防止老年人潛在的不合理用藥

防止老年人潛在的不合理用藥2009年06月18日來源：中國醫(yī)學論壇報作者：中國醫(yī)學科學院北京協(xié)和醫(yī)院劉新月王強梅丹關鍵詞：老年人;不合理用藥隨著全球人口的老齡化，老年人合理用藥問題愈加重要。在美國，65歲以上的老年人占總人口的13%，卻在為33%的處方藥物買單。截至2007年末，我國65歲以上的老年人約1.06億，已占到總人口的8.1%。各臟器的生理功能減退和多種共患疾病，使老年人藥物治療方案復雜，容易發(fā)生藥物不良反應等。積極探索與制訂老年病的治療指南，是保證老年人合理用藥的途徑之一。除此之外，開發(fā)老年人慎用藥物列表，讓醫(yī)師在處方時避開這些藥物，也是行之有效的方法。對于藥師審方，參考上述列表也可為醫(yī)師和患者提供合理化建議。我們在下文中介紹目前國際上幾種老年人合理用藥的輔助工具，旨在促進老年患者的合理處方。比爾斯（Beers）標準比爾斯標準（Beers'Criteria）是老年醫(yī)學中關于合理用藥的一個非常著名的標準。該標準在1991年公布后即被國際廣泛關注和引用。最初的Beers標準納入了30種與疾病無關的應避免在老年人中使用的藥物；隨后在1997年和2002年歷經(jīng)兩次修訂，現(xiàn)在使用的即為2002年修訂版。2002版Beers標準按是否與疾病有關分為兩個表，共68個條目。部分藥物無論對于何種疾病，老年患者均應盡量避免使用，含49個條目；另外一部分藥物在患有某種疾病時應盡量避免使用，含19個條目。列表除了包含藥物類別和名稱、疾病名稱，還包含該類藥物不宜在老年人中使用的原因和危險程度。作為老年人不宜使用的藥物列表，Beers標準為臨床醫(yī)師提供了很好的參考。雖然已是2002年的更新版，Beers標準仍有缺點。主要的缺點包括：①表中的很多藥物現(xiàn)在已經(jīng)很少使用，或者不再使用；②根據(jù)最新版的英國處方集（BNF）,Beers標準中的一些藥物事實上不是老年人絕對禁忌使用的藥物，如奧昔布寧、阿米替林、地西泮、胺碘酮、硝基咲喃妥因、多沙唑嗪和萘普生；③順序混亂,既不是按照生理學，也不是按照藥物名稱編排，不便于查找；④很多重要的藥物或不良相互作用沒有包括進去。老年人不恰當處方工具（IPET）老年人不恰當處方工具（IPET）所收錄的藥物比Beers標準少很多，類別集中在心血管、精神疾病和非類固醇類抗炎藥（NSAID）,主要在加拿大應用，其明顯的缺點是藥物類別覆蓋不全，以及未按循證醫(yī)學數(shù)據(jù)庫更新等等。老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP）老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP）是愛爾蘭科克（Cork）大學附屬醫(yī)院的一個專家組設計制定的老年人慎用藥物列表。該表基本上按系統(tǒng)分為10大類，包含65個條目，每個條目都注明在何種情況下使用什么藥物是不恰當?shù)模缭谀I功能不全的情況下每日地高辛的劑量超過0.125mg；有痛風史的患者使用噻嗪類利尿劑；慢性前列腺肥大的患者使用抗膽堿藥等。與Beers標準收錄的藥物相比，前者與目前臨床醫(yī)學實踐更為貼近，所選藥物更為常用。與Beers標準面臨的問題類似,STOPP中某些情況也不是老年人絕對禁用或絕對不恰當用藥，如對慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者使用B阻滯劑不能一概而論認為不合理，因為COPD患者可慎用高選擇性B1阻滯劑等。保羅（Paul）等人對715例老年患者的研究顯示，STOPP較Beers標準能篩選出更多潛在的不恰當用藥。丹尼斯補充列表丹尼斯（Denis）等人的補充列表和STOPP有較多的重疊，共包括了19個條目。梅特補充列表梅特（Mette）等人的補充列表是挪威奧斯陸大學醫(yī)療衛(wèi)生研究所的專家設計的，該表有13個條目，特點是包含較多的藥物-藥物組合，如0阻滯劑+非選擇性鈣通道阻滯劑（CCB）、NSAID+華法林等。中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病在老年人中較為普遍，但治療方案不甚規(guī)范。下文將老年患者常用的中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物分類，說明可能存在的不合理用藥問題。病例：患者，男性，85歲，患高血壓、糖尿病，長期服用氨氯地平和福辛普利控制血壓，皮下注射胰島素控制血糖，長期不規(guī)律服用鈣劑和維生素D制劑。因失眠，患者長期自行服用地西泮。近日出行時不慎跌倒，發(fā)生髖部骨折。分析：老年患者長期服用氯氮、地西泮等長效苯二氮類藥物可發(fā)生藥物蓄積、鎮(zhèn)靜時間延長、跌倒和骨折。該患者正是屬于此種情況。對老年患者，推薦使用短效和中效、代謝物無活性的鎮(zhèn)靜催眠藥。抗抑郁藥抗抑郁藥用于膀胱梗阻者，可進一步降低尿流量，導致尿潴留［來源于比爾斯標準（Beers'Criteria），以下簡稱來源B］。代謝物有活性的三環(huán)類（TCA）抗抑郁藥（阿米替林、氯米帕明和多塞平）具有抗膽堿作用［老年人不恰當處方工具（IPET）,以下簡稱來源I］，用于癡呆患者可引起譫妄［老年人潛在不恰當處方篩選工具（STOPP），以下簡稱來源S］，用于心律失?；颊呖纱偈剐穆墒С！⒀娱LQT間期（來源B）。選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）類抗抑郁藥用于抗利尿激素分泌異常綜合征（SIADH）或低鈉血癥患者，可加重或引起SIADH，氟西汀用于食欲不振和營養(yǎng)不良患者，還可導致食欲抑制（來源B）。單胺氧化酶抑制劑（MAOI）類抗抑郁藥用于失眠患者，可有中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮作用，例如安非他酮用于癲癇患者，可降低癲癇閾值（來源B）。因此，對抑郁的老年患者應盡量不選用TCA抗抑郁藥，選用安全性更高、不良反應更少的SSRI類藥。須特別注意的是氟西汀，因為其半衰期較長，有蓄積、潛在的中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動、睡眠障礙和易激惹的風險，雖然比爾斯標準將每日服用氟西汀列為老年人不恰當用藥。但一項應用氟西汀（20~60mg/d）或帕羅西?。?0?40mg/d）1年的臨床研究提示，這兩種藥物對老年人的認知功能無有害影響，且患者的狀況與基線相比有所改善，故老年人可慎重考慮選用氟西汀或帕羅西汀。鎮(zhèn)靜催眠藥苯二氮類藥物可增加老年人跌倒的可能（來源S），用于抑郁癥患者可加重抑郁（來源B）。長效苯二氮類藥物（氯氮、地西泮等），可導致藥物蓄積、鎮(zhèn)靜時間延長、跌倒和骨折等［來源B、S、I和梅特（Mette）補充列表（以下簡稱M）］，用于慢性阻塞性肺疾?。–OPD）患者可發(fā)生呼吸抑制（來源B）。所有的巴比妥類藥物（除苯巴比妥，除了用于控制癲癇），均有高度成癮性，用于認知損害患者可改變神經(jīng)系統(tǒng)功能（來源B）老年人睡眠障礙較常見，鎮(zhèn)靜催眠藥的使用也較普遍，推薦使用短效和中效、代謝物無活性的鎮(zhèn)靜催眠藥，且劑量不宜過大，而不推薦使用長效苯二氮類藥物如地西泮等。阿片類鎮(zhèn)痛藥長期使用強阿片類鎮(zhèn)痛藥（如嗎啡或芬太尼）作為老年患者輕到中度疼痛的一線治療方案，藥物的安全和耐受性差（來源B、M）。老年人的疼痛癥狀較普遍，如關節(jié)肌肉疼痛等，應規(guī)范鎮(zhèn)痛藥物的使用，若必須使用阿片類鎮(zhèn)痛藥，應注意積極預防其不良反應。抗精神病藥第一代抗精神病藥具有抗膽堿作用，可導致椎體外系不良反應、跌倒、認知功能損害等（來源M）,氯丙嗪用于帕金森病患者可加重病情[來源于丹尼斯（Denis）補充列表，以下簡稱來源D],硫利達嗪和美索達嗪可導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)和椎體外系不良反應，氯氮平、氯丙嗪、硫利達嗪或替沃噻噸用于癲癇患者可降低癲癇閾值（來源B）。老年患者長期使用抗精神病藥（如超過一個月）作為長期催眠藥，可發(fā)生意識障礙、低血壓、椎體外系反應、跌倒等不良事件。中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動劑中樞神經(jīng)系統(tǒng)激動劑用于認知功能損害的老年患者，可改變中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能，特別應注意苯丙胺類藥物、哌甲酯、偽麻黃堿、匹莫林、他克林等藥物的不良反應（來源B）。下面將談談老年患者的胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、骨骼肌肉系統(tǒng)用藥，警惕潛在的不合理用藥問題。病例：患者，女性，72歲，因高血壓一直服用降壓藥物。最近因骨關節(jié)炎加重開始口服雙氯芬酸，服藥后出現(xiàn)下肢水腫伴血壓升高，停用雙氯芬酸后水腫消失，血壓恢復正常。分析：據(jù)研究顯示，1%?3%的患者服用雙氯芬酸等非類固醇類抗炎藥（NSAID）后可出現(xiàn)液體潴留和水腫，如果患者在服用抗高血壓藥物的同時，接受雙氯芬酸等NSAID治療，則應采取最短的時間和最小的劑量，并監(jiān)測患者的血壓水平。老年患者使用胃腸道、呼吸和骨骼肌系統(tǒng)的藥物十分普遍，應盡量避免右表中所列的情況，下面對一些重點用藥注意事項進行解釋。西咪替丁該藥是第一代H2受體阻滯劑，主要用于消化性潰瘍的治療。在老年患者中可能導致中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應發(fā)生，包括可逆性神智改變、意識模糊、抑郁和幻覺，主要發(fā)生在極度虛弱和病情嚴重的患者中。此外，服藥老年患者發(fā)生肝或腎功能不全的可能性更大。抗膽堿藥用胃腸道解痙的抗膽堿藥物治療老年患者時，主要考慮的不良反應包括神經(jīng)系統(tǒng)功能改變、尿潴留以及對青光眼的影響。茶堿目前根據(jù)2008版慢性阻塞性肺疾?。–OPD）的治療指南，茶堿單藥不作為緩解期COPD的首選。非類固醇類抗炎藥在對老年患者使用非類固醇類抗炎藥（NSAID）時應十分謹慎，須注意多種藥物不良反應和藥物相互作用。值得一提的是NSAID中的吲哚美辛。根據(jù)比爾斯標準（Beers標準），應用吲哚美辛可引發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良反應，其中頭痛的發(fā)生率高達11.7%，如果在減小劑量之后頭痛仍然持續(xù)，應停用吲哚美辛。吲哚美辛所致的其他不良反應還包括頭昏（3%~9%）、眩暈、嗜睡、抑郁和疲憊等。表老年人胃腸道系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和骨骼肌肉系統(tǒng)不合理用藥

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胺碘酮根據(jù)比爾斯標準（Beers標準），老年患者應慎用胺碘酮，在使用B受體阻滯劑或鈣通道阻滯劑（CCB）,或在地高辛不足以控制心室率的情況下，可加用胺碘酮。胺碘酮是治療左室功能不全［射