透析患者腎性貧血的規(guī)范化診療(醫(yī)學講座培訓課件)

透析患者腎性貧血的規(guī)范化治療

（醫(yī)學講座培訓課件）透析患者腎性貧血的規(guī)范化治療（醫(yī)學講座培訓課件）11.HostetterTH,etal.JAmSocNephrol.2003;14(suppl2):S114-116.2.NickolasTL,etal.AmJKidneyDis.2004;44:185-197.3.CoreshJ,etalJAMA.2007;298:2038-2047.4.Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-125.ChenXiangmei.Oralpresentation.2010CSNCKD全球范圍內患病率持續(xù)升高

☆美國的CKD患病率持續(xù)升高1，從10%上升至13%2,3（國家衛(wèi)

生和營養(yǎng)調查1988-1994和1999-2004的資料）☆在美國，1–4期CKD患者數(shù)量超過5期CKD患者，

比例約為50:14☆中國CKD患病率10.8%，我國有1.3億CKD患者，有100-200多萬ESRD患者?！钪袊薪咏?0多萬CKD患者在接受透析治療5（醫(yī)學講座培訓課件）1.HostetterTH,etal.JAmS23StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國大型橫斷面分析顯示，CKDI-V期貧血發(fā)生率分別為：8.4%、12.2%、17.4%、50.3%和53.4%。【數(shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養(yǎng)調查報告，N=12077】血清血紅蛋白水平≤12g/dl(女性)和≤13g/dl(男性)（醫(yī)學講座培訓課件）（醫(yī)學講座培訓課件）3StaufferME,etal.PLoSOne.（%）3.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,36(5):562-565.我國CKD患者貧血的發(fā)生率（醫(yī)學講座培訓課件）（%）3.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,34腎性貧血的定義及評估1HB與CKD患者的預后及HB靶目標值2透析患者EPO及鐵劑的應用3目錄（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血的定義及評估1HB與CKD患者的預后及5

腎性貧血(renalanemia)是指各種因素造成腎臟促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)產生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血，是慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)發(fā)展到終末期腎病(endstagerenaldisease,ESRD)常見的并發(fā)癥。

腎性貧血程度與腎功能減退程度呈正相關，其主要原因為：①EPO絕對和相對缺乏②慢性失血(反復抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等)③紅細胞壽命縮短④鐵和葉酸不足⑤急性或慢性感染狀態(tài)等（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血(renalanemia)是指各種因素6透析方式高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)改善透析液水質顯著減少EPO平均劑量炎癥炎癥導致紅細胞生成減少和紅細胞破壞增加炎癥因子導致EPO抵抗和貧血的發(fā)生甲狀旁腺甲狀旁腺機能亢進間接或直接影響紅細胞的生成甲狀旁腺素還能使紅細胞壽命縮短

營養(yǎng)不良血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白是臨床上有效地反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標

促紅素使用EPO低反應性

EPO使用劑量

維持性血液透析患者貧血的影響因素中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.岳華,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.（醫(yī)學講座培訓課件）透析方式高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)7貧血導致CKD患者的生存率降低Levin,A.,etal.,Haemoglobinattimeofreferralpriortodialysispredictssurvival:anassociationofhaemoglobinwithlong-termoutcomes.NephrolDialTransplant,2006.21(2):p.370-7加拿大的一項包含3028名、平均年齡為65歲的CKD患者的臨床研究，提出Hb是CKD患者生存率的獨立預測因子。（醫(yī)學講座培訓課件）貧血導致CKD患者的生存率降低Levin,A.,eta8

MHD患者Hb達標率低

貧血是MHD患者常見的臨床表現(xiàn)貧血增加MHD患者心血管事件和死亡風險中國透析患者Hb達標率低于國外中國透析患者美國透析患者歐盟透析患者

*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net2012USRDSAnnualDataReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4（醫(yī)學講座培訓課件）

MHD患者Hb達標率低

貧血是MHD患者常9中國北京、上海透析患者Hb達標率低黃雯,等.中國血液凈化.2010,9(5):285-287.張偉明,等.中國血液凈化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登記報告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%（醫(yī)學講座培訓課件）中國北京、上海透析患者Hb達標率低黃雯,等.中國10透析患者腎性貧血的規(guī)范化診療規(guī)范腎性貧血診療流程排除影響Hb達標及EPO低反應性因素合理應用鐵劑及EPO（醫(yī)學講座培訓課件）透析患者腎性貧血的規(guī)范化診療規(guī)范腎性貧血診療流程排除影響Hb1112不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<11g/dL進一步評估：血液指標：全血細胞計數(shù)、Hb、網織紅細胞計數(shù)等；鐵指標：SF、TSAT或CHr

血液學檢查No貧血糾正：Hb靶目標11-12g/dL，不應超過13g/dL。NoYes腎性貧血診療流程（醫(yī)學講座培訓課件）12不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesY鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度（SF）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）全血細胞計數(shù)(CBC)：包括血紅蛋白濃度、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)未能明確貧血病因時，可進行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查網織紅細胞：網織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)值>29pg/cell為血透患者鐵狀態(tài)的目標值評估腎性貧血的實驗室指標貧血的診斷主要依靠血紅蛋白檢測，但需結合其他指標以評估貧血的嚴重程度，并與其他疾病引起的貧血進行鑒別。（醫(yī)學講座培訓課件）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度（SF）、轉鐵蛋白飽和13評估貧血頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白CKD無貧血患者CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每6個月檢測1次HbCKD5期（透析）：至少每3個月檢測一次HbCKD貧血患者CKD3-5期（未透析或腹透）：至少每3個月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個月檢測一次Hb（醫(yī)學講座培訓課件）評估貧血頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時14

KDOQI指南2007CKD患者的血紅蛋白水平一般11-12g/dl，不超過13g/dl腎性貧血患者治療的Hb靶目標值KDOQI指南2007CKD患者的血紅15腎性貧血患者治療的Hb靶目標值CKD患者的Hb水平應當＞11.0g/dl成人CKD患者不建議應用紅細胞生長刺激劑(ESAs)治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO2012指南（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血患者治療的Hb靶目標值16

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）

（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上（2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整。腎性貧血患者治療的Hb靶目標值（醫(yī)學講座培訓課件）

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）

（1）血17KDIGO指南:ESA治療時機（醫(yī)學講座培訓課件）KDIGO指南:ESA治療時機（醫(yī)學講座培訓課件）18ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）對于CKD透析和非透析患者，EPO的初始劑量建議為50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥.初始ESAs治療的目標是血紅蛋白每月增加10～20g/L，應避免1個月內血紅蛋白增幅超過20g/L初始治療期間，每月至少監(jiān)測HB水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測HB1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測HB1次（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2019ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度，ESAs的劑量及臨床情況等因素調整ESAs劑量。推薦在ESAs治療一個月后再調整劑量。如HB升高未達標，可將EPO的劑量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。HB升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%。如HB持續(xù)升高，應暫停給藥直到HB開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥。（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2020ESA的不良反應

高血壓：應用rHuEPO治療后有約20%的患者會出現(xiàn)高血壓，其機制可能和血管壁的反應性增加及紅細

胞增多引起的血流動力學改變有關。透析通路拴塞：發(fā)生機制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關。其他：偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常、高

血鉀、單純紅細胞再生障礙等發(fā)生，偶有過敏、

休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、

肺栓塞等。（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的不良反應

高血壓：應用rHuEPO治療后有約20%的21醫(yī)師應給予個體化的治療，盡可能用最小劑量的ESA去降低腎性貧血患者的輸血風險。保持患者的血紅蛋白值處于一個安全的水平。/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm260670.htmESA的使用劑量：FDA推薦減少ESA類藥品的使用劑量2011年6月24日FDA宣布將開始針對CKD的貧血患者實施一項新的更加保守的ESA使用劑量的推薦，主要因為ESA類藥物的不良反應。（醫(yī)學講座培訓課件）醫(yī)師應給予個體化的治療，盡可能用最小劑量的ESA去降低腎性貧22ESA治療Hb未達標的重要原因：鐵缺乏1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.3.汪關煜,等.中華內科雜志.2000;6(39):380-383.EPO促進紅細胞生成，鐵是紅細胞合成的重要原料。

----鐵缺乏是CKD患者腎性貧血的重要原因2

----透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達77%3多能干細胞早期紅系集落生成細胞紅系集落生成細胞原紅細胞網織紅細胞紅細胞成紅血細胞（醫(yī)學講座培訓課件）ESA治療Hb未達標的重要原因：鐵缺乏1.Christi23鐵缺乏原因攝入不足，營養(yǎng)不良感染和非感染性炎癥慢性失血：胃腸道出血；透析失血；手術失血；實驗室采血；透析管路及透析器殘留血液。鐵吸收障礙

JamesElliott.AdvancesinchronicKidneyDisease.Vol16,No2(March),2009:94-96ESA抵抗的常見原因在鐵劑治療前要糾正以上缺鐵原因（醫(yī)學講座培訓課件）鐵缺乏原因ESA抵抗在鐵劑治療前要糾正以上缺鐵原因（醫(yī)學講24鐵劑治療指征：

腎性貧血診斷與治療中國專家共識2．鐵劑治療指征：血清鐵蛋白>500μg/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。[6]McMurrayJJV,ParfreyPS.KDIGOClinicalPracticeGuidelineWorkingGroup.KDIGOClinicalpracticeguidelineforanemiainchronickidneydisease.KidneyIntSuppl,2012,2:288-316.對于未接受鐵劑或ESAs治療的成年CKD貧血患者對于已接受ESAs治療但尚未接受鐵劑治療的成年CKD貧血患者轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且血清鐵蛋白≤500μg/L轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%且血清鐵蛋白≤500μg/L且需要提高血紅蛋白水平或希望減少ESAs劑量推薦嘗試使用靜脈鐵劑治療（在CKD非透析（ND）患者中，或可嘗試進行為期1～3個月的口服鐵劑治療，若無效可以改用靜脈鐵劑治療）（醫(yī)學講座培訓課件）鐵劑治療指征：

腎性貧血診斷與治療中國專家共識2．鐵劑治療指25鐵劑的治療指征血清鐵蛋白（SF）≤500ug/l和轉鐵蛋白飽和度（TSAT）≤30%即可開始鐵劑治療11.KDIGOAnemiaWorkGroup.Kidneyinter.2012;2(4):279-335.2.腎性貧血診斷和治療共識中國專家組.中華腎臟病雜志.2013;29(5):389-392.（醫(yī)學講座培訓課件）鐵劑的治療指征血清鐵蛋白（SF）≤500ug/l和126鐵劑治療-----用法及劑量非透析患者及腹膜透析患者可先試用口服途徑補鐵或根據(jù)鐵缺乏狀態(tài)直接應用靜脈鐵劑治療(如蔗糖鐵注射液等)。血液透析患者應優(yōu)先選擇靜脈途徑補鐵①靜脈補鐵：1個療程劑量常為1000mg，一個療程完成后，若SF≤500μg/L和TSAT≤30％，可以再重復一個療程。②維持性治療：當鐵狀態(tài)達標后，鐵劑的劑量和時間間隔應根據(jù)患者對鐵劑的反應、鐵狀態(tài)、Hb水平、EPO用量、EPO反應及近期并發(fā)癥等情況調整，推薦100mg每l～2周1次。（醫(yī)學講座培訓課件）鐵劑治療-----用法及劑量非透析患者及腹膜透析患者可先試用27鐵劑治療-----用法及劑量若患者轉鐵蛋白飽和度≥50％和(或)血清鐵蛋≥800μg/L應停止靜脈補鐵3個月，隨后重復檢測鐵指標以決定靜脈補鐵是否恢復。當轉鐵蛋白飽和度和血清鐵蛋分別降至≤50％和≤800μg/L時，可考慮恢復靜脈補鐵，但每周劑量需減少1/3～1/2。（醫(yī)學講座培訓課件）鐵劑治療-----用法及劑量若患者轉鐵蛋白飽和度≥50％和(28靜脈補鐵聯(lián)合EPO較口服補鐵聯(lián)合EPO

起效更快、療效更持久血紅蛋白（g/L）李寒,王世相.中華醫(yī)學雜志.2009;89(7):457-462.我國進行的一項前瞻性、隨機、對照研究，評價維持性透析患者靜脈補鐵聯(lián)合EPO和口服補鐵聯(lián)合EPO治療的有效性和安全性。臨床研究結果顯示：靜脈鐵聯(lián)合EPO2周療效顯著、并且療效持久。**P<0.05****（醫(yī)學講座培訓課件）靜脈補鐵聯(lián)合EPO較口服補鐵聯(lián)合EPO

起效更快、療效更持久29中國CKD患者腎性貧血發(fā)病率高，且血紅蛋白達標率低腎性貧血可增加患者死亡率，并影響患者的生活質量合理使用EPO和鐵劑并改善影響血紅蛋白升高的相關因素是促進達標的有效手段小結（醫(yī)學講座培訓課件）中國CKD患者腎性貧血發(fā)病率高，且血紅蛋白達標率低腎性貧血可30謝謝（醫(yī)學講座培訓課件）謝謝（醫(yī)學講座培訓課件）31透析患者腎性貧血的規(guī)范化治療

（醫(yī)學講座培訓課件）透析患者腎性貧血的規(guī)范化治療（醫(yī)學講座培訓課件）321.HostetterTH,etal.JAmSocNephrol.2003;14(suppl2):S114-116.2.NickolasTL,etal.AmJKidneyDis.2004;44:185-197.3.CoreshJ,etalJAMA.2007;298:2038-2047.4.Coreshetal.AmJKidneyDis.2003;41:1-125.ChenXiangmei.Oralpresentation.2010CSNCKD全球范圍內患病率持續(xù)升高

☆美國的CKD患病率持續(xù)升高1，從10%上升至13%2,3（國家衛(wèi)

生和營養(yǎng)調查1988-1994和1999-2004的資料）☆在美國，1–4期CKD患者數(shù)量超過5期CKD患者，

比例約為50:14☆中國CKD患病率10.8%，我國有1.3億CKD患者，有100-200多萬ESRD患者。☆中國有接近50多萬CKD患者在接受透析治療5（醫(yī)學講座培訓課件）1.HostetterTH,etal.JAmS3334StaufferME,etal.PLoSOne.2014Jan2;9(1)e84943.CKD患者隨著腎功能下降貧血發(fā)生率不斷上升Ⅰ期：GFR≥90ml/min/1.73m2Ⅱ期：60≤GFR≤89GFRml/min/1.73m2Ⅲ期：30≤GFR≤59ml/min/1.73m2Ⅳ期：15≤GFR≤29ml/min/1.73m2Ⅴ期：GFR＜15ml/min/1.73m2貧血發(fā)生率美國大型橫斷面分析顯示，CKDI-V期貧血發(fā)生率分別為：8.4%、12.2%、17.4%、50.3%和53.4%?！緮?shù)據(jù)出自2007-2008和2009-2010國家健康和營養(yǎng)調查報告，N=12077】血清血紅蛋白水平≤12g/dl(女性)和≤13g/dl(男性)（醫(yī)學講座培訓課件）（醫(yī)學講座培訓課件）3StaufferME,etal.PLoSOne.（%）3.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,36(5):562-565.我國CKD患者貧血的發(fā)生率（醫(yī)學講座培訓課件）（%）3.林攀,等.復旦學報(醫(yī)學版),2009,335腎性貧血的定義及評估1HB與CKD患者的預后及HB靶目標值2透析患者EPO及鐵劑的應用3目錄（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血的定義及評估1HB與CKD患者的預后及36

腎性貧血(renalanemia)是指各種因素造成腎臟促紅細胞生成素(erythropoietin,EPO)產生不足或尿毒癥血漿中一些毒素物質干擾紅細胞的生成和代謝而導致的貧血，是慢性腎臟病(chronickidneydisease,CKD)發(fā)展到終末期腎病(endstagerenaldisease,ESRD)常見的并發(fā)癥。

腎性貧血程度與腎功能減退程度呈正相關，其主要原因為：①EPO絕對和相對缺乏②慢性失血(反復抽血檢查、血液滯留于透析器、胃腸道出血等)③紅細胞壽命縮短④鐵和葉酸不足⑤急性或慢性感染狀態(tài)等（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血(renalanemia)是指各種因素37透析方式高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)改善透析液水質顯著減少EPO平均劑量炎癥炎癥導致紅細胞生成減少和紅細胞破壞增加炎癥因子導致EPO抵抗和貧血的發(fā)生甲狀旁腺甲狀旁腺機能亢進間接或直接影響紅細胞的生成甲狀旁腺素還能使紅細胞壽命縮短

營養(yǎng)不良血漿白蛋白、前白蛋白、轉鐵蛋白是臨床上有效地反映患者營養(yǎng)狀態(tài)的生化指標

促紅素使用EPO低反應性

EPO使用劑量

維持性血液透析患者貧血的影響因素中國腎性貧血診斷與治療中國專家共識.中華腎臟病雜志,2013,29(5)389-392.岳華,等.國際泌尿系統(tǒng)雜志.2013,33(6):761-4.袁靜,等.中華腎臟病雜志.2012,28(3):179-82.16.ChawlaLS,etal.HemodialInt.2009Apr;13(2):222-34.GuidiGC,etal.ClinChemLabMed.2010Sep;48(9):1217-26.（醫(yī)學講座培訓課件）透析方式高通量血液透析方式能夠有效改善透析患者的貧血狀態(tài)38貧血導致CKD患者的生存率降低Levin,A.,etal.,Haemoglobinattimeofreferralpriortodialysispredictssurvival:anassociationofhaemoglobinwithlong-termoutcomes.NephrolDialTransplant,2006.21(2):p.370-7加拿大的一項包含3028名、平均年齡為65歲的CKD患者的臨床研究，提出Hb是CKD患者生存率的獨立預測因子。（醫(yī)學講座培訓課件）貧血導致CKD患者的生存率降低Levin,A.,eta39

MHD患者Hb達標率低

貧血是MHD患者常見的臨床表現(xiàn)貧血增加MHD患者心血管事件和死亡風險中國透析患者Hb達標率低于國外中國透析患者美國透析患者歐盟透析患者

*全國血液透析信息登記系統(tǒng)CNRDS.net2012USRDSAnnualDataReportThomasRath.etal.CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINION.2009(26)4（醫(yī)學講座培訓課件）

MHD患者Hb達標率低

貧血是MHD患者常40中國北京、上海透析患者Hb達標率低黃雯,等.中國血液凈化.2010,9(5):285-287.張偉明,等.中國血液凈化.2012,11(5)233-6.(%)北京2007年透析登記報告顯示：血紅蛋白≥11g的患者占42.7%上海2010年透析登記報告顯示：血紅蛋白在10~12g之間的患者占42%（醫(yī)學講座培訓課件）中國北京、上海透析患者Hb達標率低黃雯,等.中國41透析患者腎性貧血的規(guī)范化診療規(guī)范腎性貧血診療流程排除影響Hb達標及EPO低反應性因素合理應用鐵劑及EPO（醫(yī)學講座培訓課件）透析患者腎性貧血的規(guī)范化診療規(guī)范腎性貧血診療流程排除影響Hb4243不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesYes所有CKD患者檢測Hb（1次/年）<11g/dL進一步評估：血液指標：全血細胞計數(shù)、Hb、網織紅細胞計數(shù)等；鐵指標：SF、TSAT或CHr

血液學檢查No貧血糾正：Hb靶目標11-12g/dL，不應超過13g/dL。NoYes腎性貧血診療流程（醫(yī)學講座培訓課件）12不需要進一步評估和治療ESA治療貧血糾正患者缺鐵YesY鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度（SF）、轉鐵蛋白飽和度（TSAT）全血細胞計數(shù)(CBC)：包括血紅蛋白濃度、平均紅細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)、白細胞計數(shù)和分類、血小板計數(shù)未能明確貧血病因時，可進行維生素B12、葉酸、骨髓穿刺、糞便隱血等項目的檢查網織紅細胞：網織紅細胞血紅蛋白含量(CHr)值>29pg/cell為血透患者鐵狀態(tài)的目標值評估腎性貧血的實驗室指標貧血的診斷主要依靠血紅蛋白檢測，但需結合其他指標以評估貧血的嚴重程度，并與其他疾病引起的貧血進行鑒別。（醫(yī)學講座培訓課件）鐵儲備和鐵利用指標：包括血清鐵蛋白濃度（SF）、轉鐵蛋白飽和44評估貧血頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時應及時測量血紅蛋白CKD無貧血患者CKD3期：至少每年檢測1次HbCKD4-5期（非透析）：至少每6個月檢測1次HbCKD5期（透析）：至少每3個月檢測一次HbCKD貧血患者CKD3-5期（未透析或腹透）：至少每3個月檢測一次HbCKD5期血透患者：至少每1個月檢測一次Hb（醫(yī)學講座培訓課件）評估貧血頻率凡臨床癥狀、體征或其他醫(yī)學指標提示貧血時45

KDOQI指南2007CKD患者的血紅蛋白水平一般11-12g/dl，不超過13g/dl腎性貧血患者治療的Hb靶目標值KDOQI指南2007CKD患者的血紅46腎性貧血患者治療的Hb靶目標值CKD患者的Hb水平應當＞11.0g/dl成人CKD患者不建議應用紅細胞生長刺激劑(ESAs)治療維持Hb>11.5g/dl所有成人患者不建議刻意應用ESAs將Hb升高至13.0g/dl以上KDIGO2012指南（醫(yī)學講座培訓課件）腎性貧血患者治療的Hb靶目標值47

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）

（1）血紅蛋白≥110g/L，但不推薦＞130g/L以上（2）依據(jù)患者年齡、透析方式、透析時間、ESAs治療時間長短、生理需求以及是否并發(fā)其他心血管疾病等狀況進行藥物劑量的調整。腎性貧血患者治療的Hb靶目標值（醫(yī)學講座培訓課件）

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）

（1）血48KDIGO指南:ESA治療時機（醫(yī)學講座培訓課件）KDIGO指南:ESA治療時機（醫(yī)學講座培訓課件）49ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）對于CKD透析和非透析患者，EPO的初始劑量建議為50～100IU/kg每周三次或10000IU每周1次，皮下或靜脈給藥.初始ESAs治療的目標是血紅蛋白每月增加10～20g/L，應避免1個月內血紅蛋白增幅超過20g/L初始治療期間，每月至少監(jiān)測HB水平1次；維持治療期間，CKD非透析患者每3個月至少監(jiān)測HB1次，CKD5期透析患者每月至少監(jiān)測HB1次（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2050ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2014修訂版）根據(jù)患者的血紅蛋白水平、血紅蛋白變化速度，ESAs的劑量及臨床情況等因素調整ESAs劑量。推薦在ESAs治療一個月后再調整劑量。如HB升高未達標，可將EPO的劑量增加每次20IU/kg，每周3次；或10000IU，每2周3次。HB升高且接近130g/L時，應將劑量降低約25%。如HB持續(xù)升高，應暫停給藥直到HB開始下降，然后將劑量降低約25%后重新開始給藥。（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的劑量及調整原則

腎性貧血診斷與治療中國專家共識（2051ESA的不良反應

高血壓：應用rHuEPO治療后有約20%的患者會出現(xiàn)高血壓，其機制可能和血管壁的反應性增加及紅細

胞增多引起的血流動力學改變有關。透析通路拴塞：發(fā)生機制可能與rHuEPO治療改善血小板功能有關。其他：偶有頭痛、感冒樣癥狀、癲癇、肝功能異常、高

血鉀、單純紅細胞再生障礙等發(fā)生，偶有過敏、

休克、高血壓腦病、腦出血及心肌梗死、腦梗死、

肺栓塞等。（醫(yī)學講座培訓課件）ESA的不良反應

高血壓：應用rHuEPO治療后有約20%的52醫(yī)師應給予個體化的治療，盡可能用最小劑量的ESA去降低腎性貧血患者的輸血風險。保持患者的血紅蛋白值處于一個安全的水平。/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm260670.htmESA的使用劑量：FDA推薦減少ESA類藥品的使用劑量2011年6月24日FDA宣布將開始針對CKD的貧血患者實施一項新的更加保守的ESA使用劑量的推薦，主要因為ESA類藥物的不良反應。（醫(yī)學講座培訓課件）醫(yī)師應給予個體化的治療，盡可能用最小劑量的ESA去降低腎性貧53ESA治療Hb未達標的重要原因：鐵缺乏1.ChristinaE,etal.BloodReviews.2010.24:39–47.2.NurkoS.CleveClinJMed.

2006;73(3):289-97.3.汪關煜,等.中華內科雜志.2000;6(39):380-383.EPO促進紅細胞生成，鐵是紅細胞合成的重要原料。

----鐵缺乏是CKD患者腎性貧血的重要原因2

----透析患者缺鐵性貧血發(fā)生率高達77%3多能干細胞早期紅系集落生成細胞紅系集落生成細胞原紅細胞網織紅細胞紅細胞成紅血細胞（醫(yī)學講座培訓課件）ESA治療Hb未達標的重要原因：鐵缺乏1.Christi54鐵缺乏原因攝入不足，營養(yǎng)不良感染和非感染性炎癥慢性失血：胃腸道出血；透析失血；手術失血；實驗室采血；透析管路及透析器殘留血液。鐵吸收障礙

JamesElliott.AdvancesinchronicKidneyDisease.Vol16,No2(March),2009:94-96ESA抵抗的常見原因在鐵劑治療前要糾正以上缺鐵原因（醫(yī)學講座培訓課件）鐵缺乏原因ESA抵抗在鐵劑治療前要糾正以上缺鐵原因（醫(yī)學講55鐵劑治療指征：

腎性貧血診斷與治療中國專家共識2．鐵劑治療指征：血清鐵蛋白>500μg/L原則上不常規(guī)應用靜脈補鐵治療，若排除了急性期炎癥，高劑量ESAs仍不能改善貧血時，可試用鐵劑治療。[6]McMurrayJ