無創(chuàng)通氣臨床應(yīng)用-干部科課件

美國凱迪泰醫(yī)療科技有限公司成立于1998年，我們遵循“國際化與本地化統(tǒng)一”的戰(zhàn)略，針對細分市場生產(chǎn)、研發(fā)、銷售滿足不同客戶需求的產(chǎn)品。目前已完成了美洲、歐洲、亞洲的本地化布局，并形成了凱迪泰(德國)、凱迪泰(蘇州)的產(chǎn)品生產(chǎn)能力。產(chǎn)品已廣泛應(yīng)用于全球呼吸循環(huán)疾病的醫(yī)院及家庭醫(yī)療領(lǐng)域。2公司總部（美國）凱迪泰（蘇州）工廠凱迪泰（德國）工廠無創(chuàng)機械通氣（NoninvasiveVentilation）:

是指無需建立人工氣道(氣管插管、氣管切開）所進行的機械通氣，目前無創(chuàng)通氣主要是指經(jīng)口/鼻面罩實施的無創(chuàng)正壓機械通氣。睡眠呼吸障礙(SDB)單水平呼吸機治療CPAP睡眠呼吸暫停常見癥狀季度嗜睡頻繁打鼾睡眠期間出現(xiàn)呼吸暫停晨起頭疼記憶力下降心理抑郁高血壓體重增加睡眠呼吸暫停治療-CPAP持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是最為有效及廣泛接收的“無創(chuàng)傷性”的治療方式ResMedPast,PresentandFuture

10OSA鼾癥心腦血管疾病高血脂高血壓

糖尿病肥胖睡眠呼吸暫停風(fēng)險因素ResMedPast,PresentandFuture

12Effectsofshiftwork.LongerworkinghoursLiabilityforaccidentsonthewayhome.ManagementoffatigueisTHEmajorfocusinmanyindustrialsafetycampaigns.

職業(yè)健康領(lǐng)域---同睡眠呼吸暫停無創(chuàng)通氣在呼吸類疾病中應(yīng)用呼吸道疾病肺實質(zhì)疾病肺間質(zhì)疾病胸膜疾病其他慢性阻塞性肺病支氣管哮喘支氣管擴張支氣管肺癌肺氣腫肺膿腫肺炎肺間質(zhì)纖維化氣胸胸腔積液胸廓畸形重癥肌無力肺血管疾病呼吸中樞損傷臨床常見的3種類型疾病：阻塞性疾?。?/p>

ObstructiveLungMechanics）慢性阻塞性肺?。?/p>

COPD）囊性纖維變性（

CysticFibrosis）限制性疾病（

RestrictiveLungMechanics）脊柱后側(cè)突（

Kyphoscoliosis）肌營養(yǎng)不良（

DMD）部分的ALS/MND脊髓灰質(zhì)炎（

Postpolio）肺結(jié)核（

TBsequalae）肥胖低通氣（

ObesityHypoventilation）肺部正常（

NormalLungMechanics）顱腦及脊柱損傷（如高位截癱）患病因素：1.個體因素2.環(huán)境因素（吸煙,職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì),空氣污染,感染）發(fā)病率：2002年進行的一項大型流行病學(xué)研究顯示，慢性阻塞性肺病在中國40歲以上人群的患病率為8.4%，約有4300萬慢性阻塞性肺病患者。慢性阻塞性肺?。–OPD）COPD的負擔全球2.1億COPD患者2005:3百萬人死于COPD2015:COPD將成為全球第三大致死因素嗯，后繼有人NIV:TheGoldStandard

NIVisGOLDstandardsintreatmentofCOPDexcerbation神經(jīng)肌肉疾病“漸凍人癥”是一組運動神經(jīng)元疾病的俗稱，因為患者大腦、腦干和脊髓中運動神經(jīng)細胞受到侵襲，患者肌肉逐漸萎縮和無力，以至癱瘓，身體如同被逐漸凍住一樣，故俗稱“漸凍人”。1.癥狀開始期：2.工作困難期：3.生活困難期：4.吞咽困難期：5.呼吸困難期：神經(jīng)內(nèi)科里有兩大類疾病：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。耗X血管病、帕金森病和癡呆等，多發(fā)性硬化和其他變性病神經(jīng)肌肉?。褐車窠?jīng)病、重癥肌無力、肌病和多系統(tǒng)萎縮等。胸廓和脊柱畸形肥胖低通氣綜合征胸廓和肺的順應(yīng)性下降氣道的阻力增加患者的呼吸肌肉做功增加只有正常人的1/2或1/3有效通氣量降低，仰臥時呼氣阻力增大占全身氧氣消耗的16%，正常人只占1–3%ResMedPast,PresentandFuture

26BMIincreasesby2unitsperdecade AHI 5 151992 17 5.52000 19 6.12004 21 7.0OSAprevalenceisincreasingby20%perdecade阻塞性肺病阻塞性的肺病，呼氣時末梢支氣管過早閉合，導(dǎo)致功能殘氣量增加阻塞性的肺正常的肺VC,IRV,

ERVRV,FRC,RV/TLCExamplesofObstructiveLungDiseasesStellar100Feb2011

慢性阻塞性肺?。–hronicObstructiveLungDisease）慢性支氣管炎肺氣腫哮喘囊性纖維變性支氣管擴張Aresultoftheairwaysofthelungsbecomingobstructedorblocked,causingresistancetoairflowin&outofthelungs15例COPD慢性呼吸衰竭患者治療前后患者動脈血氣、肺功能及QoL改善情況

注：與基礎(chǔ)值比較，*p<0.005;15例COPD慢性呼吸衰竭患者治療前后患者住院情況：治療前12個月內(nèi)患者的住院次數(shù)為3.4±0.97次治療12個月內(nèi)患者的住院次數(shù)為1.4±0.70次治療后患者住院次數(shù)較治療前明顯減少(t=6.708,p<0.001)限制性肺病限制性疾病的肺，由于吸氣時肺的順應(yīng)性下降導(dǎo)致吸入的氣量減少.正常的肺限制性的肺VC,RV,

FRC,VT,

TLC限制性疾病

胸腔和胸膜疾病脊柱后側(cè)凸胸膜疾病神經(jīng)肌肉疾病肌營養(yǎng)不良脊髓性肌萎縮肺纖維化Reducedcomplianceofthelungs:greaterchangeinpressureisneededforagivenchangeinvolume.EaseofexpansionoflungsdecreasedWhoarewetalkingto?教育醫(yī)生內(nèi)科醫(yī)師麻醉醫(yī)師肺病醫(yī)師心臟科醫(yī)師外科醫(yī)師神經(jīng)科醫(yī)師教育護士培養(yǎng)專業(yè)的呼吸治療師政府進行公眾健康教育無創(chuàng)通氣臨床使用的要點使用無創(chuàng)通氣的目標緩解呼吸窘迫癥狀減少病人的呼吸做功抵消患者的內(nèi)源性

iPEEP提高氣體交換降低風(fēng)險避免氣管插管實行無創(chuàng)通氣的基本條件神志清楚（AECOPD由于CO2潴留導(dǎo)致肺性腦病單獨考量）合作治療無需氣道保護（氣道分泌物、誤吸）血流動力學(xué)穩(wěn)定無影響使用鼻/面罩的面部損傷合適的鼻/面罩禁忌證的掌握心跳或呼吸停止自主呼吸微弱、昏迷誤吸危險性高及不能清除口咽及上呼吸道分泌物、呼吸道保護能力差合并其他器官功能衰竭（血流動力學(xué)不穩(wěn)定、不穩(wěn)定的心律失常，消化道大出血/穿孔、嚴重腦部疾病等）*未引流的氣胸*頸部面部創(chuàng)傷、燒傷及畸形近期面部、頸部、口腔、咽腔、食道及胃部手術(shù)*

上呼吸道梗阻明顯不合作或極度緊張*嚴重低氧血癥（PaO2<45mmHg）、嚴重酸中毒（pH≤7.20）*嚴重感染*氣道分泌物多或排痰障礙*注：*星號屬于相對禁忌證，在此類患者中，需要特別認真權(quán)衡NPPV的利弊后決策是否應(yīng)用NPPV無創(chuàng)通氣前充分的教育和溝通講明接受NIPPV的必要性消除不良心理因素（恐懼、緊張）訓(xùn)練患者平靜放松呼吸

---戴面罩時盡量不用口吸

---戴鼻罩時要閉口呼吸教會患者和家屬如何迅速摘下面罩耐心輔導(dǎo)病人15-30分鐘，尤其是首次接受無創(chuàng)通氣治療常見的通氣模式CPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式有創(chuàng)通氣的PEEPS：自主呼吸模式約等于有創(chuàng)通氣的PSV+PEEP模式ST：自主呼吸/時間控制約等于有創(chuàng)通氣的PSV＋F模式T：時間控制通氣約等于有創(chuàng)通氣的PCV+PEEP模式APCV:輔助壓力控制通氣TVV：目標潮氣量通氣病人呼吸機SpontaneousTriggering/AssistSpontaneousTimed/AssistControlTimedtriggering/controlledCPAP:持續(xù)氣道正壓通氣模式CPAP雙水平的EPAP有創(chuàng)呼吸機的PEEP整個通氣過程按照設(shè)定的目標壓力水平工作主要應(yīng)用：睡眠呼吸暫停、心源性肺水腫維持肺泡的充盈:患者呼吸做功 PaO2 肺部的功能殘氣量FRC，擴張陷閉的肺泡恒定目標治療壓力病人吸氣S(自主呼吸模式):吸氣的啟動和呼氣的切換都有患者自主控制，呼吸機按照設(shè)定好的支持壓力幫助呼吸。壓力時間患者吸氣觸發(fā)S模式S模式ST(自主呼吸/時間控制)該模式是以病人自主觸發(fā)呼吸為主，后備時間控制為輔。醫(yī)院中最為常用的無創(chuàng)模式T(時間控制通氣)：完全依據(jù)機器的設(shè)定值進行工作使用的幾率很小TTS模式和T模式的優(yōu)缺點？IPAP(吸氣相氣道正壓)：IPAP代表吸氣相輸出的壓力，是呼吸機在病人或機器吸氣觸發(fā)后輸送的高壓相壓力。

作用：降低呼吸做功和呼吸頻率（WOB&RR）增加吸入的潮氣量（TidalVolume）降低體內(nèi)CO2水平提高氧和指數(shù)O2TTIPAP大小官方指南提示IPAP從4-8cmH2O開始調(diào)起，IPAP常用范圍8-25cmH2O。IPAP應(yīng)逐漸升高，使病人能夠適應(yīng)（尤其是首次接受無創(chuàng)通氣的病人），直到達到滿意的通氣效果或患者能耐受的水平。當IPAP超過25cmH2O時，可能導(dǎo)致胃腸脹氣或其他副作用。怎樣調(diào)節(jié)IPAP?什么是EPAP(呼氣相氣道正壓)?EPAP是呼吸機在病人或機器呼氣觸發(fā)后維持輸送的低相壓力。EPAP=PEEP=CPAPEPAP作用：保持上氣道的開放維持肺泡的充盈,提高氧和,沖刷面罩管路的二氧化碳抵消內(nèi)源性PEEPTTEPAP大小EPAP常用起始范圍4-6cmH2O，低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼衰）可以達到4-12cmH2OEPAP表示呼氣相輸出的壓力和流速,該值越高，呼氣相對面罩和管路里的CO2清除越干凈，重復(fù)呼吸越少。一般EPAP達到4cmH2O即可以有效清除面罩和管路里的CO2。怎樣調(diào)節(jié)EPAP?雙水平無創(chuàng)呼吸機的支持壓力（PS）PS壓力支持是指在病人吸氣的過程中呼吸機對其幫助的壓力大小同一個病人，PS壓力支持越大患者獲得的潮氣量也越大！常規(guī)認為PS的數(shù)值一般要大于6cmH2O(睡眠暫停疾病患者例外)PS數(shù)值的計算=IPAP-EPAPIPAP=15cmH2OEPAP=5cmH2OPS=IPAP-EPAP=10cmH2OPS患者可能吸入的潮氣量估算潮氣量=病人努力+支持壓力（PS）-彈性阻力—氣道阻力VT=Effort+PS-Rels-Rres無創(chuàng)呼吸機的潮氣量監(jiān)測一般為估算數(shù)值，僅做為臨床的參照使用內(nèi)源性PEEP(PEEPi)COPD患者:內(nèi)源性PEEP要克服內(nèi)源性PEEP后才能吸入氣體，所以病人的呼吸做功很高

呼吸機所輸送的EPAP/PEEP壓力，可以幫助患者減少呼吸做功WOBExample

:ifthePEEPi=+8,

tocreateairmovement+8-90-1正常的肺阻塞性的肺部-9膈肌

EPAP作用EPAP的抵消內(nèi)源性PEEP的示意圖：例如:

PEEPi=+8cmH2OSetEPAP=+8cmH2O

患者初始吸氣用力減少為:-1cmH2O

0+8+8-1+8DiaphragmPEP:+8cmH2O

+8cmH2O+8-1ObstructiveLung-1+8-1EPAP:8cmH20在T模式（相當于壓力控制通氣）下設(shè)定的呼吸頻率是實際的呼吸頻率，按照正常呼吸頻率設(shè)定：12-20次/分。因為是控制通氣模式。但是無創(chuàng)通氣患者都存在自主呼吸，所以該模式很少使用。在S/T模式下，設(shè)定的呼吸頻率為后備的頻率，相當于A/C(輔助/控制）模式，后備呼吸頻率為了保證最低通氣需要。中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會指南建議10-20次/分，一般可設(shè)定為15次/分，可以根據(jù)該患者最低通氣需要調(diào)整。MaxI:E（最大吸呼比）：其大小取決于最大吸氣時間（TiMax）的和后備呼吸頻率（RespiratoryRate）的設(shè)置。BPM呼吸頻率怎樣設(shè)定最長吸氣時間（IPAPMax）和最短吸氣時間（IPAPMin）限制方法一：根據(jù)自主呼吸頻率和疾病類型，在表格中查出設(shè)定參考值方法二：也可以先將IPAPMax調(diào)大，IPAPMin調(diào)小，觀測患者實際的吸氣時間數(shù)值，用該數(shù)值加0.2－0.5秒作為IPAPMax，減去0.2秒作為IPAPMin注意：病人的呼吸頻率和吸氣時間會隨病情發(fā)展發(fā)生改變，需要及時的進行新的設(shè)定IPAPMAX和IPAPMIN設(shè)定ITS吸氣時間窗控制技術(shù)TiMax:限定最大的吸氣時間長度，保證了COPD患者（需要較長吸氣時間）或出現(xiàn)大量的漏氣時機器也能進行呼氣切換TiMin:防止限制性疾病患者出現(xiàn)過早通氣切換適于病情：重度呼吸肌無力、限制性通氣、肺氣體彌散功能較差。注意：COPD患者IPAPMin盡量設(shè)定為最小ISLOP上升斜率/上升時間上升時間300ms上升時間150ms是指吸氣開始后氣道壓力從EPAP水平上升到IPAP水平需要的時間。該數(shù)值越?。ㄉ仙龝r間越短），呼吸機的供氣流速越高。調(diào)節(jié)范圍=25–600ms，單位：ms=毫秒作用：---調(diào)節(jié)患者舒適度（同步性），或病情的治療需要---COPD患者一般需要較快的供氣流速---限制性通氣患者一般需要較慢的供氣流速LowMediumHighISENS（吸氣觸發(fā)）

原則：在不要出現(xiàn)誤觸發(fā)的前提下，吸氣觸發(fā)敏感度(TRIGGER)越高越好，患者的觸發(fā)功做功少、同步性好可調(diào)節(jié)檔位：1-6檔（1最為靈敏）注意：設(shè)定時應(yīng)考慮到是否連接使用了氧氣輸入ESENS（呼氣觸發(fā)）COPD患者需要設(shè)定高的呼氣靈敏度HIGH；正常肺力學(xué)（順應(yīng)性、阻力差異）的患者設(shè)定為中等值1-2檔ARDS/肺纖維化患者需要較低的呼氣靈敏度4-6檔。可調(diào)節(jié)檔位：1-6檔（1最為靈敏）LowMediumHigh加溫濕化管理在以下情況時，濕化的作用尤為重要：有漏氣時結(jié)合氧氣使用患者咳痰困難鼻炎或鼻部過敏氧氣管理目標:患者的SpO2>90%吸入氧濃度FIO2

可能受以下因素影響:氧氣輸入的位置氧氣流速大小治療壓力的大小患者的潮氣量漏氣情況

輸入氧氣流速<15l/min時，一般患者的吸入氧濃度FIO2<50%低壓氧流量與面罩氧濃度大致對應(yīng)關(guān)系氧氣流量246810升/分面罩氧濃度27%34%41%50%54%

受壓力、流速、呼吸頻率、漏氣、加氧位置等因素影響面罩的選擇和使用面罩選擇：可選型號：鼻罩/口鼻/鼻塞/口咬器病情：輕重程度，疾病的不同（肺泡彌散功能差的患者推薦NV無排氣口面罩，傳染疾病患者使用拋棄式面罩）患者臉型特征佩戴：調(diào)整好鼻/面罩的位置頭戴合適的松緊度，要求頭帶下可插入1或2根手指，自理能力較強的患者，應(yīng)該鼓勵患者掌握佩戴和拆除的方法65VPAPIIIEnhanced?

ResMed2005September慢性阻塞性肺病(ChronicObstructivePulmonaryDisease)是以不完全可逆性氣流受限為特征的疾病。氣流受限通常是漸進性的，并且伴有肺部對有毒顆?；驓怏w的異常的炎癥反應(yīng),可引起全身性損害。是全球?qū)е侣园l(fā)病及慢性死亡的主要病因，估計在未來的幾十年中其發(fā)病率及死亡率將會繼續(xù)增加.機械通氣挽救不少COPD患者的生命或延長COPD患者生命。以COPD慢性阻塞性肺病為代表的－呼氣受限性肺泡肺泡內(nèi)壓(PEEPi)肺泡內(nèi)壓(PEEP