重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理

重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)凡養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎(SAP)◆早期主要表現(xiàn)SIRS,20%死于這一階段MODS病程第二階段,4070%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上,感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證,病死率20-50◆80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥語(yǔ)文教學(xué)中的作文教學(xué)，是一個(gè)讓教師與學(xué)生都頗感頭疼的問題。在作文批改中，教師大多在越俎代庖，花費(fèi)大量的時(shí)間、精力對(duì)學(xué)生的習(xí)作字斟句酌，精批細(xì)改；然而真正的“主角”呢，一般只能是“聽眾”“看客”。他們對(duì)老師批改的作文似乎比較“冷漠”，很少“有”動(dòng)于衷。如何扭轉(zhuǎn)作文批改的被動(dòng)局面？如何真正提高學(xué)生的寫作能力？如何實(shí)現(xiàn)新課標(biāo)下的“知識(shí)與能力”，“過程與方法”，“情感態(tài)度與價(jià)值觀”？我們探討了一種作文批改的“互動(dòng)模式”。即在作文批改中，形成師與生、生與生之間的多向促動(dòng)關(guān)系，使作文批改臻于學(xué)生自主操作的范式。下面先介紹做法：一、做好互動(dòng)準(zhǔn)備1、動(dòng)員。我們從作文批改，尤其是是教師高投入、學(xué)生低收效的現(xiàn)狀入手引導(dǎo)學(xué)生明確互動(dòng)的必然性；從學(xué)生參與直至獨(dú)立進(jìn)行批改的意義入手引導(dǎo)學(xué)生理解互動(dòng)的重要性；從學(xué)生自己批改作文的條件入手引導(dǎo)相信互動(dòng)的可能性。通過以上動(dòng)員，學(xué)生激情空前高漲，這就為學(xué)生自主合作提高奠定了思想基礎(chǔ)，也為作文批改的互動(dòng)模式奠定了堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)基礎(chǔ)。2、分組。為了確保這一改革能夠得到良好組織和有效調(diào)控，我們把學(xué)生分成五至七個(gè)互動(dòng)小組（小組每組10人左右，有正負(fù)組長(zhǎng)個(gè)一人）。分組時(shí)，提請(qǐng)學(xué)生考慮以下原則：從性格、習(xí)慣、愛好等方面考慮自愿組合，從水平方面考慮互補(bǔ)組合，以合理的人員配置作互動(dòng)的能力保證。三是可變性原則：從動(dòng)態(tài)（水平提高比較明顯的人才應(yīng)及時(shí)調(diào)換小組，以扶“貧”濟(jì)“困”）方面考慮可變組合，以必須的人才流動(dòng)為“互動(dòng)”的發(fā)展保證。二、進(jìn)行“互動(dòng)”批改進(jìn)入批改階段，我們按“四互”要求進(jìn)行操作。1、互定標(biāo)準(zhǔn)。每次批改時(shí)，我們引導(dǎo)學(xué)生在嚴(yán)格掌握共性標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)改作文的一般要求，例如內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言、書寫等）的前提下靈活處理特殊情況（某類文體的某個(gè)或某些相關(guān)要求）。我們分兩步付諸實(shí)施：起初，教師適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生回憶、復(fù)習(xí)有關(guān)作文知識(shí)、規(guī)律、組織全體學(xué)生商討決定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；往后，教師逐步放手，讓學(xué)生自己交換意見直至明確批改要求。2、互改習(xí)作。開始正式批改時(shí)，一般有三個(gè)步驟。一是先由一個(gè)同學(xué)批改本組內(nèi)一個(gè)同學(xué)的作文：改正錯(cuò)別字、改通語(yǔ)句、改妥標(biāo)點(diǎn)、寫好眉批及總批、給定分?jǐn)?shù)或等級(jí)，二是再由兩位組長(zhǎng)把關(guān)，復(fù)改自己以外的作文，不只對(duì)作者而且還對(duì)初評(píng)提出補(bǔ)充或修正等方面的意見。最后教師對(duì)全部作文，特別是學(xué)生吃不消的作文進(jìn)行總體把關(guān)，了解學(xué)生的作文尤其是批改狀況，摸清行情，積累材料，為相互指導(dǎo)做必要準(zhǔn)備。3、互談體會(huì)。這是“互動(dòng)”時(shí)不可缺少的環(huán)節(jié)。其意義在于擴(kuò)大“互動(dòng)”交流，加強(qiáng)評(píng)改者與評(píng)改，習(xí)作者與評(píng)改者，習(xí)作者與習(xí)作者之間的多向“對(duì)話”。操作時(shí)可分兩個(gè)步驟。一是小組內(nèi)交流。先讓習(xí)作者與初評(píng)者，復(fù)評(píng)者以及教師“對(duì)話”，或談在某一細(xì)節(jié)存在的疑惑，或談在某一方面得到的啟發(fā)。二是小組外交流。統(tǒng)一安排時(shí)間，由各小組推派的代表就習(xí)作者和評(píng)改者雙方取得的進(jìn)步以及存在的不足在全班交流，在全班范圍內(nèi)取得“互動(dòng)”效應(yīng)。4、互推佳作。這也是“互動(dòng)”時(shí)必不可少的環(huán)節(jié)。其意義在于：互改成果，推出范文。互推佳作應(yīng)體現(xiàn)以下兩個(gè)原則：一是鼓勵(lì)性。每次作文，小組內(nèi)至少要推出一篇佳作，在全班交流學(xué)習(xí)。那些寫作水平比較高的同學(xué)，當(dāng)然應(yīng)鼓勵(lì)其“冒尖”；那些小組內(nèi)一直無緣入“圍”的同學(xué)，更應(yīng)予以“關(guān)愛”，鼓勵(lì)其“出墻”。二是集體性。謄寫或打印前，習(xí)作者須按初評(píng)、復(fù)評(píng)以及師評(píng)意見自我修改，然后提請(qǐng)組內(nèi)同學(xué)再次修改；謄寫或打印后，全班同學(xué)以及教師進(jìn)一步提出完善意見。我們認(rèn)為這一“互動(dòng)”模式不僅具有可操作性，而且具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。第一，實(shí)現(xiàn)了新課標(biāo)理念。作文批改由傳統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)入“互動(dòng)”狀態(tài)，這不只是形式的轉(zhuǎn)變，更是觀念的轉(zhuǎn)變，首先，主角定位，實(shí)現(xiàn)了由教師向?qū)W生的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)批改中，教師動(dòng)的過多，幾乎包辦了一切?！盎?dòng)”批改時(shí)，學(xué)生的“互動(dòng)”以至“自動(dòng)”，使學(xué)生成了名副其實(shí)的“主角”。其次，目的定位，實(shí)現(xiàn)由“評(píng)”向“改”的轉(zhuǎn)變。在傳統(tǒng)批改中，囿于時(shí)間、精力所限，即使責(zé)任心很強(qiáng)的老師也只能更多止步于“評(píng)”指出學(xué)生的不足，評(píng)價(jià)其優(yōu)點(diǎn)?！盎?dòng)”批改，除了保持“評(píng)”的優(yōu)勢(shì)，更重要的是，由于重視同學(xué)、老師以及自身的多向修改直至推出佳作，“改”便成了最高也是最終的目的，歸根結(jié)底訓(xùn)練并不斷提高寫作能力。再次，實(shí)現(xiàn)了自主、合作、探究的教學(xué)模式。不僅掌握了知識(shí)，培養(yǎng)了能力，也讓他們學(xué)會(huì)了方法、學(xué)會(huì)求知、學(xué)會(huì)做事。摘要：農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀，在寫作態(tài)度、寫作方法等方面存在諸多問題，對(duì)此，筆者提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略：第一、提高教師自身素質(zhì);第二、學(xué)校嘗試開放教學(xué);第三、培養(yǎng)學(xué)生寫作的興趣;第四、引導(dǎo)學(xué)生廣泛的閱讀;第五、教給學(xué)生寫作的技巧。《新課標(biāo)》指出“寫作是運(yùn)用語(yǔ)言文字進(jìn)行表達(dá)和交流的重要方式，是認(rèn)識(shí)世界、認(rèn)識(shí)自我、進(jìn)行創(chuàng)造性表述的過程。寫作能力是語(yǔ)文素養(yǎng)的綜合體現(xiàn)。寫作教學(xué)應(yīng)貼近學(xué)生實(shí)際，讓學(xué)生易于動(dòng)筆，樂于表達(dá)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注現(xiàn)實(shí)，熱愛生活，表達(dá)真情實(shí)感?！比欢?，多年來，各種陳規(guī)戒律禁錮著農(nóng)村初中作文教學(xué)。在此，我結(jié)合自身對(duì)作文教學(xué)的認(rèn)識(shí)與感受，分析一下當(dāng)今農(nóng)村初中作文教學(xué)的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略。一、現(xiàn)狀分析教學(xué)方法落后，學(xué)生寫作興趣不濃。多少年來，教師上作文課都是“滿堂灌”。即使用多媒體，也是教師滔滔不絕地指導(dǎo)寫作思路，學(xué)生越聽越困，越練越厭惡寫作文。據(jù)抽樣調(diào)查，小學(xué)、初中、高中怕寫作文的學(xué)生比例分別是35%、65%、85%?？梢姼母镒魑慕虒W(xué)方法，變換作文訓(xùn)練形式，培養(yǎng)學(xué)生寫作興趣是提高作文教學(xué)效率的當(dāng)務(wù)之急。1.封閉式教學(xué)，作文與學(xué)生生活脫節(jié)。目前，大部分農(nóng)村中學(xué)實(shí)行封閉式的教學(xué)管理，學(xué)生天天被困在學(xué)校，很少有接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)，如果作文也就只能“閉門造車”了。另外受中考作文的影響，學(xué)生圍著《中考滿分作文》和教師的指揮棒轉(zhuǎn)，照貓畫虎，奉命而作，無論是選材立意，安排結(jié)構(gòu)，還是語(yǔ)言特點(diǎn)，總是小心翼翼。作文成為無源之水，毫無生活氣息和生活情趣。2.寫作訓(xùn)練隨意，教師輕視評(píng)改。受教學(xué)條件和教師水平的限制，農(nóng)村初中生作文訓(xùn)練有很大的隨意性。很多語(yǔ)文教師認(rèn)為作文課多上一節(jié)少上一節(jié)都無妨，他們都認(rèn)為勤寫是提高學(xué)生寫作能力的一條捷徑。因此他們作文課上講講作文思路或隨意布置一個(gè)題目，或要求學(xué)生天天寫日記，遇到重要的節(jié)假日，還要特別安排相關(guān)作文訓(xùn)練。可是他們卻忽視方法的傳授和對(duì)學(xué)生作文的講評(píng)，要么根據(jù)作文字?jǐn)?shù)、篇幅或字跡美觀程度打個(gè)分，寫個(gè)日期;要么寫幾句評(píng)語(yǔ)，就算批改了。3.多種因素制約，學(xué)生缺少課外讀物。農(nóng)村家長(zhǎng)大多是農(nóng)民，受經(jīng)濟(jì)條件、文化水平和自身觀念限制，家中的藏書極少，多數(shù)家長(zhǎng)只局限于孩子考個(gè)好成績(jī)，他們信奉“學(xué)好數(shù)理化，走遍全天下”。稍微重視語(yǔ)文的，就買本作文書，至于輔導(dǎo)就甭提了。另外，多數(shù)學(xué)生的父母在外打工，留守孩子跟著爺爺奶奶或外公外婆或其他親戚生活，買課外書更成了奢望。而學(xué)校圖書室，怕學(xué)生弄亂了，一般都是閑著。二、應(yīng)對(duì)策略1.提高教師自身素質(zhì)。專家指出：“要扭轉(zhuǎn)中學(xué)作文教學(xué)效率低、質(zhì)量差的局面，切實(shí)提高作文教學(xué)質(zhì)量，端正教學(xué)指導(dǎo)思想，進(jìn)一步改進(jìn)作文教學(xué)方法。這固然必要，但最根本的還是提高語(yǔ)文教師的素質(zhì)，提高他們自身的寫作能力和指導(dǎo)水平。”此話非常有道理，一個(gè)素質(zhì)偏低，業(yè)務(wù)不過關(guān)，說話不流暢的語(yǔ)文教師怎能指導(dǎo)好學(xué)生寫作？2.學(xué)校嘗試開放教學(xué)。陶行知說過：“沒有生活做中心的教育是死教育?！毙抡n標(biāo)也明確提出：多角度地觀察生活，發(fā)現(xiàn)生活的豐富多彩，捕捉事物的特征，力求有創(chuàng)意地表達(dá)。然而長(zhǎng)期的封閉式教育，必然使學(xué)生寫作源泉枯竭，寫作熱情窒息，導(dǎo)致“無米下鍋”，因此，我們必須創(chuàng)設(shè)一種寬松、開放的作文環(huán)境，幫助他們卸下寫作包袱。比如，圖書室實(shí)行開放式管理;班級(jí)建立圖書角;作文課語(yǔ)文教師帶領(lǐng)學(xué)生走出校門，去幫助孤寡老人，去參觀農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，去田間勞動(dòng)。只有引領(lǐng)學(xué)生深入生活，觀察生活，并在生活中學(xué)會(huì)思考，作文才會(huì)有起色。3.引導(dǎo)學(xué)生廣泛的閱讀。“文章不是無情物，字字句句吐衷腸”。好的文章不但能引起讀者的共鳴，而且能激發(fā)讀者的情感，讓它一瀉千里。因此，要充分利用早讀課和課前五分鐘，讓學(xué)生廣泛閱讀文學(xué)名著以及經(jīng)典國(guó)學(xué)《弟子規(guī)》、《中華美德故事》等，另外借閱報(bào)紙或《小小說》、《演講與口才》、《讀者》等，汲取更多營(yíng)養(yǎng)，增加與生活的聯(lián)系。同時(shí)教師應(yīng)適當(dāng)引導(dǎo)，教會(huì)學(xué)生正確的閱讀方法，培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀習(xí)慣;引導(dǎo)學(xué)生積累詞匯，訓(xùn)練語(yǔ)感，積累素材，訓(xùn)練思維，學(xué)習(xí)寫作方法;引導(dǎo)學(xué)生多寫讀書筆記和讀后感。4.教給學(xué)生寫作的技巧。用下水作文激勵(lì)學(xué)生。農(nóng)村中學(xué)生，在課內(nèi)或課外也接觸到許多名家妙文，他們會(huì)模仿練習(xí)，但對(duì)老師的文章，他們更樂意學(xué)習(xí)。因此，老師要不斷完善自我，練習(xí)“下水作文”，通過“下水”談體會(huì)，談生活，談技法，談學(xué)生作文時(shí)會(huì)出現(xiàn)的問題。這樣更能引起學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的寫作熱情。加強(qiáng)文體訓(xùn)練豐富學(xué)生。近年來的作文越來越貼近生活。作為老師，就應(yīng)將各種常用文體的寫法都訓(xùn)練到位，學(xué)生文體知識(shí)全面了，寫作時(shí)才能“以不變應(yīng)萬變”。在這一方面，可采用作文與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合的訓(xùn)練形式。當(dāng)學(xué)生丟失了錢財(cái)或物品時(shí)，教他們寫“尋物啟示”;當(dāng)學(xué)生借物品或錢財(cái)時(shí)，教他們寫“借條”;當(dāng)學(xué)生發(fā)出呼吁時(shí)，鼓勵(lì)他們寫“倡議書”。作文也可以與活動(dòng)結(jié)合起來：藝術(shù)節(jié)到了，鼓勵(lì)學(xué)生為活動(dòng)編寫話劇、小品的劇本，也可以設(shè)計(jì)開場(chǎng)白、祝福語(yǔ);還可以設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃和方案;同時(shí)，讓學(xué)生以“小記者”身份寫采訪稿，寫新聞報(bào)導(dǎo)。總之，學(xué)生惟有在通曉各種文體的基礎(chǔ)上，方能擇善揚(yáng)長(zhǎng)，展現(xiàn)自己最亮麗的一面。農(nóng)村中學(xué)作文教學(xué)目前還是一個(gè)弱項(xiàng)，需要我們的不斷探索，需要每一個(gè)語(yǔ)文教師長(zhǎng)期不懈的努力，引導(dǎo)學(xué)生融入生活，體會(huì)生活，用心感悟，珍惜每一次的心靈觸動(dòng)，鼓勵(lì)每一次的靈感捕捉，相信學(xué)生的寫作水平一定會(huì)逐漸提高。重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還1重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)凡養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)2重癥急性胰腺炎(SAP)◆早期主要表現(xiàn)SIRS,20%死于這一階段MODS病程第二階段,4070%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上,感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證,病死率20-50◆80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥重癥急性胰腺炎(SAP)3重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙◆胃腸動(dòng)力--腹脹、腹腔高壓屏障功能-內(nèi)毒素、細(xì)菌易位重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙4◆近年來認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中,是發(fā)生感染及其后一系列改變的原因保證腸黏膜的血供、氧供與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是預(yù)防腸屏障功能損害的主要措施◆近年來認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道5對(duì)臨床治療的提示◆早期液體復(fù)蘇◆腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)◆選擇性腸道去污對(duì)臨床治療的提示6營(yíng)養(yǎng)支持策略SAP病人的代謝高代謝高血脂高分解低蛋白血癥高血糖低鈣低鎂血癥SAP病人能量消耗的增高突出,在沒有感染SAP通常增高20-30%,伴感染的增高約50%。營(yíng)養(yǎng)支持策略7(二.營(yíng)養(yǎng)支持的意義1減少胰液分泌,防止胰周炎癥的繼續(xù)發(fā)展SAP能量消耗增加,補(bǔ)充足夠營(yíng)養(yǎng),避免營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足,引起額外的分解3.SAP異常的營(yíng)養(yǎng)物代謝,如高血糖、低蛋白血癥、低鈣、低鎂等,需要通過恰當(dāng)?shù)臓I(yíng)養(yǎng)支持給予糾正4.幾乎所有SAP病人都有不同程度的腸麻痹,胃腸功能需要相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間才能逐漸恢復(fù),營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)必須通過恰當(dāng)?shù)耐緩窖a(bǔ)充。5近年來發(fā)現(xiàn)SAP病人早期EN有助改善腸黏膜屏障,降低感染等并發(fā)癥。(二.營(yíng)養(yǎng)支持的意義8◆三.營(yíng)養(yǎng)支持策略病程轉(zhuǎn)歸恢復(fù)期康復(fù)急性反應(yīng)期全身感染期康干殘余感染期10-20%需要手術(shù)◆三.營(yíng)養(yǎng)支持策略9急性反應(yīng)期◆發(fā)生在2周左右,常有MODS和血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定,主要矛盾SIRS、MODS,治療的重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)下,早期液體復(fù)蘇,臟器支持,以及ACS等嚴(yán)重并發(fā)癥的處理,同時(shí)抑制胰液的分泌。急性反應(yīng)期10◆代謝特點(diǎn):1必須清楚認(rèn)識(shí)到此時(shí)高代謝、高分解幾乎是不可避的,最突出的矛盾是高血糖、高血脂及迅速出現(xiàn)的低蛋白血癥。2因代謝激素的混亂及炎癥介質(zhì)的作用,對(duì)外源營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)耐受不良。3.SAP病人往往原先營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)良好,營(yíng)養(yǎng)物攝入不足的矛盾不突出◆代謝特點(diǎn):11重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理12重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理13重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理14重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理15重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理16重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理17重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理18重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理19重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理20重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略課件整理2141、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉贰と铡しɡ?/p>

42、只有在人群中間，才能認(rèn)識(shí)自己?！聡?guó)

43、重復(fù)別人所說的話，只需要教育；而要挑戰(zhàn)別人所說的話，則需要頭腦?！旣悺づ宓俨┒鳌て諣?/p>

44、卓越的人一大優(yōu)點(diǎn)是：在不利與艱難的遭遇里百折不饒?！惗喾?/p>

45、自己的飯量自己知道。——蘇聯(lián)41、學(xué)問是異常珍貴的東西，從任何源泉吸收都不可恥?！⒉?2重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還。52、木欣欣以向榮，泉涓涓而始流。53、富貴非吾愿，帝鄉(xiāng)不可期。54、雄發(fā)指危冠，猛氣沖長(zhǎng)纓。55、土地平曠，屋舍儼然，有良田美池桑竹之屬，阡陌交通，雞犬相聞。重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)凡養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎(SAP)◆早期主要表現(xiàn)SIRS,20%死于這一階段MODS病程第二階段,4070%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上,感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證,病死率20-50◆80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥語(yǔ)文教學(xué)中的作文教學(xué)，是一個(gè)讓教師與學(xué)生都頗感頭疼的問題。在作文批改中，教師大多在越俎代庖，花費(fèi)大量的時(shí)間、精力對(duì)學(xué)生的習(xí)作字斟句酌，精批細(xì)改；然而真正的“主角”呢，一般只能是“聽眾”“看客”。他們對(duì)老師批改的作文似乎比較“冷漠”，很少“有”動(dòng)于衷。如何扭轉(zhuǎn)作文批改的被動(dòng)局面？如何真正提高學(xué)生的寫作能力？如何實(shí)現(xiàn)新課標(biāo)下的“知識(shí)與能力”，“過程與方法”，“情感態(tài)度與價(jià)值觀”？我們探討了一種作文批改的“互動(dòng)模式”。即在作文批改中，形成師與生、生與生之間的多向促動(dòng)關(guān)系，使作文批改臻于學(xué)生自主操作的范式。下面先介紹做法：一、做好互動(dòng)準(zhǔn)備1、動(dòng)員。我們從作文批改，尤其是是教師高投入、學(xué)生低收效的現(xiàn)狀入手引導(dǎo)學(xué)生明確互動(dòng)的必然性；從學(xué)生參與直至獨(dú)立進(jìn)行批改的意義入手引導(dǎo)學(xué)生理解互動(dòng)的重要性；從學(xué)生自己批改作文的條件入手引導(dǎo)相信互動(dòng)的可能性。通過以上動(dòng)員，學(xué)生激情空前高漲，這就為學(xué)生自主合作提高奠定了思想基礎(chǔ)，也為作文批改的互動(dòng)模式奠定了堅(jiān)實(shí)的思想基礎(chǔ)基礎(chǔ)。2、分組。為了確保這一改革能夠得到良好組織和有效調(diào)控，我們把學(xué)生分成五至七個(gè)互動(dòng)小組（小組每組10人左右，有正負(fù)組長(zhǎng)個(gè)一人）。分組時(shí)，提請(qǐng)學(xué)生考慮以下原則：從性格、習(xí)慣、愛好等方面考慮自愿組合，從水平方面考慮互補(bǔ)組合，以合理的人員配置作互動(dòng)的能力保證。三是可變性原則：從動(dòng)態(tài)（水平提高比較明顯的人才應(yīng)及時(shí)調(diào)換小組，以扶“貧”濟(jì)“困”）方面考慮可變組合，以必須的人才流動(dòng)為“互動(dòng)”的發(fā)展保證。二、進(jìn)行“互動(dòng)”批改進(jìn)入批改階段，我們按“四互”要求進(jìn)行操作。1、互定標(biāo)準(zhǔn)。每次批改時(shí)，我們引導(dǎo)學(xué)生在嚴(yán)格掌握共性標(biāo)準(zhǔn)（評(píng)改作文的一般要求，例如內(nèi)容、結(jié)構(gòu)、語(yǔ)言、書寫等）的前提下靈活處理特殊情況（某類文體的某個(gè)或某些相關(guān)要求）。我們分兩步付諸實(shí)施：起初，教師適當(dāng)引導(dǎo)學(xué)生回憶、復(fù)習(xí)有關(guān)作文知識(shí)、規(guī)律、組織全體學(xué)生商討決定相應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)；往后，教師逐步放手，讓學(xué)生自己交換意見直至明確批改要求。2、互改習(xí)作。開始正式批改時(shí)，一般有三個(gè)步驟。一是先由一個(gè)同學(xué)批改本組內(nèi)一個(gè)同學(xué)的作文：改正錯(cuò)別字、改通語(yǔ)句、改妥標(biāo)點(diǎn)、寫好眉批及總批、給定分?jǐn)?shù)或等級(jí)，二是再由兩位組長(zhǎng)把關(guān)，復(fù)改自己以外的作文，不只對(duì)作者而且還對(duì)初評(píng)提出補(bǔ)充或修正等方面的意見。最后教師對(duì)全部作文，特別是學(xué)生吃不消的作文進(jìn)行總體把關(guān)，了解學(xué)生的作文尤其是批改狀況，摸清行情，積累材料，為相互指導(dǎo)做必要準(zhǔn)備。3、互談體會(huì)。這是“互動(dòng)”時(shí)不可缺少的環(huán)節(jié)。其意義在于擴(kuò)大“互動(dòng)”交流，加強(qiáng)評(píng)改者與評(píng)改，習(xí)作者與評(píng)改者，習(xí)作者與習(xí)作者之間的多向“對(duì)話”。操作時(shí)可分兩個(gè)步驟。一是小組內(nèi)交流。先讓習(xí)作者與初評(píng)者，復(fù)評(píng)者以及教師“對(duì)話”，或談在某一細(xì)節(jié)存在的疑惑，或談在某一方面得到的啟發(fā)。二是小組外交流。統(tǒng)一安排時(shí)間，由各小組推派的代表就習(xí)作者和評(píng)改者雙方取得的進(jìn)步以及存在的不足在全班交流，在全班范圍內(nèi)取得“互動(dòng)”效應(yīng)。4、互推佳作。這也是“互動(dòng)”時(shí)必不可少的環(huán)節(jié)。其意義在于：互改成果，推出范文?；ネ萍炎鲬?yīng)體現(xiàn)以下兩個(gè)原則：一是鼓勵(lì)性。每次作文，小組內(nèi)至少要推出一篇佳作，在全班交流學(xué)習(xí)。那些寫作水平比較高的同學(xué)，當(dāng)然應(yīng)鼓勵(lì)其“冒尖”；那些小組內(nèi)一直無緣入“圍”的同學(xué)，更應(yīng)予以“關(guān)愛”，鼓勵(lì)其“出墻”。二是集體性。謄寫或打印前，習(xí)作者須按初評(píng)、復(fù)評(píng)以及師評(píng)意見自我修改，然后提請(qǐng)組內(nèi)同學(xué)再次修改；謄寫或打印后，全班同學(xué)以及教師進(jìn)一步提出完善意見。我們認(rèn)為這一“互動(dòng)”模式不僅具有可操作性，而且具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。第一，實(shí)現(xiàn)了新課標(biāo)理念。作文批改由傳統(tǒng)狀態(tài)進(jìn)入“互動(dòng)”狀態(tài)，這不只是形式的轉(zhuǎn)變，更是觀念的轉(zhuǎn)變，首先，主角定位，實(shí)現(xiàn)了由教師向?qū)W生的轉(zhuǎn)變。傳統(tǒng)批改中，教師動(dòng)的過多，幾乎包辦了一切?！盎?dòng)”批改時(shí)，學(xué)生的“互動(dòng)”以至“自動(dòng)”，使學(xué)生成了名副其實(shí)的“主角”。其次，目的定位，實(shí)現(xiàn)由“評(píng)”向“改”的轉(zhuǎn)變。在傳統(tǒng)批改中，囿于時(shí)間、精力所限，即使責(zé)任心很強(qiáng)的老師也只能更多止步于“評(píng)”指出學(xué)生的不足，評(píng)價(jià)其優(yōu)點(diǎn)?！盎?dòng)”批改，除了保持“評(píng)”的優(yōu)勢(shì)，更重要的是，由于重視同學(xué)、老師以及自身的多向修改直至推出佳作，“改”便成了最高也是最終的目的，歸根結(jié)底訓(xùn)練并不斷提高寫作能力。再次，實(shí)現(xiàn)了自主、合作、探究的教學(xué)模式。不僅掌握了知識(shí)，培養(yǎng)了能力，也讓他們學(xué)會(huì)了方法、學(xué)會(huì)求知、學(xué)會(huì)做事。摘要：農(nóng)村初中作文教學(xué)現(xiàn)狀不容樂觀，在寫作態(tài)度、寫作方法等方面存在諸多問題，對(duì)此，筆者提出幾點(diǎn)應(yīng)對(duì)策略：第一、提高教師自身素質(zhì);第二、學(xué)校嘗試開放教學(xué);第三、培養(yǎng)學(xué)生寫作的興趣;第四、引導(dǎo)學(xué)生廣泛的閱讀;第五、教給學(xué)生寫作的技巧?！缎抡n標(biāo)》指出“寫作是運(yùn)用語(yǔ)言文字進(jìn)行表達(dá)和交流的重要方式，是認(rèn)識(shí)世界、認(rèn)識(shí)自我、進(jìn)行創(chuàng)造性表述的過程。寫作能力是語(yǔ)文素養(yǎng)的綜合體現(xiàn)。寫作教學(xué)應(yīng)貼近學(xué)生實(shí)際，讓學(xué)生易于動(dòng)筆，樂于表達(dá)，應(yīng)引導(dǎo)學(xué)生關(guān)注現(xiàn)實(shí)，熱愛生活，表達(dá)真情實(shí)感?！比欢嗄陙?，各種陳規(guī)戒律禁錮著農(nóng)村初中作文教學(xué)。在此，我結(jié)合自身對(duì)作文教學(xué)的認(rèn)識(shí)與感受，分析一下當(dāng)今農(nóng)村初中作文教學(xué)的現(xiàn)狀及應(yīng)對(duì)策略。一、現(xiàn)狀分析教學(xué)方法落后，學(xué)生寫作興趣不濃。多少年來，教師上作文課都是“滿堂灌”。即使用多媒體，也是教師滔滔不絕地指導(dǎo)寫作思路，學(xué)生越聽越困，越練越厭惡寫作文。據(jù)抽樣調(diào)查，小學(xué)、初中、高中怕寫作文的學(xué)生比例分別是35%、65%、85%?？梢姼母镒魑慕虒W(xué)方法，變換作文訓(xùn)練形式，培養(yǎng)學(xué)生寫作興趣是提高作文教學(xué)效率的當(dāng)務(wù)之急。1.封閉式教學(xué)，作文與學(xué)生生活脫節(jié)。目前，大部分農(nóng)村中學(xué)實(shí)行封閉式的教學(xué)管理，學(xué)生天天被困在學(xué)校，很少有接觸社會(huì)的機(jī)會(huì)，如果作文也就只能“閉門造車”了。另外受中考作文的影響，學(xué)生圍著《中考滿分作文》和教師的指揮棒轉(zhuǎn)，照貓畫虎，奉命而作，無論是選材立意，安排結(jié)構(gòu)，還是語(yǔ)言特點(diǎn)，總是小心翼翼。作文成為無源之水，毫無生活氣息和生活情趣。2.寫作訓(xùn)練隨意，教師輕視評(píng)改。受教學(xué)條件和教師水平的限制，農(nóng)村初中生作文訓(xùn)練有很大的隨意性。很多語(yǔ)文教師認(rèn)為作文課多上一節(jié)少上一節(jié)都無妨，他們都認(rèn)為勤寫是提高學(xué)生寫作能力的一條捷徑。因此他們作文課上講講作文思路或隨意布置一個(gè)題目，或要求學(xué)生天天寫日記，遇到重要的節(jié)假日，還要特別安排相關(guān)作文訓(xùn)練。可是他們卻忽視方法的傳授和對(duì)學(xué)生作文的講評(píng)，要么根據(jù)作文字?jǐn)?shù)、篇幅或字跡美觀程度打個(gè)分，寫個(gè)日期;要么寫幾句評(píng)語(yǔ)，就算批改了。3.多種因素制約，學(xué)生缺少課外讀物。農(nóng)村家長(zhǎng)大多是農(nóng)民，受經(jīng)濟(jì)條件、文化水平和自身觀念限制，家中的藏書極少，多數(shù)家長(zhǎng)只局限于孩子考個(gè)好成績(jī)，他們信奉“學(xué)好數(shù)理化，走遍全天下”。稍微重視語(yǔ)文的，就買本作文書，至于輔導(dǎo)就甭提了。另外，多數(shù)學(xué)生的父母在外打工，留守孩子跟著爺爺奶奶或外公外婆或其他親戚生活，買課外書更成了奢望。而學(xué)校圖書室，怕學(xué)生弄亂了，一般都是閑著。二、應(yīng)對(duì)策略1.提高教師自身素質(zhì)。專家指出：“要扭轉(zhuǎn)中學(xué)作文教學(xué)效率低、質(zhì)量差的局面，切實(shí)提高作文教學(xué)質(zhì)量，端正教學(xué)指導(dǎo)思想，進(jìn)一步改進(jìn)作文教學(xué)方法。這固然必要，但最根本的還是提高語(yǔ)文教師的素質(zhì)，提高他們自身的寫作能力和指導(dǎo)水平?！贝嗽挿浅Ｓ械览?，一個(gè)素質(zhì)偏低，業(yè)務(wù)不過關(guān)，說話不流暢的語(yǔ)文教師怎能指導(dǎo)好學(xué)生寫作？2.學(xué)校嘗試開放教學(xué)。陶行知說過：“沒有生活做中心的教育是死教育?！毙抡n標(biāo)也明確提出：多角度地觀察生活，發(fā)現(xiàn)生活的豐富多彩，捕捉事物的特征，力求有創(chuàng)意地表達(dá)。然而長(zhǎng)期的封閉式教育，必然使學(xué)生寫作源泉枯竭，寫作熱情窒息，導(dǎo)致“無米下鍋”，因此，我們必須創(chuàng)設(shè)一種寬松、開放的作文環(huán)境，幫助他們卸下寫作包袱。比如，圖書室實(shí)行開放式管理;班級(jí)建立圖書角;作文課語(yǔ)文教師帶領(lǐng)學(xué)生走出校門，去幫助孤寡老人，去參觀農(nóng)貿(mào)市場(chǎng)，去田間勞動(dòng)。只有引領(lǐng)學(xué)生深入生活，觀察生活，并在生活中學(xué)會(huì)思考，作文才會(huì)有起色。3.引導(dǎo)學(xué)生廣泛的閱讀?！拔恼虏皇菬o情物，字字句句吐衷腸”。好的文章不但能引起讀者的共鳴，而且能激發(fā)讀者的情感，讓它一瀉千里。因此，要充分利用早讀課和課前五分鐘，讓學(xué)生廣泛閱讀文學(xué)名著以及經(jīng)典國(guó)學(xué)《弟子規(guī)》、《中華美德故事》等，另外借閱報(bào)紙或《小小說》、《演講與口才》、《讀者》等，汲取更多營(yíng)養(yǎng)，增加與生活的聯(lián)系。同時(shí)教師應(yīng)適當(dāng)引導(dǎo)，教會(huì)學(xué)生正確的閱讀方法，培養(yǎng)學(xué)生良好的閱讀習(xí)慣;引導(dǎo)學(xué)生積累詞匯，訓(xùn)練語(yǔ)感，積累素材，訓(xùn)練思維，學(xué)習(xí)寫作方法;引導(dǎo)學(xué)生多寫讀書筆記和讀后感。4.教給學(xué)生寫作的技巧。用下水作文激勵(lì)學(xué)生。農(nóng)村中學(xué)生，在課內(nèi)或課外也接觸到許多名家妙文，他們會(huì)模仿練習(xí)，但對(duì)老師的文章，他們更樂意學(xué)習(xí)。因此，老師要不斷完善自我，練習(xí)“下水作文”，通過“下水”談體會(huì)，談生活，談技法，談學(xué)生作文時(shí)會(huì)出現(xiàn)的問題。這樣更能引起學(xué)生的興趣，激發(fā)學(xué)生的寫作熱情。加強(qiáng)文體訓(xùn)練豐富學(xué)生。近年來的作文越來越貼近生活。作為老師，就應(yīng)將各種常用文體的寫法都訓(xùn)練到位，學(xué)生文體知識(shí)全面了，寫作時(shí)才能“以不變應(yīng)萬變”。在這一方面，可采用作文與實(shí)際應(yīng)用相結(jié)合的訓(xùn)練形式。當(dāng)學(xué)生丟失了錢財(cái)或物品時(shí)，教他們寫“尋物啟示”;當(dāng)學(xué)生借物品或錢財(cái)時(shí)，教他們寫“借條”;當(dāng)學(xué)生發(fā)出呼吁時(shí)，鼓勵(lì)他們寫“倡議書”。作文也可以與活動(dòng)結(jié)合起來：藝術(shù)節(jié)到了，鼓勵(lì)學(xué)生為活動(dòng)編寫話劇、小品的劇本，也可以設(shè)計(jì)開場(chǎng)白、祝福語(yǔ);還可以設(shè)計(jì)活動(dòng)計(jì)劃和方案;同時(shí)，讓學(xué)生以“小記者”身份寫采訪稿，寫新聞報(bào)導(dǎo)?？傊?，學(xué)生惟有在通曉各種文體的基礎(chǔ)上，方能擇善揚(yáng)長(zhǎng)，展現(xiàn)自己最亮麗的一面。農(nóng)村中學(xué)作文教學(xué)目前還是一個(gè)弱項(xiàng)，需要我們的不斷探索，需要每一個(gè)語(yǔ)文教師長(zhǎng)期不懈的努力，引導(dǎo)學(xué)生融入生活，體會(huì)生活，用心感悟，珍惜每一次的心靈觸動(dòng)，鼓勵(lì)每一次的靈感捕捉，相信學(xué)生的寫作水平一定會(huì)逐漸提高。重癥急性胰腺炎與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持策略51、山氣日夕佳，飛鳥相與還23重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)凡養(yǎng)支持策略重癥急性胰腺炎的階段性營(yíng)24重癥急性胰腺炎(SAP)◆早期主要表現(xiàn)SIRS,20%死于這一階段MODS病程第二階段,4070%胰腺壞死病人發(fā)生感染感染性壞死的病死率30%以上,感染相關(guān)的MOF是最主要的危及生命的并發(fā)證,病死率20-50◆80%的重癥胰腺炎死亡都是由于廣泛感染并發(fā)癥重癥急性胰腺炎(SAP)25重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙◆胃腸動(dòng)力--腹脹、腹腔高壓屏障功能-內(nèi)毒素、細(xì)菌易位重癥急性胰腺炎胃腸道功障礙26◆近年來認(rèn)識(shí)到急性胰腺炎病人腸道細(xì)菌易位到胰腺壞死組織中,是發(fā)生感染及其后