不倒翁品管圈案例介紹版課件

不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/16不倒翁品管圈案例介1

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女

26

本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)狀把握不倒翁品管圈案例介紹版成2二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；不倒翁品管圈案例介紹版二、圈徽寓意不倒翁圈不倒翁品管圈案例介紹版3三、主題選定評分辦法分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡4本期活動主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。不倒翁品管圈案例介紹版本期活動主題不倒翁品管圈案例介紹版5選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室而言，增加團隊凝聚力，增強相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實際動手操作能力。不倒翁品管圈案例介紹版選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人6四、不倒翁圈活動計劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版四、不倒翁圈活動計劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版7五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估表進行評估評估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估8查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員患者及陪護藥物9改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●不倒翁品管圈案例介紹版改-20.00%00.00%-------40.00%60.10分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因為護理方法因素和患者或陪護者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護理方法因素和患者或陪護者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強護理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護預(yù)防跌倒的意識。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版11六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）=0.19‰改善的幅度為53%不倒翁品管圈案例介紹版六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重12目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管圈案例介紹版目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管13七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版14要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理因素

313對相關(guān)宣教認識不足

35★4陪護者過度疲勞

95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫(yī)生對患者病情解釋不夠13

9護士相關(guān)知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當(dāng)

19不倒翁品管圈案例介紹版要因圈選編號原因評分選定1患者及陪護安全意識不強15八、對策擬定

要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策編號負責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性1.護士相關(guān)知識技能不足1.加強培訓(xùn)43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關(guān)宣教認識不足1.正確評估并予以指導(dǎo)38413843160√對策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對全院設(shè)施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修37403838153√對策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版八、對策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策負責(zé)人迫切16DPCA對策一加強培訓(xùn)主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺颊哌M行評估；②對護士進行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識、跌倒風(fēng)險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：①經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓(xùn)計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策一加強培訓(xùn)主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版18

DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時責(zé)任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導(dǎo)；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：羅楊對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教主要原因患19DPCA對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內(nèi)容：①醫(yī)護人員在特殊用藥時應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員。對策實施：各科室醫(yī)護人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因20

DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)施不完善對策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對全院設(shè)施進行巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。②防護設(shè)施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責(zé)，定期檢查，隨時可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會防護設(shè)施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：劉丹對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)21不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版22不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版23不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版24十、成果確認查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員患者及藥物環(huán)境合計113.125

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版260.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認不倒翁品管圈27

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果不倒翁品管圈案例介紹版編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均1和諧程度128十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管理，不斷改進工作。制定高?；颊摺禡orse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進流程。不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管29

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化一跌倒/墜床管理小組制度標(biāo)準(zhǔn)化二跌倒風(fēng)險評估制度不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y30

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化三跌倒/墜床應(yīng)急預(yù)案標(biāo)準(zhǔn)化四跌倒/墜床事件處理流程不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y31

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化五跌倒/墜床管理流程圖標(biāo)準(zhǔn)化六Morse跌倒評分表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y32

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化七預(yù)防跌倒/墜床告知書標(biāo)準(zhǔn)化八住院患者預(yù)防跌倒宣教表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y33

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須采取的措施，Prn是指需要時才采取的措施。標(biāo)準(zhǔn)化九易致跌倒高危風(fēng)險用藥評估及跌倒發(fā)生時間表標(biāo)準(zhǔn)化十住院患者跌倒事件報告分析表不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Y34

檢討與改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角度發(fā)現(xiàn)問題，并結(jié)合實際情況選定關(guān)鍵急需解決的問題個別問題需要長時間解決，以后可從多個環(huán)節(jié)來考慮活動計劃擬定能按照要求分配各個步驟的時間，比例合理由于有的護士對流程的掌握不牢，導(dǎo)致活動效果下降現(xiàn)狀把握項目設(shè)置合理細致，調(diào)查期間得到護士、醫(yī)生、患者配合，合作愉快繼續(xù)加強管理目標(biāo)設(shè)定統(tǒng)一共同目標(biāo)合理評估圈能力，團隊達成共識解析全面考慮工作各環(huán)節(jié)，能運用品管手法解析加強對品管工具的使用對策擬定群策群力無法對所有問題進行干預(yù)，問題的對策檢測指標(biāo)不敏感對策實施與檢討能按照擬定的工作計劃正確及時實施由于實際操作中個別人員對對策的理解不當(dāng)不能有效實施效果確定針對目標(biāo)值能有效收集數(shù)據(jù)，圈員能直觀感受成就感希望繼續(xù)努力，再獲佳績標(biāo)準(zhǔn)化程序簡潔明了，可行性好能進一步完善更多標(biāo)準(zhǔn)圈會形式圈員分工合作，氛圍好充分調(diào)動圈員的積極性下一步工作計劃提高住院患者的跌倒評估率不倒翁品管圈案例介紹版檢討與改進活動項目優(yōu)點今后努力方向主題選定圈員從多個角35病房管理

目標(biāo)管理法不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版36病房管理個案追蹤法不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版37病房管理

同質(zhì)化護理不倒翁品管圈案例介紹版病房管理不倒翁品管圈案例介紹版38演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain202239不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/17不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版2022/12/16不倒翁品管圈案例介40

成員及分工姓名職務(wù)性別年齡學(xué)歷工作年限負責(zé)內(nèi)容鐘竹青輔導(dǎo)員女

37博士在讀19確定圈員、圈名、圈徽胡漫輝圈長女

37本科18主題選定，對策擬定楊艷圈員女

32

本科14目標(biāo)設(shè)定陳湘圈員女

26

本科3標(biāo)準(zhǔn)化劉丹圈員女

28

本科8

效果確認羅楊圈員女31本科11對策實施與檢討鄭鳳圈員女31碩士在讀7擬定計劃楊陽圈員女

30

本科8

解析李琰圈員女

29

本科6

檢討與改進楊武圈員女

43

本科23

現(xiàn)狀把握不倒翁品管圈案例介紹版成41二、圈徽寓意不倒翁圈紅色不倒翁突出主題，希望患者永不跌倒；不倒翁上的十字代表湘雅三醫(yī)院；橄欖枝代表生機、和平、友好預(yù)示著和諧的醫(yī)患關(guān)系；橄欖枝圍成一個圈，代表生命圈；綠色代表蓬勃生命力；不倒翁品管圈案例介紹版二、圈徽寓意不倒翁圈不倒翁品管圈案例介紹版42三、主題選定評分辦法分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡快解決能勝任3符合重要下次解決尚能勝任1無相關(guān)不重要半年后再說無法勝任備注：以評價法進行主題評價，共9人參與選題過程，票選分數(shù)：5分最高、3分普通、1分最低，第一順位為本次活動主題主題評價題目重要性院方政策迫切性圈能力總分順序降低住院病人的跌倒發(fā)生率

3.22

4.33

3.44

5.0015.99

1降低門診病人的跌倒發(fā)生率

1.67

3.44

2.78

1.679.56

4降低因藥物不良反應(yīng)導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.672.781.561.899.93降低因環(huán)境因素導(dǎo)致病人跌倒的發(fā)生率3.442.782.561.6710.452不倒翁品管圈案例介紹版三、主題選定分數(shù)院方政策重要性迫切性圈能力5非常符合很重要盡43本期活動主題降低住院患者的跌倒發(fā)生率跌倒：患者跌坐在地面或更低的平面上的非預(yù)期事件。不倒翁品管圈案例介紹版本期活動主題不倒翁品管圈案例介紹版44選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人對醫(yī)院的滿意度和信任度，有利于醫(yī)院的不斷發(fā)展,提升醫(yī)院整體品牌形象。對患者而言，住院更加安全放心，各種服務(wù)更加優(yōu)質(zhì)全面。減少患者不良事件的發(fā)生，進一步完善患者診療過程，和諧醫(yī)患關(guān)系。對科室而言，增加團隊凝聚力，增強相互協(xié)作能力。改善工作效率與品質(zhì)，便于領(lǐng)導(dǎo)管理，提高整體形象。對個人而言，提升自身素質(zhì)，減輕了工作壓力，提高業(yè)務(wù)水平和實際動手操作能力。不倒翁品管圈案例介紹版選題理由對醫(yī)院而言，為住院病人提供更好的服務(wù)，必將提高病人45四、不倒翁圈活動計劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版四、不倒翁圈活動計劃擬定表

不倒翁品管圈案例介紹版46五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估表進行評估評估之后采取預(yù)防跌倒干預(yù)措施填寫跌倒告知書≥45分評估之前不倒翁品管圈案例介紹版五、現(xiàn)狀把握與患者溝，取得患者合評估內(nèi)容用MORSE跌倒評估47查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計112.7.18.12228.29.2211439.310.311410.411.4123511.512.511612.613.01.611合計641112跌倒發(fā)生率（‰

）0.180.120.030.030.36累計百分比（%）50.0083.3491.67100不倒翁品管圈案例介紹版查檢數(shù)據(jù)匯總表查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員患者及陪護藥物48改善前柏拉圖-20.00%00.00%-------40.00%60.00%80.00%100.00%●50.00%83.34%91.67%50.00%70.00%90.00%--10.00%30.00%●●●不倒翁品管圈案例介紹版改-20.00%00.00%-------40.00%60.49分析：●根據(jù)查檢數(shù)據(jù)表明，造成跌倒的主要原因為護理方法因素和患者或陪護者因素、病區(qū)環(huán)境和設(shè)施因素；根據(jù)80/20法則，最主要原因是護理方法因素和患者或陪護者因素；因此本圈將改善重點定為如何增強護理人員預(yù)防跌倒的能力及提高患者及陪護預(yù)防跌倒的意識。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版50六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重點×圈能力）改善前住院患者的跌倒發(fā)生率=跌倒發(fā)生例數(shù)/同期出院病人數(shù)=12/33746=0.36‰目標(biāo)值=0.36‰-（0.36‰×

75%×70%）=0.19‰改善的幅度為53%不倒翁品管圈案例介紹版六、目標(biāo)設(shè)定目標(biāo)值=現(xiàn)況值-改善值=現(xiàn)況值-（現(xiàn)況值×改善重51目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰

0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管圈案例介紹版目標(biāo)設(shè)定降幅53.0%0.36‰0.19‰現(xiàn)況值不倒翁品管52七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版七、解析：特征性要因分析不倒翁品管圈案例介紹版53要因圈選

編號原因

評分

選定1患者及陪護安全意識不強

39★2患者疾病、生理因素

313對相關(guān)宣教認識不足

35★4陪護者過度疲勞

95護士巡視欠缺13

6護士人手不夠31

7護士重視程度不夠13

8醫(yī)生對患者病情解釋不夠13

9護士相關(guān)知識技能不足

41★10安全教育欠缺1911胰島素、麻醉藥、降壓藥、瀉藥等35★12硬件設(shè)施不完善

33★13障礙物影響

1314光線昏暗1315設(shè)施不完好

916使用方法不當(dāng)

19不倒翁品管圈案例介紹版要因圈選編號原因評分選定1患者及陪護安全意識不強54八、對策擬定

要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策編號負責(zé)人迫切性可行性圈能力經(jīng)濟性1.護士相關(guān)知識技能不足1.加強培訓(xùn)43444537169√對策一鄭鳳2.患者及陪護安全意識不強1.加強并落實對患者及陪護者的宣教40364144161√對策二羅楊2.規(guī)定每天的安全宣教時間33174341134

3.對相關(guān)宣教認識不足1.正確評估并予以指導(dǎo)38413843160√對策二羅楊2.提供相關(guān)的書面資料48383940165√對策二羅楊4.胰島素、瀉藥等1.加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教38413744160√對策三鄭鳳5.硬件設(shè)施不完善

1.對全院設(shè)施進行巡查43434040166√對策四楊武2.巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修37403838153√對策四劉丹不倒翁品管圈案例介紹版八、對策擬定要因?qū)Σ邲Q策總分采納對策負責(zé)人迫切55DPCA對策一加強培訓(xùn)主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：①選擇適用于?？萍膊〉膶？屏勘韺颊哌M行評估；②對護士進行培訓(xùn)，包括預(yù)防跌倒的知識、跌倒風(fēng)險識別能力、MORSE量表評估能力等；③確定患者的評估時機為患者入科和病情變化時；④增加和完善預(yù)防跌倒的宣教材料。對策實施：跌倒小組工作人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：①經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策。②該規(guī)范納入護士長、科室骨干、新進人員的培訓(xùn)計劃。

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策一加強培訓(xùn)主要原因護士相關(guān)知識技能不足對策內(nèi)容：56不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版57

DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教正確評估并予以指導(dǎo)提供相關(guān)的書面資料主要原因患者和陪伴者安全意識不強對策內(nèi)容：①規(guī)范宣教內(nèi)容及流程②入院時責(zé)任護士針對患者疾病對患者/陪伴者進行指導(dǎo)；患者病情變化時或陪伴者更換時護士正確評估并強化指導(dǎo)；③病房內(nèi)張貼預(yù)防跌倒教育資料；④對于疲勞陪伴者，提醒其適當(dāng)休息或換班；⑤護士有針對性地加強對無陪伴者或病情改變患者的巡視對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：羅楊對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰九、對策實施不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策二加強并落實對患者及陪護者的宣教主要原因患58DPCA對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因使用胰島素、瀉藥等對策內(nèi)容：①醫(yī)護人員在特殊用藥時應(yīng)告知藥物的不良反應(yīng)。②醫(yī)護人員加強對特殊疾病、特殊用藥患者的觀察與護理。③指導(dǎo)患者出現(xiàn)不適時及時告知醫(yī)護人員。對策實施：各科室醫(yī)護人員負責(zé)人：鄭鳳對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策三加強對患者及陪護有關(guān)藥物不良反應(yīng)的宣教主要原因59

DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)施不完善對策內(nèi)容：①與醫(yī)院相關(guān)部門一起對全院設(shè)施進行巡查，對發(fā)現(xiàn)的問題及時整改。②防護設(shè)施的配備和使用落實到人：約束帶、輪椅、平車由專人負責(zé)，定期檢查，隨時可用。③指導(dǎo)患者及家屬學(xué)會防護設(shè)施的使用方法和注意事項。對策實施：各科室護理工作人員負責(zé)人：劉丹對策處置：經(jīng)由效果確認，該對策為有效對策

對策效果：住院患者的跌倒發(fā)生率由改善前的0.36‰下降至改善后0.15‰不倒翁品管圈案例介紹版DPCA對策四巡視檢查發(fā)現(xiàn)問題及時維修主要原因硬件設(shè)60不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版61不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版62不倒翁品管圈案例介紹版不倒翁品管圈案例介紹版63十、成果確認查檢數(shù)據(jù)匯總表(改善后)查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員因素患者及陪護因素藥物因素環(huán)境因素合計113.1.152.15022.163.161133.174.171144.185.181155.196.1911266.207.200合計21115跌倒發(fā)生率（‰

）0.060.030.030.030.15累計百分比（%）40.0060.0080.00100不倒翁品管圈案例介紹版查檢周期開始時間結(jié)束時間護理人員患者及藥物環(huán)境合計113.164

分析：從2013年01月15日至2013年7月20日對策實施4項，期間統(tǒng)計共發(fā)生跌倒例數(shù)為5例，發(fā)生率為0.15‰

，目標(biāo)值為0.19‰,超過了預(yù)期目標(biāo)。不倒翁品管圈案例介紹版分析：不倒翁品管圈案例介紹版650.36‰

0.19‰0.15‰十、成果確認不倒翁品管圈案例介紹版0.36‰0.19‰0.15‰十、成果確認不倒翁品管圈66

編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均平均1和諧程度1.94.72.8↑2解決問題能力1.74.02.3↑3責(zé)任心1.74.32.6↑4溝通協(xié)調(diào)2.04.62.6↑5自信心2.14.72.6↑6團隊凝聚力2.14.72.6↑7積極性1.64.73.1↑8品管手法1.05.04↑無形成果不倒翁品管圈案例介紹版編號評價項目活動前活動后活動成長+/-平均1和諧程度167十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管理，不斷改進工作。制定高?；颊摺禡orse跌倒評分表》規(guī)范跌倒后應(yīng)急處理預(yù)案。發(fā)生跌倒后的分析改進流程。不倒翁品管圈案例介紹版十一、標(biāo)準(zhǔn)化制定《跌倒/墜床管理手冊》，規(guī)范跌倒/墜床護理管68

十一、標(biāo)準(zhǔn)化附件五：預(yù)防跌倒/墜床干預(yù)措施備注：Y=Yes指必須