《多發(fā)傷急救護理》課件

創(chuàng)傷急救護理進展

1精選ppt

創(chuàng)傷急救護理進展1精選ppt一、概述與基本概念

（一）、概述

創(chuàng)傷是當今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農(nóng)村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷，占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%，占爆炸事故的50%以上。

2精選ppt一、概述與基本概念（一）、概述2精選ppt

報告預測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。隨著我國機動車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%，2002年發(fā)生交通事故77萬起，死約11萬人，傷56萬余人，今年上半年已死亡7萬余人，高居世界首位。因此，創(chuàng)傷的救治已成為急診醫(yī)學一個具有挑戰(zhàn)性的重要課題。3精選ppt報告預測到2020年，全世界道路交通事故造成的（二）、基本概念1、創(chuàng)傷創(chuàng)傷分廣義和狹義廣義是指機體受到機械、物理、化學或生物等致傷因素作用或侵襲后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。狹義的創(chuàng)傷是指人體遭受機械致傷性因素后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙，并且出現(xiàn)不同程度的局部或全身反應。4精選ppt（二）、基本概念4精選ppt2、多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一種機械致傷因素下，人體同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位或臟器較嚴重的損傷，稱為多發(fā)傷。5精選ppt2、多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一種機械致傷因素下，人體同時或相3、易混淆的概念⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。⑵多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應用。

6精選ppt3、易混淆的概念6精選ppt⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應用。⑷復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。⑸混合傷：兩種以上的機械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。⑹聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。7精選ppt⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕（三）死因特點患者傷后通常有三個高峰：⑴第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；⑵第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；⑶第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭。8精選ppt（三）死因特點8精選ppt

（四）、臨床特點

1、各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性（1）、頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；（2）、面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；（3）、胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫（4）、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；（5）、四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。

9精選ppt（四）、臨床特點9精選ppt2、休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。10精選ppt2、休克發(fā)生率高10精選ppt3、感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。11精選ppt3、感染發(fā)生率高11精選ppt4、嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。12精選ppt4、嚴重低氧血癥12精選ppt5、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。13精選ppt5、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高13精選ppt（六）容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。14精選ppt（六）容易漏診14精選ppt二、創(chuàng)傷救治

1、現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)場搶救方式主要有：①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。15精選ppt二、創(chuàng)傷救治

1、現(xiàn)場搶救15精選ppt2、早期診斷創(chuàng)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對創(chuàng)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。因此，必須做到：⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。16精選ppt2、早期診斷16精選ppt⑵迅速進行全面檢查。①病史采集：可通過多種途徑獲得，應盡可能詳細準確。②體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。17精選ppt⑵迅速進行全面檢查。17精選ppt（3）創(chuàng)傷情嚴重度評估。由于創(chuàng)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0~9度。

ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：18精選ppt（3）創(chuàng)傷情嚴重度評估。由于創(chuàng)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。19精選ppt①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；3、治療原則⑴急救順序-VIPC：①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

20精選ppt3、治療原則20精選ppt③P（pulsation）——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快21精選ppt③P（pulsation）——心功能監(jiān)測21精選ppt

速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。22精選ppt速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕三、急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術(shù)前準備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護理

23精選ppt三、急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧23精選ppt

1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。24精選ppt1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。

體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

25精選ppt2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。26精選ppt3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液（1）迅速建立有效4.配血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

27精選ppt4.配血護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。

28精選ppt5尿管、胃管與胸腔引流管的留置搶救中一般均需留6.術(shù)前準備

在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應同時進行術(shù)前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

29精選ppt6.術(shù)前準備在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶7.重要臟器的功能監(jiān)測

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。

30精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循7.重要臟器的功能監(jiān)測

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

31精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:包括觀察7.重要臟器的功能監(jiān)測

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。32精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損7.重要臟器的功能監(jiān)測

(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。33精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎8.心理護理

在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護理應貫穿在整個急救護理中。

34精選ppt8.心理護理在搶救中幾乎所有傷員均有不同8心理護理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應的急救措施。做好說服開導工作，解除其恐懼的心理。護士對傷員的焦躁行為應善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復。35精選ppt8心理護理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快四、創(chuàng)傷救治進展

1、急救模式分診分科收治：院前、急診科、?？啤鷦?chuàng)傷病房集中收治：急診科→創(chuàng)傷病房→整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治：院前救治、院內(nèi)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護及康復治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊伍進行救治。

36精選ppt四、創(chuàng)傷救治進展

1、急救模式36精選ppt2、液體復蘇⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）

ARDS、腎衰等并發(fā)癥少⑵輸液種類晶體液——有利于復蘇代血漿——對凝血功能和腎功能有一定損害白蛋白可能增加病死率全血或血漿——可降低病死率

37精選ppt2、液體復蘇37精選ppt3、損傷控制方法（damagecontrol，DC）嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷除創(chuàng)傷打擊（第一次打擊）外，還因創(chuàng)傷引發(fā)的病理生理改變造成了一系列損害（第二次打擊）。如果按常規(guī)處理，將導致嚴重代謝性酸中毒、凝血障礙和低溫癥，使病情逐漸惡化最終導致死亡。尤其生理狀態(tài)極不穩(wěn)定的多發(fā)傷大出血者極易出現(xiàn)這種結(jié)局。因此，1983年，Stone等提出了損傷控制概念。Rotondo等于90年代根據(jù)腹部穿透傷的救治經(jīng)驗，明確提出了救治嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷損傷控制方法。38精選ppt3、損傷控制方法（damagecontrol，DC）基本目標：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡。

DC適應癥：目前還沒有一個嚴格的適應癥，1998年Moore等提出的DC適應癥為：⑴凝血障礙不能止住出血；⑵手術(shù)操作不能到達的靜脈損傷；⑶對復蘇反應不佳的長時間手術(shù)患者；⑷有必須處理的腹部以外危及生命的損傷；⑸腹腔內(nèi)容物需再檢查者；⑹因器官水腫不能關(guān)閉腹部筋膜者；⑺其它：ISS＞35分、低血壓、低溫癥、凝血障礙、酸中毒。39精選ppt基本目標：快速停止體腔內(nèi)出血，階段性生理復蘇，以逆轉(zhuǎn)傷者死亡具體步驟：分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU進行復蘇；再進手術(shù)室對所有損傷實施確定性手術(shù)。

第一階段，初始簡化手術(shù)

——簡捷復蘇后進行止血和控制污染手術(shù)。⑴止血：直接壓迫、填塞止血；血管結(jié)扎、修補、分流及栓塞。⑵控制污染：防止腸內(nèi)容物、膽汁或尿液污染。⑶暫時關(guān)閉胸、腹腔：可用巾鉗鉗夾、皮膚單層連續(xù)縫合；修復材料填補缺損。40精選ppt具體步驟：分三個階段：初始簡化手術(shù)，控制出血和污染；入ICU第二階段，繼續(xù)復蘇

——入ICU復蘇，重點為迅速復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，給予通氣支持。⑴復溫，糾正凝血障礙和酸中毒，通氣支持。⑵進行傷情再檢查。⑶如有未能控制的出血，應再手術(shù)止血。⑷監(jiān)測重要指標，如中心靜脈壓、肺動脈楔壓、腹內(nèi)壓、血氣分析、胃黏膜pH、PT、PTT等。41精選ppt第二階段，繼續(xù)復蘇41精選ppt第三階段，確定性手術(shù)

——再入手術(shù)室進行確定性手術(shù)，修復、重建和閉合傷口。

⑴時機：何時進行手術(shù)仍有爭議，一般主張經(jīng)ICU復蘇36~72h內(nèi)進行。其必備的條件為：低溫狀態(tài)糾正、凝血功能恢復正常。最佳條件為：①氧運輸正常；②血液動力學狀態(tài)穩(wěn)定；③酸中毒糾正；④出血已經(jīng)控制；⑤無威脅生命的其他因素存在。

⑵內(nèi)容：①去除填塞，徹底止血；②探查與重建，次序是：血管、泌尿系統(tǒng)、胃腸道；

③關(guān)閉胸、腹腔，原則：無張力、保護內(nèi)臟。42精選ppt第三階段，確定性手術(shù)42精選pptDC效果：經(jīng)DC處理的嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷死亡率為33%-70%，隨著DC的進步，現(xiàn)在的生存率為80%-90%。對有致命性出血的嚴重創(chuàng)傷和腹內(nèi)傷患者實行DC處理是有效的，在不具備條件的醫(yī)院可先完成第一階段處理后轉(zhuǎn)院。目前國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)療單位沒有建立專業(yè)的急診創(chuàng)傷救治體系，缺少整體救治方案。收治多發(fā)傷的?？瞥Ｖ魂P(guān)注本專業(yè)創(chuàng)傷，而忽略其他專業(yè)創(chuàng)傷的監(jiān)測和處理，出現(xiàn)顧此失彼，不合要求的救治過程，對患者的預后造成不利影響。因此，建立一支完善的急診創(chuàng)傷救治隊伍十分必要。43精選pptDC效果：經(jīng)DC處理的嚴重創(chuàng)傷和多發(fā)傷死亡率為33%-70%

謝謝聆聽！44精選ppt謝謝聆聽！44精選ppt

創(chuàng)傷急救護理進展

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創(chuàng)傷急救護理進展1精選ppt一、概述與基本概念

（一）、概述

創(chuàng)傷是當今45歲以下人群死亡的首要原因，在西方發(fā)達國家其死亡率僅次于心血管疾病和腫瘤，約占全球死亡率的7%。創(chuàng)傷已成為我國城市的第5位死因和農(nóng)村的第4位死因，而對傷員生命威脅最大的是多發(fā)傷，占全部創(chuàng)傷的1%~1.8%，占爆炸事故的50%以上。

46精選ppt一、概述與基本概念（一）、概述2精選ppt

報告預測到2020年，全世界道路交通事故造成的死亡人數(shù)將高于呼吸道感染、結(jié)核病和癌癥造成死亡人數(shù)。WHO的1份報告顯示，1998年道路交通事故是致殘和死亡的第9位原因，占全球死亡和殘疾人數(shù)的2.8%，至2020年將升至第3位。隨著我國機動車輛的迅猛增長，自2001年以后交通事故死亡人數(shù)每年增加10%，2002年發(fā)生交通事故77萬起，死約11萬人，傷56萬余人，今年上半年已死亡7萬余人，高居世界首位。因此，創(chuàng)傷的救治已成為急診醫(yī)學一個具有挑戰(zhàn)性的重要課題。47精選ppt報告預測到2020年，全世界道路交通事故造成的（二）、基本概念1、創(chuàng)傷創(chuàng)傷分廣義和狹義廣義是指機體受到機械、物理、化學或生物等致傷因素作用或侵襲后發(fā)生組織結(jié)構(gòu)破壞和功能障礙。狹義的創(chuàng)傷是指人體遭受機械致傷性因素后所造成的組織結(jié)構(gòu)完整性破壞和功能障礙，并且出現(xiàn)不同程度的局部或全身反應。48精選ppt（二）、基本概念4精選ppt2、多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一種機械致傷因素下，人體同時或相繼遭受兩個或兩個以上解剖部位或臟器較嚴重的損傷，稱為多發(fā)傷。49精選ppt2、多發(fā)傷多發(fā)傷是指在同一種機械致傷因素下，人體同時或相3、易混淆的概念⑴多處傷：同一部位或同一臟器的多處損傷，例如腹部肝脾損傷、小腸多處穿孔、體表多處裂傷等。多處傷傷情不一，輕者不需處理，重者可致死。列為多發(fā)傷者不屬于多處傷，但戰(zhàn)傷統(tǒng)計時，常將多發(fā)傷與多處傷合稱為多處傷。⑵多系統(tǒng)傷：多個重要生命系統(tǒng)同時發(fā)生損傷，嚴重的創(chuàng)傷仍屬多發(fā)傷。因多發(fā)傷常表現(xiàn)為多系統(tǒng)傷，如嚴重肺損傷合并大血管傷等。一般不作為專門的分類詞應用。

50精選ppt3、易混淆的概念6精選ppt⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕的損傷。如嚴重顱腦損傷合并肋骨骨折，肋骨骨折為合并傷。通常不作為分類詞應用。⑷復合傷：兩種以上致傷因素同時或相繼作用于人體所造成的損傷。如核爆炸時沖擊傷合并輻射、燒傷，機械傷合并化學、生物武器傷等。⑸混合傷：兩種以上的機械致傷因素所引起的損傷。如彈片、槍彈、刃器等。⑹聯(lián)合傷：指同一致傷因素所引起的兩個相鄰部位的連續(xù)性損傷。常見的有胸腹聯(lián)合傷、眶顱聯(lián)合傷等。從廣義上講，聯(lián)合傷亦稱多發(fā)傷。51精選ppt⑶合并傷：兩處以上的損傷，除主要較重的損傷外尚有其他部位較輕（三）死因特點患者傷后通常有三個高峰：⑴第一死亡高峰是傷后數(shù)分鐘，約占50%，主要死因為腦、腦干、高位脊髓的嚴重創(chuàng)傷或心臟、主動脈等大血管撕裂，常常來不及搶救；⑵第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后68小時以內(nèi)，約占30%，主要死因為腦內(nèi)血腫、血氣胸、肝脾破裂等，如搶救及時，大部分患者可免于死亡；⑶第三死亡高峰約在傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的20%，主要死因為嚴重感染和多器官功能衰竭。52精選ppt（三）死因特點8精選ppt

（四）、臨床特點

1、各部位的創(chuàng)傷具有不同表現(xiàn)和危險性（1）、頭部創(chuàng)傷主要是神志變化，嚴重者出現(xiàn)昏迷；（2）、面、頸部創(chuàng)傷則應注意氣道阻塞而導致窒息；（3）、胸部創(chuàng)傷85％以上是肋骨骨折引起的血氣胸和肺挫（4）、腹部創(chuàng)傷常見實質(zhì)性臟器破裂引起出血和休克，以及空腔臟器穿破引起腹膜炎；（5）、四肢創(chuàng)傷出現(xiàn)骨折征，長骨骨折和骨盆骨折可引起嚴重失血性休克。

53精選ppt（四）、臨床特點9精選ppt2、休克發(fā)生率高由于多發(fā)傷損傷范圍廣，失血量大，創(chuàng)傷的應激反應劇烈，易發(fā)生低血容量性休克，有時可與心源性休克同時存在。54精選ppt2、休克發(fā)生率高10精選ppt3、感染發(fā)生率高

創(chuàng)傷后機體免疫功能受到抑制，傷口污染嚴重，腸道細菌移位，以及侵入性導管的使用，感染發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計，創(chuàng)傷感染所致的死亡占全部死亡的78％。多發(fā)傷感染多為混合感染，菌群包括革蘭陽性菌、革蘭陰性菌及厭氧菌。55精選ppt3、感染發(fā)生率高11精選ppt4、嚴重低氧血癥多發(fā)傷早期低氧血癥發(fā)生率高，可高達90％，尤其是顱腦傷、胸部傷伴有休克或昏迷者，PaO2可降至30～40mmHg。56精選ppt4、嚴重低氧血癥12精選ppt5、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高多器官功能衰竭一般從一個臟器功能衰竭開始后累及其它臟器。器官衰竭發(fā)生的順序依次是肺、肝、胃粘膜與腎。衰竭的臟器數(shù)目越多，死亡率越高。據(jù)統(tǒng)計，一個臟器衰竭死亡率為25％，兩個臟器衰竭死亡率為50％，三個臟器衰竭死亡率為75％，四個以上臟器衰竭無一生存。57精選ppt5、易發(fā)生多器官功能衰竭，死亡率高13精選ppt（六）容易漏診多發(fā)損傷兩個部位以上，開放傷與閉合傷，明顯外傷與閉合外傷并存，在同一部位又可發(fā)生多臟器傷，加之外傷史不明，時間緊迫，臨床醫(yī)師的經(jīng)驗受限等，容易發(fā)生漏診。58精選ppt（六）容易漏診14精選ppt二、創(chuàng)傷救治

1、現(xiàn)場搶救平時多發(fā)傷常因交通事故或爆炸引起，傷員常成批出現(xiàn)。現(xiàn)場搶救方式主要有：①盡快離開現(xiàn)場，盡快后送；②在現(xiàn)場做緊急救治和簡易分類，然后再后送；③在現(xiàn)場做簡單處理，確保呼吸道通暢，控制進行性大出血，然后再轉(zhuǎn)運。第一種方式適合于現(xiàn)場附近有醫(yī)院或稍晚救治不致危及患者生命時；第二種方式適用于患者數(shù)量不太多（＜60名），現(xiàn)場有足量的醫(yī)療救助人員或現(xiàn)場離醫(yī)療單位較遠時；第三種方式適合于目前國內(nèi)情況。59精選ppt二、創(chuàng)傷救治

1、現(xiàn)場搶救15精選ppt2、早期診斷創(chuàng)傷可能發(fā)生于身體任何部位，外傷與隱蔽傷同時存在，容易漏診。對創(chuàng)傷的診斷必須做到簡捷、全面，在最短的時間內(nèi)明確是否存在致命性損傷，是救治成功的關(guān)鍵。因此，必須做到：⑴迅速判斷傷員有無威脅生命的征象。醫(yī)務(wù)人員首先應對傷員進行快速全面的粗略檢查，注意傷員的神志、面色、呼吸、血壓、脈搏及出血情況，以及有無呼吸道梗阻、休克、大出血等致命征象。根據(jù)這些征象，可以立即發(fā)現(xiàn)危及生命的受傷部位，采取有效緊急搶救措施。60精選ppt2、早期診斷16精選ppt⑵迅速進行全面檢查。①病史采集：可通過多種途徑獲得，應盡可能詳細準確。②體格檢查：對危重傷員早期檢查的目的，主要是判明有無致命傷，特別是隱蔽的致命傷。為了防止漏診，F(xiàn)reeland等建議急診醫(yī)師應牢記“CRASHPLAN”二字，以指導檢查。其意義是：C＝cardiac（心臟），R＝respiration（呼吸），A＝abdomen（腹部），S＝spine（脊柱），H＝head（頭部），P＝pelvis（骨盆），L＝limb（四肢），A＝arteries（動脈），N＝nerves（神經(jīng)）。這樣可以在數(shù)分鐘內(nèi)對各系統(tǒng)作一初步檢查，按傷情輕重緩急安排搶救先后順序。61精選ppt⑵迅速進行全面檢查。17精選ppt（3）創(chuàng)傷情嚴重度評估。由于創(chuàng)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器官、多系統(tǒng)創(chuàng)傷這一大的損傷范圍，因此有必要將其程度量化，以區(qū)分多發(fā)傷病人的傷情嚴重程度，作為判斷其預后和制定搶救方案的一個極為重要的依據(jù)。目前較常用的評分方法是簡明創(chuàng)傷分度法（AIS）和創(chuàng)傷嚴重度評分法（ISS），AIS-ISS自1974使用后，經(jīng)多次修訂更加完善，其最新版本為AIS-98版。

AIS將全身分為9個部位：頭、面、頸、胸、腹、脊柱、上肢、下肢、體表，將損傷的嚴重程度分為0~9度。

ISS將每一部位的傷情依嚴重度分為六級：62精選ppt（3）創(chuàng)傷情嚴重度評估。由于創(chuàng)傷包含從多處輕微傷到嚴重的多器①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；⑥極重創(chuàng)傷。計算ISS分值時，從9個部位中選出3個損傷最嚴重的部位，將其3個AIS值的平方數(shù)的和即為ISS分值。ISS＜16為輕傷，ISS≥16為重傷，ISS≥25為嚴重傷。ISS值小于10者很少死亡，ISS值大于50者則死亡率明顯增加。文獻資料表明：對單一部位創(chuàng)傷者可用AIS說明其嚴重程度，而多發(fā)傷者必須使用ISS評分；AIS-ISS評分確能反映傷員傷情，是一個較好的院內(nèi)評分方案，目前已廣泛應用于臨床和研究工作。63精選ppt①輕度創(chuàng)傷；②中度創(chuàng)傷；③重度創(chuàng)傷；④嚴重創(chuàng)傷；⑤危重創(chuàng)傷；3、治療原則⑴急救順序-VIPC：①V（ventilation）——保持呼吸道通暢維持呼吸道通暢在救治多發(fā)傷時占有最優(yōu)先的地位，處理原則為：顱腦外傷昏迷，應清除口腔異物，置側(cè)臥位，必要時用呼吸機輔助呼吸；面、頸外傷，早期做氣管切開術(shù)；胸部外傷致血氣胸、張力性氣胸，應做胸腔穿刺及閉式引流，必要時做氣管插管或氣管切開。②I（infusion）——輸液、輸血擴充血容量多發(fā)傷休克主要由失血所致，有明顯休克時，失血量一般在1000~2000ml以上。因此，恢復血容量的重要性僅次于糾正缺氧。

64精選ppt3、治療原則20精選ppt③P（pulsation）——心功能監(jiān)測伴有胸部外傷的多發(fā)傷，可因氣胸、心肌挫傷、心包填塞、心肌梗塞致心衰。因此，在搶救中應監(jiān)測心臟搏動和心電圖變化，監(jiān)測中心靜脈壓。針對病因做胸腔閉式引流、心包穿刺、控制輸液量或采取心血管活性藥。對于心肌挫傷可使用多巴胺及多巴酚丁胺。④C（controlbleeding）——控制出血出血可是明顯的或隱蔽的?？刂泼黠@出血的最有效的急救方法是壓迫出血點止血和抬高傷肢，或用敷料加壓包扎。隱蔽性出血的診斷較難。因此，在大量快65精選ppt③P（pulsation）——心功能監(jiān)測21精選ppt

速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕胸、腹、腹膜后有大出血的可能。簡易有效的方法是做胸腔、腹腔穿刺或B型超聲波檢查。明確診斷后可采用緊急手術(shù)止血、血管栓塞療法止血。66精選ppt速輸血、輸液條件下，如出現(xiàn)不能解釋的低血壓，應高度警惕三、急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧2迅速止血

3輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

4配血

5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

6術(shù)前準備

7重要臟器的功能監(jiān)測

8心理護理

67精選ppt三、急救護理1保持呼吸道通暢及充分供氧23精選ppt

1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷員有充足的氧氣吸入，以改善氣體交換，必要時上呼吸機輔助通氣。吸除口腔異物。如病人呼吸頻率大于每分鐘30次，或有呼吸困難，應盡快行氣管內(nèi)插管的準備。如氣管插管后呼吸困難仍不緩解，則可能有嚴重氣胸、血胸、或血氣胸，應做好胸腔穿刺的準備與配合。68精選ppt1.保持呼吸道通暢及充分供氧在開放氣道的基礎(chǔ)之上，保證傷2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎，壓迫止血，變開放傷口為閉合傷口。

骨盆骨折出血、軟組織廣泛出血，可使用抗休克方案，壓迫止血，固定骨折，提高血壓，提高全身血液供應。抬高傷肢，增加回心血量。

體內(nèi)臟器大出血，在抗休克的同時，做好術(shù)前準備。

備好各種夾板，固定骨折，控制休克，防止繼發(fā)性損傷，如血管損傷。

69精選ppt2.迅速止血開放性出血傷口：無菌敷料敷蓋，加壓包扎3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液

（1）迅速建立有效的靜脈通道：迅速建立2～3條靜脈通道，以防傷員休克失代償后血壓下降，靜脈萎縮，而導致穿刺困難。靜脈通道應選擇上肢靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈等較大的靜脈，以利于提高靜脈輸液速度。疑有骨盆骨折、腹部內(nèi)臟出血損傷時不能從下肢靜脈輸液，不能在受傷肢體的遠端輸液。目前臨床上多采用16～18號靜脈套管針進行靜脈穿刺，此法操作簡單，穿刺速度快，容易固定，管徑粗，能迅速達到補充血容量的目的。（2）選擇液體：晶體液和膠體液兼補為宜。70精選ppt3.輸液、輸血擴充血容量及細胞外液（1）迅速建立有效4.配血

護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集血液標本，以便及時做交叉配血及生化、腎功能、紅血球壓積等化驗檢查。

71精選ppt4.配血護士在靜脈穿刺成功后，應立即常規(guī)采集5尿管、胃管與胸腔引流管的留置

搶救中一般均需留置尿管，觀察尿液顏色、性質(zhì)和量，目的是了解有效循環(huán)血量情況及有無泌尿系統(tǒng)損傷和損傷程度。疑有空腔臟器損傷需留置胃管做胃腸減壓，并觀察胃液顏色、性質(zhì)和量。對合并氣胸傷員，應及時協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)，減輕胸腔壓力，改善肺氣體交換功能，并嚴密觀察引流液顏色及量。置管后要妥善固定，確保通暢。

72精選ppt5尿管、胃管與胸腔引流管的留置搶救中一般均需留6.術(shù)前準備

在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶救階段，是在傷后1小時內(nèi)對傷員實施手術(shù)。因此，在搶救中應同時進行術(shù)前準備如皮試、備血、備皮等，以贏得時間，減少并發(fā)癥及后遺癥的發(fā)生。

73精選ppt6.術(shù)前準備在創(chuàng)傷急救中，一個關(guān)鍵的搶7.重要臟器的功能監(jiān)測

（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循環(huán)動力學監(jiān)測指標，如觀察意識、皮膚、觸摸周圍的動脈搏動，測量血壓及中心靜脈壓等，是估價心功能及循環(huán)動態(tài)的主要方法。

74精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測（1）循環(huán)系統(tǒng)的監(jiān)測：傳統(tǒng)的循7.重要臟器的功能監(jiān)測

(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:包括觀察呼吸的頻率、節(jié)律、幅度、口唇、末梢有無紫紺，連續(xù)監(jiān)測血氧飽和度，定時做動脈血氣分析。

75精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(2)呼吸系統(tǒng)的監(jiān)測:包括觀察7.重要臟器的功能監(jiān)測

(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損傷時，傷員意識由安靜轉(zhuǎn)入躁動，或由躁動轉(zhuǎn)入沉睡，結(jié)合瞳孔變化，多考慮有繼發(fā)顱內(nèi)血腫、腦疝的可能。有條件者，可連續(xù)動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓（ICP）變化。76精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(3)神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)測:合并顱腦損7.重要臟器的功能監(jiān)測

(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎功能衰竭是繼發(fā)于休克之后發(fā)生的腎缺血、腎血管壞死的臨床綜合征?？赏ㄟ^嚴密觀察尿量及檢測尿比重來監(jiān)測。24h尿量少于400ml或每小時尿量少于17ml，尿比重低且固定在1.010～1.020，經(jīng)過補液試驗，則可進一步證實。77精選ppt7.重要臟器的功能監(jiān)測(4)腎功能監(jiān)測:創(chuàng)傷后急性腎8.心理護理

在搶救中幾乎所有傷員均有不同程度的恐懼心理，迫切要求得到最佳治療和護理。造成多發(fā)傷事件對傷員是一負性刺激，外傷、出血、疼痛、呼吸困難等癥狀以及各種監(jiān)護和搶救儀器的使用都會導致傷員恐懼和焦慮不安。因此，對意識清醒的傷員，心理護理應貫穿在整個急救護理中。

78精選ppt8.心理護理在搶救中幾乎所有傷員均有不同8心理護理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快，沉著冷靜，讓傷員有安全感。樹立時間就是生命的觀念，盡快采取相應的急救措施。做好說服開導工作，解除其恐懼的心理。護士對傷員的焦躁行為應善于忍耐和克制，不計較傷員的過激言行，使傷員能配合各項急救治療措施，早日康復。79精選ppt8心理護理主動關(guān)心，同情傷員，緊急處理做到穩(wěn)、準、輕、快四、創(chuàng)傷救治進展

1、急救模式分診分科收治：院前、急診科、專科→創(chuàng)傷病房集中收治：急診科→創(chuàng)傷病房→整體化、系統(tǒng)化、專業(yè)化救治：院前救治、院內(nèi)救治、手術(shù)、重癥監(jiān)護及康復治療連接一體，由專業(yè)化急診創(chuàng)傷救治隊伍進行救治。

80精選ppt四、創(chuàng)傷救治進展

1、急救模式36精選ppt2、液體復蘇⑴輸液量大量輸液——死亡率較高（33.2%）限制輸液——死亡率較低（23.6%）