垂體病變的磁共振診斷教程課件

垂體病變的磁共振診斷教程1整理課件垂體病變的磁共振診斷教程1整理課件垂體基本介紹垂體（hypophysis）是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，所產(chǎn)生的激素不但與身體骨骼和軟組織的生長(zhǎng)有關(guān)，且可影響其它內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）的活動(dòng)。垂體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于蝶鞍垂體窩內(nèi)，體積約0.5cm×1.0cm×1.0cm，重量約0.5g，婦女妊娠期可稍大，表面均被硬腦膜包繞。2整理課件垂體基本介紹垂體（hypophysis）是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分間腦的背面3整理課件間腦的背面3整理課件間腦的內(nèi)側(cè)面4整理課件間腦的內(nèi)側(cè)面4整理課件垂體結(jié)構(gòu)前葉（腺垂體）（80%）：遠(yuǎn)側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部后葉（神經(jīng)垂體）：神經(jīng)部、漏斗部中間部5整理課件垂體結(jié)構(gòu)前葉（腺垂體）（80%）：遠(yuǎn)側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部5整cvc腺垂體分泌7種激素：由生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌生長(zhǎng)素（GH）；由促甲狀腺激素細(xì)胞分泌促甲狀腺激素（TSH）；由促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）與促黑（素細(xì)胞）激素（MSH）；由促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）與促黃體生成素（LH）；由催乳素細(xì)胞分泌催乳素（PRL）神經(jīng)垂體不含腺體細(xì)胞，不能合成激素。所謂的神經(jīng)垂體激素是指在下丘腦視上核、室旁核產(chǎn)生而貯存于神經(jīng)垂體的升壓素（抗利尿激素）與催產(chǎn)素腺垂體來(lái)自胚胎口凹的外胚層上皮神經(jīng)垂體來(lái)自間腦底部的漏斗，主要由下丘腦-垂體束的無(wú)髓神經(jīng)纖維和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化而成的神經(jīng)垂體細(xì)胞組成6整理課件cvc腺垂體分泌7種激素：由生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌生長(zhǎng)素（GH）；由腺垂體的血管分布腺垂體主要由大腦基底動(dòng)脈發(fā)出的垂體上動(dòng)脈供應(yīng)。垂體上動(dòng)脈從結(jié)節(jié)部上端進(jìn)入神經(jīng)垂體的漏斗，在該處形成袢樣的竇狀毛細(xì)血管網(wǎng)，稱(chēng)第一級(jí)毛細(xì)血管網(wǎng)。這些毛細(xì)血管網(wǎng)下行到結(jié)節(jié)部匯集形成數(shù)條垂體門(mén)微靜脈，它們下行進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)部，再度形成竇狀毛細(xì)血管網(wǎng)，稱(chēng)第二級(jí)毛細(xì)血管網(wǎng)。垂體門(mén)微靜脈及其兩端的毛細(xì)血管網(wǎng)共同構(gòu)成垂體門(mén)脈系統(tǒng)。遠(yuǎn)側(cè)部的毛細(xì)血管最后匯集成小靜脈注入垂體周?chē)撵o脈竇。這是經(jīng)典垂體血流模式“自上而下”的概念，闡明了下丘腦控制垂體功能的基本機(jī)制。此后又對(duì)垂體的血流模式提出了新見(jiàn)解，認(rèn)為遠(yuǎn)側(cè)部的血液可輸入神經(jīng)垂體的漏斗，然后經(jīng)毛細(xì)血管回流入下丘腦；也可流入神經(jīng)部，再逆向流入漏斗，然后再循環(huán)到遠(yuǎn)側(cè)部或下丘腦，構(gòu)成整個(gè)垂體血流在垂體內(nèi)的循環(huán)流動(dòng)。7整理課件腺垂體的血管分布腺垂體主要由大腦基底動(dòng)脈發(fā)出的垂體上動(dòng)脈供應(yīng)神經(jīng)垂體的血管供應(yīng)主要來(lái)自左右頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的垂體下動(dòng)脈，血管進(jìn)入神經(jīng)部分支成為竇狀毛細(xì)管網(wǎng)。部分毛細(xì)血管血液經(jīng)垂體下靜脈匯入海綿竇。部分毛細(xì)血管血液逆向流入漏斗，然后從漏斗再循環(huán)到遠(yuǎn)側(cè)部或下丘腦。8整理課件神經(jīng)垂體的血管供應(yīng)主要來(lái)自左右頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的垂體下動(dòng)脈，血管cvc垂體腺參考圖是通過(guò)蝶鞍、垂體的大腦冠狀面解剖圖。它通常是女性比男性發(fā)達(dá)，女性腺垂體的邊界往往是凸的，而男性通常是凹。垂體中出現(xiàn)的最常見(jiàn)的腫瘤是垂體腺瘤，垂體Rathke囊腫、顱咽管瘤。9整理課件cvc垂體腺9整理課件cvc垂體柄這是一個(gè)垂直走向的結(jié)構(gòu)，連接到大腦的下丘腦。它的底部薄而頂部厚。胚胎發(fā)育中，它也是發(fā)生于Rathke上皮因此在腺垂體出現(xiàn)的各種疾病在垂體柄中也可以出現(xiàn)。有一些不同的是，在兒童可以出現(xiàn)如生殖細(xì)胞瘤和嗜酸性肉芽腫。成人轉(zhuǎn)移和淋巴瘤偶爾可以在垂體柄出現(xiàn)。10整理課件cvc垂體柄10整理課件cvc視交叉在鞍上池的另一個(gè)主要結(jié)構(gòu)是視交叉。這是大腦的延伸，看起來(lái)像數(shù)字8側(cè)躺在地上。它是神經(jīng)膠質(zhì)組織，因此最常見(jiàn)的腫瘤是膠質(zhì)瘤。在美國(guó)和歐洲在該地區(qū)的另一個(gè)常見(jiàn)的疾病是脫髓鞘疾病，尤其是多發(fā)性硬化癥。11整理課件cvc視交叉11整理課件cvc下丘腦再往上是大腦的底部，這個(gè)位置是下丘腦。下丘腦位于丘腦下鉤的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁。出現(xiàn)在這里最常見(jiàn)的病癥，是膠質(zhì)瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、生殖細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫12整理課件cvc下丘腦12整理課件cvc頸動(dòng)脈在這個(gè)地方一個(gè)非常重要的結(jié)構(gòu)是頸內(nèi)動(dòng)脈。直徑：4-7mm；是頸動(dòng)脈比較粗的分支；頸總動(dòng)脈70%的血流向頸內(nèi)動(dòng)脈，30%的血流向頸外動(dòng)脈；在頸部一般沒(méi)有分支；是4根給大腦供液的2支主要血管；一般分為七部分；為大腦和眼睛供血?jiǎng)用}瘤和擴(kuò)張病癥會(huì)出現(xiàn)在這里。還有頸內(nèi)動(dòng)脈的先天性變異。C1頸段(Cervicalsegement)，C2巖段（Petroussegment），C3破裂（孔）段（Lacerumsegment），C4海綿竇段（Cavenoussegement），C5床段（Clinicsegment），C6眼段（OPhtalmicsegement）和C7交通段（Communicatingsegment）

13整理課件cvc頸動(dòng)脈C1頸段(Cervicalsegement)，cvc海綿竇海綿竇是一個(gè)成對(duì)的復(fù)雜的靜脈通道。海綿竇外側(cè)有第III（動(dòng)眼神經(jīng)），IV（滑車(chē)），V1和V2（三叉神經(jīng)）。內(nèi)側(cè)有第六顱神經(jīng)（外展）和位于尾部的頸內(nèi)動(dòng)脈。發(fā)生在海綿竇的最常見(jiàn)的病癥包括顱神經(jīng)的炎癥、神經(jīng)鞘瘤，還可導(dǎo)致血栓形成（海綿竇血栓性靜脈炎）、頸動(dòng)脈海綿竇瘺。頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotidcavernousfistula，CCF)，是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)眼科綜合征。由于特殊的解剖原因，海綿竇區(qū)是全身發(fā)生動(dòng)靜脈瘺最多的部位80%以上的患者首先發(fā)生眼部癥狀和體征，如眼球突出、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等而就診于眼科醫(yī)師。有時(shí)因經(jīng)驗(yàn)不足而誤診為炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎等。14整理課件cvc海綿竇頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotidcavernoucvc腦膜腦膜覆蓋在海綿竇上。最常見(jiàn)的腫：腦膜瘤。腦膜轉(zhuǎn)移也是最常見(jiàn)的出現(xiàn)在這里腫瘤。還有發(fā)生在基底腦膜炎性病變，最常見(jiàn)的感染有結(jié)核性腦膜炎。非感染性炎癥的疾病結(jié)節(jié)病是最常見(jiàn)的。15整理課件cvc腦膜15整理課件cvc蝶竇這個(gè)結(jié)構(gòu)包含空氣、粘膜和骨。在這里出現(xiàn)的疾病，包括癌（其中蝶竇黏膜出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌是最常見(jiàn)的）。在斜坡常見(jiàn)的是脊索瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何地方。細(xì)菌或真菌在蝶竇炎癥過(guò)程可以通過(guò)傳播顱內(nèi)海綿竇。16整理課件cvc蝶竇16整理課件17整理課件17整理課件18整理課件18整理課件19整理課件19整理課件20整理課件20整理課件21整理課件21整理課件22整理課件22整理課件23整理課件23整理課件24整理課件24整理課件25整理課件25整理課件26整理課件26整理課件27整理課件27整理課件席漢氏綜合癥，是由一百多年前席漢氏（Sheehan）發(fā)現(xiàn)的一種綜合癥，當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消溲，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死。臨床上稱(chēng)之為席漢氏綜合癥。28整理課件席漢氏綜合癥，是由一百多年前席漢氏（Sheehan）發(fā)現(xiàn)的一29整理課件29整理課件30整理課件30整理課件31整理課件31整理課件32整理課件32整理課件33整理課件33整理課件34整理課件34整理課件35整理課件35整理課件36整理課件36整理課件37整理課件37整理課件38整理課件38整理課件39整理課件39整理課件40整理課件40整理課件41整理課件41整理課件42整理課件42整理課件43整理課件43整理課件44整理課件44整理課件45整理課件45整理課件46整理課件46整理課件47整理課件47整理課件48整理課件48整理課件49整理課件49整理課件50整理課件50整理課件51整理課件51整理課件52整理課件52整理課件53整理課件53整理課件54整理課件54整理課件55整理課件55整理課件56整理課件56整理課件57整理課件57整理課件58整理課件58整理課件59整理課件59整理課件60整理課件60整理課件61整理課件61整理課件62整理課件62整理課件63整理課件63整理課件64整理課件64整理課件65整理課件65整理課件66整理課件66整理課件67整理課件67整理課件68整理課件68整理課件69整理課件69整理課件70整理課件70整理課件71整理課件71整理課件72整理課件72整理課件73整理課件73整理課件74整理課件74整理課件75整理課件75整理課件76整理課件76整理課件77整理課件77整理課件78整理課件78整理課件79整理課件79整理課件80整理課件80整理課件81整理課件81整理課件82整理課件82整理課件83整理課件83整理課件84整理課件84整理課件85整理課件85整理課件86整理課件86整理課件87整理課件87整理課件88整理課件88整理課件89整理課件89整理課件90整理課件90整理課件91整理課件91整理課件92整理課件92整理課件93整理課件93整理課件94整理課件94整理課件95整理課件95整理課件96整理課件96整理課件97整理課件97整理課件98整理課件98整理課件99整理課件99整理課件100整理課件100整理課件101整理課件101整理課件102整理課件102整理課件103整理課件103整理課件104整理課件104整理課件105整理課件105整理課件106整理課件106整理課件107整理課件107整理課件108整理課件108整理課件109整理課件109整理課件110整理課件110整理課件111整理課件111整理課件112整理課件112整理課件113整理課件113整理課件114整理課件114整理課件115整理課件115整理課件116整理課件116整理課件117整理課件117整理課件118整理課件118整理課件119整理課件119整理課件垂體病變的磁共振診斷教程120整理課件垂體病變的磁共振診斷教程1整理課件垂體基本介紹垂體（hypophysis）是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分泌腺，所產(chǎn)生的激素不但與身體骨骼和軟組織的生長(zhǎng)有關(guān)，且可影響其它內(nèi)分泌腺（甲狀腺、腎上腺、性腺）的活動(dòng)。垂體借漏斗連于下丘腦，呈橢圓形，位于蝶鞍垂體窩內(nèi)，體積約0.5cm×1.0cm×1.0cm，重量約0.5g，婦女妊娠期可稍大，表面均被硬腦膜包繞。121整理課件垂體基本介紹垂體（hypophysis）是身體內(nèi)最復(fù)雜的內(nèi)分間腦的背面122整理課件間腦的背面3整理課件間腦的內(nèi)側(cè)面123整理課件間腦的內(nèi)側(cè)面4整理課件垂體結(jié)構(gòu)前葉（腺垂體）（80%）：遠(yuǎn)側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部后葉（神經(jīng)垂體）：神經(jīng)部、漏斗部中間部124整理課件垂體結(jié)構(gòu)前葉（腺垂體）（80%）：遠(yuǎn)側(cè)部、中間部、結(jié)節(jié)部5整cvc腺垂體分泌7種激素：由生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌生長(zhǎng)素（GH）；由促甲狀腺激素細(xì)胞分泌促甲狀腺激素（TSH）；由促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞分泌促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）與促黑（素細(xì)胞）激素（MSH）；由促性腺激素細(xì)胞分泌卵泡刺激素（FSH）與促黃體生成素（LH）；由催乳素細(xì)胞分泌催乳素（PRL）神經(jīng)垂體不含腺體細(xì)胞，不能合成激素。所謂的神經(jīng)垂體激素是指在下丘腦視上核、室旁核產(chǎn)生而貯存于神經(jīng)垂體的升壓素（抗利尿激素）與催產(chǎn)素腺垂體來(lái)自胚胎口凹的外胚層上皮神經(jīng)垂體來(lái)自間腦底部的漏斗，主要由下丘腦-垂體束的無(wú)髓神經(jīng)纖維和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞分化而成的神經(jīng)垂體細(xì)胞組成125整理課件cvc腺垂體分泌7種激素：由生長(zhǎng)素細(xì)胞分泌生長(zhǎng)素（GH）；由腺垂體的血管分布腺垂體主要由大腦基底動(dòng)脈發(fā)出的垂體上動(dòng)脈供應(yīng)。垂體上動(dòng)脈從結(jié)節(jié)部上端進(jìn)入神經(jīng)垂體的漏斗，在該處形成袢樣的竇狀毛細(xì)血管網(wǎng)，稱(chēng)第一級(jí)毛細(xì)血管網(wǎng)。這些毛細(xì)血管網(wǎng)下行到結(jié)節(jié)部匯集形成數(shù)條垂體門(mén)微靜脈，它們下行進(jìn)入遠(yuǎn)側(cè)部，再度形成竇狀毛細(xì)血管網(wǎng)，稱(chēng)第二級(jí)毛細(xì)血管網(wǎng)。垂體門(mén)微靜脈及其兩端的毛細(xì)血管網(wǎng)共同構(gòu)成垂體門(mén)脈系統(tǒng)。遠(yuǎn)側(cè)部的毛細(xì)血管最后匯集成小靜脈注入垂體周?chē)撵o脈竇。這是經(jīng)典垂體血流模式“自上而下”的概念，闡明了下丘腦控制垂體功能的基本機(jī)制。此后又對(duì)垂體的血流模式提出了新見(jiàn)解，認(rèn)為遠(yuǎn)側(cè)部的血液可輸入神經(jīng)垂體的漏斗，然后經(jīng)毛細(xì)血管回流入下丘腦；也可流入神經(jīng)部，再逆向流入漏斗，然后再循環(huán)到遠(yuǎn)側(cè)部或下丘腦，構(gòu)成整個(gè)垂體血流在垂體內(nèi)的循環(huán)流動(dòng)。126整理課件腺垂體的血管分布腺垂體主要由大腦基底動(dòng)脈發(fā)出的垂體上動(dòng)脈供應(yīng)神經(jīng)垂體的血管供應(yīng)主要來(lái)自左右頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的垂體下動(dòng)脈，血管進(jìn)入神經(jīng)部分支成為竇狀毛細(xì)管網(wǎng)。部分毛細(xì)血管血液經(jīng)垂體下靜脈匯入海綿竇。部分毛細(xì)血管血液逆向流入漏斗，然后從漏斗再循環(huán)到遠(yuǎn)側(cè)部或下丘腦。127整理課件神經(jīng)垂體的血管供應(yīng)主要來(lái)自左右頸內(nèi)動(dòng)脈發(fā)出的垂體下動(dòng)脈，血管cvc垂體腺參考圖是通過(guò)蝶鞍、垂體的大腦冠狀面解剖圖。它通常是女性比男性發(fā)達(dá)，女性腺垂體的邊界往往是凸的，而男性通常是凹。垂體中出現(xiàn)的最常見(jiàn)的腫瘤是垂體腺瘤，垂體Rathke囊腫、顱咽管瘤。128整理課件cvc垂體腺9整理課件cvc垂體柄這是一個(gè)垂直走向的結(jié)構(gòu)，連接到大腦的下丘腦。它的底部薄而頂部厚。胚胎發(fā)育中，它也是發(fā)生于Rathke上皮因此在腺垂體出現(xiàn)的各種疾病在垂體柄中也可以出現(xiàn)。有一些不同的是，在兒童可以出現(xiàn)如生殖細(xì)胞瘤和嗜酸性肉芽腫。成人轉(zhuǎn)移和淋巴瘤偶爾可以在垂體柄出現(xiàn)。129整理課件cvc垂體柄10整理課件cvc視交叉在鞍上池的另一個(gè)主要結(jié)構(gòu)是視交叉。這是大腦的延伸，看起來(lái)像數(shù)字8側(cè)躺在地上。它是神經(jīng)膠質(zhì)組織，因此最常見(jiàn)的腫瘤是膠質(zhì)瘤。在美國(guó)和歐洲在該地區(qū)的另一個(gè)常見(jiàn)的疾病是脫髓鞘疾病，尤其是多發(fā)性硬化癥。130整理課件cvc視交叉11整理課件cvc下丘腦再往上是大腦的底部，這個(gè)位置是下丘腦。下丘腦位于丘腦下鉤的下方，構(gòu)成第三腦室的下壁。出現(xiàn)在這里最常見(jiàn)的病癥，是膠質(zhì)瘤、錯(cuò)構(gòu)瘤、生殖細(xì)胞瘤、嗜酸性肉芽腫131整理課件cvc下丘腦12整理課件cvc頸動(dòng)脈在這個(gè)地方一個(gè)非常重要的結(jié)構(gòu)是頸內(nèi)動(dòng)脈。直徑：4-7mm；是頸動(dòng)脈比較粗的分支；頸總動(dòng)脈70%的血流向頸內(nèi)動(dòng)脈，30%的血流向頸外動(dòng)脈；在頸部一般沒(méi)有分支；是4根給大腦供液的2支主要血管；一般分為七部分；為大腦和眼睛供血?jiǎng)用}瘤和擴(kuò)張病癥會(huì)出現(xiàn)在這里。還有頸內(nèi)動(dòng)脈的先天性變異。C1頸段(Cervicalsegement)，C2巖段（Petroussegment），C3破裂（孔）段（Lacerumsegment），C4海綿竇段（Cavenoussegement），C5床段（Clinicsegment），C6眼段（OPhtalmicsegement）和C7交通段（Communicatingsegment）

132整理課件cvc頸動(dòng)脈C1頸段(Cervicalsegement)，cvc海綿竇海綿竇是一個(gè)成對(duì)的復(fù)雜的靜脈通道。海綿竇外側(cè)有第III（動(dòng)眼神經(jīng)），IV（滑車(chē)），V1和V2（三叉神經(jīng)）。內(nèi)側(cè)有第六顱神經(jīng)（外展）和位于尾部的頸內(nèi)動(dòng)脈。發(fā)生在海綿竇的最常見(jiàn)的病癥包括顱神經(jīng)的炎癥、神經(jīng)鞘瘤，還可導(dǎo)致血栓形成（海綿竇血栓性靜脈炎）、頸動(dòng)脈海綿竇瘺。頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotidcavernousfistula，CCF)，是一種較為常見(jiàn)的神經(jīng)眼科綜合征。由于特殊的解剖原因，海綿竇區(qū)是全身發(fā)生動(dòng)靜脈瘺最多的部位80%以上的患者首先發(fā)生眼部癥狀和體征，如眼球突出、充血、眼球運(yùn)動(dòng)障礙等而就診于眼科醫(yī)師。有時(shí)因經(jīng)驗(yàn)不足而誤診為炎性假瘤、甲狀腺相關(guān)眼病、結(jié)膜炎、鞏膜炎等。133整理課件cvc海綿竇頸動(dòng)脈海綿竇瘺(carotidcavernoucvc腦膜腦膜覆蓋在海綿竇上。最常見(jiàn)的腫：腦膜瘤。腦膜轉(zhuǎn)移也是最常見(jiàn)的出現(xiàn)在這里腫瘤。還有發(fā)生在基底腦膜炎性病變，最常見(jiàn)的感染有結(jié)核性腦膜炎。非感染性炎癥的疾病結(jié)節(jié)病是最常見(jiàn)的。134整理課件cvc腦膜15整理課件cvc蝶竇這個(gè)結(jié)構(gòu)包含空氣、粘膜和骨。在這里出現(xiàn)的疾病，包括癌（其中蝶竇黏膜出現(xiàn)鱗狀細(xì)胞癌和腺樣囊性癌是最常見(jiàn)的）。在斜坡常見(jiàn)的是脊索瘤、軟骨肉瘤和骨肉瘤轉(zhuǎn)移可以發(fā)生在任何地方。細(xì)菌或真菌在蝶竇炎癥過(guò)程可以通過(guò)傳播顱內(nèi)海綿竇。135整理課件cvc蝶竇16整理課件136整理課件17整理課件137整理課件18整理課件138整理課件19整理課件139整理課件20整理課件140整理課件21整理課件141整理課件22整理課件142整理課件23整理課件143整理課件24整理課件144整理課件25整理課件145整理課件26整理課件146整理課件27整理課件席漢氏綜合癥，是由一百多年前席漢氏（Sheehan）發(fā)現(xiàn)的一種綜合癥，當(dāng)產(chǎn)后發(fā)生大出血，休克時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，就可造成腦垂體前葉功能減退的后遺癥，表現(xiàn)為消溲，乏力，脫發(fā)，畏寒，閉經(jīng)，乳房萎縮等，嚴(yán)重者可致死。臨床上稱(chēng)之為席漢氏綜合癥。147整理課件席漢氏綜合癥，是由一百多年前席漢氏（Sheehan）發(fā)現(xiàn)的一148整理課件29整理課件149整理課件30整理課件150整理課件31整理課件151整理課件32整理課件152整理課件33整理課件153整理課件34整理課件154整理課件35整理課件155整理課件36整理課件156整理課件37整理課件157整理課件38整理課件158整理課件39整理課件159整理課件40整理課件160整理課件41整理課件161整理課件42整理課件162整理課件43整理課件163整理課件44整理課件164整理課件45整理課件165整理課件46整理課件166整理課件47整理課件167整理課件48整理課件168整理課件49整理課件169整理課件50整理課件170整理課件51整理課件171整理課件52整理課件172整理課件53整理課件173整理課件54整理課件174整理課件55整理課件175整理課件56整理課件176整理課件57整理課件177整理課件58整理課件178整理課件59整理課件179整理課件60整理課件180整理課件61整理課件181整理課件62整理課件182整理課件63整理課件183整理課件64整理課件184