精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探討

精神醫(yī)學(xué)教學(xué)模式的探討內(nèi)容摘要：當(dāng)前，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)在各地差別很大，且多不完善，國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教育起步晚，看重水平不夠，導(dǎo)致其教學(xué)至今仍有許多不合理之處。本研究即通過對(duì)國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)在狀況的分析提出了加強(qiáng)思想看重水平、增長理論教學(xué)時(shí)數(shù)、設(shè)置實(shí)習(xí)教學(xué)和探尋求索多種教學(xué)手段結(jié)合等加強(qiáng)精神醫(yī)學(xué)教學(xué)的改良建議。本文關(guān)鍵詞語：精神醫(yī)學(xué)；PBL；案例分析；角色飾演當(dāng)前，各種需要治療的精神疾病的患病率為15%左右，其中得到治療的不到10%，能夠評(píng)估和處理的醫(yī)生極少，這和精神醫(yī)學(xué)〔包含精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)等〕教育的錯(cuò)位有關(guān)。精神醫(yī)學(xué)是臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)分支學(xué)科，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)不僅牽涉到本學(xué)科醫(yī)學(xué)知識(shí)的教授，還要結(jié)合其它醫(yī)學(xué)課程來講授〔如相關(guān)的醫(yī)學(xué)心理學(xué)、內(nèi)科學(xué)、影像學(xué)等〕。同時(shí)鑒于精神疾病的復(fù)雜性，精神醫(yī)學(xué)往往牽涉到其它方面存在的問題，如社會(huì)問題、文化問題、司法問題等[1]。這就決定了精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)愈加復(fù)雜。固然國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)均有欠缺，但國內(nèi)和國外醫(yī)學(xué)院校的精神病學(xué)教學(xué)相比尚存在一定的差距，重要具體表現(xiàn)出在開展理論課程的教學(xué)學(xué)年、教學(xué)課時(shí)、教學(xué)形式以及見習(xí)實(shí)習(xí)的教學(xué)課時(shí)、教學(xué)形式等。本文通過對(duì)國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)在狀況的分析，試圖提出較為理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)形式。1精神醫(yī)學(xué)教學(xué)課程特點(diǎn)1.1精神醫(yī)學(xué)具有一般臨床醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)和其它醫(yī)學(xué)學(xué)科一樣，精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)也講求疾病的癥狀認(rèn)識(shí)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、鑒別診斷、治療方案，最終的目的也是治療疾病。精神疾病也具有一定的生物學(xué)基礎(chǔ)，精神活動(dòng)與大腦有著親密關(guān)系。許多精神疾病需要生物學(xué)治療〔如抗精神病藥、抗抑郁藥等〕。所以精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)思路與其它臨床學(xué)科有共同之處。1.2精神醫(yī)學(xué)的學(xué)科聯(lián)絡(luò)愈加廣泛精神醫(yī)學(xué)除了與其它臨床醫(yī)學(xué)分支學(xué)科有親密聯(lián)絡(luò)外，還與各種心理學(xué)的分支學(xué)科密不可分。隨著社會(huì)發(fā)展和醫(yī)學(xué)形式的改變，臨床上愈加重視患者的心理健康和對(duì)患者的人文關(guān)心，在精神醫(yī)學(xué)上愈加如此，因而精神醫(yī)學(xué)與人文學(xué)、社會(huì)學(xué)、人類學(xué)等聯(lián)絡(luò)愈加廣泛。同時(shí)與司法上的聯(lián)絡(luò)也隨著社會(huì)問題的被看重而遭到關(guān)注。1.3精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方式受限精神疾病具有抽象的特點(diǎn)，其癥狀牽涉到思維、意識(shí)等抽象概念，經(jīng)常難以形象表達(dá)，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)手段較單一。隨著患者隱私意識(shí)的提升以及社會(huì)對(duì)精神疾病的特殊觀念使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)案例緊缺，大部分院校使用的教學(xué)錄像還是幾十年前的。學(xué)生在課程上無法通過更多更形象的方式獲得對(duì)知識(shí)的深切進(jìn)入理解。1.4精神病學(xué)的不受看重〔國內(nèi)許多醫(yī)學(xué)院校和醫(yī)院中，精神醫(yī)學(xué)或精神科都被以為是小科〕使得學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度遭到影響，難以提升學(xué)習(xí)興趣，學(xué)習(xí)動(dòng)力下降，許多學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)只是為了得到學(xué)分或考試及格，這就使得精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)愈加困難，要獲得好的教學(xué)結(jié)果較為困難。2當(dāng)前國內(nèi)外精神醫(yī)學(xué)教學(xué)現(xiàn)在狀況2.1日本九州大學(xué)醫(yī)學(xué)本科六年制，在第四學(xué)年中設(shè)置精神病學(xué)課程。其中精神病學(xué)的理論大課共有16次課，90min/次，共24h。課程要在1個(gè)月內(nèi)集中完成。第5年時(shí)進(jìn)入臨床醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)，醫(yī)學(xué)生以4人為一組，開展床邊實(shí)習(xí)，以1w為限。在這里期間中，重要是體驗(yàn)精神科醫(yī)療加深學(xué)生對(duì)精神疾病的認(rèn)識(shí)。第6年，開展4個(gè)月精神科實(shí)習(xí)，一般2～4人一組，學(xué)生加入到研修醫(yī)師、醫(yī)生、主治醫(yī)生中去，成為一個(gè)小型團(tuán)體，連續(xù)開展1個(gè)月的床邊實(shí)習(xí)研修[2]。2.2英國皇家精神學(xué)院精神科本科階段課程設(shè)置遠(yuǎn)遠(yuǎn)多于我們國家，幾乎涵蓋了精神科所有專業(yè)課程。見習(xí)實(shí)習(xí)時(shí)間也多于我們國家，如牛津大學(xué)醫(yī)學(xué)院精神醫(yī)學(xué)系的見習(xí)實(shí)習(xí)課程共有8w，布置在第5年。一般成人精神科的4w見習(xí)，以及在老年精神病科，法醫(yī)精神病科，青春期精神病科和一般醫(yī)院的精神科共4w的見習(xí)[3]。2.3中國香港地區(qū)精神病學(xué)教學(xué)延續(xù)了英國的形式，如香港中文大學(xué)六年制臨床醫(yī)學(xué)本科階段精神病學(xué)理論教學(xué)達(dá)38.25學(xué)時(shí)，見習(xí)教學(xué)達(dá)89學(xué)時(shí)，共計(jì)127.25學(xué)時(shí)。精神病學(xué)教學(xué)布置在本科第四學(xué)年。課程設(shè)置比較國內(nèi)增長了很多。89個(gè)學(xué)時(shí)的見習(xí)又分為7次教學(xué)查房、5次醫(yī)療查房、3次訪問、13次小組討論及1次個(gè)別輔導(dǎo)；在整個(gè)精神病學(xué)教學(xué)期間，學(xué)生只學(xué)習(xí)一門課程，在沒有布置的其它時(shí)間，學(xué)生也要求到病房學(xué)習(xí)[4-5]。2.4中國醫(yī)科大學(xué)孫寶志[6]比照了中國和美國的醫(yī)學(xué)課程設(shè)置情況，其中精神病學(xué)也有差別，尤其在實(shí)習(xí)教學(xué)方面，美國有106所院校布置精神病學(xué)實(shí)習(xí)課程，平均時(shí)間約6.2w，而中國只要2所院校有精神病學(xué)實(shí)習(xí)教學(xué)，平均只要2w左右?？梢娭辽僭趯?shí)習(xí)教學(xué)方面，中美有宏大的差異不同。3當(dāng)前國內(nèi)的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)方法改革的現(xiàn)在狀況3.1問題啟發(fā)式教學(xué)〔problem-basedlearning，PBL〕。強(qiáng)調(diào)以學(xué)生為學(xué)習(xí)主體，將學(xué)習(xí)與環(huán)境、實(shí)際問題嚴(yán)密結(jié)合，通過設(shè)計(jì)問題或任務(wù)，使學(xué)生投入其中，通過學(xué)生的自立探究及互相合作來最終解決問題。這種教學(xué)方法中，學(xué)生為主，老師為輔，學(xué)生課前并未承受過相關(guān)知識(shí)的培訓(xùn)或講解，其必需發(fā)揮自立學(xué)習(xí)的積極性，通過不斷考慮、查閱文獻(xiàn)資料來逐步解答問題，而老師的角色是指點(diǎn)認(rèn)知學(xué)習(xí)的訓(xùn)練。這種方法充足發(fā)揮了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和自動(dòng)性，利于其創(chuàng)造性思維的開發(fā)。老師固然不是學(xué)習(xí)的主體，但對(duì)老師素質(zhì)和教學(xué)技巧的要求卻很高，除了設(shè)計(jì)合理的問題之外，還要請(qǐng)教師把握全面的學(xué)科知識(shí)及相關(guān)學(xué)科知識(shí)，而且具備良好的控制課堂節(jié)拍、調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)等技巧。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)的學(xué)習(xí)來說，這一教學(xué)方法較大地提升了教學(xué)效果[7-8]。對(duì)于醫(yī)學(xué)專業(yè)來說，各位教師均受過系統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育，因而對(duì)學(xué)科及相關(guān)知識(shí)把握得較為全面，應(yīng)用PBL方法具有一定優(yōu)勢。其不足之處在于國內(nèi)的生源和師資現(xiàn)在狀況，與歐美及香港的情況不同[4，9]，國內(nèi)醫(yī)學(xué)生人數(shù)諸多，相反的，師資力量卻較為欠缺，配套的科室、設(shè)備也難以跟進(jìn)，這就使得PBL這種需要小組討論的教學(xué)方式難以很好的進(jìn)行，估計(jì)無法完全發(fā)揮這種學(xué)習(xí)方法的最高效率。3.2案例分析教學(xué)法[10]醫(yī)學(xué)是以人為本的，這就決定了案例分析必定會(huì)帶來講授法無法帶來的學(xué)習(xí)效果。這一方法與上述PBL教學(xué)法的問題引導(dǎo)方式不同，案例分析法是在學(xué)生把握一定的學(xué)科知識(shí)的基礎(chǔ)上采取典型案例、疑難病例討論分析的方法是學(xué)生對(duì)所學(xué)過的理論知識(shí)進(jìn)行理論應(yīng)用，進(jìn)而愈加融會(huì)貫穿，這一教學(xué)方法在臨床醫(yī)學(xué)課程中已被廣泛使用，尤其在見習(xí)、實(shí)習(xí)教學(xué)中。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)教學(xué)，這一方法尤其主要而效果顯著。鑒于精神疾病的抽象性和復(fù)雜性以及主觀性、經(jīng)歷體驗(yàn)性診斷的特點(diǎn)，假如只是課堂講授，學(xué)生永遠(yuǎn)無法把握一種疾病的診斷、治療，而典型案例的分析能使學(xué)生構(gòu)成對(duì)疾病的初步印象，積累一定的形像經(jīng)歷體驗(yàn)和記憶，有利于以后臨床工作的開展。對(duì)于精神醫(yī)學(xué)來說，其缺點(diǎn)重要在于精神疾病多設(shè)計(jì)患者隱私，即便是教學(xué)醫(yī)院，患者也往往不肯在多人面前暴露自己的隱私。3.3角色飾演〔情景模仿〕法[11]與上述案例分析法類似，在無法得到典型或所需要的案例時(shí)，部分老師采取角色飾演法進(jìn)行教學(xué)。在精神醫(yī)學(xué)教學(xué)中也時(shí)有被采取。這種方法是在課前由老師設(shè)計(jì)各種場景，在與加入角色飾演的同學(xué)進(jìn)行一定協(xié)商的基礎(chǔ)上，有學(xué)生分別飾演醫(yī)生、患者和家屬的角色，模仿臨床實(shí)際就診程序，進(jìn)而使學(xué)生親臨其境般運(yùn)用所學(xué)知識(shí)解決問題。這一方法在精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)中更為主要，能夠在避免進(jìn)犯患者隱私的情況下最大限度地使學(xué)生對(duì)學(xué)科知識(shí)融會(huì)貫穿。這種教學(xué)法不只調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)積極性和參與性，提升了實(shí)際操作能力，同時(shí)訓(xùn)練了學(xué)生的醫(yī)患溝通能力。這一方法較為容易設(shè)計(jì)和履行，不足之處在于角色飾演與真實(shí)案例仍有一定差距，需要學(xué)生在以后的工作和學(xué)習(xí)中去調(diào)整。3.4遠(yuǎn)程網(wǎng)絡(luò)教學(xué)這種教學(xué)往往以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)，通過網(wǎng)絡(luò)技術(shù)進(jìn)行教學(xué)。這一方式改變了傳統(tǒng)教學(xué)形式，離開了課堂，學(xué)生與老師不需要面對(duì)面教授。網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)大使得學(xué)習(xí)變得容易。但其缺點(diǎn)也顯而易見：首先，無法保證學(xué)生的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)積極性；其次，學(xué)生與老師、學(xué)生與學(xué)生之見缺少面對(duì)面的溝通，對(duì)于人際關(guān)系、互相合作能力的培養(yǎng)欠缺。當(dāng)前國內(nèi)也有少數(shù)院校建立了精神醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)課程，但大多數(shù)形式單一、內(nèi)容單一，且使用起來較為冗雜，版權(quán)的問題也影響了其分享性。因而，以網(wǎng)絡(luò)課程為基礎(chǔ)的遠(yuǎn)程教育的發(fā)展仍處于起步階段。3.5利用多種多媒體技術(shù)的混合教學(xué)法這種方法是在課堂講授法的基礎(chǔ)上，輔以多媒體技術(shù)，包含PPT、圖片、視頻、動(dòng)畫等技術(shù)手段進(jìn)行教學(xué)，使得課堂講授法的豐富性大大提升，也使得既往無法表達(dá)的觀點(diǎn)通太多媒體技術(shù)形象地表達(dá)出來。部分教學(xué)通過網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的形式，加強(qiáng)了老師與學(xué)生之間的溝通，一定水平上加強(qiáng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)自動(dòng)性。但這些充其量只能說是教學(xué)手段的豐富，而非教學(xué)方式的改革。這是在精神醫(yī)學(xué)和其它臨床醫(yī)學(xué)學(xué)科中普遍存在的問題。老師都樂于和自動(dòng)使用多媒體技術(shù)手段，但并沒有一套系統(tǒng)的理論指點(diǎn)，而是各自為政。也有部分學(xué)校的教學(xué)流于外表，為應(yīng)用多媒體而應(yīng)用多媒體，忽視了教學(xué)的根本目的--使學(xué)生把握科學(xué)知識(shí)。4討論19末西醫(yī)精神病學(xué)傳入中國，20世紀(jì)初北京、上海等一些城市的醫(yī)學(xué)院校開始設(shè)置了精神病學(xué)課程。20世紀(jì)50年代到60年代中期，衛(wèi)生部對(duì)精神病學(xué)教學(xué)的內(nèi)容和時(shí)數(shù)有了統(tǒng)一的規(guī)定〔72h〕，1980年以后衛(wèi)生部不再嚴(yán)格規(guī)定各門課的教學(xué)時(shí)數(shù)，當(dāng)前多數(shù)院校精神病學(xué)課程僅有20～30學(xué)時(shí)，內(nèi)容也僅限于緒論癥狀學(xué)、精神分裂癥、情感性障礙、神經(jīng)癥、心因性精神障礙等[12]。見習(xí)和實(shí)習(xí)教學(xué)很少以至根本沒有實(shí)習(xí)教學(xué)醫(yī)院。理想的精神醫(yī)學(xué)教學(xué)形式應(yīng)該是建筑在為臨床醫(yī)學(xué)效勞的基礎(chǔ)上，究其根本就是能夠培養(yǎng)解決精神科常見病和多見病的醫(yī)學(xué)生；當(dāng)前的矛盾就在于舊的精神病學(xué)教學(xué)不能知足現(xiàn)代整體醫(yī)學(xué)的要求，培養(yǎng)的醫(yī)生對(duì)精神疾病診斷的誤診率高〔如大多數(shù)通科醫(yī)生對(duì)抑郁癥的誤診〕，本世紀(jì)是腦科的世紀(jì)，表如今醫(yī)院就是神經(jīng)精神科的發(fā)展，其中的精神科是當(dāng)前最有潛力、也是發(fā)展最滯后的一門學(xué)科。作為醫(yī)學(xué)教育的主要一環(huán)-精神醫(yī)學(xué)正面臨一個(gè)重大機(jī)遇，我們要跟上時(shí)代的發(fā)展步伐，改革醫(yī)學(xué)教育，讓教育出來的學(xué)生能夠與時(shí)俱進(jìn)。而當(dāng)前國內(nèi)的精神病學(xué)教學(xué)很不完善，重要表如今：院校對(duì)精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)采用不看重以至忽視的態(tài)度，有的院校精神病學(xué)以至不是必修科目，由此學(xué)生對(duì)本課程的學(xué)習(xí)也表現(xiàn)得可有可無；教學(xué)時(shí)數(shù)的設(shè)置不合理，理論時(shí)數(shù)偏少，見習(xí)教學(xué)不到位，不少學(xué)校的精神病學(xué)見習(xí)經(jīng)常許多學(xué)生缺席；實(shí)習(xí)教學(xué)欠缺，當(dāng)前國內(nèi)只要少數(shù)學(xué)校布置了精神病學(xué)的實(shí)習(xí)課，時(shí)間又太短，這不僅與國外的精神病學(xué)教學(xué)有很大差別，根本上也忽視了精神病學(xué)的特殊性以及理論教學(xué)的主要性。由此我們建議，若要提升精神醫(yī)學(xué)的教學(xué)水平，需要從下面幾個(gè)方面予以改良：①國家相關(guān)部門以及醫(yī)學(xué)院校加強(qiáng)對(duì)本課程教學(xué)的看重，要清楚的認(rèn)識(shí)精神疾病的特點(diǎn)，疾病的影響力和發(fā)病現(xiàn)在狀況，要充足認(rèn)識(shí)精神醫(yī)學(xué)教育的主要性，如此能力制訂合理的教學(xué)大綱和恰當(dāng)?shù)慕虒W(xué)學(xué)時(shí)分配。②提倡加強(qiáng)理論課學(xué)習(xí)：建議將精神醫(yī)學(xué)〔包含但不限于精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)心理學(xué)〕的教學(xué)推廣到學(xué)校的所有臨床相關(guān)專業(yè)。將精神病學(xué)作為和內(nèi)科、外科、神經(jīng)科等所謂的大科同等位置上的二級(jí)學(xué)科對(duì)待。增長理論教學(xué)時(shí)數(shù)，爭取將常見病和多發(fā)病都讓學(xué)生有系統(tǒng)的了解，教學(xué)時(shí)數(shù)的的增長也有利于學(xué)生對(duì)精神疾病的正確的深刻的理解。③加強(qiáng)精神病學(xué)的理論教學(xué)：當(dāng)前固然多數(shù)院校都布置精神病學(xué)的見習(xí)教學(xué)，但在時(shí)長和看重水平上與國外差別很大，需要提升。更主要的是要設(shè)置或增長精神病學(xué)的實(shí)習(xí)教學(xué)，由于精神病學(xué)的特殊性，許多癥狀和疾病必需通過實(shí)例教學(xué)能力使學(xué)生在理論中領(lǐng)會(huì)精神病學(xué)的特點(diǎn)和