病毒感染與培訓課件

1應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強調“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結經驗、思考問題、探討理論1應對手足口病：挑戰(zhàn)和機遇行政應對有余恐慌心理出發(fā)點：肯定成2問題的所在？—“疾病觀”病因學疾病觀：一菌一病;

單病因單機制系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀：

感染是宿主和病原體相互作用

（

host-pathogeninteraction)

復雜性不確定性互為因果網絡調節(jié)如何看待金標準、RT-PCR陽性、神經源性肺水腫和心臟損害？2問題的所在？—“疾病觀”病因學疾病觀：系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀：如3對臨床醫(yī)生各種不切實際的要求：五明白：2.明白確診是什么病！3對臨床醫(yī)生各種4SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀

感染+SIRS

感染炎癥反應綜合征;

炎癥/免疫應答反應

SIRS有5：感染、免疫、代謝、凝血、凋/亡4SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀

感染+SIRS5“病證互補”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀“證”系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀綜合征(癥)、癥候群、病理生理狀態(tài)“互補”—即對立統(tǒng)一重癥EV71腦干腦炎;肺出血;循環(huán)衰竭

EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;

醫(yī)學上中醫(yī)與西醫(yī);5“病證互補”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀互補(compleme6學習和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、醫(yī)學需要是病人/醫(yī)師的需要；(當前公共衛(wèi)生事件)是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及

6學習和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、7

Sepsis當前存在問題20年歷史取得臨床醫(yī)師、研究學者和流行病學者的關注，認識差異分歧仍存(定位？臨床診斷的應用？)；發(fā)病機制不清；發(fā)生率增加；病死率不降作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大調查資料顯示7

Sepsis當前存在問題20年歷史取得臨床醫(yī)師、研究學者激素應用的指證、方法和目標重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病神志嗜睡或交替變化圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的sepsis伴臟器功能損傷(SevereSepsis)互為因果關系有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640病毒性sepsis伴臟器功能損傷多指感染灶明確的重癥病毒性疾病：如腦炎、心肌炎、肺炎、胃腸腸炎等；CRP>10mg/dl或2SD要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]早期目標性治療策略(EGDT)的應用早發(fā)性BSI:出生后72h內（反應垂直傳播，如GBS）神志嗜睡或交替變化延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;重癥手足口病需要更科學化的防治策略肺出血Starling定律無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常8占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%總計%(總數(shù))全身性反應514447(514447)綜合征303935(303935)疾病12810(12810)狀態(tài)365(365)紊亂222(222)其他101(101)不確定112(110)對sepsis概念的定位調查激素應用的指證、方法和目標8占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%9sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾對“sepsis”認知度的國際調查（CritCareMed2009;37:167～70）顯示：其公眾認知度仍然不高(12～30%)述評(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人應該從修道院般的病房里走出來，以sepsis為契機，大力進行公共健康推廣運動”。9sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾10學習和實踐Sepsis概念2.

Sepsis理論發(fā)展：系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)醫(yī)學；感染微生態(tài)學Sepsis的分型：臨床分型與免疫學分型Sepsis的實踐：

ICU、急診/災難醫(yī)學學術名詞規(guī)范化和公眾語言的普及10學習和實踐Sepsis概念2.Sepsis理論發(fā)展：11ChrousosGPeractivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses:theying,theyang,andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofinfectiousdiseases2005;192:551~555

G-菌sepsisG+菌sepsis11ChrousosGPeractiv121213臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD

收縮壓<50mmHg(新生兒1天)

收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細血管再充盈時間>3s

血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒細胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽性新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4513臨床參數(shù)組織灌注參數(shù)新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)14FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎兒炎癥反應綜合征：存在2項或2項以上下列表現(xiàn)：呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)＋呻吟/三凹體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.9℃)毛細血管再充盈時間>3s白細胞計數(shù)(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR陽性1項或更多SIRS標準伴感染癥狀和體征Sepsis伴低血壓或單個臟器功能障礙嚴重sepsis伴低血壓需液體復蘇和正性肌力支持完全支持治療下仍存在多器官衰竭新生兒感染過程發(fā)展模式圖death14FIRSsepsisSeversepsisSeptic15原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大腸桿菌)繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關病原菌引起的BSI(肺炎)早發(fā)性BSI:出生后72h內（反應垂直傳播，如GBS）晚發(fā)性BSI：出生72h后(橫向傳播如泌尿系感染)菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔確證BSI:血培養(yǎng)陽性或PCR陽性+存在感染體征和癥狀臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性但血培養(yǎng)陰性疑似診斷BSI:存在臨床體征癥狀＋CRP或IL6/IL8增高,血培養(yǎng)陰性無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常院內獲得性BSI:入院前無感染證據(jù)，入院后48h以上發(fā)生與其他部位感染無關的病原菌生長或PCR陽性＋臨床感染表現(xiàn)新生兒血流感染(BSI)分類15原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或16Sepsis的免疫機制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化NewEnglJMed2003;348:683~69416Sepsis的免疫機制NewEnglJMed2017SepsissyndromeSepticshock17SepsissyndromeSepticshock18感染性休克

MODS中樞性失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細菌病毒真菌支原體寄生蟲

感染性休克非感染性休克腸道細菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS18感染性休克MODS中樞性細菌感染性休克非感染性休克19病毒感染性疾病非復雜性sepsis(uncomplicatedsepsis)sepsis伴臟器功能損傷(SevereSepsis)MOD/MODS復雜性/單純性休克圖病毒性sepsis各階段的相互關系:非復雜性sepsis主要指良性經過、可在門診治療的病毒感染綜合征(virussyndrome)；病毒性sepsis伴臟器功能損傷多指感染灶明確的重癥病毒性疾?。喝缒X炎、心肌炎、肺炎、胃腸腸炎等；MOD/MODS指多臟器功能障礙/多臟器功能障礙綜合征；混合性休克指存在相關的基因多態(tài)性/基礎疾病或基礎病理狀態(tài)時發(fā)生的感染性/難治性休克(此概念見第7版諸福棠實用兒科學“感染性休克”第2521頁)經典病毒性疾病19病毒感染性疾病非復雜性sepsissepsis伴臟器功能20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的多層次/多通路發(fā)病機制注：感染與SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS

互為因果關系20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsi21

非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)型非特異炎癥免疫反應特異炎癥免疫反應遺傳因素生物表現(xiàn)型微生物或非微生物暴露圖sepsis發(fā)病機制。注：1.Sepsis是環(huán)境與宿主相互作用結果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和環(huán)境作為一對矛盾，基因反映了對環(huán)境不良作用的敏感性EV71？病原體條件致病促進因素21非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果激素應用的指證、方法和目標嬰幼兒肺水腫/ARDS菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔嬰幼兒ARDS特點

--三個并存血壓低于該年齡組正常值一個SD強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性收縮壓<50mmHg(新生兒1天)肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響毛細血管再充盈時間>3s激素應用的指證、方法和目標從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析EV71感染診療指南；要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡NewEnglJMed2003;348:683~694必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK新生兒感染過程發(fā)展模式圖22重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病不要強調單病因/單機制；要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大22重癥EV7123強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”早期目標性治療策略(EGDT)的應用從SIRS/CARS/MARS概念指導免疫調節(jié)重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存舉例說明：激素應用的指證、方法和目標神經源性肺出血與ARDS機制分析各種治療的目標：血氣、呼吸力學、免疫、內環(huán)境(容量滲透壓)23強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷24關于激素應用的思考

--分歧為何產生？激素應用的時機、制劑、方式方法權衡利弊的分析思路：必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK“病證互補”思維權衡利弊原則“臨床決策”程序指南與個體化的關系

有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：64024關于激素應用的思考

--分歧為何產生？激素應用的時機、制25Sepsis激素應用

--分歧為何產生？Sepsis臨床表現(xiàn)的異質性和機制復雜性面對個體病人，如何考慮激素權衡利弊，綜合決策激素應用的最佳方案從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析從激素藥理作用和制劑PD-PK理論個體化、床邊決定具體方法25Sepsis激素應用

--分歧為何產生？Sepsis臨床26A正常肺B間質肺水腫C早期肺泡水腫(新月型積液)D嚴重肺泡水腫圖.高表面張力肺水腫液體積聚過程嬰幼兒肺泡表面活性物質不足或功能異常，肺泡角處表面液層的曲率半徑較小,表面張力可高達15mmHg，由此引起的負壓可傳導至微血管周圍間質，促進血管內液體慮出，隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡(在A、B階段之間存在肺循環(huán)充血期，血流更加充分氣體交換率一過性增高)26A正常肺嬰幼兒肺泡表面活性物質不足或功能異常，27272828超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制CRP>10mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)醫(yī)學；炎癥/免疫應答反應Sepsis的免疫機制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響IL-6或IL10：>70pg/ml各種治療的目標：臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存嚴重sepsis伴低血壓需液體復蘇和正性肌力支持肺出血Starling定律繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關病原菌引起的BSI(肺炎)29肺微循環(huán)血管

--角血管的概念分為肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)

肺循環(huán)系統(tǒng)有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(動脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內有結締組織和細淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴大；壓迫肺泡血管閉合，而角血管保護性抵抗肺泡壓仍維持開放。超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制29肺微循環(huán)血管

30嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高壓性肺水腫機制并存、限制性和梗阻性肺功能障礙并存呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存30嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高31嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經源性：兒茶酚胺風暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，5.高表面張力性肺水腫：PS不足。尤其是肺泡角處表面液層的曲率半徑較小，表面張力可高達15mmHg負壓，形成新月形肺泡水腫(如圖)。31嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經源性：兒茶酚胺風暴沖擊傷32近年來的一些新進展超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺間質壓對肺液向泡內和血管內液移動的雙向作用高壓性肺水腫早期PaO2不降或反升呼吸節(jié)律不整的非中樞機制膠體滲壓對靜水壓作用關系：1mosm～19mmHg肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響不同類型肺高壓(左右心功能不同)與肺水腫關系32近年來的一些新進展超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制333334觀點小結重癥手足口病需要更科學化的防治策略

—早發(fā)現(xiàn)重癥/早預防惡化Sepsis理論在重癥手足口病診治應用

—“病證互補”發(fā)展sepsis理論、擴展sepsis實踐

---“挑戰(zhàn)和機遇”并存我們的目標：降低重癥的發(fā)生率、病死率、后遺癥34觀點小結重癥手足口病需要更科學化的防治策略滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累血小板(×109/L)<10Sepsis激素應用

--分歧為何產生？圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640Sepsis激素應用

--分歧為何產生？收縮壓<50mmHg(新生兒1天)“臨床決策”程序呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，重癥手足口病需要更科學化的防治策略應對手足口病：挑戰(zhàn)和機遇毛細血管再充盈時間>3s呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存重癥手足口病需要更科學化的防治策略呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，Septicshock35關于感染問題的思考：我們必須改變思維方式！我們正在完善思維方式！機械還原實證(微觀、形態(tài)結構、靜態(tài))網絡平衡系統(tǒng)(整體、時間結構/關系、動態(tài))滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]35關于感36THANKS36THANKS37應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強調“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結經驗、思考問題、探討理論37應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余恐慌心理出發(fā)點：肯定38臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD

收縮壓<50mmHg(新生兒1天)

收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細血管再充盈時間>3s

血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒細胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽性新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4538臨床參數(shù)組織灌注參數(shù)新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)39原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大腸桿菌)繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關病原菌引起的BSI(肺炎)早發(fā)性BSI:出生后72h內（反應垂直傳播，如GBS）晚發(fā)性BSI：出生72h后(橫向傳播如泌尿系感染)菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔確證BSI:血培養(yǎng)陽性或PCR陽性+存在感染體征和癥狀臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性但血培養(yǎng)陰性疑似診斷BSI:存在臨床體征癥狀＋CRP或IL6/IL8增高,血培養(yǎng)陰性無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常院內獲得性BSI:入院前無感染證據(jù)，入院后48h以上發(fā)生與其他部位感染無關的病原菌生長或PCR陽性＋臨床感染表現(xiàn)新生兒血流感染(BSI)分類39原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或40重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病不要強調單病因/單機制；要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活40重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病SIRS腦干損41強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”早期目標性治療策略(EGDT)的應用從SIRS/CARS/MARS概念指導免疫調節(jié)重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存舉例說明：激素應用的指證、方法和目標神經源性肺出血與ARDS機制分析各種治療的目標：血氣、呼吸力學、免疫、內環(huán)境(容量滲透壓)41強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，16SrRNAGenePCR陽性嬰幼兒肺水腫/ARDS嚴重sepsis伴低血壓需液體復蘇和正性肌力支持神經源性肺出血與ARDS機制分析力可高達15mmHg，由此引起的負壓可傳導IL6或IL8>70pg/ml激素應用的指證、方法和目標互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡肺泡外血管(動脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內有結締組織和細淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴大；應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇神經源性肺出血與ARDS機制分析無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”從SIRS/CARS/MARS概念指導免疫調節(jié)SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)醫(yī)學；應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640CRP>10mg/dl或2SD病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;早期目標性治療策略(EGDT)的應用肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響胎兒炎癥反應綜合征：存在2項或2項以上下列表現(xiàn)：Septicshock滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析降低重癥的發(fā)生率、病死率、后遺癥激素應用的時機、制劑、方式方法IL-6或IL10：>70pg/ml嬰幼兒ARDS特點

--三個并存延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;CRP>10mg/dl42嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經源性：兒茶酚胺風暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，5.高表面張力性肺水腫：PS不足。尤其是肺泡角處表面液層的曲率半徑較小，表面張力可高達15mmHg負壓，形成新月形肺泡水腫(如圖)。Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)43應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強調“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結經驗、思考問題、探討理論1應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余恐慌心理出發(fā)點：肯定成44問題的所在？—“疾病觀”病因學疾病觀：一菌一病;

單病因單機制系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀：

感染是宿主和病原體相互作用

（

host-pathogeninteraction)

復雜性不確定性互為因果網絡調節(jié)如何看待金標準、RT-PCR陽性、神經源性肺水腫和心臟損害？2問題的所在？—“疾病觀”病因學疾病觀：系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀：如45對臨床醫(yī)生各種不切實際的要求：五明白：2.明白確診是什么病！3對臨床醫(yī)生各種46SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀

感染+SIRS

感染炎癥反應綜合征;

炎癥/免疫應答反應

SIRS有5：感染、免疫、代謝、凝血、凋/亡4SIRS/sepsi是系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀

感染+SIRS47“病證互補”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀“證”系統(tǒng)醫(yī)學疾病觀綜合征(癥)、癥候群、病理生理狀態(tài)“互補”—即對立統(tǒng)一重癥EV71腦干腦炎;肺出血;循環(huán)衰竭

EV71性sepsis;ARDS;休克;MODS互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;

醫(yī)學上中醫(yī)與西醫(yī);5“病證互補”的涵義“病”傳統(tǒng)的疾病觀互補(compleme48學習和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、醫(yī)學需要是病人/醫(yī)師的需要；(當前公共衛(wèi)生事件)是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果Sepsis理論需要發(fā)展、概念需要實踐/普及

6學習和實踐Sepsis概念1.Sepsis概念提出是社會、49

Sepsis當前存在問題20年歷史取得臨床醫(yī)師、研究學者和流行病學者的關注，認識差異分歧仍存(定位？臨床診斷的應用？)；發(fā)病機制不清；發(fā)生率增加；病死率不降作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大調查資料顯示7

Sepsis當前存在問題20年歷史取得臨床醫(yī)師、研究學者激素應用的指證、方法和目標重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病神志嗜睡或交替變化圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的sepsis伴臟器功能損傷(SevereSepsis)互為因果關系有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640病毒性sepsis伴臟器功能損傷多指感染灶明確的重癥病毒性疾病：如腦炎、心肌炎、肺炎、胃腸腸炎等；CRP>10mg/dl或2SD要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]早期目標性治療策略(EGDT)的應用早發(fā)性BSI:出生后72h內（反應垂直傳播，如GBS）神志嗜睡或交替變化延伸為：思維的分析與綜合;疾病概念的病與證;哲學的唯物與唯心、微觀與宏觀;重癥手足口病需要更科學化的防治策略肺出血Starling定律無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常50占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%總計%(總數(shù))全身性反應514447(514447)綜合征303935(303935)疾病12810(12810)狀態(tài)365(365)紊亂222(222)其他101(101)不確定112(110)對sepsis概念的定位調查激素應用的指證、方法和目標8占急重癥專業(yè)醫(yī)師%其他專業(yè)醫(yī)師%51sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾對“sepsis”認知度的國際調查（CritCareMed2009;37:167～70）顯示：其公眾認知度仍然不高(12～30%)述評(CritCareMed2009;37:352)指出“ICU人應該從修道院般的病房里走出來，以sepsis為契機，大力進行公共健康推廣運動”。9sepsis/SIRS概念從ICU走向各專業(yè)和公眾社會公眾52學習和實踐Sepsis概念2.

Sepsis理論發(fā)展：系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)醫(yī)學；感染微生態(tài)學Sepsis的分型：臨床分型與免疫學分型Sepsis的實踐：

ICU、急診/災難醫(yī)學學術名詞規(guī)范化和公眾語言的普及10學習和實踐Sepsis概念2.Sepsis理論發(fā)展：53ChrousosGPeractivefunctionalspecificityofthestressandimmuneresponses:theying,theyang,andthedefenseagainst2majorclassesofbacteriaTheJournalofinfectiousdiseases2005;192:551~555

G-菌sepsisG+菌sepsis11ChrousosGPeractiv541255臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD

收縮壓<50mmHg(新生兒1天)

收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細血管再充盈時間>3s

血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒細胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml16sPCR陽性新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)－－

PediatrCritCarMed2005,6（suppl3）:s4513臨床參數(shù)組織灌注參數(shù)新生兒sepsis診斷標準(推薦稿)56FIRSsepsisSeversepsisSepticshockMODS胎兒炎癥反應綜合征：存在2項或2項以上下列表現(xiàn)：呼吸急促(呼吸頻率>60次/分)＋呻吟/三凹體溫不穩(wěn)定(<36℃或>37.9℃)毛細血管再充盈時間>3s白細胞計數(shù)(<4000×109/L

>34,000×109/L)CRP>10mg/dlIL-6或IL10：>70pg/ml16SrRNAGenePCR陽性1項或更多SIRS標準伴感染癥狀和體征Sepsis伴低血壓或單個臟器功能障礙嚴重sepsis伴低血壓需液體復蘇和正性肌力支持完全支持治療下仍存在多器官衰竭新生兒感染過程發(fā)展模式圖death14FIRSsepsisSeversepsisSeptic57原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或埃希大腸桿菌)繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關病原菌引起的BSI(肺炎)早發(fā)性BSI:出生后72h內（反應垂直傳播，如GBS）晚發(fā)性BSI：出生72h后(橫向傳播如泌尿系感染)菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔確證BSI:血培養(yǎng)陽性或PCR陽性+存在感染體征和癥狀臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性但血培養(yǎng)陰性疑似診斷BSI:存在臨床體征癥狀＋CRP或IL6/IL8增高,血培養(yǎng)陰性無BSI:無感染臨床體征/癥狀+實驗室異常院內獲得性BSI:入院前無感染證據(jù)，入院后48h以上發(fā)生與其他部位感染無關的病原菌生長或PCR陽性＋臨床感染表現(xiàn)新生兒血流感染(BSI)分類15原發(fā)性BSI:無確定感染灶的BSI病人(如GBS或58Sepsis的免疫機制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化NewEnglJMed2003;348:683~69416Sepsis的免疫機制NewEnglJMed2059SepsissyndromeSepticshock17SepsissyndromeSepticshock60感染性休克

MODS中樞性失血性心源性創(chuàng)傷性過敏性梗阻性細菌病毒真菌支原體寄生蟲

感染性休克非感染性休克腸道細菌毒素移位感染性休克和非感染性休克的關系RelationshipofSepticshockandnon-septicshocksepsisSIRS18感染性休克MODS中樞性細菌感染性休克非感染性休克61病毒感染性疾病非復雜性sepsis(uncomplicatedsepsis)sepsis伴臟器功能損傷(SevereSepsis)MOD/MODS復雜性/單純性休克圖病毒性sepsis各階段的相互關系:非復雜性sepsis主要指良性經過、可在門診治療的病毒感染綜合征(virussyndrome)；病毒性sepsis伴臟器功能損傷多指感染灶明確的重癥病毒性疾病：如腦炎、心肌炎、肺炎、胃腸腸炎等；MOD/MODS指多臟器功能障礙/多臟器功能障礙綜合征；混合性休克指存在相關的基因多態(tài)性/基礎疾病或基礎病理狀態(tài)時發(fā)生的感染性/難治性休克(此概念見第7版諸福棠實用兒科學“感染性休克”第2521頁)經典病毒性疾病19病毒感染性疾病非復雜性sepsissepsis伴臟器功能62SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsis圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的多層次/多通路發(fā)病機制注：感染與SIRS/sepsis/ARDS/shock/MOD/MODS

互為因果關系20SIRS感染ALI/ShockMODS/MODsepsi63

非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境因素臨床表現(xiàn)型非特異炎癥免疫反應特異炎癥免疫反應遺傳因素生物表現(xiàn)型微生物或非微生物暴露圖sepsis發(fā)病機制。注：1.Sepsis是環(huán)境與宿主相互作用結果；2.其致病因子(agents)包括感染和非感染性；3.宿主的基因和環(huán)境作為一對矛盾，基因反映了對環(huán)境不良作用的敏感性EV71？病原體條件致病促進因素21非遺傳因素宿主因素非微生物因素微生物因素環(huán)境作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大是感染/炎癥/免疫概念沿革的結果激素應用的指證、方法和目標嬰幼兒肺水腫/ARDS菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔嬰幼兒ARDS特點

--三個并存血壓低于該年齡組正常值一個SD強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義互補(complement)是波爾提出的概念：光的粒子與波的雙重性收縮壓<50mmHg(新生兒1天)肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響毛細血管再充盈時間>3s激素應用的指證、方法和目標從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析EV71感染診療指南；要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡菌血癥/感染:病原菌或潛在病原菌侵入正常無菌組織或體液體腔隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡NewEnglJMed2003;348:683~694必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK新生兒感染過程發(fā)展模式圖64重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病不要強調單病因/單機制；要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡SIRS腦干損傷病毒感染

肺出血Starling定律滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]內/外環(huán)境遺傳死亡MODSARDSShock存活作為臨床表現(xiàn)異質性;標準過于寬泛;預后差異大22重癥EV7165強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷治療都要做到“極致”—再“互補”早期目標性治療策略(EGDT)的應用從SIRS/CARS/MARS概念指導免疫調節(jié)重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存舉例說明：激素應用的指證、方法和目標神經源性肺出血與ARDS機制分析各種治療的目標：血氣、呼吸力學、免疫、內環(huán)境(容量滲透壓)23強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義病與證的診斷66關于激素應用的思考

--分歧為何產生？激素應用的時機、制劑、方式方法權衡利弊的分析思路：必須熟識激素生理、藥理作用和PD-PK“病證互補”思維權衡利弊原則“臨床決策”程序指南與個體化的關系

有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：64024關于激素應用的思考

--分歧為何產生？激素應用的時機、制67Sepsis激素應用

--分歧為何產生？Sepsis臨床表現(xiàn)的異質性和機制復雜性面對個體病人，如何考慮激素權衡利弊，綜合決策激素應用的最佳方案從SIRS/CARS/MARS免疫機制分析從中醫(yī)理論辯證(八鋼辯證)分析從激素藥理作用和制劑PD-PK理論個體化、床邊決定具體方法25Sepsis激素應用

--分歧為何產生？Sepsis臨床68A正常肺B間質肺水腫C早期肺泡水腫(新月型積液)D嚴重肺泡水腫圖.高表面張力肺水腫液體積聚過程嬰幼兒肺泡表面活性物質不足或功能異常，肺泡角處表面液層的曲率半徑較小,表面張力可高達15mmHg，由此引起的負壓可傳導至微血管周圍間質，促進血管內液體慮出，隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡(在A、B階段之間存在肺循環(huán)充血期，血流更加充分氣體交換率一過性增高)26A正常肺嬰幼兒肺泡表面活性物質不足或功能異常，69277028超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制CRP>10mg/dl或2SDIL6或IL8>70pg/ml隨之形成新月形肺泡水腫,并迅速充滿肺泡系統(tǒng)生物學與系統(tǒng)醫(yī)學；炎癥/免疫應答反應Sepsis的免疫機制－3例不同臨床過程Sepsis病人免疫狀態(tài)的變化肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響IL-6或IL10：>70pg/ml各種治療的目標：臨床診斷BSI:存在臨床體征和癥狀＋至少2項實驗室檢查陽性心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制強調病毒sepsis與“病證互補”的現(xiàn)實意義丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；重癥手足口病防治是我國臨床醫(yī)學的偉大實踐---挑戰(zhàn)與機遇并存嚴重sepsis伴低血壓需液體復蘇和正性肌力支持肺出血Starling定律繼發(fā)性BSI:由其他部位感染相關病原菌引起的BSI(肺炎)71肺微循環(huán)血管

--角血管的概念分為肺泡外血管;肺泡血管(包括角血管)

肺循環(huán)系統(tǒng)有被分成肺泡外血管和肺泡血管(其中包括角血管)。肺泡外血管(動脈和靜脈)外有鞘圍繞，其內有結締組織和細淋巴管發(fā)源，肺泡膨脹牽拉肺泡外血管壁而擴大；壓迫肺泡血管閉合，而角血管保護性抵抗肺泡壓仍維持開放。超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制29肺微循環(huán)血管

72嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高壓性肺水腫機制并存、限制性和梗阻性肺功能障礙并存呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存30嬰幼兒ARDS特點

--三個并存肺血管高滲透性肺水腫和高73嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經源性：兒茶酚胺風暴沖擊傷理論2.心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累3.靜脈輸液(尤其大量晶體液)：肺血量、肺毛細血管血壓增高和膠體壓降低。4.呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，5.高表面張力性肺水腫：PS不足。尤其是肺泡角處表面液層的曲率半徑較小，表面張力可高達15mmHg負壓，形成新月形肺泡水腫(如圖)。31嬰幼兒肺水腫/ARDS1.神經源性：兒茶酚胺風暴沖擊傷74近年來的一些新進展超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制肺微血管屏障、肺泡屏障、肺間質壓對肺液向泡內和血管內液移動的雙向作用高壓性肺水腫早期PaO2不降或反升呼吸節(jié)律不整的非中樞機制膠體滲壓對靜水壓作用關系：1mosm～19mmHg肺間質水腫期對微血管和肺泡跨壁壓的相反影響不同類型肺高壓(左右心功能不同)與肺水腫關系32近年來的一些新進展超微結構和肺液體轉運的理化/生物學機制753376觀點小結重癥手足口病需要更科學化的防治策略

—早發(fā)現(xiàn)重癥/早預防惡化Sepsis理論在重癥手足口病診治應用

—“病證互補”發(fā)展sepsis理論、擴展sepsis實踐

---“挑戰(zhàn)和機遇”并存我們的目標：降低重癥的發(fā)生率、病死率、后遺癥34觀點小結重癥手足口病需要更科學化的防治策略滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]要強調高危因素、誘發(fā)因素、發(fā)病網絡心源性：心肌或傳導系統(tǒng)受累血小板(×109/L)<10Sepsis激素應用

--分歧為何產生？圖EV71sepsis及其序貫狀態(tài)的有關手足口病使用糖皮質激素的專家答疑中華兒科雜志，2008，46（8）：640Sepsis激素應用

--分歧為何產生？收縮壓<50mmHg(新生兒1天)“臨床決策”程序呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，重癥手足口病需要更科學化的防治策略應對手足口病：挑戰(zhàn)和機遇毛細血管再充盈時間>3s呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制重癥EV71感染是一種復雜全身感染炎癥疾病呼吸/循環(huán)或心/肺衰竭并存重癥手足口病需要更科學化的防治策略呼吸道梗阻：胸內負壓約為2~4mmHg，氣道梗阻胸內負壓達40～80mmHg，Septicshock77關于感染問題的思考：我們必須改變思維方式！我們正在完善思維方式！機械還原實證(微觀、形態(tài)結構、靜態(tài))網絡平衡系統(tǒng)(整體、時間結構/關系、動態(tài))滲出液量=K[(Pc-Pi)—σ(πc-πi)]35關于感78THANKS36THANKS79應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余丙類傳染病管理(所謂的法制軌道)；EV71感染診療指南；強調“確診”；零死亡；早發(fā)現(xiàn)/早診斷/早報告/早治療;恐慌心理過度就診和診斷流行病學資料缺乏重癥病死率是否下降？出發(fā)點：肯定成績、總結經驗、思考問題、探討理論37應對手足口?。禾魬?zhàn)和機遇行政應對有余恐慌心理出發(fā)點：肯定80臨床參數(shù)體溫不穩(wěn)定心率>180次/分；<＝100次/分（>年齡組正常值一個SD）呼吸:>60次/分＋呻吟/三凹或抑制神志嗜睡或交替變化血糖不耐受（>10mmol/L）喂養(yǎng)不耐受血流動力學參數(shù)血壓低于該年齡組正常值一個SD

收縮壓<50mmHg(新生兒1天)

收縮壓<65mmHg(<1個月)組織灌注參數(shù)毛細血管再充盈時間>3s

血漿乳酸>3mmol/L炎癥參數(shù)白細胞(×109/L):>34;<5

非成熟中性粒細胞>10%I/T比值>0.2

血小板(×109/L)<10CRP>10mg/dl或2SDPCT>8.1mg/dl或2SDIL