臨床合理應(yīng)用抗菌素課件

臨床合理應(yīng)用抗菌素豐盛醫(yī)院內(nèi)科海霞臨床合理應(yīng)用抗菌素豐盛醫(yī)院內(nèi)科1目前臨床抗感染治療中不盡人意的地方不熟悉指南，抗菌藥物選用缺乏原則性或與指南相距甚遠(yuǎn)沒(méi)有按照藥物代謝/藥效學(xué)應(yīng)用藥物沒(méi)有很好的依據(jù)個(gè)體差異選用合適藥物致病菌尋找的意識(shí)不強(qiáng)或相關(guān)檢查不熟悉沒(méi)有了解當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥信息受醫(yī)藥代表的影響目前臨床抗感染治療中不盡人意的地方不熟悉指南，抗菌藥物選用缺2美國(guó)NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)感染病原體耐藥性細(xì)菌種類(lèi)抗菌藥物耐藥率%金黃色葡萄球菌苯唑西林56.2屎腸球菌萬(wàn)古霉素80.0氨芐西林90.4糞腸球菌萬(wàn)古霉素6.9氨芐西林3.8銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亞胺培南或美羅培南25.3產(chǎn)酸克雷伯菌頭孢他啶或頭孢三嗪16.8美國(guó)NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)3全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)4臨床合理應(yīng)用抗菌素課件5臨床合理應(yīng)用抗菌素課件6臨床合理應(yīng)用抗菌素課件72019年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為21世紀(jì)臨床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。2019年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》鮑曼不動(dòng)8我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)9頭孢菌素頭孢菌素10喹諾酮類(lèi)1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等5、第五代：加諾沙星、奈諾沙星喹諾酮類(lèi)1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；11我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)12我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)13降鈣素原降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，正常情況下主要由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌，肺臟也可少量分泌。甲狀旁腺C細(xì)胞分泌的PCT會(huì)分解為降鈣素，并進(jìn)入血液。而當(dāng)機(jī)體處于全身感染時(shí)，全身各臟器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解為降鈣素，故可直接在血中檢出。病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)保持低水平，且不受臨床用藥的影響。對(duì)重癥感染診斷的特異性能達(dá)到81-100%。靈敏度僅59%。降鈣素原降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，正常情況下主要由甲14降鈣素原PCT在感染2-6小時(shí)開(kāi)始升高，在感染后12-24小時(shí)開(kāi)始下降，若持續(xù)下降，則說(shuō)明感染受到控制；若PCT并未隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，或維持高水平，則說(shuō)明感染控制不佳，可能出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。當(dāng)血清PCT＜0.2-0.5ug/L時(shí)發(fā)生嚴(yán)重感染或感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)極低；當(dāng)血清PCT≥0.5ug/L時(shí)強(qiáng)烈建議使用抗菌素；當(dāng)血清PCT＞2ug/L時(shí)發(fā)生嚴(yán)重感染或感染性休克可能性高。降鈣素原PCT在感染2-6小時(shí)開(kāi)始升高，在感染后12-24小15降鈣素原臨床中的應(yīng)用：膿毒癥早期診斷社區(qū)獲得性肺炎指導(dǎo)抗菌素使用時(shí)間降鈣素原臨床中的應(yīng)用：16降鈣素原PCT是目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳感染生物標(biāo)志物，但并不完美。降鈣素原PCT是目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳感染生物標(biāo)志物，但并不17降鈣素原假陽(yáng)性見(jiàn)于出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)衰竭、腎功能不全、血液透析和血液濾過(guò)等患者。假陰性可見(jiàn)于感染早期、局部感染、亞急性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、局灶性腦膜炎、既往經(jīng)過(guò)有效抗生素治療的患者。PCT單次檢測(cè)局限性大，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。降鈣素原假陽(yáng)性見(jiàn)于出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功18我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)珍視現(xiàn)有抗菌藥物我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制19我們現(xiàn)階段能做的多管齊下，綜合防治

手部衛(wèi)生

主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)和目標(biāo)篩查

患者隔離

醫(yī)療設(shè)備的消毒

環(huán)境控制

消除攜帶者菌落定植

信息管理(監(jiān)測(cè)和反饋)

抗菌藥物合理應(yīng)用

針對(duì)高危人群的教育項(xiàng)目

我們現(xiàn)階段能做的多管齊下，綜合防治

手部衛(wèi)20我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)珍視現(xiàn)有抗菌藥物我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制21抗菌藥物如何使用是合理？抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锶绾问褂檬呛侠?？抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于22初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三階段“迷茫階段”：盲目使用或隨意使用“正確階段”：以廣覆蓋原則求“正確”“準(zhǔn)確階段”：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，把握有效治療和過(guò)度用藥的平衡點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性用藥盡可能具有正確性初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三階段“迷茫階段”：盲目使用或隨意使用23合理使用抗菌素的指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜50種二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜35種綜合醫(yī)院處方比例：住院患者≤60%急診患者≤40%門(mén)診患者≤20%抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40DDDs/百人/天合理使用抗菌素的指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜50種24DDD累積每日約定劑量（defineddailydoses)DDD是以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量，可以計(jì)算單一病例使用藥物累積DDD，也可以計(jì)算使用不同種類(lèi)藥物的累積DDD，為研究藥物合理使用的指標(biāo)。DDD累積每日約定劑量（defineddailydose25常用藥物的DDD24萬(wàn)單位慶大霉素＝1DDD1克阿莫西林＝1DDD4克頭孢他定＝1DDD常用藥物的DDD24萬(wàn)單位慶大霉素＝1DDD26抗菌藥物的合理用藥概念3R原則：合適的有指征的病人（Rightpatient）合適的抗生素（Rightantibiotic）合適的時(shí)間--早期治療和適當(dāng)療程（Righttime）3D原則：Drug，Dose，Duration但是，在合理用藥中，隨著臨床耐藥/多重耐藥問(wèn)題的日益尖端，各種新藥不斷涌現(xiàn)，個(gè)體化治療的提倡，顯然既往的“合理用藥”己經(jīng)不能完全滿(mǎn)足現(xiàn)有的抗菌治療要求。優(yōu)化抗菌治療的概念應(yīng)運(yùn)而生?？咕幬锏暮侠碛盟幐拍?R原則：合適的有指征的病人（Righ27優(yōu)化抗菌治療2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合適的抗生素）Dose（適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)）Duration（合適的療程）Maxima1outcome（盡可能好的療效）Minimalresistance（盡可能低的耐藥）2RDM的結(jié)果自然是醫(yī)療費(fèi)用下降。優(yōu)化抗菌治療強(qiáng)調(diào)的不僅是選用合適的藥物，而是優(yōu)選藥物。優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）的研究成果優(yōu)化抗菌治療2RDM：Rightpatient（有指征的28臨床合理應(yīng)用抗菌素課件29抗感染治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者藥效動(dòng)力學(xué)耐藥毒性藥代動(dòng)力學(xué)感染防御功能抗感染治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者藥效動(dòng)力學(xué)毒性感染30阿奇霉素阿奇霉素給藥后，胞內(nèi)濃度很高，且主要分布在中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞內(nèi)，這些細(xì)胞主要集中在感染區(qū)域，因此極大地提高了感染部位阿奇霉素的濃度，有助于發(fā)揮抗菌效應(yīng)。體外耐藥與臨床療效不一致：“特洛伊木馬效應(yīng)”阿奇霉素是劑量依賴(lài)性的，調(diào)整劑量后可發(fā)揮殺菌劑的作用阿奇霉素還有抗菌左右無(wú)關(guān)的抗炎效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，即使在致病菌耐藥的情況下，也能通過(guò)對(duì)抗肺炎球菌溶素而有效可抑制銅綠假單胞菌菌粘液分泌以及影響密度感知系統(tǒng)阿奇霉素阿奇霉素給藥后，胞內(nèi)濃度很高，且主要分布在中性粒細(xì)胞31抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類(lèi)抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？32選擇因素是感染性疾病嗎？感染灶在哪？哪類(lèi)致病菌？哪一種細(xì)菌？耐藥菌還是敏感菌？選哪種抗菌藥？組織濃度如何？藥量、用法、途徑？副作用、患者肝腎功能、過(guò)敏反應(yīng)？是否便宜但效果仍好？用藥療程？會(huì)引起二重感染嗎？會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？選擇因素是感染性疾病嗎？感染灶在哪？33抗感染療法的基本思路

一般臨床醫(yī)師已具備感染定位的本領(lǐng)，通常根據(jù)患者的臨床癥狀與體征予以判斷。除了發(fā)熱、畏寒等感染的共同表現(xiàn)外，患者出現(xiàn)的系統(tǒng)感染征象能最敏感地提示感染的部位。

感染的定位正確的診斷抗感染療法的基本思路一般臨床醫(yī)師已具備感染定位34腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，便量大，稀、臍周陣發(fā)痛常示小腸炎癥，而腹瀉次數(shù)多、便量少、帶粘液或濃血，甚有里急后重，常為結(jié)腸炎癥尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥示有下尿路感染，而伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒常示上尿路感染咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音示呼吸系統(tǒng)感染,伴明顯胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎感染的定位腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，35感染的定位

當(dāng)患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴(yán)重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮血行感染的可能。

有些疑難病例的系統(tǒng)感染表現(xiàn)不典型，此時(shí)感染定位較困難，可借助實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)輔助診斷技術(shù)以明確感染部位，例如三大常規(guī)、X線(xiàn)、B超檢查等。必須強(qiáng)調(diào)，認(rèn)真的病史詢(xún)問(wèn)和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段。

感染的定位當(dāng)患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象36認(rèn)識(shí)不典型感染癥狀反復(fù)頭暈、心悸——泌尿系感染癥狀不典型老年、臥床患者意識(shí)障礙、納差——肺部感染胸痛——帶狀皰疹反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛——感染性心內(nèi)膜炎認(rèn)識(shí)不典型感染癥狀反復(fù)頭暈、心悸——泌尿系感染癥狀不典型37確定致病原

在明確感染部位后，不應(yīng)急于投用抗菌藥，而應(yīng)致力于盡早確定致病原，特別對(duì)于中度及重度感染，這是處理感染和合理應(yīng)用抗菌藥的基本思路。

確定致病原在明確感染部位后，不應(yīng)急于投用抗菌38確定致病原主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)

規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本作病原培養(yǎng)、鑒定和藥敏測(cè)定根據(jù)某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，來(lái)判斷致病原的性質(zhì)與種類(lèi)在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)病原流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這是合理應(yīng)用抗菌藥最實(shí)用的途徑。

確定致病原主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)

規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本作39感染分層不危及生命的感染-上呼吸道感染、輕中度下呼吸道感染、泌尿系感染可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染明顯危及生命的感染-嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、生命體征異常、累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染感染分層不危及生命的感染-上呼吸道感染、輕中度下呼吸道感染、40用藥途徑輕度感染：口服中度感染：能口服的不肌注或靜滴重度感染：靜滴用藥途徑輕度感染：口服41聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е?2社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，?內(nèi)酰胺類(lèi)/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌43社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院44慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)10％～40％菌株產(chǎn)酶肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類(lèi)

青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)

肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)

慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感45支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類(lèi)厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)

哌拉西林±氨基糖苷類(lèi)，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類(lèi)支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌46醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類(lèi)過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類(lèi)甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧47膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸埃希菌腐生葡萄球菌腸球菌屬呋喃妥因，磷霉素頭孢氨芐，頭孢拉定阿莫西林頭孢氨芐，頭孢拉定，復(fù)方磺胺甲噁唑，氟喹諾酮類(lèi)*呋喃妥因、磷霉素呋喃妥因腎盂腎炎大腸埃希菌等腸桿菌科細(xì)菌克雷伯菌屬腐生葡萄球菌腸球菌屬銅綠假單胞菌念珠菌屬氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸）第二代或第三代頭孢菌素頭孢唑啉，頭孢拉定氨芐西林環(huán)丙沙星、哌拉西林±氨基糖苷類(lèi)氟康唑氟喹諾酮類(lèi)*、第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)頭孢呋辛萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素頭孢他啶或頭孢哌酮+氨基糖苷類(lèi)兩性霉素B膀胱炎和腎盂腎炎的病原治療疾病病原宜選藥物可選藥物膀胱炎大腸48腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形桿菌屬哌拉西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第二代或三代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)菌株之間對(duì)抗菌藥物敏感性差異大，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥；大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥者多見(jiàn)克雷伯菌屬第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，氨基糖苷類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑

腸桿菌屬頭孢吡肟或氟喹諾酮類(lèi)氨基糖苷類(lèi)，碳青酶烯類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑同上腸球菌屬氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素?cái)M桿菌屬等厭氧菌甲硝唑氯霉素，克林霉素，頭霉素類(lèi)，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)合劑，碳青酶烯類(lèi)腹腔感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注大腸埃希菌、變形49皮膚、軟組織感染的病原治療感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，癰金葡菌，（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代頭孢菌素，克林霉素，紅霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑淋巴管炎，急性蜂窩織炎化膿性鏈球菌青霉素，阿莫西林第一代頭孢菌素，紅霉素，克林霉素創(chuàng)面，手術(shù)后切口感染，褥瘡感染金葡菌（甲氧西林敏感株）苯唑西林或氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素、磷霉素，克林霉素金葡菌（甲氧西林耐藥株）萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，復(fù)方磺胺甲噁唑大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸氟喹諾酮類(lèi)，第二代或第三代頭孢菌素消化鏈球菌等革蘭陽(yáng)性厭氧菌青霉素，克林霉素，阿莫西林甲硝唑脆弱擬桿菌甲硝唑克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸皮膚、軟組織感染的病原治療感染主要病原菌宜選藥物可選藥物癤，50骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林，氯唑西林頭孢唑啉，頭孢呋辛，克林霉素有青霉素素過(guò)敏性休克史者不宜選用頭孢菌素甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合磷霉素或利福平復(fù)方磺胺甲噁唑，氨基糖苷類(lèi)復(fù)方磺胺甲噁唑、氨基糖苷類(lèi)不宜單獨(dú)應(yīng)用，可為聯(lián)合用藥之一溶血性鏈球菌青霉素第一代頭孢菌素，紅霉素、林可霉素類(lèi)腸球菌屬氨芐西林或青霉素＋氨基糖苷類(lèi)萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素腸桿菌科細(xì)菌氟喹諾酮類(lèi)，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第三代頭孢菌素，哌拉西林、氨基糖苷類(lèi)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥。大腸埃希菌對(duì)氟喹諾酮類(lèi)耐藥者多見(jiàn)銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)或哌拉西林或抗銅綠假單胞菌頭孢菌素+氨基糖苷類(lèi)抗銅綠假單胞菌β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選藥，通常需聯(lián)合用藥擬桿菌屬等厭氧菌甲硝唑克林霉素，β內(nèi)酰胺類(lèi)/β內(nèi)酰胺酶抑制劑骨、關(guān)節(jié)感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌苯唑西林51TheOneThatFitsIsTheBest!

最強(qiáng)未必最好適宜才是真好！

TheOneThatFitsIsTheBest!52結(jié)語(yǔ)醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是由于他們不加節(jié)制地使用而導(dǎo)致這份禮物即將毀滅。我們很清楚我們?cè)撟鲂┦裁础儆每股亍?/p>

英國(guó)微生物學(xué)家NomanSimmos結(jié)語(yǔ)醫(yī)生們獲得了抗菌藥物這個(gè)奇妙的禮物，但是53ThanksThanks54臨床合理應(yīng)用抗菌素豐盛醫(yī)院內(nèi)科海霞臨床合理應(yīng)用抗菌素豐盛醫(yī)院內(nèi)科55目前臨床抗感染治療中不盡人意的地方不熟悉指南，抗菌藥物選用缺乏原則性或與指南相距甚遠(yuǎn)沒(méi)有按照藥物代謝/藥效學(xué)應(yīng)用藥物沒(méi)有很好的依據(jù)個(gè)體差異選用合適藥物致病菌尋找的意識(shí)不強(qiáng)或相關(guān)檢查不熟悉沒(méi)有了解當(dāng)?shù)氐募?xì)菌耐藥信息受醫(yī)藥代表的影響目前臨床抗感染治療中不盡人意的地方不熟悉指南，抗菌藥物選用缺56美國(guó)NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)感染病原體耐藥性細(xì)菌種類(lèi)抗菌藥物耐藥率%金黃色葡萄球菌苯唑西林56.2屎腸球菌萬(wàn)古霉素80.0氨芐西林90.4糞腸球菌萬(wàn)古霉素6.9氨芐西林3.8銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)30.7哌拉西林或哌拉西林-他唑巴坦17.5亞胺培南或美羅培南25.3產(chǎn)酸克雷伯菌頭孢他啶或頭孢三嗪16.8美國(guó)NHSN——Jan.06–Oct.07

ICU插管相關(guān)57全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)全國(guó)醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)網(wǎng)58臨床合理應(yīng)用抗菌素課件59臨床合理應(yīng)用抗菌素課件60臨床合理應(yīng)用抗菌素課件612019年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》鮑曼不動(dòng)桿菌已經(jīng)成為21世紀(jì)臨床重要的致病菌，致病株成世界流行性，成為全球抗感染領(lǐng)域的挑戰(zhàn)。2019年《中國(guó)鮑曼不動(dòng)桿菌感染診治與防控專(zhuān)家共識(shí)》鮑曼不動(dòng)62我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)63頭孢菌素頭孢菌素64喹諾酮類(lèi)1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；2、第二代：砒哌酸等。對(duì)G-桿菌有效，腸道和泌尿道感染的治療；3、第三代：諾氟沙星（氟哌酸）、環(huán)丙沙星、依諾沙星、氟羅沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、洛美沙星、培氟沙星、司帕沙星、妥舒沙星等；4、第四代：莫西沙星、加替沙星、曲伐沙星等5、第五代：加諾沙星、奈諾沙星喹諾酮類(lèi)1、第一代：萘啶酸等。其抗菌譜窄、不良反應(yīng)多；65我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)66我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)耐藥細(xì)菌庫(kù)的改變?cè)\斷學(xué)方法的突飛猛進(jìn)我們的期盼新的有效藥物的不斷開(kāi)發(fā)67降鈣素原降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，正常情況下主要由甲狀旁腺C細(xì)胞分泌，肺臟也可少量分泌。甲狀旁腺C細(xì)胞分泌的PCT會(huì)分解為降鈣素，并進(jìn)入血液。而當(dāng)機(jī)體處于全身感染時(shí)，全身各臟器均可分泌PCT，且直接入血，而不分解為降鈣素，故可直接在血中檢出。病毒感染、腫瘤及手術(shù)創(chuàng)傷時(shí)保持低水平，且不受臨床用藥的影響。對(duì)重癥感染診斷的特異性能達(dá)到81-100%。靈敏度僅59%。降鈣素原降鈣素原（PCT）是降鈣素的前體，正常情況下主要由甲68降鈣素原PCT在感染2-6小時(shí)開(kāi)始升高，在感染后12-24小時(shí)開(kāi)始下降，若持續(xù)下降，則說(shuō)明感染受到控制；若PCT并未隨時(shí)間延長(zhǎng)而下降，或維持高水平，則說(shuō)明感染控制不佳，可能出現(xiàn)致死性并發(fā)癥。當(dāng)血清PCT＜0.2-0.5ug/L時(shí)發(fā)生嚴(yán)重感染或感染性休克的風(fēng)險(xiǎn)極低；當(dāng)血清PCT≥0.5ug/L時(shí)強(qiáng)烈建議使用抗菌素；當(dāng)血清PCT＞2ug/L時(shí)發(fā)生嚴(yán)重感染或感染性休克可能性高。降鈣素原PCT在感染2-6小時(shí)開(kāi)始升高，在感染后12-24小69降鈣素原臨床中的應(yīng)用：膿毒癥早期診斷社區(qū)獲得性肺炎指導(dǎo)抗菌素使用時(shí)間降鈣素原臨床中的應(yīng)用：70降鈣素原PCT是目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳感染生物標(biāo)志物，但并不完美。降鈣素原PCT是目前指導(dǎo)臨床實(shí)踐的最佳感染生物標(biāo)志物，但并不71降鈣素原假陽(yáng)性見(jiàn)于出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功能衰竭、重癥胰腺炎、長(zhǎng)時(shí)間循環(huán)衰竭、腎功能不全、血液透析和血液濾過(guò)等患者。假陰性可見(jiàn)于感染早期、局部感染、亞急性心內(nèi)膜炎、骨髓炎、局灶性腦膜炎、既往經(jīng)過(guò)有效抗生素治療的患者。PCT單次檢測(cè)局限性大，應(yīng)進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測(cè)。降鈣素原假陽(yáng)性見(jiàn)于出生48小時(shí)內(nèi)的新生兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷、多臟器功72我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)珍視現(xiàn)有抗菌藥物我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制73我們現(xiàn)階段能做的多管齊下，綜合防治

手部衛(wèi)生

主動(dòng)監(jiān)測(cè)培養(yǎng)和目標(biāo)篩查

患者隔離

醫(yī)療設(shè)備的消毒

環(huán)境控制

消除攜帶者菌落定植

信息管理(監(jiān)測(cè)和反饋)

抗菌藥物合理應(yīng)用

針對(duì)高危人群的教育項(xiàng)目

我們現(xiàn)階段能做的多管齊下，綜合防治

手部衛(wèi)74我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)珍視現(xiàn)有抗菌藥物我們現(xiàn)階段能做的院內(nèi)感染的控制75抗菌藥物如何使用是合理？抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于以下兩方面：(1)有無(wú)指征應(yīng)用抗菌藥物；(2)選用的品種及給藥方案是否正確、合理?？咕幬锶绾问褂檬呛侠?？抗菌藥物臨床應(yīng)用是否正確、合理，基于76初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三階段“迷茫階段”：盲目使用或隨意使用“正確階段”：以廣覆蓋原則求“正確”“準(zhǔn)確階段”：強(qiáng)調(diào)個(gè)體化原則，把握有效治療和過(guò)度用藥的平衡點(diǎn)，經(jīng)驗(yàn)性用藥盡可能具有正確性初始經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療的三階段“迷茫階段”：盲目使用或隨意使用77合理使用抗菌素的指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜50種二級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜35種綜合醫(yī)院處方比例：住院患者≤60%急診患者≤40%門(mén)診患者≤20%抗菌藥物使用強(qiáng)度＜40DDDs/百人/天合理使用抗菌素的指標(biāo)三級(jí)綜合醫(yī)院抗菌藥物種類(lèi)＜50種78DDD累積每日約定劑量（defineddailydoses)DDD是以成人每日常用劑量作為標(biāo)準(zhǔn)劑量，將不同藥物的消耗量換算為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)計(jì)量，可以計(jì)算單一病例使用藥物累積DDD，也可以計(jì)算使用不同種類(lèi)藥物的累積DDD，為研究藥物合理使用的指標(biāo)。DDD累積每日約定劑量（defineddailydose79常用藥物的DDD24萬(wàn)單位慶大霉素＝1DDD1克阿莫西林＝1DDD4克頭孢他定＝1DDD常用藥物的DDD24萬(wàn)單位慶大霉素＝1DDD80抗菌藥物的合理用藥概念3R原則：合適的有指征的病人（Rightpatient）合適的抗生素（Rightantibiotic）合適的時(shí)間--早期治療和適當(dāng)療程（Righttime）3D原則：Drug，Dose，Duration但是，在合理用藥中，隨著臨床耐藥/多重耐藥問(wèn)題的日益尖端，各種新藥不斷涌現(xiàn)，個(gè)體化治療的提倡，顯然既往的“合理用藥”己經(jīng)不能完全滿(mǎn)足現(xiàn)有的抗菌治療要求。優(yōu)化抗菌治療的概念應(yīng)運(yùn)而生。抗菌藥物的合理用藥概念3R原則：合適的有指征的病人（Righ81優(yōu)化抗菌治療2RDM：Rightpatient（有指征的病人）Rightantibiotic（合適的抗生素）Dose（適當(dāng)而足夠的劑量和給藥次數(shù)）Duration（合適的療程）Maxima1outcome（盡可能好的療效）Minimalresistance（盡可能低的耐藥）2RDM的結(jié)果自然是醫(yī)療費(fèi)用下降。優(yōu)化抗菌治療強(qiáng)調(diào)的不僅是選用合適的藥物，而是優(yōu)選藥物。優(yōu)化抗菌治療的重要理論依據(jù)是抗菌藥物藥動(dòng)學(xué)/藥效學(xué)（PK/PD）的研究成果優(yōu)化抗菌治療2RDM：Rightpatient（有指征的82臨床合理應(yīng)用抗菌素課件83抗感染治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者藥效動(dòng)力學(xué)耐藥毒性藥代動(dòng)力學(xué)感染防御功能抗感染治療三角抗菌藥物細(xì)菌患者藥效動(dòng)力學(xué)毒性感染84阿奇霉素阿奇霉素給藥后，胞內(nèi)濃度很高，且主要分布在中性粒細(xì)胞和吞噬細(xì)胞內(nèi)，這些細(xì)胞主要集中在感染區(qū)域，因此極大地提高了感染部位阿奇霉素的濃度，有助于發(fā)揮抗菌效應(yīng)。體外耐藥與臨床療效不一致：“特洛伊木馬效應(yīng)”阿奇霉素是劑量依賴(lài)性的，調(diào)整劑量后可發(fā)揮殺菌劑的作用阿奇霉素還有抗菌左右無(wú)關(guān)的抗炎效應(yīng)和免疫調(diào)節(jié)作用，即使在致病菌耐藥的情況下，也能通過(guò)對(duì)抗肺炎球菌溶素而有效可抑制銅綠假單胞菌菌粘液分泌以及影響密度感知系統(tǒng)阿奇霉素阿奇霉素給藥后，胞內(nèi)濃度很高，且主要分布在中性粒細(xì)胞85抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？（是感染性疾病嗎）用那一類(lèi)抗感染藥物？（是細(xì)菌、真菌或其他病原體感染）用哪一種抗菌藥物？（是什么細(xì)菌引起的感染）細(xì)菌對(duì)所選藥物敏感嗎？（近期當(dāng)?shù)啬退幮员O(jiān)測(cè)結(jié)果如何）用藥劑量足夠嗎？每天一次還是分次給藥？（藥物PK/PD）靜脈用藥還是口服治療？（藥物的生物利用度）藥物能達(dá)到感染部位如肺膿腫內(nèi)部嗎？（藥物的組織濃度）藥物作用夠強(qiáng)大嗎？（殺菌或抑菌，要聯(lián)合用藥嗎）病人的身體狀況能承受這種藥物嗎？（肝腎功能等副作用）沒(méi)有更便宜但效果仍良好的藥物？（藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)分析）用1周就停藥感染會(huì)復(fù)發(fā)嗎？（用藥療程問(wèn)題）會(huì)引起二重感染嗎？（對(duì)正常菌群的影響）會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？（防細(xì)菌耐藥突變濃度）…………抗感染治療選擇是臨床上最困難的用藥決策要不要進(jìn)行抗感染治療？86選擇因素是感染性疾病嗎？感染灶在哪？哪類(lèi)致病菌？哪一種細(xì)菌？耐藥菌還是敏感菌？選哪種抗菌藥？組織濃度如何？藥量、用法、途徑？副作用、患者肝腎功能、過(guò)敏反應(yīng)？是否便宜但效果仍好？用藥療程？會(huì)引起二重感染嗎？會(huì)出現(xiàn)耐藥菌嗎？選擇因素是感染性疾病嗎？感染灶在哪？87抗感染療法的基本思路

一般臨床醫(yī)師已具備感染定位的本領(lǐng)，通常根據(jù)患者的臨床癥狀與體征予以判斷。除了發(fā)熱、畏寒等感染的共同表現(xiàn)外，患者出現(xiàn)的系統(tǒng)感染征象能最敏感地提示感染的部位。

感染的定位正確的診斷抗感染療法的基本思路一般臨床醫(yī)師已具備感染定位88腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，便量大，稀、臍周陣發(fā)痛常示小腸炎癥，而腹瀉次數(shù)多、便量少、帶粘液或濃血，甚有里急后重，常為結(jié)腸炎癥尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥示有下尿路感染，而伴明顯腰痛、發(fā)熱、畏寒常示上尿路感染咳嗽、咳痰、肺部出現(xiàn)細(xì)濕羅音示呼吸系統(tǒng)感染,伴明顯胸痛、胸膜刺激征示胸膜炎感染的定位腹痛、腹瀉、嘔吐示消化道感染，腹瀉次數(shù)不很多，89感染的定位

當(dāng)患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象改變等嚴(yán)重感染的表現(xiàn)，而缺乏系統(tǒng)感染征象，或具有波及多系統(tǒng)病變表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)考慮血行感染的可能。

有些疑難病例的系統(tǒng)感染表現(xiàn)不典型，此時(shí)感染定位較困難，可借助實(shí)驗(yàn)室檢查及相應(yīng)輔助診斷技術(shù)以明確感染部位，例如三大常規(guī)、X線(xiàn)、B超檢查等。必須強(qiáng)調(diào)，認(rèn)真的病史詢(xún)問(wèn)和全面、規(guī)范的體檢仍是明確診斷最基本的手段。

感染的定位當(dāng)患者有高熱、畏寒、寒戰(zhàn)、血象90認(rèn)識(shí)不典型感染癥狀反復(fù)頭暈、心悸——泌尿系感染癥狀不典型老年、臥床患者意識(shí)障礙、納差——肺部感染胸痛——帶狀皰疹反復(fù)發(fā)熱、淋巴結(jié)腫大、關(guān)節(jié)痛——感染性心內(nèi)膜炎認(rèn)識(shí)不典型感染癥狀反復(fù)頭暈、心悸——泌尿系感染癥狀不典型91確定致病原

在明確感染部位后，不應(yīng)急于投用抗菌藥，而應(yīng)致力于盡早確定致病原，特別對(duì)于中度及重度感染，這是處理感染和合理應(yīng)用抗菌藥的基本思路。

確定致病原在明確感染部位后，不應(yīng)急于投用抗菌92確定致病原主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)

規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本作病原培養(yǎng)、鑒定和藥敏測(cè)定根據(jù)某些病原引起臨床表現(xiàn)的特點(diǎn)，來(lái)判斷致病原的性質(zhì)與種類(lèi)在未獲得病原培養(yǎng)結(jié)果前，或培養(yǎng)陰性時(shí)或病情危重時(shí)，應(yīng)參考經(jīng)典權(quán)威著作介紹的經(jīng)驗(yàn)療法，根據(jù)感染部位、患者的病史與臨床特點(diǎn)，結(jié)合本地區(qū)病原流行病學(xué)資料與耐藥狀況，針對(duì)最可能的致病原，決定首選藥、可選藥，這是合理應(yīng)用抗菌藥最實(shí)用的途徑。

確定致病原主要通過(guò)以下途徑實(shí)現(xiàn)

規(guī)范地收集相應(yīng)的臨床標(biāo)本作93感染分層不危及生命的感染-上呼吸道感染、輕中度下呼吸道感染、泌尿系感染可能危及生命的感染-中重度感染、高致病性感染明顯危及生命的感染-嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、免疫抑制、生命體征異常、累及多器官的感染或系統(tǒng)性感染感染分層不危及生命的感染-上呼吸道感染、輕中度下呼吸道感染、94用藥途徑輕度感染：口服中度感染：能口服的不肌注或靜滴重度感染：靜滴用藥途徑輕度感染：口服95聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е委煹母腥荆恍杪?lián)合用藥，僅在下列情況時(shí)有指征聯(lián)合用藥。1.原菌尚未查明的嚴(yán)重感染，包括免疫缺陷者的嚴(yán)重感染。2.單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染，2種或2種以上病原菌感染。3.單一抗菌藥物不能有效控制的感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等重癥感染。4.需長(zhǎng)程治療，但病原菌易對(duì)某些抗菌藥物產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病。聯(lián)合用藥指征抗菌藥物的聯(lián)合應(yīng)用要有明確指征：?jiǎn)我凰幬锟捎行е?6社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌青霉素，氨芐（阿莫）西林第一代或第二代頭孢菌素流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸第一代或第二代頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)

10％～40％的菌株產(chǎn)β內(nèi)酰胺酶肺炎支原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，多西環(huán)素肺炎衣原體紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)

，多西環(huán)素軍團(tuán)菌屬紅霉素等大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)革蘭陰性桿菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，?內(nèi)酰胺類(lèi)/?內(nèi)酰胺酶抑制劑金葡菌苯唑西林,氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，克林霉素社區(qū)獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注肺炎鏈球菌97社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院，無(wú)基礎(chǔ)疾病，青年肺炎鏈球菌，肺炎支原體，嗜肺軍團(tuán)菌，流感嗜血桿菌青霉素；氨芐（阿莫）西林±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)第一代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)不需住院，有基礎(chǔ)疾病，老年同上；革蘭陰性桿菌；金葡菌第一代或第二代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)；氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)需住院同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第二代或第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氨芐西林/舒巴坦或阿莫西林/克拉維酸±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)重癥患者同上；革蘭陰性桿菌，金葡菌第三代頭孢菌素±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的廣譜青霉素/?內(nèi)酰胺酶抑制劑或頭孢菌素類(lèi)±大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)社區(qū)獲得性肺炎的經(jīng)驗(yàn)治療相伴情況病原宜選藥物可選藥物不需住院98慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素，氟喹諾酮類(lèi)10％～40％菌株產(chǎn)酶肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類(lèi)

青霉素耐藥率（中介及耐藥）在10％～40％左右卡他莫拉菌復(fù)方磺胺甲噁唑，第一、二代口服頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦約90％菌株產(chǎn)酶肺炎支原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)

肺炎衣原體大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)多西環(huán)素，氟喹諾酮類(lèi)肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)

慢性支氣管炎急性發(fā)作的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注流感99支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌氨芐西林，阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林/舒巴坦第一代或第二代頭孢菌素肺炎鏈球菌青霉素敏感青霉素中介及耐藥青霉素第三代頭孢菌素阿莫西林，氨芐西林氟喹諾酮類(lèi)厭氧菌阿莫西林/克拉維酸，氨芐西林／舒巴坦克林霉素，甲硝唑肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌第三代頭孢菌素氟喹諾酮類(lèi)，第四代頭孢菌素銅綠假單胞菌氟喹諾酮類(lèi)

哌拉西林±氨基糖苷類(lèi)，抗銅綠假單胞菌頭孢菌素±氨基糖苷類(lèi)支氣管擴(kuò)張合并感染的病原治療病原宜選藥物可選藥物流感嗜血桿菌100醫(yī)院獲得性肺炎的病原治療病原宜選藥物可選藥物備注金葡菌甲氧西林敏感苯唑西林、氯唑西林第一代或第二代頭孢菌素，林可霉素，克林菌素有青霉素類(lèi)過(guò)敏性休克史者不宜用頭孢菌素類(lèi)甲氧西林耐藥萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素磷霉素，利福平，復(fù)方磺胺甲噁唑與萬(wàn)古霉素或去甲萬(wàn)古霉素聯(lián)合，不宜單用腸桿菌科細(xì)菌第二代或第三代頭孢菌素單用或聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)氟喹諾酮類(lèi)，β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方，碳青霉烯類(lèi)銅綠假單胞菌哌拉西林，頭孢他啶，頭孢哌酮、環(huán)丙沙星等氟喹諾酮類(lèi)，聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)具有抗銅綠假單胞菌作用的β內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方或碳青霉烯類(lèi)+氨基糖苷類(lèi)通常需聯(lián)合用藥不動(dòng)桿菌屬氨芐西林／舒巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦碳青霉烯類(lèi)，氟喹諾酮類(lèi)重癥患者可聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)真菌氟康唑，兩性霉素B氟胞嘧啶（聯(lián)合用藥）厭氧菌克林霉素，氨芐西林/舒巴坦，阿莫西林/克拉維酸甲硝唑醫(yī)院獲得性肺炎的病原治