重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療課件

重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療156顱腦損傷的分型或分度顱腦損傷的分型或分度256分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折昏迷在03輕型GCS13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)中型GCS9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者根據(jù)GCS評(píng)分+意識(shí)障礙時(shí)間分型輕型根據(jù)GCS評(píng)分+意識(shí)障礙時(shí)間分型456

顱腦損傷的CT分型Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片Ⅲ型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失，中線移位超過(guò)5mm，提示病情嚴(yán)重（1992，美國(guó)Marshall）顱腦損傷的CT分型Ⅰ型：CT正常5顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙:為顱腦損傷常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，因損傷部位、輕重程度不同，意識(shí)障礙有輕到重分為：1、嗜睡2、模糊3、淺昏迷4、深昏迷顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)656

意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者—為重型顱腦損傷：

如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時(shí)間短者—多為輕、中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等

意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致756意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見(jiàn)于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷856顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動(dòng)較大時(shí)多提示病情危重，急需處理Cushing反應(yīng)：（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂：常提示腦疝顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致956顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大、等圓1、傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致2、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損3、雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損4、一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝5、雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大1056顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及精神活動(dòng)障礙；顳葉傷：失語(yǔ)、癲癇；頂葉傷：對(duì)側(cè)肢體麻木、感覺(jué)減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌張力失調(diào)；顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:1156顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動(dòng)等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等小腦損傷：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)的改變、生命體征的改變顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)1256

重度顱腦損傷的分期診療急性期診療（顱腦損傷3周內(nèi)）過(guò)渡期診療（傷后3周~3個(gè)月）康復(fù)期診療（傷后3個(gè)月以后）

重度顱腦損傷的分期診療1356一、急性期院前救治一、急性期院前救治1456（一

）急性期重視院前救治1、現(xiàn)場(chǎng)120與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院（一）急性期重視院前救治1、現(xiàn)場(chǎng)120與初期診療1556（一

）急性期重視院前救治2、急救120或接診醫(yī)院應(yīng)做的記錄初步記錄檢查記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過(guò)檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測(cè)量呼吸、脈搏及血壓檢查意識(shí)狀況進(jìn)行GCS計(jì)分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡(jiǎn)要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱腦CT掃描顱骨X線平片評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，向家屬講明病情?。ㄒ唬┘毙云谥匾曉呵熬戎?、急救120或接診醫(yī)院應(yīng)做的記錄1656（二）神外科急診重癥患者救治流程（二）神外科急診重癥患者救治流程1756（二）神外科急診重癥患者救治流程（二）神外科急診重癥患者救治流程18561、循環(huán)復(fù)蘇：—建立有效靜脈通路足量補(bǔ)液，血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，避免低血壓、低血氧糾正低血壓：保持收縮壓大于90mmHg

（最低要求）2、呼吸復(fù)蘇：呼吸支持，糾正低血氧有誤吸時(shí)，及時(shí)清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，舌后墜者放置口咽或鼻咽通氣道氧分壓低于60mmHg為低氧血癥，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇1、循環(huán)復(fù)蘇：—建立有效靜脈通路（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇1956（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇3、躁動(dòng)及顱內(nèi)壓增高處理無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝者無(wú)須控制顱內(nèi)壓的特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過(guò)度換氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用4、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動(dòng)的病人可用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸變化（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇3、躁動(dòng)及顱內(nèi)壓增高處理2056

重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧，避免不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度換氣低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預(yù)后（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇

重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇2156強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上輔助檢查再次顱腦CT掃描（院外轉(zhuǎn)入）初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開(kāi)放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無(wú)合并傷及休克有無(wú)急癥手術(shù)指征顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損傷急診科手術(shù)室ICU強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作緊急處理顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損2256呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！2356二、急性期診療（重癥監(jiān)護(hù)）重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)及治療

二、急性期診療（重癥監(jiān)護(hù)）重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)及治療2456重癥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)2、ABP、P、R監(jiān)測(cè)3、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，如大于此值預(yù)后不良4、血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在90%以上5、血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)6、CT、MRI的監(jiān)測(cè)：根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查CT了解有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等7、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)、8、經(jīng)顱多普勒超聲等重癥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)2556

重度顱腦損傷病人監(jiān)測(cè)：

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

重度顱腦損傷病人監(jiān)測(cè)：

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

2656

重度顱腦損傷病人腦灌注變化

傷后24小時(shí)為腦低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期

重度顱腦損傷病人腦灌注變化

傷后24小時(shí)為腦低27561、循環(huán)監(jiān)測(cè)—有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，CVP血壓：保持收縮壓大于120mmHg，維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓，當(dāng)收縮壓＞160mmHg或平均動(dòng)脈壓＞110mmHg時(shí)，可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。CVP5～8mmHg圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量(B-2)。提倡CVP監(jiān)測(cè)下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)1、循環(huán)監(jiān)測(cè)—有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，CVP血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓28562、顱內(nèi)壓

維持顱內(nèi)壓在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值預(yù)后不良引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：顱內(nèi)血腫（占位性病變）腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)）腦腫脹等（細(xì)胞間）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能反映腦灌注壓情況血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)2、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能反映腦灌注壓情況血壓—顱內(nèi)壓—2956顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征1、CT異常者2、GCS計(jì)分3～8分3、顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義1、早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫2、腦水腫3、早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫4、指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3056血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3、腦灌注壓監(jiān)測(cè)重度顱腦損傷病人要保證腦灌注壓腦灌注壓在70~80mmHg最為理想血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3、腦灌注壓監(jiān)測(cè)3156腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為50~70mmHg）（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~90mmHg最為理想血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓3256腦灌注壓降低的可能原因

1、血腫壓迫

2、昏迷病人腦代謝率降低

3、腦血管痙攣4、顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)腦灌注壓降低的可能原因

1、血腫壓迫

2、昏迷病人腦代謝率降3356

腦灌注壓與預(yù)后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95%擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

腦灌注壓與預(yù)后血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3456呼吸機(jī)支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥氧分壓大于80mmHg，二氧化碳分壓小于35mmHg放置氣管插管時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，氣囊壓監(jiān)測(cè)；應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢（一）重度顱腦損傷病人呼吸支持呼吸機(jī)支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥（一）重度顱腦損傷病人3556重度顱腦損傷過(guò)度通氣治療重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過(guò)度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫應(yīng)用過(guò)度換氣可能有效長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率重度顱腦損傷過(guò)度通氣治療重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓3656（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量:研究證實(shí)，足量補(bǔ)液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C-2)，但是過(guò)量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C-3)。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入3756（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇補(bǔ)液原則：個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加患者的病死率。提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇3856（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇1、重型腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量2、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)3、明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)(C-3)

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇1、重型腦外傷患者可保持等容或3956（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。液體選擇：一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，沒(méi)有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治4056（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇容量補(bǔ)充≤50ml/kg：推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2)。容量補(bǔ)充≥60ml/kg：需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B-2)。（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇容量補(bǔ)充≤50ml/kg4156

（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療

選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、輔以利尿劑。甘露醇的有效劑量為0.25~1.0g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥

（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療

選用甘露醇、甘油果糖、白4256顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略4356（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(1)體位:頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓(A-1)(2)避免低血壓和低有效血容量：通過(guò)CVP或Picco監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)(3)控制高血壓：對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過(guò)度灌注，增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C-3)（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(1)體位:頭位抬高4456

（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(4)管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%(5)控制體溫：控制正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療

（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(4)管理好重癥4556

(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2);應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3)。氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B-3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物(B-3)。

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高4656

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)：可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3)(8)滲透性治療：對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300～320mmol/L;對(duì)于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標(biāo)可為290～300mmol/L。

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(7)行腦室型4756（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(9)采取上述措施后4856（五）重度顱腦損傷其它治療(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大部分研究表明糖皮質(zhì)激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后不推薦大劑量激素治療腦外傷，建議在重度顱腦損傷病人中不常規(guī)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素不推薦應(yīng)用激素治療腦梗死患者的腦水腫(A-1)（五）重度顱腦損傷其它治療(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用4956（五）重度顱腦損傷其它治療

(2)血糖控制:中樞神經(jīng)損傷導(dǎo)致的應(yīng)激反應(yīng)、下丘腦損傷和兒茶酚胺激增等可誘發(fā)應(yīng)激性高血糖，其比例高達(dá)30%～70%。而高血糖可進(jìn)一步導(dǎo)致患者轉(zhuǎn)歸不良、增加死亡率。另外，也應(yīng)該避免低血糖(血糖＜4．4mmol/L)(A-1)。應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)血糖，圍手術(shù)期患者應(yīng)保持血糖在5～7．2mmol/L之間，餐后2h血糖不超過(guò)10mmol/L(A-1)。（五）重度顱腦損傷其它治療(2)血糖控制:5056（五）重度顱腦損傷其它治療（3）營(yíng)養(yǎng)支持：傷后3天給予靜脈營(yíng)養(yǎng)，傷后7天起給予腸道營(yíng)養(yǎng)傷后2周以內(nèi)嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，可使病人死亡率增加采用空腸造口的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)給法設(shè)計(jì)補(bǔ)充熱卡，男性2400kcal/24h，女性稍少（五）重度顱腦損傷其它治療（3）營(yíng)養(yǎng)支持：5156（五）重度顱腦損傷其它治療（4）腦保護(hù)藥使用1．超大劑最激素、鎂制劑和超大劑量白蛋白存在增加急性顱腦創(chuàng)傷病人死亡率的風(fēng)險(xiǎn)，強(qiáng)烈不推薦使用。常規(guī)劑量按藥典使用。2．鈣拮抗劑(尼莫地平)、谷氨酸受體拮抗劑、自由基清除劑(Tirilazad，PEG—SOD)、緩激肽拮抗劑(Bradycor)和線粒體功能保護(hù)劑(SNX一111)治療急性顱腦創(chuàng)傷病人無(wú)效，不推薦使用。3．多種肽類腦神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥物治療顱腦創(chuàng)傷病人的療效缺乏I級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，建議慎重使用。4．盡管ATP、CoA、維生素B6和維生素C治療急性顱腦創(chuàng)傷病人也缺乏l級(jí)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。但經(jīng)長(zhǎng)期臨床應(yīng)用證明無(wú)不良反應(yīng)，且價(jià)格便宜、藥理作用明確，推薦使用。中國(guó)顱腦創(chuàng)傷腦保護(hù)藥物治療指南（五）重度顱腦損傷其它治療（4）腦保護(hù)藥使用5256（五）重度顱腦損傷其它治療（5）抗生素使用預(yù)防感染的策略:神經(jīng)外科圍手術(shù)期應(yīng)強(qiáng)化預(yù)防重于治療的觀念，特別強(qiáng)調(diào)相關(guān)的術(shù)前準(zhǔn)備細(xì)節(jié)、手術(shù)無(wú)菌條件、手術(shù)無(wú)菌操作和術(shù)后的規(guī)范換藥操作，而非依賴抗菌藥物達(dá)到預(yù)防感染之目的，靜脈預(yù)防用抗菌藥物應(yīng)在皮膚切開(kāi)前30min給予(B-2)?？刂聘腥镜牟呗?患者出現(xiàn)感染征象應(yīng)積極留取腦脊液、痰液、尿液、傷口分泌物、深靜脈導(dǎo)管血、血液等標(biāo)本進(jìn)行病原學(xué)檢驗(yàn)和藥物敏感試驗(yàn)。重型顱腦損傷往往不是預(yù)防性使用抗生素?。ㄎ澹┲囟蕊B腦損傷其它治療（5）抗生素使用重型顱腦損傷往往不5356三、過(guò)渡期診療方案過(guò)渡期可能存在的病情遲發(fā)性顱內(nèi)血腫與慢性血腫腦梗塞與腦萎縮外傷性腦積水腦脊液漏感染傷口感染、顱內(nèi)感染、肺部感染、泌尿系感染等器官功能紊亂腎功能紊亂、胃腸功能紊亂、內(nèi)分泌功能紊亂等全身消耗與衰竭三、過(guò)渡期診療方案過(guò)渡期可能存在的病情5456四、康復(fù)期診療方案康復(fù)期可能存在的情況智能、語(yǔ)言、運(yùn)動(dòng)的障礙腦積水、腦穿通畸形顱骨缺損外傷性癲癇植物生存（持續(xù)昏迷1年以上為標(biāo)準(zhǔn)）全身衰竭治療措施手術(shù)治療腦積水、顱骨缺損、癲癇康復(fù)療法藥物、理療、體療、中醫(yī)等四、康復(fù)期診療方案康復(fù)期可能存在的情況5556顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷診斷與治療概念顱腦損傷后持續(xù)昏迷1個(gè)月以上為植物狀態(tài)顱腦損傷后持續(xù)昏迷3個(gè)月（1年）以上為持續(xù)植物狀態(tài)發(fā)生率在重度顱腦損傷中約10%催醒方法預(yù)防并發(fā)癥催醒藥物國(guó)內(nèi)常用的有：納絡(luò)酮、GM1、胞二磷膽堿、安宮牛黃丸、多肽類藥物等腦積水外科治療音樂(lè)療法高壓氧治療顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷診斷與治療概念5656顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷診斷與治療預(yù)后10%~60%的長(zhǎng)期昏迷病人能夠蘇醒成人長(zhǎng)期昏迷蘇醒率52%，兒童62%1~3個(gè)月蘇醒率41%，3~12個(gè)月11%，1~2年6%，2年以上為01個(gè)月以后蘇醒者50%能生活自理，29%部分生活自理，3個(gè)月以后蘇醒者均不能生活自理1個(gè)月以后蘇醒者平均蘇醒時(shí)間為11.3±8.9周長(zhǎng)期昏迷者1個(gè)月至1年的死亡率為20%~53%

顱腦損傷后長(zhǎng)期昏迷診斷與治療預(yù)后5756

腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)深昏迷無(wú)自主呼吸腦干反射消失（瞳孔、角膜、吞咽、咳嗽、頭眼、頸睫等）腦電圖呈平直線上述情況成人持續(xù)12小時(shí)以上，小兒持續(xù)24小時(shí)以上腦死亡的診斷標(biāo)準(zhǔn)深昏迷5856鳳凰涅槃，浴火重生鳳凰涅槃，浴火重生5956謝謝關(guān)注謝謝關(guān)注6056重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療重度顱腦損傷監(jiān)護(hù)與治療6156顱腦損傷的分型或分度顱腦損傷的分型或分度6256分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折昏迷在0-30分鐘；僅有輕度頭痛、頭暈等癥狀；神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。

中度輕度腦挫裂傷有或無(wú)顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。

重度廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷、腦干損傷或顱內(nèi)血腫深昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或清醒后再次昏迷；有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征；生命體征明顯改變。特重度重型中更急重者腦原發(fā)性損傷重，傷后處于深昏迷，去大腦強(qiáng)直，或伴有身體其他臟器傷、休克等；已有晚期腦疝，包括雙側(cè)瞳孔散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。按解剖結(jié)構(gòu)及病理改變?yōu)橐罁?jù)分類分度病理表現(xiàn)分類依據(jù)輕度單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折昏迷在063輕型GCS13-15分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘以內(nèi)中型GCS9-12分，傷后意識(shí)障礙在20分鐘至6小時(shí)重型GCS3-8分，傷后昏迷或再昏迷在6小時(shí)以上或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者根據(jù)GCS評(píng)分+意識(shí)障礙時(shí)間分型輕型根據(jù)GCS評(píng)分+意識(shí)障礙時(shí)間分型6456

顱腦損傷的CT分型Ⅰ型：CT正常Ⅱ型：腦池存在，中線移位0~5mm，血腫25ml，顱內(nèi)可有異物、骨碎片Ⅲ型：環(huán)池受壓或消失，其余征象同Ⅱ型Ⅳ型：中線移位>５mm腦池消失，中線移位超過(guò)5mm，提示病情嚴(yán)重（1992，美國(guó)Marshall）顱腦損傷的CT分型Ⅰ型：CT正常65顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)意識(shí)障礙:為顱腦損傷常見(jiàn)臨床表現(xiàn)，因損傷部位、輕重程度不同，意識(shí)障礙有輕到重分為：1、嗜睡2、模糊3、淺昏迷4、深昏迷顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)6656

意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致昏迷程度深、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)者—為重型顱腦損傷：

如腦干、下丘腦損傷、彌漫性軸索損傷及廣泛性腦挫裂傷昏迷程度淺、持續(xù)時(shí)間短者—多為輕、中型顱腦損傷：如腦震蕩、輕度腦挫裂傷等

意識(shí)障礙的臨床意義

意識(shí)障礙程度與顱腦損傷輕重相一致6756意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷所致清醒后又昏迷：為繼發(fā)性腦損傷（腦水腫、血腫）所致傷后昏迷-清醒-再昏迷：常見(jiàn)于顱內(nèi)血腫，尤以急性硬膜外血腫為典型意識(shí)障礙可提示顱腦損傷的病理類型傷后即發(fā)昏迷：為原發(fā)性腦損傷6856顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致生命體征改變：輕度顱腦損傷生命體征變化不大，如波動(dòng)較大時(shí)多提示病情危重，急需處理Cushing反應(yīng)：（呼吸深慢、脈壓增大、心率減慢、血壓升高），提示顱內(nèi)壓增高，多見(jiàn)于顱內(nèi)血腫形成。如P、R不減慢，反而有加快，多考慮腦挫裂傷。呼吸節(jié)律的紊亂：常提示腦疝顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)頭痛、嘔吐：顱內(nèi)壓增高所致6956顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大、等圓1、傷后雙側(cè)瞳孔立即散大，光反應(yīng)消失，或伴有眼外斜視，多為動(dòng)眼神經(jīng)損傷所致2、雙側(cè)瞳孔時(shí)大時(shí)小，光反應(yīng)消失，眼球偏側(cè)凝視且昏迷程度深，高熱，多代表中腦受損3、雙側(cè)瞳孔極度縮小，光反應(yīng)消失，表示橋腦受損4、一側(cè)瞳孔先縮小繼而散大，光反應(yīng)遲鈍或消失，應(yīng)考慮小腦幕切跡疝5、雙側(cè)瞳孔散大、固定，病人處于瀕危狀態(tài)顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)瞳孔改變：正常直徑3~4mm，雙側(cè)等大7056顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:額葉傷：隨意運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言及精神活動(dòng)障礙；顳葉傷：失語(yǔ)、癲癇；頂葉傷：對(duì)側(cè)肢體麻木、感覺(jué)減退；枕葉傷：偏盲或全盲；內(nèi)囊損傷：三偏綜合征；基底節(jié)損傷：錐體外系運(yùn)動(dòng)障礙、震顫、肌張力失調(diào)；顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀與體征:7156顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)、攝食、內(nèi)臟活動(dòng)等功能障礙，出現(xiàn)昏迷、尿崩、高糖、水鹽代謝紊亂、高燒消瘦、應(yīng)激性潰瘍等小腦損傷：同側(cè)共濟(jì)失調(diào)、肌張力下降、眼球震顫；腦干損傷：昏迷、去大腦強(qiáng)直、瞳孔、眼球運(yùn)動(dòng)的改變、生命體征的改變顱神經(jīng)損傷：出現(xiàn)相應(yīng)的神經(jīng)麻痹癥狀顱腦損傷的主要臨床表現(xiàn)下丘腦損傷：出現(xiàn)內(nèi)分泌、代謝、體溫調(diào)節(jié)7256

重度顱腦損傷的分期診療急性期診療（顱腦損傷3周內(nèi)）過(guò)渡期診療（傷后3周~3個(gè)月）康復(fù)期診療（傷后3個(gè)月以后）

重度顱腦損傷的分期診療7356一、急性期院前救治一、急性期院前救治7456（一

）急性期重視院前救治1、現(xiàn)場(chǎng)120與初期診療初步檢查頭部傷情頭皮血腫、裂傷、出血、腦脊液漏等呼吸狀況呼吸急促、呼吸停止、窒息、紫紺等循環(huán)狀況脈搏細(xì)數(shù)、皮膚蒼白、發(fā)涼、休克等其他傷情是否有危及生命的其他嚴(yán)重的合并傷初步搶救立即壓迫止血與包扎傷口迅速呼吸循環(huán)的復(fù)蘇支持及時(shí)轉(zhuǎn)運(yùn)有急救條件醫(yī)院（一）急性期重視院前救治1、現(xiàn)場(chǎng)120與初期診療7556（一

）急性期重視院前救治2、急救120或接診醫(yī)院應(yīng)做的記錄初步記錄檢查記錄受傷的時(shí)間、傷因與經(jīng)過(guò)檢查頭部傷情、五官與瞳孔等測(cè)量呼吸、脈搏及血壓檢查意識(shí)狀況進(jìn)行GCS計(jì)分記錄神經(jīng)系統(tǒng)及全身簡(jiǎn)要檢查檢查是否有其他合并傷輔助檢查顱腦CT掃描顱骨X線平片評(píng)估患者轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，向家屬講明病情?。ㄒ唬┘毙云谥匾曉呵熬戎?、急救120或接診醫(yī)院應(yīng)做的記錄7656（二）神外科急診重癥患者救治流程（二）神外科急診重癥患者救治流程7756（二）神外科急診重癥患者救治流程（二）神外科急診重癥患者救治流程78561、循環(huán)復(fù)蘇：—建立有效靜脈通路足量補(bǔ)液，血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生，避免低血壓、低血氧糾正低血壓：保持收縮壓大于90mmHg

（最低要求）2、呼吸復(fù)蘇：呼吸支持，糾正低血氧有誤吸時(shí)，及時(shí)清除病人嘔吐物、分泌物，排痰，舌后墜者放置口咽或鼻咽通氣道氧分壓低于60mmHg為低氧血癥，行氣管插管呼吸機(jī)輔助呼吸（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇1、循環(huán)復(fù)蘇：—建立有效靜脈通路（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇7956（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇3、躁動(dòng)及顱內(nèi)壓增高處理無(wú)顱內(nèi)壓增高、腦疝者無(wú)須控制顱內(nèi)壓的特殊處理有顱內(nèi)壓增高者過(guò)度換氣、應(yīng)用甘露醇等，甘露醇應(yīng)在足量的液體復(fù)蘇后應(yīng)用4、鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用躁動(dòng)的病人可用鎮(zhèn)靜劑，同時(shí)監(jiān)測(cè)呼吸變化（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇3、躁動(dòng)及顱內(nèi)壓增高處理8056

重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)恢復(fù)循環(huán)血量、血壓、通氣及通氧，避免不適當(dāng)?shù)倪^(guò)度換氣低血壓、低血氧與預(yù)后30%以上的重度顱腦損傷病人發(fā)生低血壓、低血氧有低血壓的重度顱腦損傷病人比血壓正常的病人死亡率高1倍提升血壓治療可改善病人預(yù)后（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇

重度顱腦損傷病人復(fù)蘇的基本目標(biāo)（三）顱腦外傷的早期復(fù)蘇8156強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作緊急處理止血保持呼吸道通暢頭偏后仰、吸痰、置呼吸通道、氣管插管、氣管切開(kāi)、輔助呼吸等循環(huán)復(fù)蘇迅速建立靜脈通道、快速輸液、維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上輔助檢查再次顱腦CT掃描（院外轉(zhuǎn)入）初步診斷顱腦損傷的類型與程度閉合性或開(kāi)放性，輕、中、重、特重（包括頭皮、顱骨、腦實(shí)質(zhì)、顱內(nèi)出血等）有無(wú)合并傷及休克有無(wú)急癥手術(shù)指征顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損傷急診科手術(shù)室ICU強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作緊急處理顱腦損傷不會(huì)引起休克，要排除胸腹臟器損8256呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！呼吸、循環(huán)支持不要到醫(yī)院才做！8356二、急性期診療（重癥監(jiān)護(hù)）重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)及治療

二、急性期診療（重癥監(jiān)護(hù)）重癥監(jiān)護(hù)病房監(jiān)護(hù)及治療8456重癥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)2、ABP、P、R監(jiān)測(cè)3、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)：維持顱內(nèi)壓在20mmHg以下，如大于此值預(yù)后不良4、血氧飽和度監(jiān)測(cè)血氧飽和度維持在90%以上5、血生化及血?dú)獗O(jiān)測(cè)6、CT、MRI的監(jiān)測(cè)：根據(jù)病情隨時(shí)復(fù)查CT了解有無(wú)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、腦腫脹、腦水腫及血腫增大等7、腦干聽(tīng)覺(jué)誘發(fā)電位監(jiān)護(hù)、8、經(jīng)顱多普勒超聲等重癥監(jiān)測(cè)項(xiàng)目：1、意識(shí)、瞳孔、肢體活動(dòng)變化的監(jiān)測(cè)8556

重度顱腦損傷病人監(jiān)測(cè)：

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

重度顱腦損傷病人監(jiān)測(cè)：

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

8656

重度顱腦損傷病人腦灌注變化

傷后24小時(shí)為腦低灌注期傷后1-3天為腦充血期傷后4-14天為腦血管痙攣期

重度顱腦損傷病人腦灌注變化

傷后24小時(shí)為腦低87561、循環(huán)監(jiān)測(cè)—有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，CVP血壓：保持收縮壓大于120mmHg，維持平均動(dòng)脈壓在80mmHg以上平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差繼發(fā)于顱腦損傷的高血壓，當(dāng)收縮壓＞160mmHg或平均動(dòng)脈壓＞110mmHg時(shí)，可引起血管源性腦水腫，并使顱內(nèi)壓升高。CVP5～8mmHg圍手術(shù)期的患者，應(yīng)該警惕補(bǔ)液過(guò)量(B-2)。提倡CVP監(jiān)測(cè)下的出入量平衡，控制輸液速度，防止短時(shí)間內(nèi)大量輸入低滲或高滲液。血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)1、循環(huán)監(jiān)測(cè)—有創(chuàng)動(dòng)脈監(jiān)測(cè)血壓，CVP血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓88562、顱內(nèi)壓

維持顱內(nèi)壓在20mmHg（266mmH2o2.6Kpa）以下，如大于此值預(yù)后不良引起顱內(nèi)壓增高的直接原因：顱內(nèi)血腫（占位性病變）腦細(xì)胞水腫（體積、細(xì)胞內(nèi)）腦腫脹等（細(xì)胞間）顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能反映腦灌注壓情況血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)2、顱內(nèi)壓顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)能反映腦灌注壓情況血壓—顱內(nèi)壓—8956顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征1、CT異常者2、GCS計(jì)分3～8分3、顱腦創(chuàng)傷和低氧血癥顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的意義1、早期發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)血腫2、腦水腫3、早期發(fā)現(xiàn)繼發(fā)性和遲發(fā)性顱內(nèi)血腫4、指導(dǎo)治療，判斷預(yù)后血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)的指征血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)9056血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3、腦灌注壓監(jiān)測(cè)重度顱腦損傷病人要保證腦灌注壓腦灌注壓在70~80mmHg最為理想血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)3、腦灌注壓監(jiān)測(cè)9156腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓（正常腦灌注壓為50~70mmHg）（平均動(dòng)脈壓=舒張壓+1/3脈壓差）腦灌注壓在70~90mmHg最為理想血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)腦灌注壓=平均動(dòng)脈壓-顱內(nèi)壓9256腦灌注壓降低的可能原因

1、血腫壓迫

2、昏迷病人腦代謝率降低

3、腦血管痙攣4、顱腦外傷后腦血流量普遍下降，傷區(qū)、血腫區(qū)下降更明顯

血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)腦灌注壓降低的可能原因

1、血腫壓迫

2、昏迷病人腦代謝率降9356

腦灌注壓與預(yù)后腦灌注壓下降10mmHg，死亡率上升20%腦灌注壓低于60mmHg時(shí)，死亡率升至95%擴(kuò)容和提高血壓維持腦灌注壓在70mmHg以上，有利于提高病人的生存質(zhì)量和生存率血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)

腦灌注壓與預(yù)后血壓—顱內(nèi)壓—腦灌注壓監(jiān)測(cè)9456呼吸機(jī)支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥氧分壓大于80mmHg，二氧化碳分壓小于35mmHg放置氣管插管時(shí)間不易過(guò)長(zhǎng)，氣囊壓監(jiān)測(cè)；應(yīng)盡早行氣管切開(kāi)，保持呼吸道通暢（一）重度顱腦損傷病人呼吸支持呼吸機(jī)支持呼吸，避免低血氧、高碳酸血癥（一）重度顱腦損傷病人9556重度顱腦損傷過(guò)度通氣治療重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓不高的情況下，不采用過(guò)度換氣療法顱內(nèi)壓增高采用脫水、腦脊液外引流、應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑、肌松劑等方法無(wú)效時(shí)，短暫應(yīng)用過(guò)度換氣可能有效長(zhǎng)期應(yīng)用過(guò)度換氣，并不能改善病人預(yù)后，還可能增加病人死亡率重度顱腦損傷過(guò)度通氣治療重度顱腦損傷最初24小時(shí)以內(nèi)及顱內(nèi)壓9656（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入量:研究證實(shí)，足量補(bǔ)液和限制液體入量的兩組重型顱腦損傷患者，其發(fā)生難治性顱內(nèi)壓增高的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(C-2)，但是過(guò)量補(bǔ)液可能導(dǎo)致患者肺水腫(C-3)。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇圍手術(shù)期或腦損傷后早期的液體入9756（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇補(bǔ)液原則：個(gè)體化的充分補(bǔ)液而非限制補(bǔ)液不規(guī)范的補(bǔ)液會(huì)增加患者的病死率。提倡對(duì)需要大量補(bǔ)液患者常規(guī)實(shí)施CVP監(jiān)測(cè)神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇9856（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇1、重型腦外傷患者可保持等容或輕度高血容量2、蛛網(wǎng)膜下腔出血患者，盡量維持等容狀態(tài)(CVP5～8mmHg)3、明確有腦血管痙攣時(shí)，則需要保持高血容量(CVP≥8mmHg)(C-3)

神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇1、重型腦外傷患者可保持等容或9956（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治療一般要遵循盡早使液體達(dá)到設(shè)定液體量的原則。液體選擇：一般主張?jiān)缙趹?yīng)用晶體液大量補(bǔ)液，沒(méi)有證據(jù)顯示膠體液復(fù)蘇優(yōu)于晶體液。盡量避免使用低滲液體及10%葡萄糖。血容量補(bǔ)充不足，極易導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生。神經(jīng)外科重癥管理專家共識(shí)（2013版）不主張直接應(yīng)用血管收縮劑，早期應(yīng)用血管收縮劑被證實(shí)可以明顯增加死亡率（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇時(shí)機(jī)：多發(fā)傷導(dǎo)致失血性休克的治10056（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇容量補(bǔ)充≤50ml/kg：推薦價(jià)格相對(duì)更便宜、更容易獲得和不良反應(yīng)更小的等滲晶體液(B-2)。容量補(bǔ)充≥60ml/kg：需大量補(bǔ)液患者，在補(bǔ)充晶體液的同時(shí)可增加膠體溶液，膠體液包括白蛋白、羥乙基淀粉、明膠溶液、葡聚糖注射液等(B-2)。（二）重度顱腦損傷病人液體復(fù)蘇容量補(bǔ)充≤50ml/kg10156

（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療

選用甘露醇、甘油果糖、白蛋白、人工膠體、高滲鹽水、輔以利尿劑。甘露醇的有效劑量為0.25~1.0g/kg補(bǔ)充適量液體，維持正常血容量甘露醇在給藥15~30分鐘后發(fā)生滲透脫水作用，可持續(xù)4小時(shí)大劑量應(yīng)用甘露醇使血漿滲透壓超過(guò)320mOsm/l時(shí)，可并發(fā)急性腎功能衰竭在降低顱內(nèi)壓、改善腦灌注壓方面，甘露醇優(yōu)于巴比妥

（三）重度顱腦損傷病人滲透性治療

選用甘露醇、甘油果糖、白10256顱內(nèi)高壓治療域值顱內(nèi)壓小于20mmHg是判斷病人預(yù)后的理想域值當(dāng)顱內(nèi)壓高于20~25mmHg時(shí)，應(yīng)降壓治療（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略10356（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(1)體位:頭位抬高30°，保持頸部和軀干軸線，通過(guò)增加靜脈回流來(lái)降低顱內(nèi)壓(A-1)(2)避免低血壓和低有效血容量：通過(guò)CVP或Picco監(jiān)測(cè)儀等監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)，避免腦低灌注引起的腦缺血以及后續(xù)顱內(nèi)壓增高(C-3)(3)控制高血壓：對(duì)于原發(fā)高血壓的患者，在保證腦灌注壓的情況下，合理地控制血壓，避免腦血流過(guò)度灌注，增加顱內(nèi)壓，增加再出血和血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)(C-3)（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(1)體位:頭位抬高10456

（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(4)管理好重癥患者氣道：嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血?dú)夥治?，避免低氧血癥，維持PCO2在30～35mmHg為佳，避免過(guò)度通氣后的腦血管痙攣和二氧化碳蓄積后的腦血管過(guò)度擴(kuò)展及腦血流過(guò)度灌注而增加顱內(nèi)壓;保障PO2＞80mmHg，SPO2＞95%(5)控制體溫：控制正常水平或輕度低體溫以降低腦代謝率，必要時(shí)進(jìn)行亞低溫治療

（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(4)管理好重癥10556

(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：重型顱腦外傷患者，使用鎮(zhèn)靜藥可防止顱內(nèi)壓的升高(B-2);應(yīng)用深度鎮(zhèn)靜可以降低頑固性顱內(nèi)高壓(C-3)。氣管插管、顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)和中心導(dǎo)管監(jiān)測(cè)的患者，尤其需要維持鎮(zhèn)靜;必要時(shí)應(yīng)持續(xù)鎮(zhèn)痛治療(B-3)。急性蛛網(wǎng)膜下腔出血后頭痛可引起血壓增高、心率增快、煩躁和焦慮，增加動(dòng)脈瘤再出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此需要鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜處理，推薦使用短效可逆性藥物(B-3)。

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(6)必要的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛：

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高10656

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(7)行腦室型ICP探頭監(jiān)測(cè)：可以根據(jù)顱內(nèi)壓水平適當(dāng)通過(guò)腦室外引流來(lái)輔助控制顱內(nèi)壓，需注意腦脊液引流量和速度的合理控制(C-3)(8)滲透性治療：對(duì)于腎功能好、高顱壓不易控制而腦水腫明顯者，建議滲透性治療的目標(biāo)值為300～320mmol/L;對(duì)于老年患者及腎功能容易受損的患者，治療目標(biāo)可為290～300mmol/L。

（五）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略

(7)行腦室型10756（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(9)采取上述措施后，如顱內(nèi)壓持續(xù)增高應(yīng)及時(shí)復(fù)查頭顱CT以排除顱內(nèi)血腫或腦挫裂傷，必要時(shí)手術(shù)干預(yù)。（四）重度顱腦損傷病人顱內(nèi)壓增高控制策略(9)采取上述措施后10856（五）重度顱腦損傷其它治療(1)糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用大部分研究表明糖皮質(zhì)激素不能降低重度顱腦損傷病人的顱內(nèi)壓，也不能改善病人的預(yù)后不推薦大劑量激素治療腦外傷，