急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理

急腹癥鑒別診斷與臨床思維急腹癥鑒別診斷與臨床思維1（優(yōu)選）急腹癥鑒別診斷與臨床思維（優(yōu)選）急腹癥鑒別診斷與臨床思維2

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展3★二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)?！锒?、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的41.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科52．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

6★三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)。★三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

7軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴8內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

9★2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）★2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹10★三、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程

“三定”（定位、定性、定因診斷）★三、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“11診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：

對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問(wèn)方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體12腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。（2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。13無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺置管如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。血HCG大于60，尿HCG可陽(yáng)性，所以常規(guī)查尿HCG因?yàn)楦焖倏捎悬S疸、移濁（+）。停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；★（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿14三種絞痛鑒別點(diǎn)伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛

其它特點(diǎn)

疼痛部位類別三種絞痛鑒別點(diǎn)伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖15（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但16實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。多有“胃病”史，中青年男性多見；伴有尿頻等癥狀，可見血尿器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失?；颊吣贻p女性胰腺炎可能性小急腹癥鑒別診斷與臨床思維可有黃疸、移濁（+）。用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋床旁彩超：懷疑婦科疾病出血時(shí)，應(yīng)快速、大量補(bǔ)液，便于膀胱充盈，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，注射生理鹽水，便于檢查，禁止喝水，因?yàn)榭赡苄杈o急手術(shù)高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；★2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、觸、叩”

實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；★2．體格檢查是診斷、思維的客17★（1）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻?！铮?）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈18★(2)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重?！?2)觸診：腹部最重要的檢查方法，常靠觸診確定診斷。19肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體20值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激21叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理22聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過(guò)水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振水音。聽診：233．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視24急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？

1.內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？25急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理26闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；患者年輕女性胰腺炎可能性小全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克?？紤]胃穿孔，但沒(méi)要明顯板狀腹體征肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高27急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理28急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理29診斷有疑問(wèn)嗎？還需考慮哪些診斷？血常規(guī)如何解釋？診斷有疑問(wèn)嗎？還需考慮哪些診斷？30病情發(fā)展經(jīng)過(guò)輸液2~3小時(shí)后，凌晨4時(shí)患者惡心、嘔吐癥狀無(wú)緩解，生化、心梗三項(xiàng)拒絕，測(cè)血糖：26mmol/L，其父親電話告知患1型糖尿病，收入內(nèi)分泌科住院。病情發(fā)展經(jīng)過(guò)輸液2~3小時(shí)后，凌晨4時(shí)患者惡心、嘔吐癥狀無(wú)緩31主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。1日前患者飲酒2兩，后反復(fù)惡心、嘔吐，10余次/日，休息無(wú)緩解，急診輸液、頭孢他啶消炎，癥狀無(wú)緩解，后查血糖高，遂擬“1型糖尿病”收入住院。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。小便清長(zhǎng)，大便黃軟。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天32既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史；有預(yù)防接種史，具體不詳；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工作環(huán)境一般，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，無(wú)冶游史?；橛罚何椿槲从＜易迨罚盒值?、姐妹及子女均健康，無(wú)與患者類似疾病，無(wú)高血壓、糖尿病等家族史，無(wú)遺傳疾病史。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病33急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理34個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工作環(huán)境一般，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，無(wú)冶游史。右上腹或劍突下，放射至右肩部腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；有時(shí)可觸及腫大膽囊；充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、觸、叩”如果不能排除其他疾病時(shí)，可行CT檢查，防止漏診胃穿孔、腸梗阻等疾病，但需告知可能懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽字結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；有時(shí)可觸及腫大膽囊；既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工35急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理36急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理3726日5時(shí)入科急查26日5時(shí)入科急查38急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理39早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾病（非真性急腹癥）否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。有時(shí)可觸及腫大膽囊；右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血40急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理4126日12時(shí)復(fù)查26日12時(shí)復(fù)查42急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理431-27早晨1-27早晨443)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础保话銢](méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，45五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

146體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

+b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.影像檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反47急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理48急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理49急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理50影像報(bào)告

闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見明確異常密度影。精囊腺未見異常密度影，膀胱精囊角銳利，前列腺不大，內(nèi)未見明確異常密度影。盆腔未見腫大淋巴結(jié)。盆腔少量積液。影像報(bào)告

51（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性52體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴53（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部54血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺置管（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見明確異常密度影。用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.可有黃疸、移濁（+）?；紫x團(tuán)呈柔軟的條索狀；(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血有時(shí)可觸及腫大膽囊；腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺55（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多56體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：572．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

a.多有“胃病”史，中青年男性多見；

b.突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；

c.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

d.全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。2．破裂或穿孔性急腹癥

(1)胃十二指腸潰瘍穿孔

病史：

58（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；

b.突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；

c.陰道少量流血。（2）異位妊娠破裂（女性）

病史：

a.停經(jīng)：>6周或59急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理60早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血61急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理62血HCG大于60，尿HCG可陽(yáng)性，所以常規(guī)查尿HCG因?yàn)楦焖傺狧CG大于60，尿HCG可陽(yáng)性，所以常規(guī)查尿HCG因?yàn)楦?3急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理64急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理65急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理66急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理67急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理68結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。多有“胃病”史，中青年男性多見；發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。1日前患者飲酒2兩，后反復(fù)惡心、嘔吐，10余次/日，休息無(wú)緩解，急診輸液、頭孢他啶消炎，癥狀無(wú)緩解，后查血糖高，遂擬“1型糖尿病”收入住院。伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。三、梗阻或絞窄性急腹癥上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助69總結(jié)患者訴上腹部劇痛不適，開始上腹部壓痛明顯，后下腹部壓痛明顯，故需反復(fù)查體以取得正確的結(jié)果患者年輕女性胰腺炎可能性小考慮胃穿孔，但沒(méi)要明顯板狀腹體征總結(jié)患者訴上腹部劇痛不適，開始上腹部壓痛明顯，后下腹部壓痛明70總結(jié)急診科處理：月經(jīng)史需詳細(xì)詢問(wèn)，防止錯(cuò)誤、遺漏，病人的表述可能不準(zhǔn)確，應(yīng)詳盡化驗(yàn)床旁彩超：懷疑婦科疾病出血時(shí)，應(yīng)快速、大量補(bǔ)液，便于膀胱充盈，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，注射生理鹽水，便于檢查，禁止喝水，因?yàn)榭赡苄杈o急手術(shù)如果不能排除其他疾病時(shí)，可行CT檢查，防止漏診胃穿孔、腸梗阻等疾病，但需告知可能懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽字血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺置管總結(jié)急診科處理：月經(jīng)史需詳細(xì)詢問(wèn)，防止錯(cuò)誤、遺漏，病人的表述71三、梗阻或絞窄性急腹癥

三、梗阻或絞窄性急腹癥

72忠強(qiáng)

老婆

熟人忠強(qiáng)

老婆

熟人73急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理74急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理75膈下未見游離氣體。上中腹見積氣擴(kuò)張拱形腸袢，內(nèi)見多發(fā)寬窄不等、階梯狀排列的氣液平面。結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。（林美俊）膈下未見游離氣體。上中腹見積氣擴(kuò)張拱形腸袢，內(nèi)見多發(fā)寬窄不等76急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理77急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理78四、出血性急腹癥

四、出血性急腹癥

79急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理80五、損傷性急腹癥

五、損傷性急腹癥

81輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；右上腹或劍突下，放射至右肩部否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史；主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天六、引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）痛經(jīng)胃痙攣胃炎糖尿病酮癥酸中毒精神病癔癥輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；六、引起急腹癥或82急腹癥鑒別診斷與臨床思維急腹癥鑒別診斷與臨床思維83（優(yōu)選）急腹癥鑒別診斷與臨床思維（優(yōu)選）急腹癥鑒別診斷與臨床思維84

一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。臨床實(shí)際工作中容易出現(xiàn)誤診、漏診、錯(cuò)誤治療。

如何搞好急腹癥學(xué)教學(xué)（或繼續(xù)醫(yī)學(xué)育）、培養(yǎng)科學(xué)性臨床思維、克服思維偏差、進(jìn)一步提高臨床診治水平是一個(gè)十分重要的臨床課題。一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。病種多、起病急、發(fā)展85★二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。

它是以急性腹痛為特征，常伴有胃腸功能紊亂、急性全身癥狀。具有起病急、發(fā)展快、病情重、變化多、病因復(fù)雜的特點(diǎn)?！锒?、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的861.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科急腹癥

婦產(chǎn)科急腹癥

兒科急腹癥1.按學(xué)科分類（四類）：

內(nèi)科急腹癥

外科872．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

88★三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)

腹痛：是指腹部神經(jīng)受到局部或全身理化因素刺激后，所引起的一系列保護(hù)性防御反應(yīng)的警戒信號(hào)?！锶雇吹姆诸惻c臨床特點(diǎn)

89軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴有腹膜刺激癥

③定位明確

④植物神經(jīng)反射缺如或少見

體格檢查特點(diǎn)是肌緊張、反跳痛。軀體性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較低、痛覺敏感

②疼痛常伴90內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

91★2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）★2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹92★三、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“穩(wěn)、準(zhǔn)、快”貫穿整個(gè)診斷過(guò)程

“三定”（定位、定性、定因診斷）★三、急腹癥的診斷方法

急腹癥的診斷原則和要求：

“93診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體檢查，而不是單純依靠先進(jìn)而復(fù)雜醫(yī)療儀器設(shè)備。

1．收集病史是打開診斷門戶的鑰匙要求：

對(duì)病人熱情，取得病人信任和配合;

既要針對(duì)性系統(tǒng)化，又要注意提問(wèn)方式，以防暗示或誘導(dǎo);藝術(shù)性與真實(shí)性相結(jié)合，最終達(dá)到系統(tǒng)、真實(shí)而又重點(diǎn)突出。診斷方法及要點(diǎn)：主要是通過(guò)“詳細(xì)”的詢問(wèn)病史和“細(xì)致”的身體94腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。（1）起病情況：包括發(fā)病的誘因、起病的緩急、癥狀出現(xiàn)的先后主次和演變過(guò)程等。（2）腹痛的部位：一般來(lái)說(shuō)，起病時(shí)最先疼和疼痛最顯著的部位，多半即病變所在部位，根據(jù)臟器的解剖位置，可以作出病變所在的部位初步判斷。除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：轉(zhuǎn)移性腹痛，如闌尾炎的腹痛可始于上腹或臍周，然后再轉(zhuǎn)移至右下腹。腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。95無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。三．腹痛的分類與臨床特點(diǎn)血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺置管如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。血HCG大于60，尿HCG可陽(yáng)性，所以常規(guī)查尿HCG因?yàn)楦焖倏捎悬S疸、移濁（+）。停經(jīng)：>6周或者數(shù)月；★（3）腹痛的性質(zhì)（往往表示病變的不同性質(zhì)）在鑒別病變上有重大意義：可分為持續(xù)性、陣發(fā)性及持續(xù)性伴陣發(fā)加重三種：持續(xù)性腹痛—腹內(nèi)炎癥和出血，如急性闌尾炎；陣發(fā)性絞痛—空腔臟器梗阻或痙攣，如膽道蛔蟲；持續(xù)性腹痛伴陣發(fā)性加重—炎癥與梗阻并存。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿96三種絞痛鑒別點(diǎn)伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射腎絞痛有黃疸、發(fā)冷、發(fā)熱或膽囊脹大右上腹或劍突下，放射至右肩部膽絞痛伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波臍周圍腸絞痛

其它特點(diǎn)

疼痛部位類別三種絞痛鑒別點(diǎn)伴有尿頻等癥狀，可見血尿腰部、同腹股溝、外生殖97（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。此外，不同的病因所引起的腹痛程度也有所區(qū)別：實(shí)質(zhì)性臟器發(fā)炎可在持續(xù)性脹痛。胃、十二指腸潰瘍穿孔常呈突然而劇烈的刀割樣疼痛，是由于化學(xué)性刺激腹膜所至。膽道蛔蟲病呈陣發(fā)性性鉆頂痛。（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但98實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。多有“胃病”史，中青年男性多見；伴有尿頻等癥狀，可見血尿器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋二、急腹癥的概念及分類

急腹癥：是指各種原因所致的腹部臟器的急性疾病和表現(xiàn)以急性腹部癥狀為特征的一組疾病的總稱。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失?；颊吣贻p女性胰腺炎可能性小急腹癥鑒別診斷與臨床思維可有黃疸、移濁（+）。用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋床旁彩超：懷疑婦科疾病出血時(shí)，應(yīng)快速、大量補(bǔ)液，便于膀胱充盈，必要時(shí)留置導(dǎo)尿，注射生理鹽水，便于檢查，禁止喝水，因?yàn)榭赡苄杈o急手術(shù)高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。一、概述

急腹癥是臨床上一組常見病。突發(fā)上腹部劇烈疼痛，持續(xù)性，短期內(nèi)

迅速擴(kuò)散至全腹；★2．體格檢查是診斷、思維的客觀依據(jù)

腹部檢查基本要求：

a.標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、觸、叩”

實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；★2．體格檢查是診斷、思維的客99★（1）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動(dòng)波，腹股溝部有無(wú)包塊。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水、低位腸梗阻或腸麻痹不對(duì)稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉(zhuǎn)的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉(zhuǎn)；腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻?！铮?）視診：有無(wú)切口瘢痕；腹部輪廓是否對(duì)稱，有無(wú)隆起、靜脈100★(2)觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無(wú)痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重?！?2)觸診：腹部最重要的檢查方法，常靠觸診確定診斷。101肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；明顯的肌緊張?jiān)诟鼓な茌^強(qiáng)剌激時(shí)出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時(shí)腹壁顯“板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強(qiáng)烈剌激所致。肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體102值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無(wú)包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動(dòng)度及有無(wú)壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團(tuán)呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激103叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴(kuò)張時(shí)胃泡區(qū)明顯擴(kuò)大。移動(dòng)性濁音表示腹腔內(nèi)有炎性滲出物、消化道穿孔及內(nèi)出血。肝濁音界縮小或消失，常為消化道穿孔引起的氣腹。急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理104聽診：腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過(guò)水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴(kuò)張、低位腸梗阻時(shí)可有振水音。聽診：1053．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視

*B超尤其是床邊B超普遍應(yīng)用于臨床，并提倡急診科醫(yī)生掌握

*CT尤其是螺旋CT以及MRI的價(jià)值正日益受到重視

*有創(chuàng)的腹腔鏡及腹腔動(dòng)脈造影對(duì)診斷亦有較大幫助，但應(yīng)根據(jù)患者及醫(yī)院的實(shí)際情況妥善把握適應(yīng)癥。3．輔助檢查是診斷思維的重要依據(jù)普通的X線檢查的價(jià)值不容忽視106急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？

1.內(nèi)科急腹癥的特點(diǎn)(1)一般先有發(fā)熱或嘔吐、腹瀉，而后出現(xiàn)腹痛。(2)腹痛程度較輕，或痛無(wú)定處，腹痛部位不明。急腹癥的鑒別診斷（一）首先判斷有無(wú)外科急腹癥？107急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理108闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；患者年輕女性胰腺炎可能性小全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差?，F(xiàn)病史：患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。如某些功能性疾病腹痛可以表現(xiàn)比較劇烈。全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克?？紤]胃穿孔，但沒(méi)要明顯板狀腹體征肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。病種多、起病急、發(fā)展快、病情重、病因復(fù)雜是其特點(diǎn)。闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高109急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理110急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理111診斷有疑問(wèn)嗎？還需考慮哪些診斷？血常規(guī)如何解釋？診斷有疑問(wèn)嗎？還需考慮哪些診斷？112病情發(fā)展經(jīng)過(guò)輸液2~3小時(shí)后，凌晨4時(shí)患者惡心、嘔吐癥狀無(wú)緩解，生化、心梗三項(xiàng)拒絕，測(cè)血糖：26mmol/L，其父親電話告知患1型糖尿病，收入內(nèi)分泌科住院。病情發(fā)展經(jīng)過(guò)輸液2~3小時(shí)后，凌晨4時(shí)患者惡心、嘔吐癥狀無(wú)緩113主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天現(xiàn)病史：患者10年前無(wú)誘因出現(xiàn)口干、多飲、多尿，無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。無(wú)體重明顯下降，遂就診于社區(qū)醫(yī)院發(fā)現(xiàn)血糖升高，診斷為1型糖尿病，給予胰島素降糖治療，目前應(yīng)用諾和靈R降糖治療，1周前患者受涼后出現(xiàn)感冒、伴胸悶，未在意、未治療。1日前患者飲酒2兩，后反復(fù)惡心、嘔吐，10余次/日，休息無(wú)緩解，急診輸液、頭孢他啶消炎，癥狀無(wú)緩解，后查血糖高，遂擬“1型糖尿病”收入住院。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。小便清長(zhǎng)，大便黃軟。主訴：發(fā)現(xiàn)血糖升高10年，惡心、嘔吐1天114既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病史；有預(yù)防接種史，具體不詳；否認(rèn)外傷及手術(shù)史；無(wú)輸血史；否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工作環(huán)境一般，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，無(wú)冶游史?；橛罚何椿槲从＜易迨罚盒值?、姐妹及子女均健康，無(wú)與患者類似疾病，無(wú)高血壓、糖尿病等家族史，無(wú)遺傳疾病史。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；否認(rèn)肝炎、肺結(jié)核等急慢性傳染病115急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理116個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工作環(huán)境一般，無(wú)工業(yè)毒物接觸史，無(wú)粉塵、放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙、酒、藥物等嗜好，無(wú)冶游史。右上腹或劍突下，放射至右肩部腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內(nèi)出血剌激所引起；實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.腸鳴音亢進(jìn)為急性腸炎、機(jī)械性腸梗阻表現(xiàn)；有時(shí)可觸及腫大膽囊；充分暴露，上至乳頭線，下到大腿中上段,

兩側(cè)至腋后線

c.檢查順序：“視、聽、觸、叩”如果不能排除其他疾病時(shí)，可行CT檢查，防止漏診胃穿孔、腸梗阻等疾病，但需告知可能懷孕的風(fēng)險(xiǎn)，必要時(shí)簽字結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；有時(shí)可觸及腫大膽囊；既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史；B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。全身癥狀：早期少，后期：發(fā)熱、游離

氣體，有助于診斷。個(gè)人史：出生地九江，居留地九江，無(wú)疫水接觸史及疫區(qū)接觸史，工117急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理118急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理11926日5時(shí)入科急查26日5時(shí)入科急查120急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理121早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血伴有腸管亢進(jìn)，有時(shí)可見蠕動(dòng)波值得注意的是，老年、幼兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實(shí)際為輕；腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；2．按病變性質(zhì)分類（六類）：

炎癥性急腹癥

破裂或穿孔性急腹癥

梗阻或絞窄性急腹癥

出血性急腹癥

損傷性急腹癥

引起急腹癥或急性腹部癥狀的其它疾?。ǚ钦嫘约备拱Y）否認(rèn)食物及藥物過(guò)敏史。有時(shí)可觸及腫大膽囊；右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）檢查時(shí)患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；除此規(guī)律外，應(yīng)注意以下情況：腰部、同腹股溝、外生殖器及大腿內(nèi)側(cè)放射(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音無(wú)頭暈乏力,無(wú)體重明顯下降,飲食、睡眠正常。內(nèi)臟性腹痛的特點(diǎn)：

①痛閾較高，對(duì)針刺、切割不敏感，對(duì)炎

癥、缺血、牽拉敏感

②疼痛范圍廣泛而彌散，定位含糊

③疼痛性質(zhì)和程度與臟器結(jié)構(gòu)有關(guān)

④疼痛部位與臟器胚胎起源有關(guān)

⑤常伴有植物神經(jīng)反射,體格檢查特點(diǎn)為壓痛或深壓痛。發(fā)病以來(lái)患者無(wú)皮膚瘙癢，無(wú)雙下肢麻木，無(wú)視物模糊。結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血122急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理12326日12時(shí)復(fù)查26日12時(shí)復(fù)查124急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理1251-27早晨1-27早晨1263)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，更無(wú)腹肌緊張。腸鳴音正?；蚧钴S。(4)若為女性，出現(xiàn)中下腹痛并向會(huì)陰部放射或伴有月經(jīng)紊亂，陰道出血者應(yīng)考慮婦科疾患。(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音3)腹部無(wú)局限性固定壓痛點(diǎn)，患者?！跋舶础?，一般沒(méi)有反跳痛，127五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1．炎癥性急腹癥

(1)急性闌尾炎

病史：

a.突發(fā)上腹或臍周圍疼痛，既而轉(zhuǎn)移至右下腹，即“轉(zhuǎn)移性右下腹痛”，占70~80%；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.全身癥狀：發(fā)熱、乏力、精神差。五、常見急腹癥的診斷

（按病變性質(zhì)分類敘述）

1128體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反跳痛；

+b.結(jié)腸充氣試驗(yàn)、腰大肌試驗(yàn)、閉孔內(nèi)肌

試驗(yàn)：有助于診斷，但主要是用來(lái)術(shù)前

闌尾定位。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.影像檢查：可行闌尾B超或稀鋇灌腸。體檢：

a.右下腹壓痛，典型的是麥?zhǔn)宵c(diǎn)壓痛或伴有肌緊張、反129急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理130急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理131急腹癥鑒別診斷與臨床思維課件整理132影像報(bào)告

闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見明確異常密度影。精囊腺未見異常密度影，膀胱精囊角銳利，前列腺不大，內(nèi)未見明確異常密度影。盆腔未見腫大淋巴結(jié)。盆腔少量積液。影像報(bào)告

133（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性或陣發(fā)性加重，常放射至右肩部（牽涉痛）；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱、但無(wú)黃疸。（2）急性膽囊炎

病史：

a.右上腹劇痛或絞痛，持續(xù)性134體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴有肌緊張，壓痛、反跳痛；

b.有時(shí)可觸及腫大膽囊；

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.B超：膽囊大，壁厚或有積膿，有助于

確診。體檢：

a.右上腹壓痛，Murphysign(+)，或伴135（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部放射，多有膽道病、胰腺病史，有暴飲暴食史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.全身癥狀：早期少，中晚期：發(fā)熱、休

克。（3）急性胰腺炎

病史：

a.上腹部持續(xù)性疼痛，或伴向腰背部136血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺置管（4）腹痛的程度：一般說(shuō)來(lái)，腹痛程度反應(yīng)了腹內(nèi)病變的輕重，但不同的病人對(duì)疼痛的敏感程度亦有所不同。膀胱充盈欠佳，內(nèi)未見明確異常密度影。用過(guò)鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐、腹瀉，

c.(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音2．按疼痛的性質(zhì)和主觀感覺不同分為：

陣發(fā)性腹痛

持續(xù)性腹痛

持續(xù)性伴陣發(fā)性加重

腹痛突然減弱或消失

燒灼樣腹痛刀割樣腹痛 鉆頂樣腹痛搏動(dòng)性腹痛

脹痛鈍痛（隱痛）突發(fā)性下腹劇痛，持續(xù)性；實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；器械檢查：婦科B超：對(duì)診斷有幫助。腸型、蠕動(dòng)波為機(jī)械性腸梗阻。標(biāo)準(zhǔn)腹部檢查體位：仰臥，屈髖屈膝40~

60°,雙膝稍攏，雙手自然放于軀干兩側(cè)

b.可有黃疸、移濁（+）?；紫x團(tuán)呈柔軟的條索狀；(5)可有其它部位的陽(yáng)性體征，如右下肺大葉性肺炎、胸膜炎，肺部有啰音，胸膜摩擦音結(jié)腸未見氣體，雙腎區(qū)、輸尿管經(jīng)路未見明顯陽(yáng)性結(jié)石影。如腸梗阻發(fā)生絞窄時(shí)，膽道結(jié)石全并膽道感染等。當(dāng)腹膜受炎癥剌激時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，由于支配腹膜的神經(jīng)麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；闌尾腫脹，管腔擴(kuò)張，腔內(nèi)見二個(gè)高密度影，闌尾周圍脂肪密度增高。早期血常規(guī)反應(yīng)不出貧血有時(shí)可觸及腫大膽囊；腹痛:著重了解腹痛起始情況、腹痛的部位、性質(zhì)和程度。體檢：

a.上腹（胰區(qū)）壓痛或伴有肌衛(wèi)、反跳痛；

b.可有黃疸、移濁（+）。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑，血、尿淀

粉酶↑；

b.器械檢查：B超、CT：有助于確診。血常規(guī)早期不能判斷失血，完善血性、交叉配血，必要時(shí)深靜脈穿刺137（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多有早產(chǎn)、引產(chǎn)、

流產(chǎn)、手術(shù)、不潔性交史；

b.胃腸道癥狀：可有惡心、嘔吐；

c.泌尿系癥狀：可有尿頻、急、痛；

d.全身癥狀：畏寒、發(fā)熱。（4）急性盆腔炎（女性）

病史：

a.下腹部持續(xù)性疼痛，多138體檢：

a.下腹部壓痛或肌緊張、反跳痛；

b.婦科檢查：陰道分泌物多，有燒灼感，

宮頸擺痛、舉痛。

輔助檢查：

a.實(shí)驗(yàn)室：血RTWBC↑N↑；

b.器