瘢痕子宮患者麻醉的相關(guān)問(wèn)題課件

瘢痕子宮妊娠陰道分娩的麻醉處理大連市婦幼保健院

瘢痕子宮美國(guó)Graigin于1916年提出“一次剖宮產(chǎn)，永久剖宮產(chǎn)”觀(guān)點(diǎn)1978年，Merrill和Gibbs提出剖宮產(chǎn)術(shù)后陰道分娩（VBAC）成功率為83%嘗試VBAC的人數(shù)逐漸增加，在美國(guó)短短20年內(nèi)，VBAC由2%上升至28%國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，VBAC的成功率為60%－80%GUISEJM,MODONAGHMS,OSTERWEILP,etal.SystematicreviewoftheincidenceandconsequencesofuterineruptureinwomenwithpreviouscaesareansectionJBMJ,2004,329:19-25YEHJ,WASTAWSKI-WENDEJ,SHELTONJA,etal.TemporaltrendsintheratesoftrialoflaborinlowriskpregnanciesandtheirimpactontheratesandsuccessofvaginalbirthaftercesareandeliveryJAMJObstetGynecol,2006,194:144-152瘢痕子宮一、分娩鎮(zhèn)痛的問(wèn)題二、分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)的麻

醉選擇問(wèn)題分娩痛產(chǎn)痛各階段特點(diǎn)分娩疼痛對(duì)機(jī)體的影響2、神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)

腎上腺素

去甲腎上腺素

皮質(zhì)醇分娩疼痛對(duì)機(jī)體的影響4、代謝系統(tǒng)5、胃腸道和泌尿系統(tǒng)6、心理影響分娩鎮(zhèn)痛的時(shí)機(jī)1、目前認(rèn)為在沒(méi)有分娩鎮(zhèn)痛禁忌的產(chǎn)婦，當(dāng)開(kāi)始規(guī)律宮縮，疼痛VAS評(píng)分>3時(shí)即可開(kāi)始分娩鎮(zhèn)痛2、在產(chǎn)程過(guò)程中，只要產(chǎn)婦提出要求，排除分娩鎮(zhèn)痛禁忌，均可給予鎮(zhèn)痛。分娩鎮(zhèn)痛——

醫(yī)療服務(wù)（人性化服務(wù)）產(chǎn)婦——

減輕產(chǎn)痛，享受分娩得子的歡樂(lè)醫(yī)院——

提供了高層次醫(yī)療服務(wù)，提高

市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力麻醉科——有利于學(xué)科發(fā)展，提高麻醉醫(yī)師的地位產(chǎn)科——增加病源，提高知名度

產(chǎn)生良好的社會(huì)效益及經(jīng)濟(jì)效益分娩鎮(zhèn)痛的意義對(duì)母嬰影響小易于給藥，起效快，作用可靠，滿(mǎn)足整個(gè)產(chǎn)程鎮(zhèn)痛的需要避免運(yùn)動(dòng)阻滯，不影響宮縮和產(chǎn)婦運(yùn)動(dòng)產(chǎn)婦清醒，可參與生產(chǎn)過(guò)程必要時(shí)可滿(mǎn)足手術(shù)的需要理想的分娩鎮(zhèn)痛必需具備的特征分娩鎮(zhèn)痛的適應(yīng)癥1、無(wú)剖宮產(chǎn)的適應(yīng)癥2、無(wú)硬膜外穿刺的禁忌癥3、產(chǎn)婦自愿瘢痕子宮孕婦的適應(yīng)癥1、前次剖宮產(chǎn)術(shù)中切口無(wú)撕裂及術(shù)后切口愈合良好，無(wú)感染；2、此次妊娠具有陰道分娩條件；3、前次剖宮產(chǎn)指征不復(fù)存在，又未發(fā)現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征；4、無(wú)嚴(yán)重的妊娠合并癥及并發(fā)癥，無(wú)其他不適于陰道分娩的內(nèi)外科合并癥存在；5、本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)2年以上；分娩鎮(zhèn)痛的禁忌癥1、因各種理由產(chǎn)婦拒絕麻醉2、穿刺局部或全身感染3、凝血功能障礙4、不具備母嬰監(jiān)護(hù)，麻醉意外搶救手術(shù)設(shè)備，技術(shù)力量5、使用抗凝劑者6、有胎盤(pán)早剝，前置胎盤(pán)，胎兒宮內(nèi)窘迫者等7、出于法律上的考慮，并存的神經(jīng)病變（腰間盤(pán)突出等）也常被作為椎管內(nèi)麻醉的禁忌證美國(guó)局麻學(xué)會(huì)2003年抗凝病人實(shí)施椎管內(nèi)麻醉操作指南血小板低于5萬(wàn)／mm3的病人不可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉應(yīng)用低分子肝素的病人，停藥后24小時(shí)后方可進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)導(dǎo)管拔出至少1小時(shí)后可使用肝素治療椎管內(nèi)麻醉（置管）后至少1小時(shí)后方可應(yīng)用肝素椎管內(nèi)置管同時(shí)應(yīng)用低分子肝素的病人，應(yīng)停用低分子肝素后24小時(shí)后方可拔出導(dǎo)管。分娩鎮(zhèn)痛的方法非藥物性鎮(zhèn)痛法：

精神性鎮(zhèn)痛法針刺鎮(zhèn)痛法經(jīng)皮電神經(jīng)刺激法（TENS）水中分娩分娩鎮(zhèn)痛的方法藥物性鎮(zhèn)痛法：吸入全麻藥

常用N2O50%加50％

的氧氣混合氣體安定、度冷丁、東莨菪鹼

區(qū)域阻滯法麻醉阻滯法

椎管內(nèi)阻滯法硬膜外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的實(shí)施缺點(diǎn)：

有創(chuàng)操作

實(shí)施后并發(fā)癥

對(duì)產(chǎn)程可能有影響1檢查有無(wú)椎管內(nèi)麻醉的禁忌癥2監(jiān)測(cè)患者的生命體征3開(kāi)放靜脈通道4選擇L2-3或L3-4穿刺，向頭側(cè)置管3-4cm硬模外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的管理5確認(rèn)回抽時(shí)無(wú)腦脊液及血液流出，向硬模外腔注入羅哌卡因及芬太尼復(fù)合液負(fù)荷量（0.1%羅哌卡因12—15ml,內(nèi)含2.5ug/ml芬太尼）6硬模外導(dǎo)管接輸注泵—10ml/h（羅哌卡因50mg+NS=50ml）7產(chǎn)程過(guò)長(zhǎng)者

必要時(shí)可追加0.075%羅哌卡因12—15ml鎮(zhèn)痛效果會(huì)更加理想硬模外麻醉分娩鎮(zhèn)痛的管理具備監(jiān)測(cè)，搶救設(shè)備及急救藥品穿刺成功給藥后至少觀(guān)察15min，注意產(chǎn)婦生命體征及胎心的變化，及時(shí)處理，做好記錄，注意麻醉平面常規(guī)開(kāi)放靜脈通道分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施的注意事項(xiàng)瘢痕子宮分娩鎮(zhèn)痛特需注意的問(wèn)題確保不含有催產(chǎn)素的靜脈通路通暢瘢痕子宮陰道試產(chǎn)實(shí)施分娩鎮(zhèn)痛后應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)腹型、胎心率、生命體征、尿色等情況。不盲目的給分娩鎮(zhèn)痛實(shí)施后的產(chǎn)婦追加局麻醉藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥為盡量縮短第二產(chǎn)程，必要時(shí)由經(jīng)驗(yàn)豐富的產(chǎn)科醫(yī)師實(shí)行產(chǎn)鉗助產(chǎn)。確保能夠做手術(shù)的醫(yī)師在場(chǎng)，做好隨時(shí)手術(shù)的準(zhǔn)備產(chǎn)程中禁食、水或進(jìn)流食瘢痕子宮陰道分娩分娩鎮(zhèn)痛的可行性瘢痕子宮陰道分娩分娩鎮(zhèn)痛的可行性瘢痕子宮陰道分娩分娩鎮(zhèn)痛的可行性一

鎮(zhèn)痛不全：個(gè)體化給藥1劑量不足：可額外追加0.1%羅哌卡因5-10ml或者0.075%的羅哌卡因10-15ml2濃度不足：L1支配區(qū)域疼痛0.15%-0.2%羅哌卡因（瘢痕子宮患者謹(jǐn)慎?。。?單側(cè)阻滯：調(diào)整導(dǎo)管位置或重新穿刺分娩鎮(zhèn)痛可能遇到的問(wèn)題及處理辦法4產(chǎn)程進(jìn)展程度：宮頸口開(kāi)到7-8cm時(shí)，可追加0.1%羅哌卡因5-10ml5尿潴留二其它：胎心快

低血壓

呼吸抑制

惡心嘔吐

皮膚瘙癢

寒戰(zhàn)等

可以對(duì)癥處理分娩鎮(zhèn)痛可能遇到的問(wèn)題及處理辦法子宮破裂的癥狀及體征胎監(jiān)異常（胎心過(guò)緩、變異型心率減慢）劇烈腹痛、特別是宮縮間期持續(xù)性腹痛腹痛或肩痛，突然的呼吸短促瘢痕處劇烈疼痛異常陰道流血或血尿活躍期停滯產(chǎn)婦心跳過(guò)速、低血壓或休克胎先露捫不清楚1、繼續(xù)使用硬膜外麻醉？2、重新穿刺做聯(lián)合阻滯麻醉？3、全麻？關(guān)于分娩鎮(zhèn)痛改剖宮產(chǎn)的問(wèn)題分娩鎮(zhèn)痛陰道分娩改剖宮產(chǎn)的特點(diǎn)1、待產(chǎn)時(shí)間較長(zhǎng)，宮縮乏力

、易出血2、宮口開(kāi)全，取胎頭困難3、胎兒窘迫4、胎盤(pán)早剝5、宮內(nèi)感染6、子宮破裂瘢痕子宮患者可能存在的危險(xiǎn)因素1、瘢痕子宮妊娠末期可發(fā)生子宮破裂；合并胎盤(pán)粘連、胎盤(pán)早剝和前置胎盤(pán)可導(dǎo)致圍術(shù)期大出血。2、瘢痕子宮孕婦多高齡。術(shù)前妊娠合并癥較多，病理因素增多，如同時(shí)合并重度子癇前期、胎兒宮內(nèi)窘迫等，且手術(shù)多為急癥手術(shù)，對(duì)產(chǎn)婦及新生兒影響較大。瘢痕子宮患者可能存在的危險(xiǎn)因素3、由于盆腔粘連，術(shù)中操作難度增加，使I—D時(shí)間延長(zhǎng)，新生兒窒息率增加，且增加手術(shù)并發(fā)。4、瘢痕部位宮縮乏力，易發(fā)生術(shù)中、術(shù)后大出血，甚或須行子宮切除術(shù)。瘢痕子宮患者可能存在的危險(xiǎn)因素5、胎盤(pán)附著于瘢痕部位,引起胎盤(pán)供血不足,較早老化,影響胎兒發(fā)育;6、新生兒窒息發(fā)生率及死亡率高.影響硬膜外麻醉效果的因素1、穿刺部位2、置管位置及方向3、給藥劑量4、給藥濃度5、給藥速度聯(lián)合阻滯麻醉1、重新穿刺困難2、麻醉平面難以控制分娩鎮(zhèn)痛后剖宮產(chǎn)全身麻醉

產(chǎn)婦因素：