運(yùn)動障礙性疾病演示文稿

運(yùn)動障礙性疾病演示文稿第一頁，共八十五頁。優(yōu)選運(yùn)動障礙性疾病第二頁，共八十五頁。第三頁，共八十五頁。帕金森病

Parkinsondisease,PD第四頁，共八十五頁。第十二章運(yùn)動障礙疾病MovementDisorders神經(jīng)病學(xué)(第七版)第五頁，共八十五頁。概述第六頁，共八十五頁。

肌張力增高-運(yùn)動減少綜合征特征:靜止性震顫\運(yùn)動遲緩\肌強(qiáng)直肌張力降低-運(yùn)動過多綜合征特征:異常不自主運(yùn)動

運(yùn)動障礙疾病(movementdisorder)即錐體外系統(tǒng)病(extraparamidialdisease)

隨意運(yùn)動遲緩、不自主運(yùn)動、肌張力異常、姿勢步態(tài)障礙等運(yùn)動癥狀一般無癱瘓，無感覺和共濟(jì)運(yùn)動障礙病變部位為基底核兩類臨床綜合征第七頁，共八十五頁。第八頁，共八十五頁。第九頁，共八十五頁。第十頁，共八十五頁。第十一頁，共八十五頁。第十二頁，共八十五頁。第十三頁，共八十五頁。第十四頁，共八十五頁。第十五頁，共八十五頁。第十六頁，共八十五頁?；缀耍何矤詈恕ず?、蒼白球、丘腦底核和黑質(zhì)大腦皮質(zhì)-基底核-丘腦—大腦皮質(zhì)環(huán)路尾狀核和殼核還接受黑質(zhì)致密部發(fā)出的多巴胺能纖維的投射黑質(zhì)-紋狀體多巴胺能通路病變導(dǎo)致基底核輸出增加皮質(zhì)運(yùn)動過度抑制紋狀體和丘腦底核病變–不自主運(yùn)動第十七頁，共八十五頁。第十八頁，共八十五頁?；坠?jié)3個(gè)主要神經(jīng)環(huán)路

皮質(zhì)-皮質(zhì)環(huán)路:大腦皮質(zhì)尾狀核\殼核內(nèi)側(cè)蒼白球丘腦大腦皮質(zhì)

黑質(zhì)-紋狀體環(huán)路:黑質(zhì)與尾狀核&殼核間往返聯(lián)系纖維

紋狀體-蒼白球環(huán)路:尾狀核\殼核外側(cè)蒼白球丘腦底核內(nèi)側(cè)蒼白球基底節(jié)神經(jīng)聯(lián)系環(huán)路圖11-1基底節(jié)的基本神經(jīng)元環(huán)路第十九頁，共八十五頁。第一節(jié)帕金森病Parkinsondisease,PD第二十頁，共八十五頁。

帕金森病(Parkinson

disease,PD)--震顫麻痹(paralysisagitans)

中老年常見的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病臨床特征:靜止性震顫運(yùn)動遲緩肌強(qiáng)直姿勢平衡障礙概念病理特征:黑質(zhì)多巴胺(DA)能神經(jīng)元變性缺失第二十一頁，共八十五頁。MonographbyJamesParkinson(1817)Parkinson(1817)首先描述ANESSAYONTHESHAKINGPALSYCHAPTERIDEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVECASESSHAKINGPALSY(ParalysisAgitans)第二十二頁，共八十五頁。65歲以上人群患病率1700/10萬

兩性患病率無顯著差異，男性略多于女性

發(fā)病年齡平均55歲流行病學(xué)

隨年齡患病率增高第二十三頁，共八十五頁。流行病學(xué):長期接觸殺蟲劑\除草劑\某些工業(yè)化學(xué)品與PD發(fā)病有關(guān)1.環(huán)境因素抑制黑質(zhì)線粒體呼吸鏈NADH-CoQ還原酶(復(fù)合物Ⅰ)活性PD模型:用嗜神經(jīng)毒1-甲基-4-苯基-1,2,3,6-四氫吡啶

(MPTP)可造成猴PD模型病因&發(fā)病機(jī)制ATP↓自由基↑DA神經(jīng)元變性環(huán)境神經(jīng)毒素第二十四頁，共八十五頁。MPTP在腦內(nèi)經(jīng)單胺氧化酶B（MAO-B）催化強(qiáng)毒性的MPP+，后者被多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體選擇性攝入黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元內(nèi)，導(dǎo)致神經(jīng)元變性、丟失。第二十五頁，共八十五頁。病因&發(fā)病機(jī)制PD多為散發(fā),約10%

有家族史不完全外顯的常染色體顯性&隱性遺傳PARK1~10等10個(gè)單基因與PD有關(guān)

已確認(rèn)3個(gè)基因產(chǎn)物與家族性PD有關(guān)α-突觸核蛋白(α-synuclein),

為PARK1基因突變,4q21-23Parkin,為PARK2基因突變,6q25.2-27

泛素蛋白C末端羥化酶-L1,

為PARK5基因突變,4p142.遺傳因素第二十六頁，共八十五頁。病因&發(fā)病機(jī)制

3.神經(jīng)系統(tǒng)老化30歲后隨著年齡增長黑質(zhì)DA能神經(jīng)元減少酪氨酸羥化酶(TH)活性下降多巴脫羧酶(DDC)活性下降紋狀體DA遞質(zhì)水平減少

生理性DA神經(jīng)元退變,是PD的促發(fā)因素第二十七頁，共八十五頁。病因&發(fā)病機(jī)制

黑質(zhì)DA能神經(jīng)元死亡

多因素交互作用遺傳因素環(huán)境因素臨床癥狀

生理老化自由基線粒體功能衰竭鈣超載興奮氨基酸

細(xì)胞凋亡第二十八頁，共八十五頁。

其他受累腦區(qū)腦干中縫核迷走神經(jīng)背核病理

病變部位

黑質(zhì)藍(lán)斑基本病變

黑質(zhì)多巴胺能神經(jīng)元及其他（藍(lán)斑）含色素的神經(jīng)元大量變性丟失，黑質(zhì)致密區(qū)最嚴(yán)重(50%以上)。

殘留的神經(jīng)元胞質(zhì)內(nèi)出現(xiàn)嗜酸性包涵體Lewy體，即路易小體第二十九頁，共八十五頁。黑質(zhì)紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)DA與ACh遞質(zhì)系統(tǒng)相互拮抗,維持平衡協(xié)調(diào)不同肌群動作,調(diào)節(jié)肌張力DA

ACh

調(diào)節(jié)正常的基底節(jié)環(huán)路功能生化改變第三十頁，共八十五頁。PD:黑質(zhì)-紋狀體系統(tǒng)多巴胺含量顯著減少(＞80%)病理生理基礎(chǔ)DA↓ACh功能相對亢進(jìn)肌張力↑,運(yùn)動↓神經(jīng)生化改變與癥狀成正比

第三十一頁，共八十五頁。黑質(zhì)-紋狀體通路的DA遞質(zhì)代謝左旋酪氨酸酪氨酸羥化酶TH多巴脫羧酶DDCCOMT、MAO-B生化病理L-DOPADA高香草酸（HVA）DDC↓TH↓DA↓PD的生化改變第三十二頁，共八十五頁。生化病理ArvidCarlsson發(fā)現(xiàn)DA信號轉(zhuǎn)導(dǎo)功能及在控制運(yùn)動中的作用獲得2000年諾貝爾醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)第三十三頁，共八十五頁。病理

含色素的黑質(zhì)致密部DA能神經(jīng)元變性\缺失正常腦PD腦第三十四頁，共八十五頁。

多在60歲后發(fā)病,40歲以前發(fā)病相對少見

起病隱襲,緩慢進(jìn)展臨床表現(xiàn)

運(yùn)動癥狀:

靜止性震顫肌強(qiáng)直運(yùn)動遲緩

姿勢障礙

癥狀不對稱11第三十五頁，共八十五頁。

拇指與食指“搓丸樣”動作

(pill-rolling),4~6Hz靜止性震顫臨床表現(xiàn)1.靜止性震顫(statictremor)

常為首發(fā)癥狀，自一側(cè)上肢遠(yuǎn)端開始,不對稱

靜止性震顫特點(diǎn):安靜時(shí)出現(xiàn),隨意運(yùn)動減輕緊張時(shí)加劇,入睡后消失第三十六頁，共八十五頁。臨床表現(xiàn)70歲以上發(fā)病者,可不出現(xiàn)震顫部分患者可合并姿勢性震顫1.靜止性震顫(statictremor)姿勢性震顫第三十七頁，共八十五頁。第三十八頁，共八十五頁。

鉛管樣強(qiáng)直

(lead-piperigidity)

屈肌&伸肌均受累,

被動運(yùn)動關(guān)節(jié)阻力始終增高,似彎曲軟鉛管臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)

特點(diǎn):被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時(shí)阻力增高鉛管樣強(qiáng)直第三十九頁，共八十五頁。第四十頁，共八十五頁。齒輪樣強(qiáng)直

(cogwheelrigidity)

肌強(qiáng)直＋靜止性震顫,均勻阻力有斷續(xù)停頓,似轉(zhuǎn)動齒輪臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)齒輪樣強(qiáng)直第四十一頁，共八十五頁。第四十二頁，共八十五頁。

與錐體束受損導(dǎo)致的肌張力增高或痙攣

(spasticity,折刀樣強(qiáng)直)鑒別折刀樣強(qiáng)直被動運(yùn)動關(guān)節(jié)時(shí),開始阻力明顯,隨后迅速減弱,如開水果刀樣常伴腱反射亢進(jìn)&病理征臨床表現(xiàn)2.肌強(qiáng)直(rigidity)折刀樣強(qiáng)直第四十三頁，共八十五頁。第四十四頁，共八十五頁。

面具臉(maskedface)面容呆板、

雙眼凝視,瞬目減少臨床表現(xiàn)3.運(yùn)動遲緩(bradykinesia)語速變慢、語音低調(diào)小寫征隨意運(yùn)動減少、緩慢、笨拙第四十五頁，共八十五頁。手指精細(xì)動作困難&僵住臨床表現(xiàn)3.運(yùn)動遲緩(bradykinesia)小寫癥(micrographia)第四十六頁，共八十五頁。第四十七頁，共八十五頁。步態(tài):

早期:下肢拖曳(freezing),上肢擺動消失后期:小步態(tài),啟動困難,慌張步態(tài)

(festination)姿勢:站-屈曲體姿臨床表現(xiàn)4.姿勢&步態(tài)異常第四十八頁，共八十五頁。

轉(zhuǎn)彎時(shí)軀干僵硬,用連續(xù)小步使軀干與頭部一起轉(zhuǎn)動

自坐位\臥位起立困難行走中全身僵住，不能動彈（凍結(jié)現(xiàn)象）行走時(shí)小步前沖(慌張步態(tài)festinationgait)臨床表現(xiàn)4.姿勢障礙慌張步態(tài)第四十九頁，共八十五頁。

感覺障礙：早期可出現(xiàn)嗅覺減退或睡眠障礙臨床表現(xiàn)非運(yùn)動癥狀可伴有不安腿綜合癥可先于運(yùn)動癥狀而發(fā)生第五十頁，共八十五頁。精神障礙：抑郁、焦慮。晚期認(rèn)知功能障礙乃至癡呆，視幻覺多見臨床表現(xiàn)非運(yùn)動癥狀

自主神經(jīng)功能障礙:多汗\頑固性便秘、溢脂性皮炎。后期可出現(xiàn)性功能減退、排尿障礙&體位性低血壓第五十一頁，共八十五頁。②CT\MRI檢查無特征性所見，PET或SPECT檢查有輔助診斷價(jià)值。早期可顯示腦內(nèi)DAT（多巴胺轉(zhuǎn)運(yùn)體）功能顯著↓,DA遞質(zhì)合成↓,可早期診斷&病情監(jiān)測輔助檢查③其他:嗅覺測試、經(jīng)顱超聲①血&CSF常規(guī)檢查無異常,檢測CSF高香草酸HVA↓第五十二頁，共八十五頁。PD腦紋狀體DAT功能逐漸顯著降低基線22月34月46月125I-β-CIT示蹤DA轉(zhuǎn)運(yùn)體PET成像輔助檢查第五十三頁，共八十五頁。1.PD臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷&鑒別診斷②必備運(yùn)動遲緩③至少具備以下1項(xiàng)：靜止性震顫姿勢平衡障礙肌強(qiáng)直

①中老年發(fā)病,緩慢進(jìn)展性病程④偏側(cè)起病\左旋多巴治療敏感第五十四頁，共八十五頁。(2)變性(遺傳性)帕金森綜合征(3)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷(4)特發(fā)性震顫(5)抑郁癥(1)(繼發(fā)性)帕金森綜合征

彌散性路易體病(DLBD)

肝豆?fàn)詈俗冃?WD)

亨廷頓舞蹈病(HD)

多系統(tǒng)萎縮(MSA)

進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)

皮質(zhì)基底節(jié)變性(CBGD)第五十五頁，共八十五頁。(1)(繼發(fā)性)帕金森綜合征病因明確,例如:

腦外傷腦卒中病毒性腦炎藥物\重金屬&CO中毒（遲發(fā)性腦?。?.鑒別診斷診斷&鑒別診斷第五十六頁，共八十五頁。(2)變性(遺傳性)帕金森綜合征60~80歲多見臨床特征:癡呆\幻覺\帕金森綜合征運(yùn)動障礙,

癡呆出現(xiàn)早,進(jìn)展迅速,可有肌陣攣對左旋多巴反應(yīng)不佳,對副作用極敏感診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷1)常染色體顯性遺傳路易小體病第五十七頁，共八十五頁。(2)變性(遺傳性)帕金森綜合征可引起帕金森綜合征青少年發(fā)病,一側(cè)或兩側(cè)上肢粗大震顫,隨意運(yùn)動加重,靜止減輕,有肌強(qiáng)直\動作緩慢或不自主運(yùn)動肝損害&角膜K-F環(huán)血清銅\銅藍(lán)蛋白\銅氧化酶活性↓,尿銅↑肝銅↑CT見雙側(cè)豆?fàn)詈说兔芏仍?，MRI見T1低信號T2高信號2)肝豆?fàn)詈俗冃?Wilsondisease,WD)遺傳性銅代謝障礙所致的肝硬化和基底核變性疾病第五十八頁，共八十五頁。286頁綠褐色或金褐色第五十九頁，共八十五頁。(2)變性(遺傳性)帕金森綜合征

舞蹈-手足徐動樣不自主運(yùn)動如運(yùn)動障礙以肌強(qiáng)直\運(yùn)動減少為主,易誤診PD

家族史(常染色體顯性遺傳)

伴癡呆\精神癥狀可鑒別遺傳學(xué)檢查(HD基因4p16.3)可確診診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷3)亨廷頓舞蹈病(Huntingtondisease,HD)第六十頁，共八十五頁。臨床癥狀體征:

錐體外系錐體系小腦自主神經(jīng)1)多系統(tǒng)萎縮(Multiplesystematrophy,MSA)主要累及基底節(jié)\腦橋\橄欖\小腦\自主神經(jīng)系統(tǒng)左旋多巴治療不敏感根據(jù)臨床&病理分為:

紋狀體黑質(zhì)變性(SND)Shy-Drager綜合征(SDS)

橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)(3)帕金森疊加綜合征2.鑒別診斷第六十一頁，共八十五頁。1)MSA:①紋狀體黑質(zhì)變性(SND)病理改變:累及尾狀核\殼核\蒼白球臨床特征運(yùn)動遲緩&肌強(qiáng)直,震顫不明顯可有錐體系\小腦&自主神經(jīng)癥狀(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第六十二頁，共八十五頁。1)MSA:②Shy-Drager綜合征(SDS)臨床特征:自主神經(jīng)癥狀最突出直立性低血壓性功能障礙排尿障礙(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第六十三頁，共八十五頁。1)MSA:③橄欖腦橋小腦萎縮(OPCA)臨床特征:小腦\錐體系癥狀突出

MRI顯示:小腦&腦干萎縮(5)帕金森疊加綜合征診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第六十四頁，共八十五頁。2)進(jìn)行性核上性麻痹(PSP)

臨床特征:

核上性眼肌麻痹(垂直凝視不能)

常伴額顳癡呆/假性球麻痹構(gòu)音障礙&錐體束征對左旋多巴反應(yīng)差(3)帕金森疊加綜合征CT/MRI特征:腦干上部萎縮診斷&鑒別診斷2.鑒別診斷第六十五頁，共八十五頁。

發(fā)病年齡早,姿勢性或動作性震顫,常影響頭部引起點(diǎn)頭或搖晃,無肌強(qiáng)直&運(yùn)動遲緩飲酒&服心得安震顫顯著減輕約1/3的患者有家族史(4)特發(fā)性震顫2.鑒別診斷第六十六頁，共八十五頁。(5)抑郁癥

可伴表情貧乏\言語單調(diào)\自主運(yùn)動減少,與PD相似,二者常在同一患者并存無肌強(qiáng)直&震顫抗抑郁藥試驗(yàn)治療有效2.鑒別診斷第六十七頁，共八十五頁。2.手術(shù)及干細(xì)胞治療3.中醫(yī)、康復(fù)及心理治療1.藥物治療早期

中期晚期保護(hù)性治療癥狀性治療治療第六十八頁，共八十五頁。治療不能僅顧眼前，不考慮將來?，F(xiàn)治療只能改善癥狀，不能有效阻止病情發(fā)展，更無法治愈。

藥物治療首選，手術(shù)治療補(bǔ)充治療治療原則第六十九頁，共八十五頁。強(qiáng)調(diào)個(gè)體化特點(diǎn)，減少藥物副作用有效改善癥狀，提高生活質(zhì)量為目標(biāo)

堅(jiān)持劑量滴定、以最小劑量達(dá)到滿意效果治療用藥原則第七十頁，共八十五頁。PD藥物治療作用位點(diǎn)1.藥物治療治療第七十一頁，共八十五頁。司來吉蘭雷沙吉蘭延緩疾病的發(fā)展改善患者的癥狀用作神經(jīng)保護(hù)劑(DATATOP方案與維生素E合用)

抑制神經(jīng)元內(nèi)DA降解,增加腦內(nèi)DA含量1.保護(hù)性治療單胺氧化酶B(MAO-B)抑制劑第七十二頁，共八十五頁。

藥物治療促進(jìn)DA釋放(金剛烷胺)L-Dopa替代(L-Dopa)DA受體激動(溴隱亭)抗ACh(苯海索)擬DA對癥治療,恢復(fù)DA-ACh平衡L-Dopa增效劑(恩托可朋)治療第七十三頁，共八十五頁。

癥狀性治療早期帕金森病小于65歲患者，且不伴智能減退大于65歲患者，或伴智能減退首選藥物原則何時(shí)開始用藥治療第七十四頁，共八十五頁。副作用:青光眼\前列腺肥大禁用口干\視物模糊\便秘\排尿困難嚴(yán)重可有幻覺\妄想,可加重認(rèn)知障礙

對震顫明顯且年輕患者，老年人慎用苯海索

1~2mg,3次/d,p.o(1)抗膽堿能藥治療藥物第七十五頁，共八十五頁。50-100mg,2-3次/d,p.o

副作用:

不安\意識模糊\下肢網(wǎng)狀青斑\(yùn)踝部水腫\心律失常慎用:腎功能不全\癲癇\嚴(yán)重胃潰瘍\肝病禁用:哺乳期婦女治療藥物(2)金剛烷胺(amantadine)改善運(yùn)動減少\強(qiáng)直&震顫等,適于早期輕癥患者第七十六頁，共八十五頁。目前治療本病最基本、最有效藥物

替代機(jī)制:外源性多巴胺前體(L-Dopa)→透過血腦屏障(BBB)→DA能神經(jīng)元攝取&脫羧→DA(3)復(fù)方左