《腦出血的外科治療》課件

高血壓腦出血的外科治療.高血壓腦出血的外科治療.1

高血壓腦出血（HICH），是一種常見嚴(yán)重威脅著人類健康的疾病，又是腦血管疾病中死亡率最高的疾病，約占43%~51%，我國從20世紀(jì)50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢,以高血壓動脈病變所引起的出血最為常見。.高血壓腦出血（HICH），2高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遺有不同程度的殘疾。其病理基礎(chǔ)和血壓增高以及動脈硬化密切相關(guān)，發(fā)病年齡多在５０歲以上，男性稍大于女性。約２／３患者有高血壓病史，部分患者既往可有腦血管意外病史。發(fā)病多在寒冷和氣溫驟高季節(jié)。

.高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很3典型表現(xiàn)為：

多在白天活動時急性發(fā)病。常有意識障礙、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等，

.典型表現(xiàn)為：.4依據(jù)出血部位可分為：

皮質(zhì)下出血、

殼核出血、

丘腦出血、

小腦出血、

腦干出血、

腦室內(nèi)出血。.依據(jù)出血部位可分為：

皮質(zhì)下出血、

殼核出血、

丘腦出血、

5高血壓性腦出血分為5期：

①超急性期：指腦出血后24h以內(nèi)；

②急性期：指腦出血后第2—7d；

③亞急性期：指腦出血后第8—30d：

④慢性期：指出血后1—2月末；

⑤殘腔期：指出血后2月至數(shù)年。

.高血壓性腦出血分為5期：①超急性期：指腦出血后24h以內(nèi)6治療方法選擇1.內(nèi)科保守治療：對較小血腫有一定療效。2.外科手術(shù)治療適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情在Ⅲ級以上，或已有腦疝形成。.治療方法選擇1.內(nèi)科保守治療：.7內(nèi)外科治療效果比較

無明顯意識障礙者，無論采取何種療法結(jié)果都好，

對已有明顯意識障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內(nèi)科療法。凡出血量較多、較快，病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科療法均不理想；.內(nèi)外科治療效果比較

無明顯意識障礙者，無論采取82.外科手術(shù)方法第二種方法：開顱清除血腫第一種方法：鉆孔穿刺血腫引流術(shù).2.外科手術(shù)方法第二種方法：第一種方法：.9手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從大骨瓣開顱術(shù)、骨窗開顱到鎖孔理念小骨窗入路、鉆孔抽（碎）吸引流、立體定向顱內(nèi)血腫穿刺排空術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的發(fā)展過程。.手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從大骨瓣開顱術(shù)、骨窗開顱到鎖孔理10一：鉆孔穿刺血腫引流術(shù)

適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。

一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可擇日再次吸除或配合應(yīng)用尿激酶沖洗。優(yōu)點是局麻下完成手術(shù)，操作簡單，腦損傷輕，適應(yīng)征廣泛。缺點是不能止血、無活動出血時方可采用。.一：鉆孔穿刺血腫引流術(shù)

適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如11穿刺方法三種

1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計算等）具有一定風(fēng)險性，深度和鉆孔方向均難以掌握。在血腫量較小時定位困難。

.穿刺方法三種

1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計算等）具有一定12..132.CT三維定位穿刺

操作簡單易行、定位較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。對于基層醫(yī)院較為實用.2.CT三維定位穿刺

操作簡單易行、定位較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。對143.立體定向定位穿刺手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，甚至可改變穿刺方向,多點抽吸，清除血腫比較徹底。.3.立體定向定位穿刺手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，甚至可改變穿刺方向,多15..16..17..18血腫抽吸量的問題原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人而異，避免顱內(nèi)壓快速下降，引起再出血，提高手術(shù)安全性。.血腫抽吸量的問題原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人19穿刺方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。

1、類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量＜毫升，可做單針穿刺。

2、丘腦出血＜10毫升或基底節(jié)出血＜20毫升，破入腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。

3、丘腦出血≥10毫升或基底節(jié)出血≥20毫升，破入腦室，做血腫穿刺＋同側(cè)腦室引流，雙側(cè)腦室鑄型者血腫穿刺＋雙側(cè)腦室引流。

4、小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。

5、原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。.穿刺方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出20注意事項1、避開重要血管和功能區(qū)。

2、表淺血腫穿刺點應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。

3、在血腫最大層面的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫中心稍偏后位置，有利血腫引流。

4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。

5、小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應(yīng)自中線旁2厘米向中心穿刺。.注意事項1、避開重要血管和功能區(qū)。

2、表淺血腫穿刺點21二開顱手術(shù)手術(shù)多需對患者實行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加病人負(fù)擔(dān)，且適應(yīng)征局限，病死率、致殘率都較高。其優(yōu)點是可在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，止血效果滿意，同時術(shù)中還可去骨瓣減壓。.二開顱手術(shù)手術(shù)多需對患者實行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷221、大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。適應(yīng)于皮層下、基底節(jié)區(qū)殼核、基底節(jié)巨大混合型血腫，特別是進(jìn)展性、巨大幕上腦內(nèi)血腫。對于丘腦血腫、腦干和幕上深部小的血腫不適宜。.1、大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。適232、小骨窗開顱術(shù)，目前已被廣泛推廣應(yīng)用。小骨窗開顱，簡化了手術(shù)操作，其手術(shù)時間短、出血少和損失小，可在直視下清除血腫，輔以顯微神經(jīng)外科良好的照明和放大功能，手術(shù)操作過程中腦組織牽拉輕、療效好。.2、小骨窗開顱術(shù)，目前已被廣泛推廣應(yīng)用。小骨窗開顱，簡化了手24..25..26手術(shù)指針與選擇：要綜合考慮（1）出血部位：淺部出血者應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術(shù)，（2）出血量：一般大腦半球出血量大于３０ｍｌ，小腦出血量大于１０ｍｌ考慮手術(shù)，（3）病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時內(nèi)即陷入昏迷者，多不考慮手術(shù)。.手術(shù)指針與選擇：要綜合考慮（1）出血部位：淺部出血者應(yīng)優(yōu)先27手術(shù)適選擇（4）意識障礙。神志清醒者多不需施行手術(shù)；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

（5）其他。年齡不作為是否手術(shù)的條件。發(fā)病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應(yīng)手術(shù)。.手術(shù)適選擇（4）意識障礙。神志清醒者多不需施行手術(shù)；發(fā)病28禁忌癥1、腦干功能衰竭；

2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病；

3、相對禁忌癥，明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。.禁忌癥1、腦干功能衰竭；

2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血29手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。近年來，主張早期或超早期（6h）內(nèi)手術(shù)者日益增多，從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20—30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6—7h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h后壞死出血相互融合，達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學(xué)者主張早期或超早期手術(shù)。.手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。近年來，主張早期30手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血自行停止，6小時后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時內(nèi)超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護(hù)了殘存的神經(jīng)功能，才能提高生存率和生存質(zhì)量。過分等待病情的穩(wěn)定，勢必使多數(shù)的患者失去搶救的機(jī)會。.手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。研究證明腦出31盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險相對要大些，但能使許多病人得到及時治療，降低死殘率，只是此時不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當(dāng)延長穿刺治療時間，但最好也不要超過24小時。

.盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險相對要大些，但能使許多32手術(shù)實例.手術(shù)實例.33..34..35術(shù)后處理（1）術(shù)后早期治療：ａ.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。ｂ.控制顱內(nèi)壓，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。ｃ.預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理。（2）急性期康復(fù)治療：大量研究證明，病后三月內(nèi)，受損的神經(jīng)功能恢復(fù)最快，可持續(xù)到六個月。稱為黃金時期。而超過一年后恢復(fù)的希望更為渺茫。.術(shù)后處理（1）術(shù)后早期治療：ａ.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。ｂ.36恢復(fù)期的治療（1）藥物治療：可長期服用擴(kuò)張血管藥物和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物。（2）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后盡早開始功能鍛煉，包括肢體鍛煉、智能誘導(dǎo)和語言訓(xùn)練。（3）高壓氧治療：（4）心理康復(fù)：心理康復(fù)對于腦出血后的老年人來說非常重要。.恢復(fù)期的治療（1）藥物治療：可長期服用擴(kuò)張血管藥物和促進(jìn)神經(jīng)37術(shù)后常見并發(fā)癥的防治早期顱內(nèi)并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫，中晚期是腦積水；顱外常見并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、褥瘡、泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂和心肝腎功能不全等。.術(shù)后常見并發(fā)癥的防治早期顱內(nèi)并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫，38影響預(yù)后療效的因素（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度，術(shù)前意識狀態(tài)與手術(shù)療效有極大關(guān)系。意識狀態(tài)Ⅰ─Ⅴ級分類中，各組死亡率分別為0、13%、32%、64%、94%。GCS3─5分病人預(yù)后極差。.影響預(yù)后療效的因素（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度39（2）出血部位：腦葉出血即使出血量較大，只要在腦疝前手術(shù)清除血腫，一般預(yù)后較好；殼核出血，尤其是血腫限于內(nèi)囊后肢外側(cè)，未影響到丘腦者，一般預(yù)后較好；丘腦出血由于部位較深，可能導(dǎo)致丘腦和下丘腦核團(tuán)以及內(nèi)囊結(jié)構(gòu)的損害，血腫易破入第三腦室，導(dǎo)致急性梗阻性腦積水，顱內(nèi)壓增高，死亡率高于皮質(zhì)下出血和殼核出血。腦干出血造成的重要神經(jīng)組織損害更為嚴(yán)重，預(yù)后最差。.（2）出血部位：腦葉出血即使出血量較大，只要在腦疝前手術(shù)清除40（3）出血量：出血量多少與顱內(nèi)壓、意識水平以及血腫對周圍腦組織的損害程度密切相關(guān)。（4）手術(shù)時機(jī)：早年提出待出血平穩(wěn)后再手術(shù)，雖然死亡率可能降低，但實際的病死率及致殘率并不能降低，使一些可以挽救的患者，喪失了機(jī)會。所以已不被人們接受。.（3）出血量：出血量多少與顱內(nèi)壓、意識水平以及血腫對周圍腦組41（5）手術(shù)方式：目前文獻(xiàn)報道，小骨窗開顱術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向血腫抽吸術(shù)，在逐漸替代傳統(tǒng)開顱術(shù)。（6）其他：年齡、糖尿病、心、肺、腎等疾患。.（5）手術(shù)方式：目前文獻(xiàn)報道，小骨窗開顱術(shù)和CT引導(dǎo)立體定向42高血壓腦出血外科手術(shù)治療，應(yīng)謹(jǐn)慎、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證，手術(shù)時機(jī)及手術(shù)術(shù)式來選擇合適的病人進(jìn)行手術(shù)。并加強(qiáng)術(shù)后護(hù)理，保持血壓穩(wěn)定及呼吸道暢通，預(yù)防褥瘡、呼吸道感染，維護(hù)內(nèi)環(huán)境及早降低血糖，保護(hù)胃腸道功能，防治多臟器功能衰竭的發(fā)生。是改善病人預(yù)后，提高生存率及生存質(zhì)量，從而達(dá)到康復(fù)目標(biāo)的最佳途徑。.高血壓腦出血外科手術(shù)治療，應(yīng)謹(jǐn)慎、嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證43高血壓腦出血的預(yù)防主要是治療高血壓、高血脂、高血糖，保護(hù)心腦血管。.高血壓腦出血的預(yù)防主要是治療高血壓、高血脂、44..45研究表明：舒張壓下降５ｍｍＨｇ，腦卒中發(fā)生危險性將減低約４０％，最新的高血壓治療指南建議將血壓降低到１３０／８５ｍｍＨｇ，如果降得過低、過快可導(dǎo)致腦供血不足。特別是一些患者血壓平穩(wěn)后停藥或血壓過高時才服藥，這樣導(dǎo)致血壓波動，更容易引起腦出血。對于腦出血恢復(fù)期及后遺癥期的高血壓患者，其血壓控制在什么水平才合適是個復(fù)雜問題，應(yīng)該根據(jù)年齡、病程、高血壓水平、藥物反應(yīng)、合并癥等予以個體化。在選藥時還應(yīng)注意藥物對脂代謝、糖代謝的影響，以及心、腦、腎等靶器官的作用，選用一種或聯(lián)合應(yīng)用降壓藥，除藥物治療外，還應(yīng)注意合理膳食、戒煙，保持心理平衡，避免情緒過于激動等非藥物措施。.研究表明：舒張壓下降５ｍｍＨｇ，腦卒中發(fā)生危46謝謝.謝謝.47..48..49高血壓腦出血的外科治療.高血壓腦出血的外科治療.50

高血壓腦出血（HICH），是一種常見嚴(yán)重威脅著人類健康的疾病，又是腦血管疾病中死亡率最高的疾病，約占43%~51%，我國從20世紀(jì)50年代到90年代其發(fā)病率逐漸呈年輕化趨勢,以高血壓動脈病變所引起的出血最為常見。.高血壓腦出血（HICH），51高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很高的一種疾患。死亡率一直都在５０％以上。７５％以上存活者遺有不同程度的殘疾。其病理基礎(chǔ)和血壓增高以及動脈硬化密切相關(guān)，發(fā)病年齡多在５０歲以上，男性稍大于女性。約２／３患者有高血壓病史，部分患者既往可有腦血管意外病史。發(fā)病多在寒冷和氣溫驟高季節(jié)。

.高血壓腦出血是腦血管病患者死亡率和致殘率都很52典型表現(xiàn)為：

多在白天活動時急性發(fā)病。常有意識障礙、偏癱、失語、頭痛、嘔吐、抽搐、尿失禁等，

.典型表現(xiàn)為：.53依據(jù)出血部位可分為：

皮質(zhì)下出血、

殼核出血、

丘腦出血、

小腦出血、

腦干出血、

腦室內(nèi)出血。.依據(jù)出血部位可分為：

皮質(zhì)下出血、

殼核出血、

丘腦出血、

54高血壓性腦出血分為5期：

①超急性期：指腦出血后24h以內(nèi)；

②急性期：指腦出血后第2—7d；

③亞急性期：指腦出血后第8—30d：

④慢性期：指出血后1—2月末；

⑤殘腔期：指出血后2月至數(shù)年。

.高血壓性腦出血分為5期：①超急性期：指腦出血后24h以內(nèi)55治療方法選擇1.內(nèi)科保守治療：對較小血腫有一定療效。2.外科手術(shù)治療適用于出血部位不深，出血量大、中線移位嚴(yán)重、術(shù)前病情在Ⅲ級以上，或已有腦疝形成。.治療方法選擇1.內(nèi)科保守治療：.56內(nèi)外科治療效果比較

無明顯意識障礙者，無論采取何種療法結(jié)果都好，

對已有明顯意識障礙，但尚未出現(xiàn)腦疝者外科療法優(yōu)于內(nèi)科療法。凡出血量較多、較快，病情迅速惡化，深昏迷雙瞳孔擴(kuò)大，生命體征趨于衰竭者，內(nèi)外科療法均不理想；.內(nèi)外科治療效果比較

無明顯意識障礙者，無論采取572.外科手術(shù)方法第二種方法：開顱清除血腫第一種方法：鉆孔穿刺血腫引流術(shù).2.外科手術(shù)方法第二種方法：第一種方法：.58手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從大骨瓣開顱術(shù)、骨窗開顱到鎖孔理念小骨窗入路、鉆孔抽（碎）吸引流、立體定向顱內(nèi)血腫穿刺排空術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)的發(fā)展過程。.手術(shù)術(shù)式手術(shù)術(shù)式的選擇經(jīng)歷了從大骨瓣開顱術(shù)、骨窗開顱到鎖孔理59一：鉆孔穿刺血腫引流術(shù)

適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如丘腦出血、腦室出血等。

一般首次清除出血量的６０－７０％即可，余下可擇日再次吸除或配合應(yīng)用尿激酶沖洗。優(yōu)點是局麻下完成手術(shù)，操作簡單，腦損傷輕，適應(yīng)征廣泛。缺點是不能止血、無活動出血時方可采用。.一：鉆孔穿刺血腫引流術(shù)

適應(yīng)于各部位出血，特別是深部出血，如60穿刺方法三種

1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計算等）具有一定風(fēng)險性，深度和鉆孔方向均難以掌握。在血腫量較小時定位困難。

.穿刺方法三種

1.盲目鉆孔（根據(jù)CT片計算等）具有一定61..622.CT三維定位穿刺

操作簡單易行、定位較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。對于基層醫(yī)院較為實用.2.CT三維定位穿刺

操作簡單易行、定位較準(zhǔn)確，創(chuàng)傷小。對633.立體定向定位穿刺手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，甚至可改變穿刺方向,多點抽吸，清除血腫比較徹底。.3.立體定向定位穿刺手術(shù)可以準(zhǔn)確定位，甚至可改變穿刺方向,多64..65..66..67血腫抽吸量的問題原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人而異，避免顱內(nèi)壓快速下降，引起再出血，提高手術(shù)安全性。.血腫抽吸量的問題原則上應(yīng)根據(jù)顱內(nèi)壓的變化因人68穿刺方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出血部位、出血量，選擇單點或多點穿刺。

1、類圓形或橢圓形的腦內(nèi)出血，出血量＜毫升，可做單針穿刺。

2、丘腦出血＜10毫升或基底節(jié)出血＜20毫升，破入腦室者，只做單側(cè)腦室引流，再根據(jù)Ⅲ、Ⅳ腦室鑄型的情況，決定是否做腰穿。

3、丘腦出血≥10毫升或基底節(jié)出血≥20毫升，破入腦室，做血腫穿刺＋同側(cè)腦室引流，雙側(cè)腦室鑄型者血腫穿刺＋雙側(cè)腦室引流。

4、小腦出血，先行側(cè)腦室引流，再行血腫穿刺。

5、原發(fā)性腦室出血，可行單側(cè)或雙側(cè)腦室引流。.穿刺方案的選擇應(yīng)該根據(jù)不同的出血形狀、出69注意事項1、避開重要血管和功能區(qū)。

2、表淺血腫穿刺點應(yīng)盡量選擇在靠近血腫的顱骨部位。

3、在血腫最大層面的球形或橢圓形血腫，靶點選擇在血腫中心稍偏后位置，有利血腫引流。

4、伴有腦脊液循環(huán)梗阻者應(yīng)加作側(cè)腦室穿刺。

5、小腦血腫穿刺必須避開橫竇、枕竇。小腦半球血腫進(jìn)針方向應(yīng)與矢狀面平行，小腦蚓部血腫，穿刺點應(yīng)自中線旁2厘米向中心穿刺。.注意事項1、避開重要血管和功能區(qū)。

2、表淺血腫穿刺點70二開顱手術(shù)手術(shù)多需對患者實行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷大，增加病人負(fù)擔(dān)，且適應(yīng)征局限，病死率、致殘率都較高。其優(yōu)點是可在直視下徹底清除血腫，達(dá)到立即減壓的目的，止血效果滿意，同時術(shù)中還可去骨瓣減壓。.二開顱手術(shù)手術(shù)多需對患者實行全身麻醉，手術(shù)創(chuàng)傷711、大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。適應(yīng)于皮層下、基底節(jié)區(qū)殼核、基底節(jié)巨大混合型血腫，特別是進(jìn)展性、巨大幕上腦內(nèi)血腫。對于丘腦血腫、腦干和幕上深部小的血腫不適宜。.1、大骨瓣開顱清除血腫術(shù)，是高血壓腦出血最傳統(tǒng)的手術(shù)方法。適722、小骨窗開顱術(shù)，目前已被廣泛推廣應(yīng)用。小骨窗開顱，簡化了手術(shù)操作，其手術(shù)時間短、出血少和損失小，可在直視下清除血腫，輔以顯微神經(jīng)外科良好的照明和放大功能，手術(shù)操作過程中腦組織牽拉輕、療效好。.2、小骨窗開顱術(shù)，目前已被廣泛推廣應(yīng)用。小骨窗開顱，簡化了手73..74..75手術(shù)指針與選擇：要綜合考慮（1）出血部位：淺部出血者應(yīng)優(yōu)先考慮外科手術(shù)，如皮質(zhì)下、殼核、小腦半球血腫；腦干出血急性期不考慮手術(shù)，（2）出血量：一般大腦半球出血量大于３０ｍｌ，小腦出血量大于１０ｍｌ考慮手術(shù)，（3）病情演變：出血后病情進(jìn)展迅猛，短時內(nèi)即陷入昏迷者，多不考慮手術(shù)。.手術(shù)指針與選擇：要綜合考慮（1）出血部位：淺部出血者應(yīng)優(yōu)先76手術(shù)適選擇（4）意識障礙。神志清醒者多不需施行手術(shù)；發(fā)病后意識障礙輕微，其后緩慢加深者，以及入院時意識中度障礙者，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。

（5）其他。年齡不作為是否手術(shù)的條件。發(fā)病后血≥200MMHG/120MMHG，眼底出血，病前心、肺、肝、腎功能差者則不適應(yīng)手術(shù)。.手術(shù)適選擇（4）意識障礙。神志清醒者多不需施行手術(shù)；發(fā)病77禁忌癥1、腦干功能衰竭；

2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血傾向，如血友病；

3、相對禁忌癥，明確的顱內(nèi)動脈瘤及動靜脈畸形引起的血腫。.禁忌癥1、腦干功能衰竭；

2、凝血機(jī)制障礙、有嚴(yán)重的出血78手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。近年來，主張早期或超早期（6h）內(nèi)手術(shù)者日益增多，從病理方面角度分析，腦出血發(fā)病20—30分鐘顱內(nèi)血腫形成，一般3h內(nèi)血腫周圍水腫尚未形成，6—7h后出現(xiàn)腦水腫，緊靠血腫的腦組織壞死，出現(xiàn)不可逆損害，12h后壞死出血相互融合，達(dá)到中度水腫，24h達(dá)重度水腫，隨著深入的研究，多數(shù)學(xué)者主張早期或超早期手術(shù)。.手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。近年來，主張早期79手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。研究證明腦出血常在發(fā)病后20～30分鐘形成血腫，且出血自行停止，6小時后血腫周圍發(fā)生水腫并逐漸加劇，血腫壓迫時間越長，周圍腦組織不可逆損害越重，病死、病殘率就越高。在腦出血6小時內(nèi)超早期清除血腫，就可迅速解除腦組織壓迫，使繼發(fā)腦水腫、腦缺氧大大減輕，有效保護(hù)了殘存的神經(jīng)功能，才能提高生存率和生存質(zhì)量。過分等待病情的穩(wěn)定，勢必使多數(shù)的患者失去搶救的機(jī)會。.手術(shù)時機(jī)

目前仍有爭論。研究證明腦出80盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險相對要大些，但能使許多病人得到及時治療，降低死殘率，只是此時不必追求高清除率。如血腫位于非重要功能區(qū)，血腫量未造成生命體征變化，可適當(dāng)延長穿刺治療時間，但最好也不要超過24小時。

.盡早手術(shù)，醫(yī)師承擔(dān)的風(fēng)險相對要大些，但能使許多81手術(shù)實例.手術(shù)實例.82..83..84術(shù)后處理（1）術(shù)后早期治療：ａ.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。ｂ.控制顱內(nèi)壓，減少因高顱壓所致的繼發(fā)性損害。ｃ.預(yù)防和治療并發(fā)癥，保持水電質(zhì)平衡，補(bǔ)充營養(yǎng)，加強(qiáng)護(hù)理。（2）急性期康復(fù)治療：大量研究證明，病后三月內(nèi)，受損的神經(jīng)功能恢復(fù)最快，可持續(xù)到六個月。稱為黃金時期。而超過一年后恢復(fù)的希望更為渺茫。.術(shù)后處理（1）術(shù)后早期治療：ａ.控制血壓，保持血壓穩(wěn)定。ｂ.85恢復(fù)期的治療（1）藥物治療：可長期服用擴(kuò)張血管藥物和促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)的藥物。（2）功能鍛煉：病情穩(wěn)定后盡早開始功能鍛煉，包括肢體鍛煉、智能誘導(dǎo)和語言訓(xùn)練。（3）高壓氧治療：（4）心理康復(fù)：心理康復(fù)對于腦出血后的老年人來說非常重要。.恢復(fù)期的治療（1）藥物治療：可長期服用擴(kuò)張血管藥物和促進(jìn)神經(jīng)86術(shù)后常見并發(fā)癥的防治早期顱內(nèi)并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫，中晚期是腦積水；顱外常見并發(fā)癥是肺部感染、消化道出血、褥瘡、泌尿系感染、水電解質(zhì)紊亂和心肝腎功能不全等。.術(shù)后常見并發(fā)癥的防治早期顱內(nèi)并發(fā)癥是再出血、腦梗死和腦水腫，87影響預(yù)后療效的因素（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度，術(shù)前意識狀態(tài)與手術(shù)療效有極大關(guān)系。意識狀態(tài)Ⅰ─Ⅴ級分類中，各組死亡率分別為0、13%、32%、64%、94%。GCS3─5分病人預(yù)后極差。.影響預(yù)后療效的因素（1）意識水平：意識水平可直接反映病情程度88（2）出血部位：腦葉出血即使出血量較大，