重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)3課件

重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)

（CurrentChallengesinSeverePneumonia）重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)

（CurrentChallenges1肺炎嚴(yán)重程度的判斷CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure≥65ys肺炎嚴(yán)重程度的判斷CURB-65criteria2

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條3

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣2.膿毒性休克（需使用血管活性藥物）

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙5.BUN>20mg/dL6.WBC<4000/mm3（單純由感染所致）7.血小板減少<100,000/微升8.體溫不升（肛溫)<36℃9.低血容量性休克，需大量靜脈補(bǔ)液

其他次要標(biāo)準(zhǔn)：低血糖（非糖尿?。?、酗酒、低鈉血癥、原因不明的的代謝性酸中毒或高乳酸血癥、肝硬化、脾切除(無(wú)脾)RR>30次/min、氧合指數(shù)<250，需要無(wú)創(chuàng)通氣診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)其他次要標(biāo)準(zhǔn)：低血糖（非糖尿病4重癥肺炎的病原體構(gòu)成菌種住院患者喀痰*（20823株）WatanabeA**（812株）BeardsleyJR***（194株）ChastreJ+（2490株）KollefMH++（835株）范圍(%)金黃色葡萄球菌26.125.622.720.449.120.4～49.1銅綠假單胞菌21.618.111.324.418.411.3～24.4克雷伯氏菌屬7.68.35.72.27.12.2～8.3腸桿菌屬4.02.111.32.74.32.1～11.3寡養(yǎng)單胞菌屬4.01.61.01.71.0～4.0粘質(zhì)沙雷氏菌3.93.06.71.71.7～6.7流感嗜血桿菌1.93.68.29.85.61.9～9.8肺炎鏈球菌1.75.03.64.13.11.7～5.0不動(dòng)桿菌屬2.70.714.97.92.00.7～14.9大腸桿菌屬2.12.72.63.44.72.1～4.7其他鏈球菌6.71.08.013.91.0～13.9*從住院患者的咯痰中分離菌的頻率**從所有醫(yī)院獲得性肺炎患者中分離‘菌株的頻率***為了研究每個(gè)機(jī)構(gòu)分離菌株的差異，在每家機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查,以醫(yī)院獲得性肺炎整體為對(duì)象的分析+從人工呼吸機(jī)肺炎患者中分離菌株的頻率（24個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果）++從未上人工呼吸機(jī)的患者中有醫(yī)院獲得性的病例中分離菌株的頻率日本呼吸學(xué)會(huì)呼吸感染癥相關(guān)指南制成委員會(huì)：日本呼吸學(xué)會(huì)“呼吸感染癥相關(guān)指南”成人院內(nèi)獲得性肺炎診療指南重癥肺炎的病原體構(gòu)成菌種住院患者喀痰*WatanabeA*5重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌5％～20％＜5％～15％內(nèi)因性或其他患者氣道分泌物住院晚期的細(xì)菌性肺炎需氧性革蘭氏陰性桿菌≧20％～60％銅綠假單胞菌克雷伯氏菌屬腸桿菌屬不動(dòng)菌屬肺炎桿菌粘質(zhì)沙雷氏菌大腸菌內(nèi)因性其他患者環(huán)境經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)健康護(hù)理工醫(yī)療器具革蘭氏陽(yáng)性球菌20％～40％金黃色葡萄球菌內(nèi)因性，環(huán)境健康護(hù)理工CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,2019.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細(xì)6重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到晚期的肺炎厭氧性球菌軍團(tuán)菌結(jié)核菌病毒流感嗜血桿菌A.BRS病毒真菌、原蟲(chóng)曲霉白色念珠菌卡氏肺孢子菌0％～35％0％～10％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％內(nèi)因性供給熱水/淋浴/水龍頭/供水塔內(nèi)因性，其他患者／職員其他患者／職員其他患者／職員空氣，建筑物內(nèi)因性，其他患者／職員內(nèi)因性，其他患者CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,2019.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到7各種臨床樣本中厭氧菌和需氧菌同時(shí)分離情況只有厭氧菌厭氧菌＋需氧菌下呼吸道感染（30例）泌尿生殖系統(tǒng)感染（226例）腹腔感染（246例）菌血癥（42例）皮膚、軟組織感染（171例）80%90.7%74.8%59.1%19%感染學(xué)雜志1985;59:277-88日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)/日本厭氧菌感染癥研究會(huì)編：厭氧菌感染癥診斷-治療指南2019，協(xié)和企劃，p117各種臨床樣本中厭氧菌和需氧菌同時(shí)分離情況只有厭氧菌厭氧菌＋需8與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的厭氧菌牙周病相關(guān)厭氧卟啉菌屬，產(chǎn)色素普氏菌口腔感染癥相關(guān)的厭氧菌

普氏菌(無(wú)色素)梭形桿菌屬微單孢菌屬細(xì)菌易位從腸管的易位脆弱桿菌屬與吸入性肺炎有關(guān)的重要厭氧菌

梭桿菌屬普氏菌屬(產(chǎn)色素)微單孢菌屬與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的厭氧菌牙周病相關(guān)厭氧與吸入性肺炎有關(guān)的重9升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物窄譜青霉素類藥物等三代頭孢類藥物等碳青酶烯類藥物等多藥合用等窄譜抗菌藥物碳青酶烯類藥物病原菌的鑒定及臨床反應(yīng)多藥合用等【升階梯治療的評(píng)估】【降階梯治療初期用藥的評(píng)估】初期恰當(dāng)治療的重要性升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物三代頭孢類藥物等碳青10嚴(yán)重感染患者中初期不合理治療相關(guān)病死率Lunaetal

粗死亡率020406080100Ibrahim等人

感染相關(guān)死亡率Kollef等人粗死亡率Rello等人感染相關(guān)死亡率病死率(%)初期合理治療初期不合理治療Relloetal.AmJRespirCritCareMed2019;156:196–200;Kollefetal.Chest2019;113:412–420Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest2019;111:676–685嚴(yán)重感染患者中初期不合理治療相關(guān)病死率Lunaetal

11Antibiotics--AguideforthePerplexedAskhowwellthepatientis!（正確判斷患者病情）Knowtheorganism（盡可能明確病原體）Knowtheenvironment（了解醫(yī)院感染微生態(tài)）Identifythesiteofinfection（明確感染部位）Don‘tdelay（早期積極經(jīng)驗(yàn)性治療）Don'tundertreat(初始經(jīng)驗(yàn)治療必須到位)Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD）Invitroresponseisnotthesameasinvivo（合理解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）Don’ttreatfortoolong(避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素)Establishtreatmentguidelines(參照指南用藥)Discussyourtreatmentwithexperts(請(qǐng)教專家)Antibiotics--Aguideforthe12常用抗生素抗菌活性比較抗生素?內(nèi)酰胺類碳青酶烯類西林族頭孢一代頭孢二代頭孢三代喹諾酮類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類頭孢四代利福霉素G+G—ESBLAmpC

++++/--+/++++軍團(tuán)++++/++/--*+/--*—+++--/+———

+++———

+++++/--*+/--*—

+++++++++—

+++++/--+/--+++/+++/++/--+/--—

++——++++++++++/+++/+—常用抗生素抗菌活性比較抗生素?內(nèi)酰胺類碳青酶烯類西林族頭孢一13可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌

治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他啶)

或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或氨基糖苷（阿米卡星、慶大、妥布）利奈唑烷或

萬(wàn)古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS.AmJRespirCritCareMed,2019;171:388-416HAP－晚發(fā)、有MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體治療ATS.AmJRes14銅綠假單胞菌的問(wèn)題引起HAP、VAP的首位病因引起的菌血癥病死率達(dá)70%所有廣譜抗菌素對(duì)其耐藥率升高20%-37%銅綠假單胞菌的問(wèn)題引起HAP、VAP的首位病因15對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥多項(xiàng)指南推薦聯(lián)合用藥ATS/IDSA2019CAPGuidelineATS/IDSA2019HAP/VAP/HCAPGuideline中國(guó)2019年COPDGuideline中國(guó)2019年COPDGuideline

選用藥物聯(lián)合藥物

碳青霉烯類氨基糖苷類抗銅綠頭孢類環(huán)丙沙星或左氧沙星對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥多項(xiàng)指南推薦聯(lián)合用藥16

不動(dòng)桿菌：（見(jiàn)于久住、手術(shù)、外傷、中心導(dǎo)管、燒傷、呼吸機(jī)）

舒普深碳青霉烯類特治星新喹諾酮頭孢他啶不動(dòng)桿菌：（見(jiàn)于久住、手術(shù)、外傷、中心導(dǎo)管、燒傷、呼吸機(jī)）17

嗜麥芽窄食單胞菌：（見(jiàn)于久住、接收大量抗生素及免疫抑制劑）舒普深頭孢他啶特美汀復(fù)方新明磺莫西沙星、左氧嗜麥芽窄食單胞菌：（見(jiàn)于久住、接18革蘭氏陽(yáng)性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺莫西沙星氨基糖甙類、特治星磷霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必須聯(lián)合用藥）革蘭氏陽(yáng)性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：19

產(chǎn)ESBL酶（大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）

碳青霉烯類舒普深、特治星酶抑制劑頭孢吡肟

產(chǎn)ESBL酶（大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）20產(chǎn)AmPc酶（腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌）

頭孢吡肟碳青霉烯類氨基糖甙類環(huán)丙產(chǎn)AmPc酶（腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌）21非典型病原體：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、莫西沙星、左氧非典型病原體：22重癥肺炎：治療效果差應(yīng)考慮？病原體抗菌藥物細(xì)菌覆蓋面敏感性（耐藥性）國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口抗生素治療是否及時(shí)、是否適當(dāng)診斷是否正確（鑒別診斷）病情進(jìn)展判斷并發(fā)癥如膿胸基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、艾滋病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良重癥肺炎：治療效果差應(yīng)考慮？病原體23胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（一）是否存在病原微生物以外的影響因素心功能不全的肺水腫肺癌并阻塞性肺不張陰影肺泡癌放射性肺炎肺血栓栓塞癥特發(fā)性間質(zhì)性肺炎藥物性肺炎過(guò)敏性肺炎嗜酸粒細(xì)胞性肺浸潤(rùn)肺纖維化病變結(jié)節(jié)病肺泡蛋白沉積癥其它胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素24胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（二）是否存在非細(xì)菌性病原微生物感染社區(qū)肺炎：病毒、支原體感染等院內(nèi)感染真菌巨細(xì)胞病毒胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素25胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（三）碳青霉烯類抗菌譜可覆蓋的細(xì)菌感染，但治療無(wú)效MRSA、PRSP等耐藥菌感染合并厭氧菌感染策略對(duì)MRSA感染可選用萬(wàn)古霉素對(duì)MRSA與銅綠假單胞菌的混合感染，可選用萬(wàn)古霉素聯(lián)合碳青霉烯類抗生素肺化膿性病變、膿胸多存在厭氧菌感染，可使用膿液穿透性好的克林霉素胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素26胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（四）宿主（患者）因素存在基礎(chǔ)性疾病如：糖尿病心功能不全結(jié)締組織病腎臟疾病惡性腫瘤各種免疫功能低下肺癌合并肺炎患者可先抗菌治療再化療若二者同時(shí)進(jìn)行，重癥感染者難以獲良好效果胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素27胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（五）用藥方面因素每日一次給藥，即使增加劑量可難以達(dá)到良好效果增加給藥次數(shù)，增加抗菌藥物在體內(nèi)的作用時(shí)間如果萬(wàn)古霉素每日一次給藥療效不佳，可改為每日多次給藥，并延長(zhǎng)每次靜滴時(shí)間胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素28胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（六）碳青霉烯類抗菌譜以外的病原菌結(jié)核桿菌感染嗜麥芽窄食假單胞菌胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素29重癥肺炎住院治療核心措施①入院4小時(shí)內(nèi)給予抗生素（可降低死亡率）②入院24小時(shí)內(nèi)血?dú)夥治觫廴朐?4小時(shí)內(nèi)血培養(yǎng)重癥肺炎住院治療核心措施30抗感染治療目標(biāo)（底線/最佳）清除致病菌/快速治愈感染/快速治療患者/安全防止出現(xiàn)耐藥菌株選擇花錢少療效高的治療方案抗感染治療目標(biāo)（底線/最佳）31

療效判定取決于宿主免疫狀態(tài)，疾病嚴(yán)重性及致病菌種類

主觀反應(yīng)：1---3天內(nèi)顯示客觀指標(biāo)：咳嗽、呼吸困難、體溫、血?dú)夥治?、白血球或分類、影像特征療效判?2

下列情況提示預(yù)后不良：年齡＞50歲R≥30P≥125BP＜90/60mmHgT＜35℃或≥40℃WBC＞13000或＜4000SaO2＜90%BUN≥11mmol/L血糖≥13.9mmol/L血鈉＜130mmol/LCRP水平持續(xù)升高意識(shí)障礙MOD肺部多葉受累或胸水形成下列情況提示預(yù)后不良：33謝

謝!謝謝!34重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)

（CurrentChallengesinSeverePneumonia）重癥肺炎面臨的挑戰(zhàn)

（CurrentChallenges35肺炎嚴(yán)重程度的判斷CURB-65criteriaConfusionUremiaRespiratoryrateLowbloodpressure≥65ys肺炎嚴(yán)重程度的判斷CURB-65criteria36

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需要機(jī)械通氣2.48h內(nèi)肺部浸潤(rùn)增大50%3.膿毒性休克4.急性腎衰

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉受累4.收縮壓<90mmHg5.舒張壓<60mmHg診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或2條37

主要標(biāo)準(zhǔn)1.需進(jìn)行有創(chuàng)機(jī)械通氣2.膿毒性休克（需使用血管活性藥物）

次要標(biāo)準(zhǔn)1.呼吸30/min2.PaO2/FiO2<2503.雙肺或多葉浸潤(rùn)4.意識(shí)障礙5.BUN>20mg/dL6.WBC<4000/mm3（單純由感染所致）7.血小板減少<100,000/微升8.體溫不升（肛溫)<36℃9.低血容量性休克，需大量靜脈補(bǔ)液

其他次要標(biāo)準(zhǔn)：低血糖（非糖尿?。⑿锞?、低鈉血癥、原因不明的的代謝性酸中毒或高乳酸血癥、肝硬化、脾切除(無(wú)脾)RR>30次/min、氧合指數(shù)<250，需要無(wú)創(chuàng)通氣診斷：1條主要標(biāo)準(zhǔn)或3條次要標(biāo)準(zhǔn)重癥肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)主要標(biāo)準(zhǔn)次要標(biāo)準(zhǔn)其他次要標(biāo)準(zhǔn)：低血糖（非糖尿病38重癥肺炎的病原體構(gòu)成菌種住院患者喀痰*（20823株）WatanabeA**（812株）BeardsleyJR***（194株）ChastreJ+（2490株）KollefMH++（835株）范圍(%)金黃色葡萄球菌26.125.622.720.449.120.4～49.1銅綠假單胞菌21.618.111.324.418.411.3～24.4克雷伯氏菌屬7.68.35.72.27.12.2～8.3腸桿菌屬4.02.111.32.74.32.1～11.3寡養(yǎng)單胞菌屬4.01.61.01.71.0～4.0粘質(zhì)沙雷氏菌3.93.06.71.71.7～6.7流感嗜血桿菌1.93.68.29.85.61.9～9.8肺炎鏈球菌1.75.03.64.13.11.7～5.0不動(dòng)桿菌屬2.70.714.97.92.00.7～14.9大腸桿菌屬2.12.72.63.44.72.1～4.7其他鏈球菌6.71.08.013.91.0～13.9*從住院患者的咯痰中分離菌的頻率**從所有醫(yī)院獲得性肺炎患者中分離‘菌株的頻率***為了研究每個(gè)機(jī)構(gòu)分離菌株的差異，在每家機(jī)構(gòu)進(jìn)行的調(diào)查,以醫(yī)院獲得性肺炎整體為對(duì)象的分析+從人工呼吸機(jī)肺炎患者中分離菌株的頻率（24個(gè)研究的統(tǒng)計(jì)結(jié)果）++從未上人工呼吸機(jī)的患者中有醫(yī)院獲得性的病例中分離菌株的頻率日本呼吸學(xué)會(huì)呼吸感染癥相關(guān)指南制成委員會(huì)：日本呼吸學(xué)會(huì)“呼吸感染癥相關(guān)指南”成人院內(nèi)獲得性肺炎診療指南重癥肺炎的病原體構(gòu)成菌種住院患者喀痰*WatanabeA*39重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細(xì)菌性肺炎肺炎鏈球菌流感嗜血桿菌5％～20％＜5％～15％內(nèi)因性或其他患者氣道分泌物住院晚期的細(xì)菌性肺炎需氧性革蘭氏陰性桿菌≧20％～60％銅綠假單胞菌克雷伯氏菌屬腸桿菌屬不動(dòng)菌屬肺炎桿菌粘質(zhì)沙雷氏菌大腸菌內(nèi)因性其他患者環(huán)境經(jīng)管營(yíng)養(yǎng)健康護(hù)理工醫(yī)療器具革蘭氏陽(yáng)性球菌20％～40％金黃色葡萄球菌內(nèi)因性，環(huán)境健康護(hù)理工CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,2019.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源住院早期的細(xì)40重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到晚期的肺炎厭氧性球菌軍團(tuán)菌結(jié)核菌病毒流感嗜血桿菌A.BRS病毒真菌、原蟲(chóng)曲霉白色念珠菌卡氏肺孢子菌0％～35％0％～10％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％＜1％內(nèi)因性供給熱水/淋浴/水龍頭/供水塔內(nèi)因性，其他患者／職員其他患者／職員其他患者／職員空氣，建筑物內(nèi)因性，其他患者／職員內(nèi)因性，其他患者CravenDE&StegerKA.SeminRespirInfect,11(1):32-53,2019.重癥肺炎的主要病原微生物病原微生物頻率主要感染源從住院早期到41各種臨床樣本中厭氧菌和需氧菌同時(shí)分離情況只有厭氧菌厭氧菌＋需氧菌下呼吸道感染（30例）泌尿生殖系統(tǒng)感染（226例）腹腔感染（246例）菌血癥（42例）皮膚、軟組織感染（171例）80%90.7%74.8%59.1%19%感染學(xué)雜志1985;59:277-88日本化學(xué)療法學(xué)會(huì)/日本厭氧菌感染癥研究會(huì)編：厭氧菌感染癥診斷-治療指南2019，協(xié)和企劃，p117各種臨床樣本中厭氧菌和需氧菌同時(shí)分離情況只有厭氧菌厭氧菌＋需42與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的厭氧菌牙周病相關(guān)厭氧卟啉菌屬，產(chǎn)色素普氏菌口腔感染癥相關(guān)的厭氧菌

普氏菌(無(wú)色素)梭形桿菌屬微單孢菌屬細(xì)菌易位從腸管的易位脆弱桿菌屬與吸入性肺炎有關(guān)的重要厭氧菌

梭桿菌屬普氏菌屬(產(chǎn)色素)微單孢菌屬與呼吸系統(tǒng)感染有關(guān)的厭氧菌牙周病相關(guān)厭氧與吸入性肺炎有關(guān)的重43升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物窄譜青霉素類藥物等三代頭孢類藥物等碳青酶烯類藥物等多藥合用等窄譜抗菌藥物碳青酶烯類藥物病原菌的鑒定及臨床反應(yīng)多藥合用等【升階梯治療的評(píng)估】【降階梯治療初期用藥的評(píng)估】初期恰當(dāng)治療的重要性升階梯治療和降階梯治療一、二代頭孢類藥物三代頭孢類藥物等碳青44嚴(yán)重感染患者中初期不合理治療相關(guān)病死率Lunaetal

粗死亡率020406080100Ibrahim等人

感染相關(guān)死亡率Kollef等人粗死亡率Rello等人感染相關(guān)死亡率病死率(%)初期合理治療初期不合理治療Relloetal.AmJRespirCritCareMed2019;156:196–200;Kollefetal.Chest2019;113:412–420Ibrahimetal.Chest2000;118:146–155;Lunaetal.Chest2019;111:676–685嚴(yán)重感染患者中初期不合理治療相關(guān)病死率Lunaetal

45Antibiotics--AguideforthePerplexedAskhowwellthepatientis!（正確判斷患者病情）Knowtheorganism（盡可能明確病原體）Knowtheenvironment（了解醫(yī)院感染微生態(tài)）Identifythesiteofinfection（明確感染部位）Don‘tdelay（早期積極經(jīng)驗(yàn)性治療）Don'tundertreat(初始經(jīng)驗(yàn)治療必須到位)Knowhowcriticalillnessinteractswiththeantibiotic（充分了解抗生素的特性及PK/PD）Invitroresponseisnotthesameasinvivo（合理解釋實(shí)驗(yàn)室結(jié)果）Don’ttreatfortoolong(避免過(guò)長(zhǎng)時(shí)間使用抗生素)Establishtreatmentguidelines(參照指南用藥)Discussyourtreatmentwithexperts(請(qǐng)教專家)Antibiotics--Aguideforthe46常用抗生素抗菌活性比較抗生素?內(nèi)酰胺類碳青酶烯類西林族頭孢一代頭孢二代頭孢三代喹諾酮類氨基糖甙類大環(huán)內(nèi)酯類頭孢四代利福霉素G+G—ESBLAmpC

++++/--+/++++軍團(tuán)++++/++/--*+/--*—+++--/+———

+++———

+++++/--*+/--*—

+++++++++—

+++++/--+/--+++/+++/++/--+/--—

++——++++++++++/+++/+—常用抗生素抗菌活性比較抗生素?內(nèi)酰胺類碳青酶烯類西林族頭孢一47可能病原體銅綠假單孢菌ESBL(+)肺炎克雷伯桿菌不動(dòng)桿菌屬M(fèi)RSA嗜肺軍團(tuán)菌

治療抗假單孢菌活性頭孢菌素(頭孢吡肟,頭孢他啶)

或抗假單孢菌活性碳青霉烯(亞胺培南,美羅培南)

或哌拉西林-他唑巴坦

＋環(huán)丙沙星或左氧氟沙星

或氨基糖苷（阿米卡星、慶大、妥布）利奈唑烷或

萬(wàn)古霉素新喹諾酮或新大環(huán)內(nèi)酯ATS.AmJRespirCritCareMed,2019;171:388-416HAP－晚發(fā)、有MDR危險(xiǎn)因素和所有重癥肺炎經(jīng)驗(yàn)治療可能病原體治療ATS.AmJRes48銅綠假單胞菌的問(wèn)題引起HAP、VAP的首位病因引起的菌血癥病死率達(dá)70%所有廣譜抗菌素對(duì)其耐藥率升高20%-37%銅綠假單胞菌的問(wèn)題引起HAP、VAP的首位病因49對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥多項(xiàng)指南推薦聯(lián)合用藥ATS/IDSA2019CAPGuidelineATS/IDSA2019HAP/VAP/HCAPGuideline中國(guó)2019年COPDGuideline中國(guó)2019年COPDGuideline

選用藥物聯(lián)合藥物

碳青霉烯類氨基糖苷類抗銅綠頭孢類環(huán)丙沙星或左氧沙星對(duì)銅綠假單胞菌建議治療方案－聯(lián)合用藥多項(xiàng)指南推薦聯(lián)合用藥50

不動(dòng)桿菌：（見(jiàn)于久住、手術(shù)、外傷、中心導(dǎo)管、燒傷、呼吸機(jī)）

舒普深碳青霉烯類特治星新喹諾酮頭孢他啶不動(dòng)桿菌：（見(jiàn)于久住、手術(shù)、外傷、中心導(dǎo)管、燒傷、呼吸機(jī)）51

嗜麥芽窄食單胞菌：（見(jiàn)于久住、接收大量抗生素及免疫抑制劑）舒普深頭孢他啶特美汀復(fù)方新明磺莫西沙星、左氧嗜麥芽窄食單胞菌：（見(jiàn)于久住、接52革蘭氏陽(yáng)性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：萬(wàn)古霉素去甲萬(wàn)古霉素替考拉寧利奈唑胺莫西沙星氨基糖甙類、特治星磷霉素噁唑青霉素（MRSA常合并感染必須聯(lián)合用藥）革蘭氏陽(yáng)性球菌（MSSA、MRSA、VRE、PRSP）：53

產(chǎn)ESBL酶（大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）

碳青霉烯類舒普深、特治星酶抑制劑頭孢吡肟

產(chǎn)ESBL酶（大腸埃希氏菌，肺炎克雷伯菌）54產(chǎn)AmPc酶（腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌）

頭孢吡肟碳青霉烯類氨基糖甙類環(huán)丙產(chǎn)AmPc酶（腸桿菌屬、不動(dòng)桿菌及銅綠假單孢菌）55非典型病原體：阿奇霉素、克拉霉素、羅紅霉素、莫西沙星、左氧非典型病原體：56重癥肺炎：治療效果差應(yīng)考慮？病原體抗菌藥物細(xì)菌覆蓋面敏感性（耐藥性）國(guó)產(chǎn)與進(jìn)口抗生素治療是否及時(shí)、是否適當(dāng)診斷是否正確（鑒別診斷）病情進(jìn)展判斷并發(fā)癥如膿胸基礎(chǔ)性疾病如糖尿病、艾滋病、嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良重癥肺炎：治療效果差應(yīng)考慮？病原體57胸片肺炎樣陰影，臨床診斷細(xì)菌性呼吸系感染，

但多種廣譜抗生素治療無(wú)效，可能原因（一）是否存在病原