中度疼痛起始強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用課件

陳家驊教授

主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科主任安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第一、二屆主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)委員《中國疼痛學(xué)雜志》編委安徽省有突出貢獻(xiàn)中青年專家...陳家驊...1中度起始強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳家驊

...中度起始強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)2背景1986年：WHO發(fā)布第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2011年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”也存在爭議，該方法簡單清晰受到了表揚(yáng)，同時(shí)其不足之處也受到了批評(píng)...背景1986年：WHO發(fā)布第一版關(guān)于緩解癌痛的方法...3WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則1.WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加...WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則1.WorldHealthOrga4癌痛的患病率:對(duì)52項(xiàng)研究進(jìn)行的Meta-分析癌癥類型疼痛%頭/頸70%胃腸道59%肺/支氣管55%乳腺54%泌尿生殖系統(tǒng)52%婦科60%盡管WHO有明確的治療推薦，癌痛的治療仍然是個(gè)主要問題52.VandenBeuken-vanEverdingenMH,etc.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49....癌痛的患病率:對(duì)52項(xiàng)研究進(jìn)行的Meta-分析癌癥類型疼痛5弱化二階梯治療指南推薦二階梯弱化中國經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)分析...弱化二階梯治療指南推薦二階梯弱化中國經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)分析...6三大指南提出弱化二階梯治療理念ESMO臨床實(shí)踐指南EAPC歐洲姑息治療學(xué)會(huì)...三大指南提出弱化二階梯治療理念ESMOEAPC...7癌痛管理：ESMO臨床實(shí)踐指南（2012）弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物3.Ripamonti,etc.AnnalsofOncology23(suppl7)2012...癌痛管理：ESMO臨床實(shí)踐指南（2012）弱阿片藥物(如可待8曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（≧75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發(fā)生，推薦降低每日最大用藥劑量即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡（1/10）不能與SSRIs或三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)用不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對(duì)效能換算表刪除“曲馬多”羥考酮2014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因...曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制92014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，只有在CYP2D6的作用下轉(zhuǎn)化成嗎啡，可待因才有鎮(zhèn)痛效應(yīng)低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛無效，但是快代謝型會(huì)因?yàn)閱岱壤鄯e產(chǎn)生毒性反應(yīng)腎功能衰竭患者避免使用可待因，因?yàn)橥ㄟ^腎臟清除的代謝產(chǎn)物會(huì)累積于體內(nèi)51%的亞洲人含有CYP2D6*10等位基因，會(huì)導(dǎo)致代謝不穩(wěn)定，活性低Ingelman-SundbergM.PharmacogenomicsJ.2005,5(1):6-13...2014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因可待因5110EAPC阿片類藥物治療癌痛指南（2012）對(duì)于輕、中度疼痛或者按時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚或口服非類固醇類抗炎藥（NSAID）不能充分控制疼痛者，預(yù)計(jì)添加第二階梯口服阿片類藥物（如可待因、曲馬多）可能緩解疼痛且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，還可使用小劑量第三階梯阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）作為替代藥物5.LancetOncol2012;13:e58–68...EAPC阿片類藥物治療癌痛指南（2012）對(duì)于輕、中度疼痛或11總結(jié)弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛。低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有限，可以避免使用三大癌痛指南都提出弱化二階梯的治療理念...總結(jié)弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類12弱化二階梯文獻(xiàn)分析WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛...弱化二階梯文獻(xiàn)分析WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究...13WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究關(guān)鍵內(nèi)容：292名患者采用完整的WHO三階梯治療。弱阿片類藥物平均用藥時(shí)間28天。采用完整WHO三階梯治療患者92%由于鎮(zhèn)痛效果不佳轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類藥物。7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究關(guān)鍵內(nèi)容：7.Vlttorl14研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：了解WHO三階梯治療藥物的效果、使用時(shí)間及安全性研究設(shè)計(jì)：2年時(shí)間米蘭癌癥治療中心采用三階梯治療的患者，回顧研究研究人群：1229名患者，去除采用神經(jīng)損毀術(shù)的358名患者11.1%（97）患者只采用了一階梯藥物，24.1%（210）只采用了二階梯藥物，26.5%（231）只采用了三階梯藥物，33.6%（292）按照整個(gè)三階梯治療7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：了解WHO三階梯治療藥物的效果、使用15完整三階梯治療患者前8周用藥情況關(guān)鍵內(nèi)容：前8周用藥情況，故而不是所有患者都采用三階梯藥物平均用藥時(shí)間：StepⅠ:19.2（天）StepⅡ:28（天）StepⅢ:46.6（天）92%的疼痛患者因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而從二階梯藥物改換為三階梯藥物。用藥時(shí)間（周）患者比例7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....完整三階梯治療患者前8周用藥情況關(guān)鍵內(nèi)容：用藥時(shí)間（周）患者16三階梯藥物安全性良好Step副作用Ⅰ97名患者（%）Ⅱ210名患者（%）Ⅲ231名患者（%）口干353651瞌睡262846*焦慮221826惡心、嘔吐101923便秘132836*胃痛141816出血646出汗81829瘙癢788無副作用393221只采用單一階梯藥物治療副作用*：有顯著性差異關(guān)鍵內(nèi)容：只有瞌睡和便秘三階梯藥物與一、二階梯藥物有顯著性差異。...三階梯藥物安全性良好Step副作用ⅠⅡⅢ口干353651瞌睡17研究結(jié)論證實(shí)了絕大多數(shù)患者會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類藥物證實(shí)了強(qiáng)阿片類藥物的安全性，僅有瞌睡、便秘與一、二階梯藥物有顯著性差異7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....研究結(jié)論證實(shí)了絕大多數(shù)患者會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類18羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究8.L19研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：評(píng)價(jià)羥考酮緩釋片作為NSAIDs治療慢性癌痛或非癌痛無效時(shí)作為一線藥物的療效和安全性研究設(shè)計(jì)：8中心，開放，前瞻性研究研究人群：N=309，使用NSAID治療無效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：評(píng)價(jià)羥考酮緩釋片作為NSAIDs治療20一階梯后直接起始羥考酮緩釋片大部分患者有效鎮(zhèn)痛患者比例關(guān)鍵內(nèi)容：用藥前超過90%患者疼痛控制不佳。用藥4周后超過90%患者疼痛控制良好。8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....一階梯后直接起始羥考酮緩釋片大部分患者有效鎮(zhèn)痛患者比例關(guān)鍵內(nèi)21伴隨用藥時(shí)間和劑量增加患者平均疼痛評(píng)分持續(xù)減低平均疼痛評(píng)分平均羥考酮緩釋片劑量（mg/天）NRS評(píng)分羥考酮緩釋片劑量（mg/天）8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....伴隨用藥時(shí)間和劑量增加患者平均疼痛評(píng)分持續(xù)減低平均疼痛評(píng)分平22生活質(zhì)量隨羥考酮緩釋片用藥時(shí)間延長而不斷改善平均BPI分?jǐn)?shù)睡眠質(zhì)量運(yùn)動(dòng)食欲自理能力日常活動(dòng)情緒注意力8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....生活質(zhì)量隨羥考酮緩釋片用藥時(shí)間延長而不斷改善平均BPI分?jǐn)?shù)睡23與基線相比羥考酮緩釋片疼痛控制更加滿意患者比例非常有效有效部分有效無效基線水平第28天8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....與基線相比羥考酮緩釋片疼痛控制更加滿意患者比例非常有效有24研究結(jié)論證實(shí)了羥考酮緩釋片用于不同類型的中至重度慢性疼痛的療效和安全性證實(shí)了從WHO一階梯直接到WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案的可行性及有效性8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....研究結(jié)論證實(shí)了羥考酮緩釋片用于不同類型的中至重度慢性疼痛的療25使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛9.FrancoM,Ale26研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：比較直接起始強(qiáng)阿片類藥物治療與遵循WHO三階梯治療之間的有效性和耐受性研究設(shè)計(jì)：對(duì)照研究研究人群：N=100，所有患者均為輕到中度疼痛9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：比較直接起始強(qiáng)阿片類藥物治療與遵循W27中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療組A組BP值生活質(zhì)量評(píng)分-16.55-16.05nsKPS體力狀態(tài)-24.04-24.28ns疼痛評(píng)分-1.92-2.610.041與基線相比變化試驗(yàn)結(jié)果：1.由于癌癥的快速進(jìn)展，與基線相比，患者生活質(zhì)量(QOL)和KPS體力狀態(tài)都明顯下降。兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2.疼痛緩解，強(qiáng)阿片組顯著優(yōu)于按照三階梯給藥組(P=0.041)9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療組A28中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物治療滿意程度優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療累積的治療周數(shù)WHO三階梯強(qiáng)阿片類藥物試驗(yàn)結(jié)果：3.整個(gè)隨訪過程中，累積為“滿意”的周數(shù)比例，強(qiáng)阿片組顯著優(yōu)于對(duì)照組(85.6%vs80.5%,P=0.041);4.累積無治療方案調(diào)整周數(shù)比例，強(qiáng)阿片組顯著優(yōu)于對(duì)照組(48.9%vs59.3%,p=0.001)

9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物治療滿意程度優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療29VAS評(píng)分組A組B組A組B前一星期后一星期中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物治療患者整體狀況優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療疼痛程度整體狀況試驗(yàn)結(jié)果：5.與治療方案調(diào)整前比較，一周后的兩組患者的疼痛強(qiáng)度(患者自評(píng))均顯著降低(P=0.0001)；與三階梯治療組比較，強(qiáng)阿片組疼痛降低程度更顯著(P=0.0001);6.與治療方案調(diào)整前比較，僅強(qiáng)阿片組顯著提高了患者的綜合狀況(P=0.0001)。

要點(diǎn)：晚期癌癥患者疾病進(jìn)展較快，在鎮(zhèn)痛方面，治療方案或劑量的調(diào)整的幾率較高，也是影響患者情緒和治療依從性非常重要的影響因素；

三階梯治療方案組，49.4%的調(diào)整為藥物的更換，50.6%為同一藥物劑量的調(diào)整；與之相對(duì)應(yīng)的，強(qiáng)阿片治療方案，僅3.7%為藥物的更換，96.3%為同一藥物劑量的調(diào)整；9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...VAS評(píng)分組A組B組A組B前一星期后30兩種治療方案的安全性副作用事件數(shù)量副作用組A組B惡心315*437嘔吐244251便秘13541432胃出血20意識(shí)錯(cuò)亂183167*p=0.0001兩種治療方案副作用發(fā)生數(shù)量9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...兩種治療方案的安全性副作用事件數(shù)量副作用組A組B惡心315*31研究結(jié)論證實(shí)了輕到中度癌痛患者起始強(qiáng)阿片類藥物治療在鎮(zhèn)痛效果、生活質(zhì)量提高方面的優(yōu)勢(shì)證實(shí)了輕到中度癌痛患者起始強(qiáng)阿片類藥物治療的安全性9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...研究結(jié)論證實(shí)了輕到中度癌痛患者起始強(qiáng)阿片類藥物治療在鎮(zhèn)痛效果32總結(jié)弱阿片類藥物與非甾體類藥物鎮(zhèn)痛有效率相似絕大多數(shù)癌痛患者因?yàn)殒?zhèn)痛效果轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類藥物強(qiáng)阿片類藥物有效治療不同類型的中至重度慢性疼痛從WHO一階梯直接到WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案的可行性及有效性輕、中度癌痛起始強(qiáng)阿片類藥物治療鎮(zhèn)痛效果、生活質(zhì)量優(yōu)于WHO三階梯治療中度疼痛起始強(qiáng)阿片類藥物安全性良好...總結(jié)弱阿片類藥物與非甾體類藥物鎮(zhèn)痛有效率相似...33ThankYou!...ThankYou!...34陳家驊教授

主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院疼痛科主任安徽省醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第一、二屆主任委員中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)委員中國醫(yī)師協(xié)會(huì)疼痛醫(yī)師專業(yè)委員會(huì)委員《中國疼痛學(xué)雜志》編委安徽省有突出貢獻(xiàn)中青年專家...陳家驊...35中度起始強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院

陳家驊

...中度起始強(qiáng)阿片類藥物應(yīng)用安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)36背景1986年：WHO發(fā)布第一版關(guān)于緩解癌痛的方法2011年：WHO發(fā)布緩解癌痛方法25周年在過去的20年里，WHO關(guān)于緩解癌痛的方法，即眾所周知的“三階梯止痛原則”也存在爭議，該方法簡單清晰受到了表揚(yáng)，同時(shí)其不足之處也受到了批評(píng)...背景1986年：WHO發(fā)布第一版關(guān)于緩解癌痛的方法...37WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則1.WorldHealthOrganization:CancerPainReliefWithaGuidetoOpioidAvailability.Geneva,Switzerland1996123無癌痛阿片類藥物治療中重度疼痛非阿片輔助用藥阿片類藥物治療輕中度疼痛非阿片輔助用藥非阿片輔助用藥疼痛持續(xù)或疼痛增加口服首選按時(shí)給藥按階梯給藥個(gè)體化注意細(xì)節(jié)疼痛持續(xù)或疼痛增加...WHO三階梯鎮(zhèn)痛原則1.WorldHealthOrga38癌痛的患病率:對(duì)52項(xiàng)研究進(jìn)行的Meta-分析癌癥類型疼痛%頭/頸70%胃腸道59%肺/支氣管55%乳腺54%泌尿生殖系統(tǒng)52%婦科60%盡管WHO有明確的治療推薦，癌痛的治療仍然是個(gè)主要問題392.VandenBeuken-vanEverdingenMH,etc.AnnOncol.2007Sep;18(9):1437-49....癌痛的患病率:對(duì)52項(xiàng)研究進(jìn)行的Meta-分析癌癥類型疼痛39弱化二階梯治療指南推薦二階梯弱化中國經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)分析...弱化二階梯治療指南推薦二階梯弱化中國經(jīng)驗(yàn)文獻(xiàn)分析...40三大指南提出弱化二階梯治療理念ESMO臨床實(shí)踐指南EAPC歐洲姑息治療學(xué)會(huì)...三大指南提出弱化二階梯治療理念ESMOEAPC...41癌痛管理：ESMO臨床實(shí)踐指南（2012）弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物3.Ripamonti,etc.AnnalsofOncology23(suppl7)2012...癌痛管理：ESMO臨床實(shí)踐指南（2012）弱阿片藥物(如可待42曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制作用，用于輕中度疼痛每日最大劑量400mg只推薦肝腎功能正常的成年患者，老年患者（≧75歲）或者伴有肝腎功能障礙的患者，為避免癲癇的發(fā)生，推薦降低每日最大用藥劑量即使是最大劑量，曲馬多的鎮(zhèn)痛效果依然不如嗎啡（1/10）不能與SSRIs或三環(huán)類抗抑郁藥聯(lián)用不同阿片類藥物口服及腸外給藥的等效劑量以及相對(duì)效能換算表刪除“曲馬多”羥考酮2014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因...曲馬多為弱阿片受體激動(dòng)劑，有去甲腎上腺素和5-HT再攝取抑制432014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因可待因本身無鎮(zhèn)痛作用，只有在CYP2D6的作用下轉(zhuǎn)化成嗎啡，可待因才有鎮(zhèn)痛效應(yīng)低CYP2D6酶活性的患者鎮(zhèn)痛無效，但是快代謝型會(huì)因?yàn)閱岱壤鄯e產(chǎn)生毒性反應(yīng)腎功能衰竭患者避免使用可待因，因?yàn)橥ㄟ^腎臟清除的代謝產(chǎn)物會(huì)累積于體內(nèi)51%的亞洲人含有CYP2D6*10等位基因，會(huì)導(dǎo)致代謝不穩(wěn)定，活性低Ingelman-SundbergM.PharmacogenomicsJ.2005,5(1):6-13...2014年NCCN指南提示：避免使用曲馬多、可待因可待因5144EAPC阿片類藥物治療癌痛指南（2012）對(duì)于輕、中度疼痛或者按時(shí)口服對(duì)乙酰氨基酚或口服非類固醇類抗炎藥（NSAID）不能充分控制疼痛者，預(yù)計(jì)添加第二階梯口服阿片類藥物（如可待因、曲馬多）可能緩解疼痛且無嚴(yán)重的不良反應(yīng)，還可使用小劑量第三階梯阿片類藥物（如嗎啡、羥考酮）作為替代藥物5.LancetOncol2012;13:e58–68...EAPC阿片類藥物治療癌痛指南（2012）對(duì)于輕、中度疼痛或45總結(jié)弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥物治療輕度至中度疼痛。低劑量的強(qiáng)阿片藥物聯(lián)合非阿片類鎮(zhèn)痛藥應(yīng)被考慮作為弱阿片藥物的替代藥物弱阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果有限，可以避免使用三大癌痛指南都提出弱化二階梯的治療理念...總結(jié)弱阿片藥物(如可待因\曲馬多和二氫可待因)應(yīng)聯(lián)合非阿片類46弱化二階梯文獻(xiàn)分析WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛...弱化二階梯文獻(xiàn)分析WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究...47WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究關(guān)鍵內(nèi)容：292名患者采用完整的WHO三階梯治療。弱阿片類藥物平均用藥時(shí)間28天。采用完整WHO三階梯治療患者92%由于鎮(zhèn)痛效果不佳轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類藥物。7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....WHO癌痛治療原則的驗(yàn)證性研究關(guān)鍵內(nèi)容：7.Vlttorl48研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：了解WHO三階梯治療藥物的效果、使用時(shí)間及安全性研究設(shè)計(jì)：2年時(shí)間米蘭癌癥治療中心采用三階梯治療的患者，回顧研究研究人群：1229名患者，去除采用神經(jīng)損毀術(shù)的358名患者11.1%（97）患者只采用了一階梯藥物，24.1%（210）只采用了二階梯藥物，26.5%（231）只采用了三階梯藥物，33.6%（292）按照整個(gè)三階梯治療7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：了解WHO三階梯治療藥物的效果、使用49完整三階梯治療患者前8周用藥情況關(guān)鍵內(nèi)容：前8周用藥情況，故而不是所有患者都采用三階梯藥物平均用藥時(shí)間：StepⅠ:19.2（天）StepⅡ:28（天）StepⅢ:46.6（天）92%的疼痛患者因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而從二階梯藥物改換為三階梯藥物。用藥時(shí)間（周）患者比例7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....完整三階梯治療患者前8周用藥情況關(guān)鍵內(nèi)容：用藥時(shí)間（周）患者50三階梯藥物安全性良好Step副作用Ⅰ97名患者（%）Ⅱ210名患者（%）Ⅲ231名患者（%）口干353651瞌睡262846*焦慮221826惡心、嘔吐101923便秘132836*胃痛141816出血646出汗81829瘙癢788無副作用393221只采用單一階梯藥物治療副作用*：有顯著性差異關(guān)鍵內(nèi)容：只有瞌睡和便秘三階梯藥物與一、二階梯藥物有顯著性差異。...三階梯藥物安全性良好Step副作用ⅠⅡⅢ口干353651瞌睡51研究結(jié)論證實(shí)了絕大多數(shù)患者會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類藥物證實(shí)了強(qiáng)阿片類藥物的安全性，僅有瞌睡、便秘與一、二階梯藥物有顯著性差異7.Vlttorlov,Marcellot,AugustoC,etal.JCancer.February5,1987Vol.59....研究結(jié)論證實(shí)了絕大多數(shù)患者會(huì)因?yàn)殒?zhèn)痛效果不佳而轉(zhuǎn)換為強(qiáng)阿片類52羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....羥考酮緩釋片用于NSAIDs治療無效的慢性疼痛研究8.L53研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：評(píng)價(jià)羥考酮緩釋片作為NSAIDs治療慢性癌痛或非癌痛無效時(shí)作為一線藥物的療效和安全性研究設(shè)計(jì)：8中心，開放，前瞻性研究研究人群：N=309，使用NSAID治療無效，中至重度（NRS:4-10分）慢性癌痛（55.7%）、非癌痛（39.4%）或混合型（4.9%）的患者8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：評(píng)價(jià)羥考酮緩釋片作為NSAIDs治療54一階梯后直接起始羥考酮緩釋片大部分患者有效鎮(zhèn)痛患者比例關(guān)鍵內(nèi)容：用藥前超過90%患者疼痛控制不佳。用藥4周后超過90%患者疼痛控制良好。8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....一階梯后直接起始羥考酮緩釋片大部分患者有效鎮(zhèn)痛患者比例關(guān)鍵內(nèi)55伴隨用藥時(shí)間和劑量增加患者平均疼痛評(píng)分持續(xù)減低平均疼痛評(píng)分平均羥考酮緩釋片劑量（mg/天）NRS評(píng)分羥考酮緩釋片劑量（mg/天）8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....伴隨用藥時(shí)間和劑量增加患者平均疼痛評(píng)分持續(xù)減低平均疼痛評(píng)分平56生活質(zhì)量隨羥考酮緩釋片用藥時(shí)間延長而不斷改善平均BPI分?jǐn)?shù)睡眠質(zhì)量運(yùn)動(dòng)食欲自理能力日常活動(dòng)情緒注意力8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....生活質(zhì)量隨羥考酮緩釋片用藥時(shí)間延長而不斷改善平均BPI分?jǐn)?shù)睡57與基線相比羥考酮緩釋片疼痛控制更加滿意患者比例非常有效有效部分有效無效基線水平第28天8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....與基線相比羥考酮緩釋片疼痛控制更加滿意患者比例非常有效有58研究結(jié)論證實(shí)了羥考酮緩釋片用于不同類型的中至重度慢性疼痛的療效和安全性證實(shí)了從WHO一階梯直接到WHO三階梯鎮(zhèn)痛方案的可行性及有效性8.LTessaro,EBandieri,GCosta,etal.Europeanreviewformedicalandpharmacologicalsciences.2010;14:113-121....研究結(jié)論證實(shí)了羥考酮緩釋片用于不同類型的中至重度慢性疼痛的療59使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...使用強(qiáng)阿片類藥物治療晚期癌痛9.FrancoM,Ale60研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：比較直接起始強(qiáng)阿片類藥物治療與遵循WHO三階梯治療之間的有效性和耐受性研究設(shè)計(jì)：對(duì)照研究研究人群：N=100，所有患者均為輕到中度疼痛9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...研究目的和設(shè)計(jì)研究目的：比較直接起始強(qiáng)阿片類藥物治療與遵循W61中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療組A組BP值生活質(zhì)量評(píng)分-16.55-16.05nsKPS體力狀態(tài)-24.04-24.28ns疼痛評(píng)分-1.92-2.610.041與基線相比變化試驗(yàn)結(jié)果：1.由于癌癥的快速進(jìn)展，與基線相比，患者生活質(zhì)量(QOL)和KPS體力狀態(tài)都明顯下降。兩組之間沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異；2.疼痛緩解，強(qiáng)阿片組顯著優(yōu)于按照三階梯給藥組(P=0.041)9.FrancoM,AlessandraC,MarcoL,etal.JournalofPainandSymptomManagement.Vol.27No.5May2004...中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療組A62中度疼痛起始強(qiáng)阿片藥物治療滿意程度優(yōu)于WHO三階梯按階梯治療累積的治療周數(shù)WHO三階梯強(qiáng)阿片類藥物試驗(yàn)結(jié)果：3.整個(gè)隨訪過程中，累積為