起搏器植入術圍術期抗感染問題課件

起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。起搏器植入術圍術期抗感染問題起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。起搏器植入術圍術期抗感染問題浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院徐耕植入裝置感染面面觀蘇霍姆林斯基曾說："閱讀用形象的話來說，既是思考的大船，借以航行，也是鼓帆，也是帆前進的風，沒有閱讀就沒有帆，也就是沒有風。"可見，閱讀對于語文教學具有至關重要的作用。但是，語文教學工作者不能回避這樣一個現(xiàn)實：初中三年時間，學生學到的課文不下150篇，然而學生的閱讀能力卻提高有限。這就不能不讓我們困惑、深思。我覺得其根源在于語文教學的急功近利，過于強調應試訓練，忽視了一些閱讀題目以外的重要因素。我認為在語文閱讀教學中要關注以下幾點。1.以讀為主，突出主體受片面理解"提倡啟發(fā)式，反對注入式"的影響，在相當長一段時間內閱讀教學存在著"以牽為主"的流弊，教師是隨著課文的情節(jié)"千萬次地問"，學生是猜著老師的答案"踴躍地答"，課堂上看起來熱熱鬧鬧，其實學生并沒有自主讀書感悟的時間，取而代之的是教師的分析瑣問。不給學生讀書的時間，忽視指導學生將范文語言輸入內化的過程，就無法培養(yǎng)學生的語文素養(yǎng)，豐富學生的語言積累。所以應該把讀書的權利和時間還給學生，并根據(jù)不同的文體指導學生采用不同的閱讀方法：文質兼美的大聲朗讀，深厚凝重的默讀，長篇大論的就瀏覽等。例如在講《三峽》一課時，我引導學生有目的地多次朗讀課文，首先是初讀感知，當學生疏通文意后，讓他們帶著對課文的理解再次朗讀，隨后，在對課文的美點賞析之后，又讓他們帶著一份美感朗讀課文，最后，讓他們在體會了作者的思想感情的基礎上用情地朗讀課文，學生的思想終于與作者的思想融為一體，熱愛祖國山河的情感便會油然而生。2.整體把握，重視體驗長期以來，我們的閱讀教學在總體上存在著重認知輕情感、重理性輕感性、重分析輕綜合的傾向，實際反映了以學科知識為本位而非以人的發(fā)展為本位的教學觀。培養(yǎng)學生良好的整體把握能力，注重情感體驗是新課標關于閱讀教學的基本要求。具體的"整體把握"方法，可通過"誦讀"、"情境教學"、"思路教學"、"多媒體輔助教學"等方式來實現(xiàn)。重視學生的閱讀感受和體驗，就是要引導學生自己去感受體驗文本中豐富的人文性，濃厚的感情色彩，并逐漸受其熏陶、感染，而不能以教師的講析替代學生的感悟，例如詩歌教學，要讓學生自己感受其語言的優(yōu)美、情感的豐富，并能展開想象，體會詩歌描述的意境和詩人的感情，引導學生對其思想感情傾向，能聯(lián)系文化背景作出自己的評價，說出自己的體驗。3.、努力轉變語文教師的教學觀念，運用靈活多樣的教學方法3.1在閱讀教學中，要轉變教學觀念，重視學生在閱讀教學中的主體地位。閱讀是讀者與作者之間的對話和交流，是讀者與作者之間心與心的碰撞與感悟。閱讀教學是學生、教師、課文之間的對話與交流的過程，但對話的中心是每一個學生，所以必須強調學生閱讀的自主性和獨立性。教師作為課文與學生之間的中介，起到的是向導和橋梁的作用，決不能取代學生在閱讀中的主體地位。在教學過程中，如果教師一味的"包辦"，學生就很難品嘗到美，享受到審美的樂趣。在充分發(fā)揮學生主體作用的同時，老師也要把自己融入到學生的探討中去，平等地發(fā)表自己的看法，平等地接受學生的評價，這樣才能縮短師生之間的距離，更能充分調動學生學習的積極性。3.2在閱讀教學中，要運用靈活多樣的教學方法，培養(yǎng)學生的自主學習能力。閱讀教學應當是教師和學生之間的雙向活動，是兩者共同參與、協(xié)調完成溝通交流的信息傳遞過程。教師只有充分發(fā)揚教學民主，才能增強學生的課堂"主人翁"意識，鍛煉他們積極思維的能力和勇于質疑的膽量，讓他們嘗到"跳一跳就能夠得到"的甜頭，讓學生不僅主動參與學，也參與教。如果教師只是按照自己的思維方式與傳統(tǒng)的教學方法，或直接或抽象地告訴學生標準答案，那就難以把教學任務落到實處，也很難影響到學生的心理意識的接受，更何況學生對老師的依賴思想也會一如既往，因此，學生的主體意識就不會被激發(fā)出來，他們就永遠是臣服于知識的"奴隸"，是知識的"記事本"。在閱讀教學中，必須摒棄傳統(tǒng)的教學觀念和方法，努力創(chuàng)設民主和諧的教學氛圍，嘗試著讓學生參與教學，體現(xiàn)真正的學習民主。通過教學、教法的改進，就可以大大提高教學質量，收到良好的教學效果。3.3以課內教學促進課外閱讀，教給學生讀書的方法，培養(yǎng)學生讀書的興趣。語文學習不同于其他學習，要學好語文，僅僅靠課堂中的一點知識是遠遠不夠的，課內學習的時間是有限的，課內學到的知識要到課外的活動中去理解、消化，并形成能力。也就是我們平時所說的"得法于課內，得益于課外"。語文新課程標準也明確規(guī)定：初中階段的閱讀量應不少于260萬字，每學年閱讀兩到三部中外名著。課外閱讀是課外語文學習的一個主要方面，在課堂教學中，教師要有意識、有計劃、有目的地推薦一些好的作品。如結合學生喜歡聽故事的特點，教師有意識地挑選一些精彩生動的故事片段，在課堂上講講，當學生聽得津津有味時便突然停止，引發(fā)學生產(chǎn)生想迫切看看這本書的愿望。教師在指導學習這樣的課文時，推薦學生課外閱讀《西游記》、《水滸》等名著，鼓勵學生閱讀原著。在學生中積極開展誦讀中華古代經(jīng)典優(yōu)秀古詩詞、優(yōu)良傳統(tǒng)教育故事讀書活動，如《三字經(jīng)》、《弟子規(guī)》等。這樣既促進了課內學習，又擴大了學生的閱讀面。4.讓閱讀插上想象的翅膀我們知道：畫家借助于線條和色彩來描繪五彩繽紛的社會生活；音樂家憑借節(jié)奏和旋律來譜寫抑揚頓挫的樂章以表達對社會生活的認識及感悟；而文學家則以一種特殊的語言符號系統(tǒng)為媒介進行藝術創(chuàng)作?D?D通過塑造藝術形象來反映對社會生活的認識及感悟。這種作為語言藝術的文學從作用于感官角度來講，表面上它沒有繪畫的直觀性和音樂的直感性，但它內在隱含著由線條與色彩所帶來的繪畫的有形性和由節(jié)奏與旋律所帶來的音樂的有聲性。在教學時，教師要引領學生進入或搖頭晃腦、或念念詞、或凝神遐思、或神游四海、心鶩八極的吟詠狀態(tài)，進而循序漸進、由淺入深、細嚼慢咽的品味原始文本，才能更好的品出其景其情、其意其感。在此，筆者結合馬志遠的《天凈沙？秋思》來分析，學生邊誦邊吟，邊吟邊品，品之妙處，詩中之景物便活了起來：枯藤，老樹，昏鴉，瘦馬，古道……紛至沓來，映入眼簾，揮之不去，在頭腦中繪成一幅多彩多姿的凄美圖畫。這就是"再造性想象"的初始階段。再吟再品，景物愈發(fā)活靈活現(xiàn)，圖畫愈發(fā)栩栩如生，藤想象（枯）：樹想象（老）；馬想象（瘦）；道想象（古）……頓時一股凄涼之情油然而生，滿眼蕭瑟，淚眼汪汪，欲斷腸，與作者達到心靈會通，品出了詩情。這便完成了"再造性想象"，在學生的大腦中就會形成一幅完整的圖畫一，也就是"原象"。接著，三吟三品，進入創(chuàng)造性想象階段，景越來越模糊，情愈來愈悲，自己仿佛就是斷腸人，心中凄凄慘慘戚戚，心神迷迷離離、恍恍惚惚，達到物我兩忘。在這個過程中允許學生對"原像"添枝加葉，充實豐滿，補充與此相關的畫面，即由白描的"原像"上升到工筆的"新像"由于每個學生對課文內容、思想底蘊感悟不同，出現(xiàn)了"仁者見仁，智者見智"不同的"新象"。從品物境到品情境到品意境的過程就是一個從"再造性想象"到"創(chuàng)造性想象"的過程。最后，筆者指導學生把自己大腦中經(jīng)過創(chuàng)造性想象產(chǎn)生的圖畫二即"新象"或口頭表達出來或書面描述出來，形成創(chuàng)造性文本二。這樣一個從圖畫到文字的過程，從而通過想與寫糅合在?D起并落到實處。學習型組織是一種代表未來發(fā)展趨勢的新型組織形態(tài)，其實質就是“學習”，教師只有在工作中不斷學習和超越，才能最終實現(xiàn)學院的發(fā)展。學校作為一個組織，教師工作本身就是知識的傳播過程，教師除了是傳統(tǒng)的知識傳授者外，更應該是學習的參與者。1958年，英國物理化學家和思想家波蘭尼（Polanyi，M.）在《人的研究》一書中明確指出：“人類有兩種知識。通常所說的知識是用書面文字或地圖、數(shù)學公式來表述的，這只是知識的一種形式。還有一種知識是不能系統(tǒng)表述的，例如我們有關自己行為的某種知識。如果我們將前一種知識成為顯性知識的話，那么我們就可以講后一種知識稱為隱性知識?！盵1]教師的學習分為關于教學內容的知識和關于教學的知識。關于教學內容的知識屬于關于事實的知識（know-what），關于原理的知識（know-why），是明確的、明顯的知識。關于教學的知識即關于如何做的知識（know-how）不容易表述，因為關于教學的知識很多是經(jīng)常使用卻不能說明的。組織內教師的學習就是要通過各種途徑和形式實現(xiàn)顯性知識和隱性知識的傳達和共享。其中包括顯性知識和顯性知識的傳達、顯性知識和隱性知識的傳達、隱性知識和隱性知識的傳達、隱性知識和顯性知識的傳達。根據(jù)不同類型知識的特點開展相應學習，是知識傳遞和知識創(chuàng)新的四種基本模式。其共同特點都是以經(jīng)驗為基礎、以實踐為核心、以合作為手段、以研究反思為支撐的。一、組織觀摩教學，實現(xiàn)隱性知識的分享教師擁有的很多關于教學的知識來源于自身經(jīng)驗，就是難以清楚地用語言加以表述，只可意會不可言傳的。針對這部分不能通過語言、文字或符號進行邏輯說明的隱性知識，以學校教育或大眾媒體等正規(guī)的形式難以傳遞，只有通過面對面的觀察、模仿和練習，在觀摩中潛移默化地學到緘默的隱性知識。觀摩教學是從教師每日真實的教學活動中抽取出一個基本的單元――一次教學活動為例，以別人的教學作為研究對象，教師集體觀摩、共同研討，從實踐中改善教學技能的教師專業(yè)發(fā)展模式。我國傳統(tǒng)教學研究中的“校本教研活動”、“公開課”、“備課―聽課―評課”制度、師徒制、青藍工程活動，日本廣泛實施的在職教師教育實踐模式“授業(yè)研究”都是與此類似的模式。觀摩聽課，就是以他人的授課作為自己反思、比照的對象，教師以審視、對比、鑒別的視角看待自己熟悉的教學實踐，教師可以思考如果我在平行班上，那么這節(jié)課應該如何改進，這節(jié)課對我以后的教學有什么啟示和幫助。授課教師可以在準備觀摩課的過程中反思和授課。因此，學院應定期組織全院性的教學性比賽，例如教學質量優(yōu)秀獎評選、說課比賽、講課比賽等活動給全院教師提供交流探討、觀摩反饋的平臺。觀摩教學實現(xiàn)的是從難以言傳的隱性知識到隱性知識的傳達，這種言傳身教雖能學習教學技能，但技能背后的教學原理卻沒有明確體現(xiàn)，這是其不足。二、開展行動研究，實現(xiàn)隱性知識外部化隱性知識是非公共、非言語、非意識的。波蘭尼指出：“隱性知識是一種內在的行動，我們在很大程度上不能控制它或甚至都感覺不到它?！睂⑵滢D化為公共的、符號化的、可意識的顯性知識才能進行反思、修正和利用。開展行動研究就是由隱性知識轉化為顯性知識的過程是知識的外部化過程。在學校開展行動研究，就是教師基于實際問題解決的需要，將問題轉化成研究主題，并進行系統(tǒng)研究，解決實際問題的一種研究方法，是教師為提高所從事的社會或教育實踐的理性認識進行的反思研究。在開展行動研究的過程中，教師需要對教學進行研究和解釋，通過深入的理性思考，提出解決問題的方案和可實施的步驟，在實踐中觀察、記錄、分析、總結、反思。行動研究的主體就是教師自己，開展行動研究是教師挖掘自身隱性知識并將其轉化為顯性知識的過程。教師既是研究者又是實踐者，這種研究學習活動使教師提高教學和研究的能力，在深思和計劃行動中將原有的隱性知識外顯化，外顯化的隱性知識才能傳遞和共享。與此類似的促進隱性知識外顯化的形式還有撰寫教學案例、教學日志、網(wǎng)絡教育敘事、教育博客、質的研究、行動研究等。這些學習反思活動能夠提高教師的專業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)自身教育理論與實踐的互動共生，促進教師專業(yè)成長。三、進行科學研究，更新顯性知識高校教師的基本任務是進行科研，這是高校教師保持專業(yè)地位的重要標志。科學研究就是從顯性知識到顯性知識的傳遞，是顯性知識組合、創(chuàng)新過程。高職院校的教師不能放松對科研的要求，既要進行科研，了解科研領域國際、國內的新動態(tài)，又要視野開闊，高瞻遠矚。教師可以時刻把握本專業(yè)的發(fā)展方向與最新成果，不斷更新知識結構，從而不斷完善教材，充實教學內容，并進行教學改革。這是教師從事教學工作，保證教學質量的前提。只有掌握了完整、系統(tǒng)、精深、前沿的學科領域知識才能在學科教授中游刃有余。高校教師的科研除了要服務社會，促進科技、經(jīng)濟、社會的發(fā)展之外，還要服務于教學，提高教學水平。高校教師有了科研之源，在教學中就會得心應手，所講授的課程內容就會更加生動、翔實，更加注重理論與實際的有機結合。學科建設是高校發(fā)展的基礎，是高校核心競爭力的重要體現(xiàn)，因此高職院校要始終堅持“科研先導、質量立校”的方針，鼓勵教師開展科學研究活動，在各級專業(yè)技術崗位聘用任職條件中明確提出科研要求，在論文、著作、作品或科研項目或科研獲獎情況都有相應的要求。除科學研究外，高?；蚺嘤柌块T舉辦的更新教育觀念、提高理論認識、擴大知識面、利用前沿科研成果的方法等都采用這種模式。四、開展反思性實踐，實現(xiàn)顯性知識的內部化知識的掌握最終落實在行動中，教育實踐是教師學習的最終目的。由顯性知識到隱性知識的過程是顯性知識分享和內化的過程。當教師接受并且自覺地運用新獲取知識時，這種顯性知識就開始內部化和隱性化。與其他三種模式不同，這是教師個體層面的學習，是教師通過反思性實踐在工作中踐行學到的顯性知識，將其轉換、拓寬、重構自己的隱性知識系統(tǒng)的過程。通俗地講，反思性實踐就是在工作中將“知道”轉化為“會用”。教師職業(yè)具有很強的實踐性和操作性，教師教學效能的提高要在真實的課堂情境或具體的實踐活動中體現(xiàn)。只有將宏觀、抽象的教育理論和教學原則應用于教學工作中，才能實現(xiàn)教育行為的更新。教學是創(chuàng)造性的勞動，教師要做好教學工作，必須在實踐中反思，在總結中提高。立足于職業(yè)實踐的反思、學習、提高才能提高自身修養(yǎng)，完善職業(yè)形象，體驗和創(chuàng)造教師職業(yè)的真正意義。起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。起1起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件植入裝置感染的時間植入裝置感染發(fā)生率

75/3410(2.2%）2000年-2007年植入裝置感染的時間

0-64月（平均14月）

早期感染

earlyinfection

(<1月)，21例(28%)近期感染lateinfection

(1-12月)，26例(35%)延遲感染delayedinfection

(>12月)，28例(37%)病原菌培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性率：早期感染明顯高于延遲感染囊袋培養(yǎng)陽性率：早期感染61%，延遲感染23%RiskfactorsandtimedelayassociatedwithcardiacdeviceinfectionsHeart2008植入裝置感染的時間植入裝置感染發(fā)生率75/3

植入裝置感染的危險因素患者相關因素心衰、糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭長時間口服抗凝劑長期使用皮質激素或免疫抑制劑高齡/消瘦/低蛋白術前24H發(fā)熱EuropeanHeartJournal2013PACE2012植入裝置感染的危險因素患者相關因素EuropeanH植入裝置感染的危險因素手術相關因素CRT/ICD等復雜植入裝置植入裝置置換/升級過長手術時間植入經(jīng)驗和植入中心植入量圍手術期未使用抗生素預防術后囊袋血腫和囊袋潰破其他：臨時起搏/急診手術囊袋制作：皮下/肌間，置換/升級RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入裝置感染的危險因素手術相關因素RiskFact植入裝置囊袋血腫和囊袋潰破

囊袋血腫

發(fā)生率5%擇期PCI和裝置植入哪個先進行？植入裝置圍植入期抗凝藥替換/停用和重新服用時間？囊袋血腫處理策略

囊袋潰破復雜植入裝置植入裝置升級/置換皮下囊袋植入裝置的體積和外形RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入裝置囊袋血腫和囊袋潰破

囊袋血腫發(fā)生心衰患者植入裝置感染的風險

心衰與CRT/ICD等復雜植入裝置缺血/非缺血性心肌病/心衰房顫的抗凝與囊袋血腫

心衰全身情況：高齡/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/腎功能植入裝置置換/升級手術操作長/左室導線/囊袋制作（皮下)心衰患者是植入裝置感染的高危人群Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsIncidence,RiskFactors,andConsequences.JCardiovascElectrophysiol,2010心衰患者植入裝置感染的風險

心衰與CRT/ICD等復雜植入植入裝置感染的預防圍手術期抗生素的應用選擇合適的植入裝置更多選擇易拔除電極導線主動固定單Coil除顫導線植入裝置的形狀與囊袋壓力術中使用抗生素封套/貼膜（antibacterialenvelope）術后囊袋血腫的及時處理植入裝置感染的預防圍手術期抗生素的應用圍手術期抗生素應用時機2010AHACIED感染的管理指南圍手術期抗生素應用時機2010AHA

植入裝置形狀與囊袋皮膚壓力①②③④植入裝置形狀與囊袋皮膚壓力①②③④囊袋皮膚壓力分布圖①②③④未來植入裝置形狀發(fā)展方向Flo,Daniel.CRT-DIS1/DF4DeviceShapeAnalysis.April2012.MedtronicDataonFile.囊袋皮膚壓力分布圖①②③④未來植入裝置形狀發(fā)展方向Flo,術中使用抗生素封套

(antibacterialenvelope)

術中使用抗生素封套

(antibacterialenvel

術中使用無菌貼膜預防感染術中使用無菌貼膜預防感染

囊袋血腫的管理發(fā)生率：5%（需再次手術者0.5%）原因：出血疾病或傾向、抗凝抗血小板藥物、止血不徹底、靜脈壓高。臨床表現(xiàn):局部腫脹、疼痛、有波動感、局部抽出不凝血液。預防術前檢查凝血功能（INR<1.5）、圍手術期避免使用抗凝藥物、術中止血徹底，預測血腫形成可能性大的患者術中放置引流條（但增加感染的危險，24小時內拔除），創(chuàng)面使用凝血酶，加壓包扎。處理改善凝血、停用抗凝藥物、血腫抽吸（但增加感染的危險），必要時打開切口清除血腫并引流，應用抗生素。囊袋血腫的管理發(fā)生率：5%（需再次手術者0.5%）囊袋血腫的管理：穿刺VS切開Europace2012

伴有疼痛的高張力血腫囊袋血腫的管理：穿刺VS切開Europac

植入裝置感染菌群MicrobiologyofPPM/ICDInfections(n=189)ManagementofCardiacDeviceInfectionsJACC2007:Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011植入裝置感染菌群MicrobiologyofPPM/

提高植入裝置感染診斷的策略推薦：在使用抗生素前至少2次血培養(yǎng)植入裝置囊袋組織的培養(yǎng)植入裝置導線拔除者導線的培養(yǎng)食道超聲檢查植入裝置相關心內膜炎不推薦：

經(jīng)皮穿刺診斷和評估植入裝置感染UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationCirculation2010提高植入裝置感染診斷的策略UpdateonCar植入裝置感染的處理策略植入裝置感染的手術處理策略導線拔除術

全植入裝置系統(tǒng)移去導線離斷術

起搏器移去，清創(chuàng)移位術植入裝置系統(tǒng)保留ContemporarymanagementofandoutcomesfromcardiacdevicerelatedinfectionsEuropace2010Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011

“Completehardwareremovalwithappropriatedurationofantimicrobialtherapyresultsinthebestoutcomesforpatients.”

植入裝置全系統(tǒng)移去和足療程抗生素患者收益最大植入裝置感染的處理策略植入裝置感染的手術處理策略Contem起搏導線拔除的指征

2010年AHA起搏電極拔除專家共識I類：起搏器系統(tǒng)的任何經(jīng)靜脈部分感染或起搏器囊袋感染而起搏電極系統(tǒng)的經(jīng)靜脈部分不能被分離。II類：局部的起搏器囊袋感染：包括囊袋膿腫、起搏器侵蝕皮膚、囊袋破潰和慢性竇道形成，但起搏電極系統(tǒng)靜脈內部分未累及，而起搏電極能夠通過離斷完全與感染區(qū)域隔離。疑似起搏器系統(tǒng)感染。起搏導線拔除的指征2010年AHA起搏電極拔除專家共識

起搏導線經(jīng)靜脈拔除法單純牽引直接拔除法經(jīng)鞘管反推拔除法（包含心房起搏電極經(jīng)鞘管網(wǎng)藍套取拔除）經(jīng)鞘管冷激光或射頻等能量拔除法起搏導線經(jīng)靜脈拔除法單純牽引直接拔除法經(jīng)胸起搏導線拔除對策建議體外循環(huán)下導線拔除術：電極上贅生物>2cm者；電極上多發(fā)贅生物者；起搏導線無法經(jīng)靜脈拔除；起搏導線經(jīng)靜脈拔除失敗。經(jīng)胸起搏導線拔除對策建議體外循環(huán)下導線拔除術：

體外循環(huán)下起搏導線拔除術男性42歲，8年前因“心動過緩”行VVI起搏器植入術，1月半前因起搏器能源耗竭行起搏器更換術。術后6天寒顫發(fā)熱，血培養(yǎng)提示“耐甲氧西林表皮葡萄球菌”。心超：起搏電極上多個低回聲團塊（兩個較大團塊：右房側約1.04*0.73cm，右室側約1.32*0.91cm，活動度大）。萬古霉素0.5gq8h靜滴8天后體溫正常，體外循環(huán)下起搏導線拔除術。體外循環(huán)下起搏導線拔除術男性42歲，8年前因

起搏導線拔除術的風險

主要并發(fā)癥有心包填塞、血胸、肺栓塞、電極游走，血管破裂和死亡。國外注冊登記研究的主要并發(fā)癥率高達3.3%，住院死亡率是0.8%。并發(fā)癥的發(fā)生除與病人本身的危險因素有關外，還與手術醫(yī)生的經(jīng)驗和協(xié)作團隊密切相關。手術醫(yī)生必須經(jīng)過培訓，即在有100例以上起搏導線拔除經(jīng)驗的醫(yī)生指導下拔除多于20例的經(jīng)歷。經(jīng)驗和拔除工具！起搏導線拔除術的風險

主要并發(fā)癥有心包填塞、血胸、肺栓塞、

起搏導線離斷術的策略

局部的植入裝置囊袋感染，但起搏導線系統(tǒng)靜脈內部分未累及者，可嘗試局部清創(chuàng)后，予導線近心端離斷后包埋，并充分引流。其他因素：導線類型：傘狀/螺旋、左室導線、除顫導線導線植入年限：>1年創(chuàng)口的的評估：離斷切口知情同意病人情況切口2切口1起搏導線離斷術的策略切口2切口1

導線離斷術后2月行導線拔除術女性，72歲，病竇，DDD術后8年，導線離斷術后2月，創(chuàng)口“再次”感染。起搏導線拔除術導線離斷術后2月行導線拔除術女性，72歲，病竇，DD

導線離斷術后27個月竇道形成男性，63歲，IIIAVB，DDD術后5年，導線離斷術后27月，創(chuàng)口竇道形成。導線離斷術后27個月竇道形成男性，63歲，II植入裝置清創(chuàng)移位術策略植入裝置清創(chuàng)移位術有限適應證：起搏切口愈合不良起搏囊袋新近潰破囊袋血腫遷延

囊袋局部感染？盡早手術是清創(chuàng)移位術成功的關鍵！植入裝置清創(chuàng)移位術策略植入裝置清創(chuàng)移位術有限適應證：盡早手植入裝置清創(chuàng)移位術起搏囊袋新近潰破起搏囊袋局部感染植入裝置清創(chuàng)移位術起搏囊袋新近潰破起搏囊袋局部感染植入裝置清創(chuàng)移位術起搏系統(tǒng)移位方向：內下方/內上方分離原囊袋起搏系統(tǒng)囊袋清創(chuàng)PVP保留沖洗植入裝置清創(chuàng)移位術起搏系統(tǒng)移位方向：分離原囊袋起搏系統(tǒng)植入裝置清創(chuàng)移位術新起搏囊袋備制起搏導線經(jīng)皮下隧道進入新囊袋引流管留置負壓引流48-72小時植入裝置清創(chuàng)移位術新起搏囊袋備制單切口植入裝置清創(chuàng)移位術原起搏切口單切口

原起搏囊袋新起搏囊袋感染創(chuàng)口引流口單切口植入裝置清創(chuàng)移位術原起搏切口單切口原植入裝置感染手術處理的成功率清創(chuàng)移位術約10-30%導線離斷術不足50%導線拔除術約90%*

植入裝置感染手術處理的成功率起搏器植入術圍術期抗感染策略小結圍術期抗感染的評估和策略是關鍵：植入裝置感染的時間涉及器械壽命全程，圍術期是關鍵！植入裝置感染的預防策略：涉及手術指證（危險因素）評估和手術策略、手術方案、圍手術期用藥和囊袋血腫等并發(fā)癥處理的方方面面。植入裝置感染的處理策略：植入裝置全系統(tǒng)移去和足療程抗生素患者收益最大，導線離斷術和清創(chuàng)移位術須謹慎評估指證。起搏器植入術圍術期抗感染策略小結圍術期抗感染的評估和謝謝！謝謝！6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾莎

7、自知之明是最難得的知識?！靼嘌?/p>

8、勇氣通往天堂，怯懦通往地獄?！麅燃?/p>

9、有時候讀書是一種巧妙地避開思考的方法。——赫爾普斯

10、閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話?！芽▋篢hankyou拯畏怖汾關爐烹霉躲渠早膘岸緬蘭輛坐蔬光膊列板哮瞥疹傻俘源拯割宜跟三叉神經(jīng)痛-治療三叉神經(jīng)痛-治療6、最大的驕傲于最大的自卑都表示心靈的最軟弱無力。——斯賓諾38起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。起搏器植入術圍術期抗感染問題起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。起搏器植入術圍術期抗感染問題浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院徐耕植入裝置感染面面觀蘇霍姆林斯基曾說："閱讀用形象的話來說，既是思考的大船，借以航行，也是鼓帆，也是帆前進的風，沒有閱讀就沒有帆，也就是沒有風。"可見，閱讀對于語文教學具有至關重要的作用。但是，語文教學工作者不能回避這樣一個現(xiàn)實：初中三年時間，學生學到的課文不下150篇，然而學生的閱讀能力卻提高有限。這就不能不讓我們困惑、深思。我覺得其根源在于語文教學的急功近利，過于強調應試訓練，忽視了一些閱讀題目以外的重要因素。我認為在語文閱讀教學中要關注以下幾點。1.以讀為主，突出主體受片面理解"提倡啟發(fā)式，反對注入式"的影響，在相當長一段時間內閱讀教學存在著"以牽為主"的流弊，教師是隨著課文的情節(jié)"千萬次地問"，學生是猜著老師的答案"踴躍地答"，課堂上看起來熱熱鬧鬧，其實學生并沒有自主讀書感悟的時間，取而代之的是教師的分析瑣問。不給學生讀書的時間，忽視指導學生將范文語言輸入內化的過程，就無法培養(yǎng)學生的語文素養(yǎng)，豐富學生的語言積累。所以應該把讀書的權利和時間還給學生，并根據(jù)不同的文體指導學生采用不同的閱讀方法：文質兼美的大聲朗讀，深厚凝重的默讀，長篇大論的就瀏覽等。例如在講《三峽》一課時，我引導學生有目的地多次朗讀課文，首先是初讀感知，當學生疏通文意后，讓他們帶著對課文的理解再次朗讀，隨后，在對課文的美點賞析之后，又讓他們帶著一份美感朗讀課文，最后，讓他們在體會了作者的思想感情的基礎上用情地朗讀課文，學生的思想終于與作者的思想融為一體，熱愛祖國山河的情感便會油然而生。2.整體把握，重視體驗長期以來，我們的閱讀教學在總體上存在著重認知輕情感、重理性輕感性、重分析輕綜合的傾向，實際反映了以學科知識為本位而非以人的發(fā)展為本位的教學觀。培養(yǎng)學生良好的整體把握能力，注重情感體驗是新課標關于閱讀教學的基本要求。具體的"整體把握"方法，可通過"誦讀"、"情境教學"、"思路教學"、"多媒體輔助教學"等方式來實現(xiàn)。重視學生的閱讀感受和體驗，就是要引導學生自己去感受體驗文本中豐富的人文性，濃厚的感情色彩，并逐漸受其熏陶、感染，而不能以教師的講析替代學生的感悟，例如詩歌教學，要讓學生自己感受其語言的優(yōu)美、情感的豐富，并能展開想象，體會詩歌描述的意境和詩人的感情，引導學生對其思想感情傾向，能聯(lián)系文化背景作出自己的評價，說出自己的體驗。3.、努力轉變語文教師的教學觀念，運用靈活多樣的教學方法3.1在閱讀教學中，要轉變教學觀念，重視學生在閱讀教學中的主體地位。閱讀是讀者與作者之間的對話和交流，是讀者與作者之間心與心的碰撞與感悟。閱讀教學是學生、教師、課文之間的對話與交流的過程，但對話的中心是每一個學生，所以必須強調學生閱讀的自主性和獨立性。教師作為課文與學生之間的中介，起到的是向導和橋梁的作用，決不能取代學生在閱讀中的主體地位。在教學過程中，如果教師一味的"包辦"，學生就很難品嘗到美，享受到審美的樂趣。在充分發(fā)揮學生主體作用的同時，老師也要把自己融入到學生的探討中去，平等地發(fā)表自己的看法，平等地接受學生的評價，這樣才能縮短師生之間的距離，更能充分調動學生學習的積極性。3.2在閱讀教學中，要運用靈活多樣的教學方法，培養(yǎng)學生的自主學習能力。閱讀教學應當是教師和學生之間的雙向活動，是兩者共同參與、協(xié)調完成溝通交流的信息傳遞過程。教師只有充分發(fā)揚教學民主，才能增強學生的課堂"主人翁"意識，鍛煉他們積極思維的能力和勇于質疑的膽量，讓他們嘗到"跳一跳就能夠得到"的甜頭，讓學生不僅主動參與學，也參與教。如果教師只是按照自己的思維方式與傳統(tǒng)的教學方法，或直接或抽象地告訴學生標準答案，那就難以把教學任務落到實處，也很難影響到學生的心理意識的接受，更何況學生對老師的依賴思想也會一如既往，因此，學生的主體意識就不會被激發(fā)出來，他們就永遠是臣服于知識的"奴隸"，是知識的"記事本"。在閱讀教學中，必須摒棄傳統(tǒng)的教學觀念和方法，努力創(chuàng)設民主和諧的教學氛圍，嘗試著讓學生參與教學，體現(xiàn)真正的學習民主。通過教學、教法的改進，就可以大大提高教學質量，收到良好的教學效果。3.3以課內教學促進課外閱讀，教給學生讀書的方法，培養(yǎng)學生讀書的興趣。語文學習不同于其他學習，要學好語文，僅僅靠課堂中的一點知識是遠遠不夠的，課內學習的時間是有限的，課內學到的知識要到課外的活動中去理解、消化，并形成能力。也就是我們平時所說的"得法于課內，得益于課外"。語文新課程標準也明確規(guī)定：初中階段的閱讀量應不少于260萬字，每學年閱讀兩到三部中外名著。課外閱讀是課外語文學習的一個主要方面，在課堂教學中，教師要有意識、有計劃、有目的地推薦一些好的作品。如結合學生喜歡聽故事的特點，教師有意識地挑選一些精彩生動的故事片段，在課堂上講講，當學生聽得津津有味時便突然停止，引發(fā)學生產(chǎn)生想迫切看看這本書的愿望。教師在指導學習這樣的課文時，推薦學生課外閱讀《西游記》、《水滸》等名著，鼓勵學生閱讀原著。在學生中積極開展誦讀中華古代經(jīng)典優(yōu)秀古詩詞、優(yōu)良傳統(tǒng)教育故事讀書活動，如《三字經(jīng)》、《弟子規(guī)》等。這樣既促進了課內學習，又擴大了學生的閱讀面。4.讓閱讀插上想象的翅膀我們知道：畫家借助于線條和色彩來描繪五彩繽紛的社會生活；音樂家憑借節(jié)奏和旋律來譜寫抑揚頓挫的樂章以表達對社會生活的認識及感悟；而文學家則以一種特殊的語言符號系統(tǒng)為媒介進行藝術創(chuàng)作?D?D通過塑造藝術形象來反映對社會生活的認識及感悟。這種作為語言藝術的文學從作用于感官角度來講，表面上它沒有繪畫的直觀性和音樂的直感性，但它內在隱含著由線條與色彩所帶來的繪畫的有形性和由節(jié)奏與旋律所帶來的音樂的有聲性。在教學時，教師要引領學生進入或搖頭晃腦、或念念詞、或凝神遐思、或神游四海、心鶩八極的吟詠狀態(tài)，進而循序漸進、由淺入深、細嚼慢咽的品味原始文本，才能更好的品出其景其情、其意其感。在此，筆者結合馬志遠的《天凈沙？秋思》來分析，學生邊誦邊吟，邊吟邊品，品之妙處，詩中之景物便活了起來：枯藤，老樹，昏鴉，瘦馬，古道……紛至沓來，映入眼簾，揮之不去，在頭腦中繪成一幅多彩多姿的凄美圖畫。這就是"再造性想象"的初始階段。再吟再品，景物愈發(fā)活靈活現(xiàn)，圖畫愈發(fā)栩栩如生，藤想象（枯）：樹想象（老）；馬想象（瘦）；道想象（古）……頓時一股凄涼之情油然而生，滿眼蕭瑟，淚眼汪汪，欲斷腸，與作者達到心靈會通，品出了詩情。這便完成了"再造性想象"，在學生的大腦中就會形成一幅完整的圖畫一，也就是"原象"。接著，三吟三品，進入創(chuàng)造性想象階段，景越來越模糊，情愈來愈悲，自己仿佛就是斷腸人，心中凄凄慘慘戚戚，心神迷迷離離、恍恍惚惚，達到物我兩忘。在這個過程中允許學生對"原像"添枝加葉，充實豐滿，補充與此相關的畫面，即由白描的"原像"上升到工筆的"新像"由于每個學生對課文內容、思想底蘊感悟不同，出現(xiàn)了"仁者見仁，智者見智"不同的"新象"。從品物境到品情境到品意境的過程就是一個從"再造性想象"到"創(chuàng)造性想象"的過程。最后，筆者指導學生把自己大腦中經(jīng)過創(chuàng)造性想象產(chǎn)生的圖畫二即"新象"或口頭表達出來或書面描述出來，形成創(chuàng)造性文本二。這樣一個從圖畫到文字的過程，從而通過想與寫糅合在?D起并落到實處。學習型組織是一種代表未來發(fā)展趨勢的新型組織形態(tài)，其實質就是“學習”，教師只有在工作中不斷學習和超越，才能最終實現(xiàn)學院的發(fā)展。學校作為一個組織，教師工作本身就是知識的傳播過程，教師除了是傳統(tǒng)的知識傳授者外，更應該是學習的參與者。1958年，英國物理化學家和思想家波蘭尼（Polanyi，M.）在《人的研究》一書中明確指出：“人類有兩種知識。通常所說的知識是用書面文字或地圖、數(shù)學公式來表述的，這只是知識的一種形式。還有一種知識是不能系統(tǒng)表述的，例如我們有關自己行為的某種知識。如果我們將前一種知識成為顯性知識的話，那么我們就可以講后一種知識稱為隱性知識?！盵1]教師的學習分為關于教學內容的知識和關于教學的知識。關于教學內容的知識屬于關于事實的知識（know-what），關于原理的知識（know-why），是明確的、明顯的知識。關于教學的知識即關于如何做的知識（know-how）不容易表述，因為關于教學的知識很多是經(jīng)常使用卻不能說明的。組織內教師的學習就是要通過各種途徑和形式實現(xiàn)顯性知識和隱性知識的傳達和共享。其中包括顯性知識和顯性知識的傳達、顯性知識和隱性知識的傳達、隱性知識和隱性知識的傳達、隱性知識和顯性知識的傳達。根據(jù)不同類型知識的特點開展相應學習，是知識傳遞和知識創(chuàng)新的四種基本模式。其共同特點都是以經(jīng)驗為基礎、以實踐為核心、以合作為手段、以研究反思為支撐的。一、組織觀摩教學，實現(xiàn)隱性知識的分享教師擁有的很多關于教學的知識來源于自身經(jīng)驗，就是難以清楚地用語言加以表述，只可意會不可言傳的。針對這部分不能通過語言、文字或符號進行邏輯說明的隱性知識，以學校教育或大眾媒體等正規(guī)的形式難以傳遞，只有通過面對面的觀察、模仿和練習，在觀摩中潛移默化地學到緘默的隱性知識。觀摩教學是從教師每日真實的教學活動中抽取出一個基本的單元――一次教學活動為例，以別人的教學作為研究對象，教師集體觀摩、共同研討，從實踐中改善教學技能的教師專業(yè)發(fā)展模式。我國傳統(tǒng)教學研究中的“校本教研活動”、“公開課”、“備課―聽課―評課”制度、師徒制、青藍工程活動，日本廣泛實施的在職教師教育實踐模式“授業(yè)研究”都是與此類似的模式。觀摩聽課，就是以他人的授課作為自己反思、比照的對象，教師以審視、對比、鑒別的視角看待自己熟悉的教學實踐，教師可以思考如果我在平行班上，那么這節(jié)課應該如何改進，這節(jié)課對我以后的教學有什么啟示和幫助。授課教師可以在準備觀摩課的過程中反思和授課。因此，學院應定期組織全院性的教學性比賽，例如教學質量優(yōu)秀獎評選、說課比賽、講課比賽等活動給全院教師提供交流探討、觀摩反饋的平臺。觀摩教學實現(xiàn)的是從難以言傳的隱性知識到隱性知識的傳達，這種言傳身教雖能學習教學技能，但技能背后的教學原理卻沒有明確體現(xiàn)，這是其不足。二、開展行動研究，實現(xiàn)隱性知識外部化隱性知識是非公共、非言語、非意識的。波蘭尼指出：“隱性知識是一種內在的行動，我們在很大程度上不能控制它或甚至都感覺不到它?！睂⑵滢D化為公共的、符號化的、可意識的顯性知識才能進行反思、修正和利用。開展行動研究就是由隱性知識轉化為顯性知識的過程是知識的外部化過程。在學校開展行動研究，就是教師基于實際問題解決的需要，將問題轉化成研究主題，并進行系統(tǒng)研究，解決實際問題的一種研究方法，是教師為提高所從事的社會或教育實踐的理性認識進行的反思研究。在開展行動研究的過程中，教師需要對教學進行研究和解釋，通過深入的理性思考，提出解決問題的方案和可實施的步驟，在實踐中觀察、記錄、分析、總結、反思。行動研究的主體就是教師自己，開展行動研究是教師挖掘自身隱性知識并將其轉化為顯性知識的過程。教師既是研究者又是實踐者，這種研究學習活動使教師提高教學和研究的能力，在深思和計劃行動中將原有的隱性知識外顯化，外顯化的隱性知識才能傳遞和共享。與此類似的促進隱性知識外顯化的形式還有撰寫教學案例、教學日志、網(wǎng)絡教育敘事、教育博客、質的研究、行動研究等。這些學習反思活動能夠提高教師的專業(yè)素養(yǎng)，實現(xiàn)自身教育理論與實踐的互動共生，促進教師專業(yè)成長。三、進行科學研究，更新顯性知識高校教師的基本任務是進行科研，這是高校教師保持專業(yè)地位的重要標志。科學研究就是從顯性知識到顯性知識的傳遞，是顯性知識組合、創(chuàng)新過程。高職院校的教師不能放松對科研的要求，既要進行科研，了解科研領域國際、國內的新動態(tài)，又要視野開闊，高瞻遠矚。教師可以時刻把握本專業(yè)的發(fā)展方向與最新成果，不斷更新知識結構，從而不斷完善教材，充實教學內容，并進行教學改革。這是教師從事教學工作，保證教學質量的前提。只有掌握了完整、系統(tǒng)、精深、前沿的學科領域知識才能在學科教授中游刃有余。高校教師的科研除了要服務社會，促進科技、經(jīng)濟、社會的發(fā)展之外，還要服務于教學，提高教學水平。高校教師有了科研之源，在教學中就會得心應手，所講授的課程內容就會更加生動、翔實，更加注重理論與實際的有機結合。學科建設是高校發(fā)展的基礎，是高校核心競爭力的重要體現(xiàn)，因此高職院校要始終堅持“科研先導、質量立?！钡姆结槪膭罱處熼_展科學研究活動，在各級專業(yè)技術崗位聘用任職條件中明確提出科研要求，在論文、著作、作品或科研項目或科研獲獎情況都有相應的要求。除科學研究外，高?；蚺嘤柌块T舉辦的更新教育觀念、提高理論認識、擴大知識面、利用前沿科研成果的方法等都采用這種模式。四、開展反思性實踐，實現(xiàn)顯性知識的內部化知識的掌握最終落實在行動中，教育實踐是教師學習的最終目的。由顯性知識到隱性知識的過程是顯性知識分享和內化的過程。當教師接受并且自覺地運用新獲取知識時，這種顯性知識就開始內部化和隱性化。與其他三種模式不同，這是教師個體層面的學習，是教師通過反思性實踐在工作中踐行學到的顯性知識，將其轉換、拓寬、重構自己的隱性知識系統(tǒng)的過程。通俗地講，反思性實踐就是在工作中將“知道”轉化為“會用”。教師職業(yè)具有很強的實踐性和操作性，教師教學效能的提高要在真實的課堂情境或具體的實踐活動中體現(xiàn)。只有將宏觀、抽象的教育理論和教學原則應用于教學工作中，才能實現(xiàn)教育行為的更新。教學是創(chuàng)造性的勞動，教師要做好教學工作，必須在實踐中反思，在總結中提高。立足于職業(yè)實踐的反思、學習、提高才能提高自身修養(yǎng)，完善職業(yè)形象，體驗和創(chuàng)造教師職業(yè)的真正意義。起搏器植入術圍術期抗感染問題41、俯仰終宇宙，不樂復何如。起39起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件起搏器植入術圍術期抗感染問題課件植入裝置感染的時間植入裝置感染發(fā)生率

75/3410(2.2%）2000年-2007年植入裝置感染的時間

0-64月（平均14月）

早期感染

earlyinfection

(<1月)，21例(28%)近期感染lateinfection

(1-12月)，26例(35%)延遲感染delayedinfection

(>12月)，28例(37%)病原菌培養(yǎng)血培養(yǎng)陽性率：早期感染明顯高于延遲感染囊袋培養(yǎng)陽性率：早期感染61%，延遲感染23%RiskfactorsandtimedelayassociatedwithcardiacdeviceinfectionsHeart2008植入裝置感染的時間植入裝置感染發(fā)生率75/3

植入裝置感染的危險因素患者相關因素心衰、糖尿病、腎功能不全、呼吸衰竭長時間口服抗凝劑長期使用皮質激素或免疫抑制劑高齡/消瘦/低蛋白術前24H發(fā)熱EuropeanHeartJournal2013PACE2012植入裝置感染的危險因素患者相關因素EuropeanH植入裝置感染的危險因素手術相關因素CRT/ICD等復雜植入裝置植入裝置置換/升級過長手術時間植入經(jīng)驗和植入中心植入量圍手術期未使用抗生素預防術后囊袋血腫和囊袋潰破其他：臨時起搏/急診手術囊袋制作：皮下/肌間，置換/升級RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入裝置感染的危險因素手術相關因素RiskFact植入裝置囊袋血腫和囊袋潰破

囊袋血腫

發(fā)生率5%擇期PCI和裝置植入哪個先進行？植入裝置圍植入期抗凝藥替換/停用和重新服用時間？囊袋血腫處理策略

囊袋潰破復雜植入裝置植入裝置升級/置換皮下囊袋植入裝置的體積和外形RiskFactorsRelatedtoInfectionsofImplantedPacemakersandCardioverter-DefibrillatorsCirculation2007Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsRiskFactors,.JCardiovascElectrophysiol,2010植入裝置囊袋血腫和囊袋潰破

囊袋血腫發(fā)生心衰患者植入裝置感染的風險

心衰與CRT/ICD等復雜植入裝置缺血/非缺血性心肌病/心衰房顫的抗凝與囊袋血腫

心衰全身情況：高齡/消瘦/低蛋白/呼吸衰竭/腎功能植入裝置置換/升級手術操作長/左室導線/囊袋制作（皮下)心衰患者是植入裝置感染的高危人群Device-RelatedInfectionAmongPatientsWithPacemakersandImplantableDefibrillatorsIncidence,RiskFactors,andConsequences.JCardiovascElectrophysiol,2010心衰患者植入裝置感染的風險

心衰與CRT/ICD等復雜植入植入裝置感染的預防圍手術期抗生素的應用選擇合適的植入裝置更多選擇易拔除電極導線主動固定單Coil除顫導線植入裝置的形狀與囊袋壓力術中使用抗生素封套/貼膜（antibacterialenvelope）術后囊袋血腫的及時處理植入裝置感染的預防圍手術期抗生素的應用圍手術期抗生素應用時機2010AHACIED感染的管理指南圍手術期抗生素應用時機2010AHA

植入裝置形狀與囊袋皮膚壓力①②③④植入裝置形狀與囊袋皮膚壓力①②③④囊袋皮膚壓力分布圖①②③④未來植入裝置形狀發(fā)展方向Flo,Daniel.CRT-DIS1/DF4DeviceShapeAnalysis.April2012.MedtronicDataonFile.囊袋皮膚壓力分布圖①②③④未來植入裝置形狀發(fā)展方向Flo,術中使用抗生素封套

(antibacterialenvelope)

術中使用抗生素封套

(antibacterialenvel

術中使用無菌貼膜預防感染術中使用無菌貼膜預防感染

囊袋血腫的管理發(fā)生率：5%（需再次手術者0.5%）原因：出血疾病或傾向、抗凝抗血小板藥物、止血不徹底、靜脈壓高。臨床表現(xiàn):局部腫脹、疼痛、有波動感、局部抽出不凝血液。預防術前檢查凝血功能（INR<1.5）、圍手術期避免使用抗凝藥物、術中止血徹底，預測血腫形成可能性大的患者術中放置引流條（但增加感染的危險，24小時內拔除），創(chuàng)面使用凝血酶，加壓包扎。處理改善凝血、停用抗凝藥物、血腫抽吸（但增加感染的危險），必要時打開切口清除血腫并引流，應用抗生素。囊袋血腫的管理發(fā)生率：5%（需再次手術者0.5%）囊袋血腫的管理：穿刺VS切開Europace2012

伴有疼痛的高張力血腫囊袋血腫的管理：穿刺VS切開Europac

植入裝置感染菌群MicrobiologyofPPM/ICDInfections(n=189)ManagementofCardiacDeviceInfectionsJACC2007:Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011植入裝置感染菌群MicrobiologyofPPM/

提高植入裝置感染診斷的策略推薦：在使用抗生素前至少2次血培養(yǎng)植入裝置囊袋組織的培養(yǎng)植入裝置導線拔除者導線的培養(yǎng)食道超聲檢查植入裝置相關心內膜炎不推薦：

經(jīng)皮穿刺診斷和評估植入裝置感染UpdateonCardiovascularImplantableElectronicDeviceInfectionsandTheirManagement:AScientificStatementFromtheAmericanHeartAssociationCirculation2010提高植入裝置感染診斷的策略UpdateonCar植入裝置感染的處理策略植入裝置感染的手術處理策略導線拔除術

全植入裝置系統(tǒng)移去導線離斷術

起搏器移去，清創(chuàng)移位術植入裝置系統(tǒng)保留ContemporarymanagementofandoutcomesfromcardiacdevicerelatedinfectionsEuropace2010Managementofcardiacdevice-relatedinfectionsInternationalJournalofCardiology2011

“Completehardwareremovalwithappropriatedurationofantimicrob