甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件

自身免疫性甲狀腺炎

類型甲狀腺腫,HT甲狀腺萎縮型,AT自身免疫性甲狀腺炎

類型1病因:

器官特異性自身免疫病

TGABTPOAB病理淋巴細胞病因:2臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢實驗室檢查:TGAB↑TPOAB↑診斷:

臨床表現(xiàn)＋TGAB↑TPOAB↑＋病理治療甲減替代,激素,手術(shù)臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢3產(chǎn)后甲狀腺炎概念發(fā)生在產(chǎn)后的一種亞急性自身免疫性甲狀腺炎病因:自身免疫臨床表現(xiàn):甲亢期,甲減期,恢復(fù)期實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑診斷:1妊娠前和妊娠中無病史2產(chǎn)后一年發(fā)生3甲亢期碘攝取率↓4TRAB陰性治療:預(yù)后好.產(chǎn)后甲狀腺炎概念4甲狀腺功能減退癥定義：各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。甲狀腺功能減退癥定義：各種原因?qū)е碌?一、分類：（一）根據(jù)病變部位可分為：原發(fā)性甲減-甲狀腺腺體病變引起；繼發(fā)性甲減-垂體疾病致TSH分泌減少；三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分泌減少；甲狀腺激素抵抗綜合征-甲狀腺激素在外周組織缺陷。一、分類：6（二）根據(jù)病變的原因分為：

藥物性甲減；

131I治療后甲減；手術(shù)后甲減；特發(fā)性甲減。（二）根據(jù)病變的原因分為：7這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。（二）替代治療注意事項4、亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。肝功能損害，急性肝細胞壞死肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。尿酸生成過多——10%臨床表現(xiàn):甲亢期,甲減期,恢復(fù)期迅速控制急性發(fā)作的三種措施慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石無腎石暫時性肌強直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進行性肌萎縮。②關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）精白米、面，糖、咖啡、可可血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；急性腎衰竭及尿毒癥二、病因

1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小?。硕〔。憩F(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。

2、成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%～95%，主要原因：①自身免疫損傷；②甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；③碘過量；④抗甲狀腺藥物。這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積8三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、便秘、月經(jīng)紊亂、肌肉痙攣等。查體：表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥、粗糙脫屑、發(fā)涼，顏面部、眼瞼皮膚浮腫，聲嘶，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色。三、臨床表現(xiàn)（一9（二）肌肉與關(guān)節(jié)暫時性肌強直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的遲緩期特征性延長，跟腱反射的半遲緩期明顯延長。（三）心血管系統(tǒng)心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。左室擴張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。合并冠心病較多，心絞痛較輕。

（二）肌肉與關(guān)節(jié)10（四）血液系統(tǒng)可表現(xiàn)貧血，原因：①HB合成障礙；②腸道鐵吸收障礙；③腸道葉酸吸收障礙；④惡性貧血。（五）消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。

（四）血液系統(tǒng)11（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)女性月經(jīng)過多或閉經(jīng)。病程長、重者可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者稱Schmidt綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)12（七）黏液性水腫昏迷常有誘發(fā)因素。表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35。c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。（七）黏液性水腫昏迷13HypothyroidFaceNoticetheapatheticfacies,bilateralptosis,andabsenteyebrowsHypothyroidFaceNoticetheapa14FacesofClinicalHypothyroidismFacesofClinicalHypothyroidi15呆小癥呆小癥16甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件17四、實驗室檢查（一）血紅蛋白多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。（二）生化檢查血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。

四、實驗室檢查（一）18（三）血清甲狀腺激素和TSH

血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標；血清TT4減低；血清TT3和FT3可正常、減低。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。（三）血清甲狀腺激素和TSH19（四）131碘攝取率減低。（五）甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。（四）131碘攝取率20（六）X線檢查可表現(xiàn)心臟增大、心包及胸腔積液，蝶鞍增大。（七）TRH興奮試驗陽性可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。（六）X線檢查21（二）替代治療注意事項（一）根據(jù)病變部位可分為：防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右無腎石不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用7.現(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。迅速控制急性發(fā)作的三種措施降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成）急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)達到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標；高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因子尿PH6.痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。五、診斷血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可成立。血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。（二）替代治療注意事項五、診22六、治療（一）替代治療一般需終身替代。首選左甲狀腺素（L-T4）。

六、治療（一）替代治療23（二）替代治療注意事項1、替代目標：將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，以血清TSH最為重要。2、替代劑量差異較大，起始量要小，逐漸加量，防止過量替代誘發(fā)、加重冠心病。3、L-T4很少通過胎盤，因此妊娠母體替代劑量要大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以利于胎兒的正常發(fā)育。

4、亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L（二）替代治療注意事項24。（三）黏液性水腫昏迷的治療

1、補充甲狀腺激素。首選T3或T4靜脈注射，癥狀改善可改鼻飼或口服。

2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。

3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。

4、適當(dāng)補液，入水量不宜過多。

5、控制感染，治療原發(fā)病。。25痛風(fēng)(GOUT)痛風(fēng)(GOUT)26

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點：高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期27高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)

女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）282、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等迅速控制急性發(fā)作的三種措施血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑無腎石低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見左室擴張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。29嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）30尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%231腎臟對尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄32高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）酶異常：PRS活性亢進癥

HGPRT、APRT部分缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強不明原因的分子缺陷致腎排UA↓繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：33高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%

特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾?。粰M紋肌溶解；劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少——70%

原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA↓）；腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥物混合因素——20%高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%34臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢尿酸生成過多——10%診斷:1妊娠前和妊娠中無病史2產(chǎn)后一年發(fā)生3甲亢期碘攝取率↓4TRAB陰性具備以下證據(jù)確診（前三項最重要）1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小?。硕〔。?，表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。堿化尿液（使尿PH>6.導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。131I治療后甲減；③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。甲減替代,激素,手術(shù)TGABTPOAB第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。無腎石實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑堿化尿液（NaHCO30.降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成）影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。

痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽在組織中沉積的原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關(guān)。臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽在組織中35痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動36痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作（紅腫熱痛）。痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（37痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史

1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家381無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時血UA水平卻“正?！?，還有病人雖然血UA水平很高，但從未發(fā)作過痛風(fēng)（表1）血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較

UA水平（mg/dl痛風(fēng)發(fā)病率（%）

>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.11無癥狀高尿酸血癥期39最常見的首發(fā)癥狀Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見的首發(fā)癥狀2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎4060％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)達到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響41以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)42痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解433痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高3痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）44二、病因厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分泌減少；痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢堿化尿液（NaHCO30.痛風(fēng)性腎病（尿酸鹽腎?。?m~2yrs（5~10yrs）高UA血癥和Gout病機分類肝功能損害，急性肝細胞壞死→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷尿酸生成過多——10%Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。甲減替代,激素,手術(shù)尿酸生成過多——10%40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期二、病因如間歇期不降低血UA濃度至5-6454痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）

如果痛風(fēng)不進行治療，將會失去行動能力。現(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。長期或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。4痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）

如果痛風(fēng)不進行治療，將會465腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎?。┠I間質(zhì)損害5腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石47慢性高UA血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害腎臟損害48痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因子

痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)49甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件50甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件51甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件52甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件53痛風(fēng)的實驗室檢查血UA增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.4-6.4mg/dl）

女性＞350μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6-3.2mg/dl）尿UA：低嘌呤飲食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多。滑囊液UA鹽結(jié)晶。痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物UA鹽結(jié)晶痛風(fēng)的實驗室檢查血UA增高男性＞420μmol/L（54甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件55痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹56診斷和鑒別診斷臨床診斷具備以下證據(jù)確診（前三項最重要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義診斷和鑒別診斷臨床診斷57鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥

（年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎58

痛風(fēng)的防治目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥痛風(fēng)的防治59急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效或禁忌時使用急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施60秋水仙堿0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無效但已達最大用量時停藥，次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁秋水仙堿61一般治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（2000ml/d+）堿化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物一般治療62不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔實驗室檢查:TGAB↑TPOAB↑尿酸生成過多——10%實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆急性腎衰竭及尿毒癥常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。肝功能損害，急性肝細胞壞死c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病（克丁?。?，表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。（三）血清甲狀腺激素和TSH間歇期和慢性期的治療原則糾正高UA血癥預(yù)防急性發(fā)作防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥方法生活指導(dǎo)降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成）堿化尿液（NaHCO30.5-1.0tidpo

尿PH6.2-6.8）其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-1063生活指導(dǎo)

飲食治療原則

低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白蛋白質(zhì)適量限制脂肪碳水化合物應(yīng)是食物的主要來源避免饑餓療法多飲水(尿量＞2L/d)攝入堿性食品限制酒精(啤酒)生活指導(dǎo)飲食治療原則64

高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。急性期與緩解期禁用。動物內(nèi)臟（肝﹑腎﹑心﹑胰﹑腦等）魚貝類（沙丁魚、鯖魚、鯉魚、魚卵、小蝦、蠔）禽類：鵝、鷓鴣，肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片酒（啤酒）

高嘌呤食物每100g食物含嘌呤100～100065緩解期每100g食物含嘌呤90～100mg。緩解期可用。肉類：牛﹑豬﹑雞肉﹑羊肉。

菜類：菠菜、豌豆、蘑菇、干豆類、扁豆、蘆筍等。

中等嘌呤食物緩解期中等嘌呤食物66

低嘌呤食物每100g食物含嘌呤＜90mg。急性期、緩解期可用。牛奶雞蛋精白米、面，糖、咖啡、可可煮過棄湯的瘦肉、魚、禽等除外第二類菜類的其他蔬菜低嘌呤食物每100g食物含嘌呤＜90mg。67運動療法適當(dāng)運動，可預(yù)防Gout發(fā)作，減少內(nèi)臟脂肪，減輕IR提倡有氧運動消除應(yīng)激狀態(tài)養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣避免外傷，受涼，勞累避免使用影響UA排泄的藥物運動療法68降尿酸藥物急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用小劑量開始7-10日漸加量，以免誘發(fā)急性發(fā)作降尿酸藥物急性發(fā)作控制3-5日或1周后使用69丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆作用抑制UA在腎小管重吸收，增加UA排泄，使血UA降低適用于腎功能正常尿酸排泄不多者無腎石副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細胞減少服藥期間多飲水，不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用促進尿酸排泄藥丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆促進尿酸排泄藥70苯溴馬隆作用部位苯溴馬隆71別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤黃嘌呤尿酸血尿酸尿尿酸黃嘌呤氧化酶抑制抑制尿酸合成藥別嘌呤醇別嘌呤醇及其代謝產(chǎn)物（氧嘌呤醇）次黃嘌呤尿酸血尿酸黃72過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，別嘌呤醇副作用73甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件74（四）131碘攝取率減低。（五）甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。（四）131碘攝取率75如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，76慢性高UA血癥腎病：早期蛋白尿和鏡下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎病：短期內(nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害腎臟損害77痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因子

痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)78甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件79

痛風(fēng)的防治目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥痛風(fēng)的防治80丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆作用抑制UA在腎小管重吸收，增加UA排泄，使血UA降低適用于腎功能正常尿酸排泄不多者無腎石副作用輕，偶有胃腸道反應(yīng)，過敏，粒細胞減少服藥期間多飲水，不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用促進尿酸排泄藥丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆促進尿酸排泄藥81過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，肝功能損害，急性肝細胞壞死骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低不能與硫嘌呤、硫唑嘌呤合用，防止抗癌藥濃度升高別嘌呤醇副作用過敏性皮炎，重者發(fā)生剝脫性皮炎，別嘌呤醇副作用82自身免疫性甲狀腺炎

類型甲狀腺腫,HT甲狀腺萎縮型,AT自身免疫性甲狀腺炎

類型83病因:

器官特異性自身免疫病

TGABTPOAB病理淋巴細胞病因:84臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢實驗室檢查:TGAB↑TPOAB↑診斷:

臨床表現(xiàn)＋TGAB↑TPOAB↑＋病理治療甲減替代,激素,手術(shù)臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢85產(chǎn)后甲狀腺炎概念發(fā)生在產(chǎn)后的一種亞急性自身免疫性甲狀腺炎病因:自身免疫臨床表現(xiàn):甲亢期,甲減期,恢復(fù)期實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑診斷:1妊娠前和妊娠中無病史2產(chǎn)后一年發(fā)生3甲亢期碘攝取率↓4TRAB陰性治療:預(yù)后好.產(chǎn)后甲狀腺炎概念86甲狀腺功能減退癥定義：各種原因?qū)е碌牡图谞钕偌に匮Y或甲狀腺激素抵抗而引起的全身代謝綜合征，病理特征是粘多糖在組織和皮膚堆積，表現(xiàn)為黏液性水腫。甲狀腺功能減退癥定義：各種原因?qū)е碌?7一、分類：（一）根據(jù)病變部位可分為：原發(fā)性甲減-甲狀腺腺體病變引起；繼發(fā)性甲減-垂體疾病致TSH分泌減少；三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分泌減少；甲狀腺激素抵抗綜合征-甲狀腺激素在外周組織缺陷。一、分類：88（二）根據(jù)病變的原因分為：

藥物性甲減；

131I治療后甲減；手術(shù)后甲減；特發(fā)性甲減。（二）根據(jù)病變的原因分為：89這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。（二）替代治療注意事項4、亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L每100g食物含嘌呤100～1000ｍg。肝功能損害，急性肝細胞壞死肉湯﹑酵母﹑豆類﹑麥片最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。尿酸生成過多——10%臨床表現(xiàn):甲亢期,甲減期,恢復(fù)期迅速控制急性發(fā)作的三種措施慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石無腎石暫時性肌強直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進行性肌萎縮。②關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）精白米、面，糖、咖啡、可可血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；急性腎衰竭及尿毒癥二、病因

1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病（克丁病），表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。

2、成年型甲減中原發(fā)性甲減占90%～95%，主要原因：①自身免疫損傷；②甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療等破壞；③碘過量；④抗甲狀腺藥物。這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積90三、臨床表現(xiàn)（一）一般表現(xiàn)乏力、怕冷、體重增加、記憶力減退、反應(yīng)遲鈍、嗜睡、抑郁、便秘、月經(jīng)紊亂、肌肉痙攣等。查體：表情淡漠、面色蒼白、皮膚干燥、粗糙脫屑、發(fā)涼，顏面部、眼瞼皮膚浮腫，聲嘶，毛發(fā)稀疏、眉毛外1/3脫落，手腳皮膚呈姜黃色。三、臨床表現(xiàn)（一91（二）肌肉與關(guān)節(jié)暫時性肌強直、痙攣、疼痛，部分肌肉可有進行性肌萎縮。腱反射的遲緩期特征性延長，跟腱反射的半遲緩期明顯延長。（三）心血管系統(tǒng)心動過緩、心排血量下降。心電圖顯示低電壓。左室擴張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。合并冠心病較多，心絞痛較輕。

（二）肌肉與關(guān)節(jié)92（四）血液系統(tǒng)可表現(xiàn)貧血，原因：①HB合成障礙；②腸道鐵吸收障礙；③腸道葉酸吸收障礙；④惡性貧血。（五）消化系統(tǒng)厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。

（四）血液系統(tǒng)93（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)女性月經(jīng)過多或閉經(jīng)。病程長、重者可導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。部分病人血PRL水平高可發(fā)生溢乳。原發(fā)性甲減伴特發(fā)性腎上腺皮質(zhì)功能減退和1型糖尿病者稱Schmidt綜合征，屬多發(fā)性內(nèi)分泌腺自身免疫綜合征。（六）內(nèi)分泌系統(tǒng)94（七）黏液性水腫昏迷常有誘發(fā)因素。表現(xiàn)為嗜睡、低體溫（＜35。c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。（七）黏液性水腫昏迷95HypothyroidFaceNoticetheapatheticfacies,bilateralptosis,andabsenteyebrowsHypothyroidFaceNoticetheapa96FacesofClinicalHypothyroidismFacesofClinicalHypothyroidi97呆小癥呆小癥98甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件99四、實驗室檢查（一）血紅蛋白多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。（二）生化檢查血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。

四、實驗室檢查（一）100（三）血清甲狀腺激素和TSH

血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標；血清TT4減低；血清TT3和FT3可正常、減低。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。（三）血清甲狀腺激素和TSH101（四）131碘攝取率減低。（五）甲狀腺自身抗體血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。（四）131碘攝取率102（六）X線檢查可表現(xiàn)心臟增大、心包及胸腔積液，蝶鞍增大。（七）TRH興奮試驗陽性可用于鑒別原發(fā)性甲減、垂體性甲減和下丘腦性甲減。（六）X線檢查103（二）替代治療注意事項（一）根據(jù)病變部位可分為：防治腎臟及慢性關(guān)節(jié)并發(fā)癥急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。血清TPOAb和TgAb陽性提示甲減病因是由于自身免疫性甲狀腺炎所致。Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右無腎石不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用7.現(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。迅速控制急性發(fā)作的三種措施降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成）急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)達到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等血清TSH增高、FT4降低是診斷本病的必備指標；高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因子尿PH6.痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。五、診斷血清TSH增高，F(xiàn)T4減低，原發(fā)性甲減即可成立。血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。（二）替代治療注意事項五、診104六、治療（一）替代治療一般需終身替代。首選左甲狀腺素（L-T4）。

六、治療（一）替代治療105（二）替代治療注意事項1、替代目標：將血清TSH和甲狀腺激素水平控制在正常范圍內(nèi)，以血清TSH最為重要。2、替代劑量差異較大，起始量要小，逐漸加量，防止過量替代誘發(fā)、加重冠心病。3、L-T4很少通過胎盤，因此妊娠母體替代劑量要大，一般主張維持血清TSH水平在正常范圍上限，以利于胎兒的正常發(fā)育。

4、亞臨床甲減者在下述情況需替代治療：高膽固醇血癥、血清TSH＞10mU/L（二）替代治療注意事項106。（三）黏液性水腫昏迷的治療

1、補充甲狀腺激素。首選T3或T4靜脈注射，癥狀改善可改鼻飼或口服。

2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。

3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。

4、適當(dāng)補液，入水量不宜過多。

5、控制感染，治療原發(fā)病。。107痛風(fēng)(GOUT)痛風(fēng)(GOUT)108

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。痛風(fēng)的臨床特點：高尿酸血癥反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎慢性關(guān)節(jié)炎、關(guān)節(jié)畸形及功能障礙、痛風(fēng)石間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命

痛風(fēng)的定義痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期109高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）370C時血清中UA含量男性＞416（420）μmol/L(7.0mg/dl)

女性＞357（350）μmol/L(6.0mg/dl)(mg/dl×60=μmol/L)這個濃度為UA在血液中的飽和濃度，超過此濃度時UA鹽即可沉積在組織中，造成痛風(fēng)性組織學(xué)改變。高尿酸血癥的定義高尿酸血癥（Hyperuricimia）1102、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。痛風(fēng)（Gout）：遺傳性和/或獲得性因素引起長期嘌呤代謝紊亂，導(dǎo)致的一組異質(zhì)性、代謝性疾病。常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等迅速控制急性發(fā)作的三種措施血清TSH正常，F(xiàn)T4減低，考慮為垂體性甲減或下丘腦性甲減，需TRH興奮試驗來鑒別。實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑無腎石低嘌呤平衡膳食減少外源性核蛋白在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見左室擴張、心包積液導(dǎo)致心臟增大。不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎其他（非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、 痛風(fēng)石的處理等）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物多為輕、中度正常細胞性正色素性貧血。骨髓抑制：粒細胞減少、血小板降低最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外在我國，痛風(fēng)患者70年代以前較少見80年代逐年上升90年代直線上升流行病學(xué)2、保溫、供氧、保持呼吸道通暢，必要時氣管切開、機械通氣等。111嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）合成酶（PRS）↑次黃嘌呤-鳥嘌呤磷酸核糖轉(zhuǎn)移酶（HGPRT）↓磷酸核糖焦磷酸酰胺移換酶（APRT）活性↓黃嘌呤氧化酶↑APRT氧化酶嘌呤代謝和尿酸合成途徑圖1-焦磷酸-5-磷酸核糖（PRPP）112尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%20%每天產(chǎn)生750mg尿酸池(1200mg)腸內(nèi)分解200mg/日進入尿酸池60%參與代謝（每天排泄約500~1000mg)2/31/3尿酸的排泄外源性尿酸腎臟排泄600mg/日內(nèi)源性尿酸80%2113腎臟對尿酸的排泄腎臟對尿酸的排泄114高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：特發(fā)性：病因未明，代謝綜合征（肥胖）酶異常：PRS活性亢進癥

HGPRT、APRT部分缺乏癥黃嘌呤氧化酶活性增強不明原因的分子缺陷致腎排UA↓繼發(fā)性：腎臟病、血液病、高嘌呤飲食、藥物（阿司匹林、利尿劑、糖皮質(zhì)激素、左旋多巴等）高UA血癥和Gout病因分類原發(fā)性（遺傳性）：115高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%

特發(fā)性；酶異常；藥物；溶血；骨髓增生性疾??；橫紋肌溶解；劇烈運動；高嘌呤飲食；飲酒等尿酸排出減少——70%

原發(fā)性（不明原因的分子缺陷導(dǎo)致腎臟排UA↓）；腎功不全；代謝綜合征（肥胖）；酸中毒；藥物混合因素——20%高UA血癥和Gout病機分類尿酸生成過多——10%116臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢尿酸生成過多——10%診斷:1妊娠前和妊娠中無病史2產(chǎn)后一年發(fā)生3甲亢期碘攝取率↓4TRAB陰性具備以下證據(jù)確診（前三項最重要）1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小?。硕〔。憩F(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。堿化尿液（使尿PH>6.導(dǎo)致垂體增生、蝶鞍增大。131I治療后甲減；③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。甲減替代,激素,手術(shù)TGABTPOAB第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。無腎石實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑堿化尿液（NaHCO30.降低血UA（促進UA排泄、減少UA合成）影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。

痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽在組織中沉積的原因：除CNS外,任何組織中都有UA鹽存在.血液中UA（PH7.4，37℃）溶解度為381μmol/l(6.4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。影響UA溶解度的因素：濃度、雌激素、溫度、H+濃度UA在尿中的沉積:與PH值有關(guān)。臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽在組織中117痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動所致。是UA鈉鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)血UA突然↑：UA結(jié)晶在滑液中沉淀形成針狀UA鹽；血UA突然↓：痛風(fēng)石表面溶解，并釋放出不溶性針狀結(jié)晶。（血UA可不高）痛風(fēng)的發(fā)病機制痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作主要是由于血UA值迅速波動118痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（如IL-1等）和水解酶→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷→急性發(fā)作（紅腫熱痛）。痛風(fēng)的發(fā)病機制UA鹽微結(jié)晶可趨化白細胞，吞噬后釋放炎性因子（119痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史

1.無癥狀高UA血癥期2.急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎3.發(fā)作間歇期4.痛風(fēng)石形成期（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）5.腎臟病變痛風(fēng)患者常伴有冠心病、腦血管和高血壓等疾病，約25％的痛風(fēng)患者死于心臟和血管意外痛風(fēng)的臨床表現(xiàn)40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家1201無癥狀高尿酸血癥期很多病人在首次痛風(fēng)發(fā)作前很多年就會出現(xiàn)血UA水平增高。UA在血清中的溶解度為7mg/dl，UA水平越高，痛風(fēng)發(fā)作的危險越大，但有些病人痛風(fēng)發(fā)作時血UA水平卻“正?！?，還有病人雖然血UA水平很高，但從未發(fā)作過痛風(fēng)（表1）血UA水平與痛風(fēng)發(fā)病率比較

UA水平（mg/dl痛風(fēng)發(fā)病率（%）

>9.0 7.0-8.97.0–8.9 0.5&0.37<7.0 0.11無癥狀高尿酸血癥期121最常見的首發(fā)癥狀Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右誘因：受寒、勞累、酗酒、高嘌呤飲食、感染、創(chuàng)傷等2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最常見的首發(fā)癥狀2急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎12260％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響多個關(guān)節(jié)，大關(guān)節(jié)受累時可有關(guān)節(jié)積液。急性痛風(fēng)發(fā)作通常出現(xiàn)在夜間或清晨，常在幾小時內(nèi)達到頂峰，受累關(guān)節(jié)紅腫熱痛、功能障礙，緩解后局部皮膚脫屑。60％－70％（90%）首發(fā)于第一趾跖關(guān)節(jié)，反復(fù)發(fā)作逐漸影響123以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)第一趾跖關(guān)節(jié)跗跖關(guān)節(jié)足跟踝關(guān)節(jié)膝關(guān)節(jié)肘關(guān)節(jié)腕關(guān)節(jié)指關(guān)節(jié)以下關(guān)節(jié)常會發(fā)生痛風(fēng)124痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解1253痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）此期通常無明顯癥狀，僅表現(xiàn)為血UA水平增高3痛風(fēng)間歇期6m~2yrs（5~10yrs）126二、病因厭食、腹脹、便秘，嚴重者出現(xiàn)麻痹性腸梗阻、黏液水腫性巨結(jié)腸。三發(fā)性甲減-下丘腦疾病引起的TRH分泌減少；痛風(fēng)發(fā)作通常會持續(xù)數(shù)天，并且可自行緩解3、氫化可的松200～300mg/d持續(xù)靜滴，患者清醒后逐漸減量。臨床表現(xiàn):甲狀腺腫,甲減,甲亢堿化尿液（NaHCO30.痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎病）6m~2yrs（5~10yrs）高UA血癥和Gout病機分類肝功能損害，急性肝細胞壞死→導(dǎo)致細胞壞死→釋放出更多的炎性因子→引起關(guān)節(jié)軟骨溶解和軟組織損傷尿酸生成過多——10%Gout第一次發(fā)作通常在40歲左右亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。甲減替代,激素,手術(shù)尿酸生成過多——10%40歲+中老年男性（95%），女性絕經(jīng)期后，家族史血清甘油三酯、LDL-C增高，HDL-C降低，同型半胱氨酸增高，血清CK、LDH增高。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。如間歇期不降低血UA濃度至5-6mg/dl，隨著時間的推移，痛風(fēng)發(fā)作會愈加頻繁，且持續(xù)時間更長，癥狀更重。1y62%1-2y16%2-5y11%5-10y6%10y內(nèi)無發(fā)作5%第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔痛風(fēng)間歇期二、病因如間歇期不降低血UA濃度至5-61274痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）

如果痛風(fēng)不進行治療，將會失去行動能力?，F(xiàn)在大多數(shù)病人因早期的診斷和治療而幸免于此。長期或經(jīng)常關(guān)節(jié)痛。痛風(fēng)石（黃白色贅生物）：關(guān)節(jié)周圍、耳輪。本期最常見的特征性改變。關(guān)節(jié)畸形：炎癥反復(fù)發(fā)作，UA鹽在關(guān)節(jié)內(nèi)沉積造成。4痛風(fēng)石形成

（慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎）

如果痛風(fēng)不進行治療，將會1285腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石痛風(fēng)性腎?。蛩猁}腎?。┠I間質(zhì)損害5腎臟病變泌尿系尿酸鹽結(jié)石129慢性高UA血癥腎?。涸缙诘鞍啄蚝顽R下血尿，逐漸出現(xiàn)夜尿增多，尿比重下降。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。急性高UA腎?。憾唐趦?nèi)出現(xiàn)血UA濃度迅速增高，尿中有結(jié)晶、血尿、白細胞尿，最終出現(xiàn)少尿、無尿，急性腎功衰竭死亡。UA性結(jié)石：20％～25％并發(fā)UA性尿路結(jié)石，多數(shù)患者可有腎絞痛、血尿及尿路感染癥狀。腎臟損害腎臟損害130痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)石、急性腎衰竭及尿毒癥伴發(fā)病高脂血癥、高血壓病、冠心病、 腦梗塞、糖尿病、脂肪肝等

高尿酸血癥是冠心病患者不良預(yù)后的獨立危險因子

痛風(fēng)的并發(fā)癥與伴發(fā)病并發(fā)癥痛風(fēng)性腎病、尿酸鹽泌尿系結(jié)131甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件132甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件133甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件134甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件135痛風(fēng)的實驗室檢查血UA增高男性＞420μmol/L（7mg/dl）（N150-380μmol/L，2.4-6.4mg/dl）

女性＞350μmol/L（6mg/dl）（N100-300μmol/L，1.6-3.2mg/dl）尿UA：低嘌呤飲食，尿UA＞3.57mmol/d（600mg/d） 提示UA合成增多?；乙篣A鹽結(jié)晶。痛風(fēng)結(jié)節(jié)抽吸物UA鹽結(jié)晶痛風(fēng)的實驗室檢查血UA增高男性＞420μmol/L（136甲減與痛風(fēng)培訓(xùn)課件137痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹關(guān)節(jié)軟骨緣破壞骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損骨髓內(nèi)痛風(fēng)石沉積骨密度能早期改變痛風(fēng)的X線檢查軟組織腫脹138診斷和鑒別診斷臨床診斷具備以下證據(jù)確診（前三項最重要）①高UA血癥②關(guān)節(jié)液白細胞內(nèi)有UA鹽結(jié)晶③痛風(fēng)結(jié)節(jié)針吸或活檢有UA鹽結(jié)晶④受累關(guān)節(jié)骨質(zhì)穿鑿樣透亮缺損診斷性治療：秋水仙堿特效具有特征性診斷意義診斷和鑒別診斷臨床診斷139鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎假性痛風(fēng):焦磷酸鈣二水化合物沉積癥羥磷灰石沉積癥

（年齡更大，膝關(guān)節(jié)多見，軟骨鈣化，血UA不高）化膿性關(guān)節(jié)炎類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎外傷性關(guān)節(jié)炎鑒別診斷急性風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎140

痛風(fēng)的防治目的：盡快終止急性關(guān)節(jié)炎發(fā)作預(yù)防關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)糾正高UA血癥（UA

5-6mg/dl）防治UA鹽沉積于腎臟、關(guān)節(jié)等引起的并發(fā)癥痛風(fēng)的防治141急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施秋水仙堿90%有效—急性發(fā)作特效藥非甾體類抗炎藥糖皮質(zhì)激素迅速有效、停藥復(fù)發(fā)，一般在上述兩種方法無效或禁忌時使用急性發(fā)作期的處理迅速控制急性發(fā)作的三種措施142秋水仙堿0.5mgq1hor1mgq2hpo(4-8mg/d)癥狀緩解或出現(xiàn)消化道副作用或無效但已達最大用量時停藥，次日予0.5mgtidpo×5-7d不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)副作用：骨髓抑制、肝腎功能損害、脫發(fā)、抑郁秋水仙堿143一般治療臥床休息低嘌呤飲食多飲水（2000ml/d+）堿化尿液（使尿PH>6.0）戒酒（尤其啤酒）暫緩使用促UA排泄和抑制UA生成的藥物一般治療144不能耐受口服者1-2mg+NS20mliv(5-10min)(＜4mg/d)間質(zhì)性腎炎、尿酸性泌尿系結(jié)石第一次發(fā)作與二次發(fā)作的間隔實驗室檢查:TGAB↑TPOAB↑尿酸生成過多——10%實驗室檢查:分離曲線,TPOAB↑丙磺舒、磺吡酮、苯溴馬隆急性腎衰竭及尿毒癥常伴發(fā)心腦血管疾病而危及生命最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。4mg/dl),少數(shù)與蛋白結(jié)合（24μmol/l），大于此值而呈飽和狀態(tài)。亞臨床甲減血清TSH增高、TT4或FT4正常。肝功能損害，急性肝細胞壞死c）、呼吸慢、心動過緩、血壓下降、四肢肌肉松弛、反射減弱或消失，嚴重者昏迷、休克、腎功能不全危及生命。1、發(fā)生在胎兒或新生兒的甲減稱為呆小病（克丁?。?，表現(xiàn)為智力低下和發(fā)育遲緩。反復(fù)發(fā)作的急性單關(guān)節(jié)炎最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。最終由氮質(zhì)血癥發(fā)展為尿毒癥。不宜與水楊酸、利尿劑等抑制尿酸排泄藥合用