短殘疾期限制殘疾遏制疾病惡化避免并發(fā)癥限制殘疾避免死亡終末期照顧殘疾就業(yè)長(zhǎng)期照顧心理康復(fù)生理康復(fù)一級(jí)預(yù)防二級(jí)預(yù)防三級(jí)預(yù)防易感受期癥候前期臨床期殘177病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康內(nèi)容：1、認(rèn)識(shí)和收集慢性病危險(xiǎn)因素2、針對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素進(jìn)行行為培養(yǎng)和糾正3、中老年心理、精神衛(wèi)生輔導(dǎo)4、控制體重5、普及科學(xué)營養(yǎng)膳食6、保護(hù)環(huán)境、改善居住條件7、免疫接種，人群保健病因預(yù)防（一級(jí)預(yù)防）目的：消除危險(xiǎn)因素，防止發(fā)生、促進(jìn)健康178（五）慢性病對(duì)人群的危害1.對(duì)健康的危害慢性病的特點(diǎn)病程長(zhǎng)，致殘率高600萬腦卒中75%不同程度勞動(dòng)力喪失40%重度致殘?zhí)悄虿≈旅ぢ时纫话闳巳焊?5倍腎功能衰竭17倍糖尿病足占2/3.（五）慢性病對(duì)人群的危害1.對(duì)健康的危害179健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類可改變的不良的生活方式生理指標(biāo)體質(zhì)指數(shù)、血壓、血糖、血脂異常不可改變的遺傳、年齡因素等;危險(xiǎn)度分級(jí)危險(xiǎn)、中度危險(xiǎn)、高度危險(xiǎn)、極高度危險(xiǎn)健康危險(xiǎn)因素評(píng)價(jià)——評(píng)價(jià)因素分類可改變的180開展健康教育掌握運(yùn)用社區(qū)資源提供直接的護(hù)理服務(wù)幫助患者支持性團(tuán)體活動(dòng)開展健康教育181慢性病管理工作模式團(tuán)隊(duì)合理分工兼顧人群管理個(gè)體管理健康高?；颊呤斜ａt(yī)師社區(qū)護(hù)士全科醫(yī)生多種角色慢性病管理工作模式182患者自我護(hù)理的五項(xiàng)核心技能解決問題的技能認(rèn)識(shí)問題、報(bào)告醫(yī)生制定決策技能如制定鍛煉計(jì)劃等;建立良好醫(yī)患關(guān)系的能力；尋找和利用社區(qū)資源的能力如何尋求幫助采取行動(dòng)的技能制定及實(shí)施目標(biāo)患者自我護(hù)理的五項(xiàng)核