泌尿損傷學(xué)習(xí)課件

臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。臨床病案33歲男性1該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問2腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損3Urinaryextravasation該病人手術(shù)后的護理要點有哪些？穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。CompletedLaceration絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。PelvicLaceration男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。輸尿管損傷

UreteralTrauma處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。泌尿系損傷

UrinarySystemInjury

Urinaryextravasation泌尿系損傷

Uri4概述泌尿系統(tǒng)組成：腎臟、輸尿管（上尿路）

膀胱、尿道（下尿路）概述泌尿系統(tǒng)組成：腎臟、輸尿管（上尿路）5腎臟的解剖生理特點解剖位置:

是腹后膜實質(zhì)性器官有腎周脂肪囊和腰肌保護動、靜脈血流量大

腎臟的解剖生理特點解剖位置:是腹后膜實質(zhì)性器官6腎臟功能

生成尿液分泌促紅細(xì)胞生成素調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡腎臟功能生成尿液7輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑0.5~1cm有三個狹窄處輸送尿液輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑0.5~1cm8膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)膀胱壁的結(jié)構(gòu)：排尿肌特點膀胱底三角區(qū)儲存和排泄尿液膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)9男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。輸血補液后仍不能糾正休克者IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)分泌促紅細(xì)胞生成素未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。CompletedLaceration尿失禁：膀胱頸部損傷所致。輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。正常情況下有一定的活動度車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。正常情況下有一定的活動度車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。PedicleInjury尿道解剖生理女性尿道特點男性尿道特點尿道括約肌的功能男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。尿道解剖生理女性尿10腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因11一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽12腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷13病因開放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接暴力損傷自發(fā)性腎破裂醫(yī)源性損傷病理腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷泌尿系統(tǒng)損傷【護理評估】（一）腎損傷1.健康史病因病理泌尿系統(tǒng)損傷【護理評估】（一）腎損傷14二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷15腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷16腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷17ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供ClassifiedaccordingtotheOr18男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿。Blunttrauma尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。CompletedLaceration腎臟功能生成尿液男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不能自解，體檢上腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，注水試驗顯示出量＞入量尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。如需確診還需應(yīng)做那項檢查？出血停止還可繼發(fā)出血致休克。球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影即刻出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，血壓70/50mmHg，左腰部膨隆，腹平軟，無壓痛，導(dǎo)出150ml淡黃色透明尿液，快速輸血800ml無好轉(zhuǎn)?？剐菘?、復(fù)蘇、止血三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿19四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，20腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克21腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿22腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛23五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受24其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷252.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷2.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷261、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂1、緊急治療六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)輕型腎272、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的28

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療29

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影切開后腹膜進入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項：手術(shù)探查注意事項：30動脈栓塞術(shù)在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動脈栓塞動脈栓塞術(shù)右腎下極動脈栓塞31輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷32凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視33膀胱損傷BladderTrauma膀胱損傷34膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：35一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷36膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂37（二）膀胱損傷病因閉合性損傷開放性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂病理挫傷裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史（二）膀胱損傷病因病理泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史38二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。

二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要39診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：40⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：41⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：42泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查43四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原則：44五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎45尿道損傷UrethralTrauma尿道損傷46尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：47病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期48（三）尿道損傷病因開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷分類1.健康史（三）尿道損傷病因泌尿系統(tǒng)損傷后尿道前尿道分49尿道損傷病理損傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷尿道損傷病理損傷類型泌尿系統(tǒng)損傷50懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常51前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道52

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

泌尿損傷學(xué)習(xí)課件53

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道特點54前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

前后尿道損傷的比較尿道出血55前后尿道損傷的比較

及時、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。前后尿道損傷的比較球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容56膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀57尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷58判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療判斷傷情：全身或骨盆傷情嚴(yán)重以后尿道損傷為主，全身及骨盆59尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷60尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷61臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。臨床病案33歲男性62該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征63泌尿系損傷病例討論泌尿系損傷病例討論641.病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？2.該病人應(yīng)如何處理？3.如果該病人進行手術(shù)，手術(shù)前后的護理要點有哪些？1.病人診斷為？診斷依據(jù)是什么？65男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿。血壓110/70mmHg，脈搏100次/分，左腰部青紫壓痛，腹部無壓痛反跳痛1.診斷？2.該病人如何治療3.兩個病例比較：腎損傷的嚴(yán)重程度是否和血尿的程度成正比男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿66男性，46歲，被車撞傷左腰部，傷后病人左腰部疼痛。即刻出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，血壓70/50mmHg，左腰部膨隆，腹平軟，無壓痛，導(dǎo)出150ml淡黃色透明尿液，快速輸血800ml無好轉(zhuǎn)。男性，46歲，被車撞傷左腰部，傷后病人左腰部疼痛。即刻出現(xiàn)面67男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不能自解，體檢上腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，注水試驗顯示出量＞入量1.診斷？2.如需確診還需應(yīng)做那項檢查？3.該病人手術(shù)后的護理要點有哪些？男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不68男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。直腸指檢可觸及浮動的前列腺，輸血后，血壓升高不明顯1.診斷？依據(jù)是什么？2.尿外滲的部位？3.急救方法？4.手術(shù)前后的護理措施男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP7069男性，25歲，下船時，會陰部其跨在船沿上，立即出現(xiàn)尿道口滴血，之后不能排尿發(fā)生尿潴留,體檢發(fā)現(xiàn)，會陰部，陰莖部，陰囊部腫脹1.診斷？2.該病人術(shù)后3周出現(xiàn)排尿困難，尿線變細(xì)3.此病例和上億病例比較有哪些異同點男性，25歲，下船時，會陰部其跨在船沿上，立即出現(xiàn)尿道口滴血70腎臟功能

生成尿液分泌促紅細(xì)胞生成素調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡腎臟功能生成尿液71腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因72⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。明確有無合并損傷泌尿系損傷

UrinarySystemInjury嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術(shù)一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。CompletedLaceration尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。出量＜入量：表示膀胱破裂尿失禁：膀胱頸部損傷所致。有尿意，不能自解小便。ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale切開后腹膜進入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂UrethralTrauma三、腎損傷的病理及病理生理改變二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。

⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型73五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎74尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷75臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。臨床病案33歲男性76男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不能自解，體檢上腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，注水試驗顯示出量＞入量1.診斷？2.如需確診還需應(yīng)做那項檢查？3.該病人手術(shù)后的護理要點有哪些？男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不77男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。直腸指檢可觸及浮動的前列腺，輸血后，血壓升高不明顯1.診斷？依據(jù)是什么？2.尿外滲的部位？3.急救方法？4.手術(shù)前后的護理措施男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP7078臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。臨床病案33歲男性79該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問？）體格檢查（如何檢查？）腹部B超血常規(guī)小便常規(guī)輸液、輸血CT檢查建立靜脈通道讓病人排尿監(jiān)測生命體征保留導(dǎo)尿該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序詢問病史（如何詢問80腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷

泌尿系損傷大約占全部急癥損傷患者的10%。

隨著工業(yè)和交通的發(fā)展，有逐年增加的趨勢，且常與胸、腹、腰部或骨盆的損傷合并存在。

發(fā)生損傷的部位多見于男性尿道。發(fā)達(dá)地區(qū)或戰(zhàn)時，則以腎臟損傷多見。腎損傷輸尿管損傷膀胱損傷尿道損傷泌尿系損傷大約占全部急癥損81Urinaryextravasation該病人手術(shù)后的護理要點有哪些？穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。CompletedLaceration絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。PelvicLaceration男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。輸尿管損傷

UreteralTrauma處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查男性，32歲，因汽車從骨盆上壓過，不能排尿4小時，BP70/50mmHg，脈搏120次/分，膀胱位于臍恥之間，小腹及骨盆下皮膚淤血。泌尿系損傷

UrinarySystemInjury

Urinaryextravasation泌尿系損傷

Uri82概述泌尿系統(tǒng)組成：腎臟、輸尿管（上尿路）

膀胱、尿道（下尿路）概述泌尿系統(tǒng)組成：腎臟、輸尿管（上尿路）83腎臟的解剖生理特點解剖位置:

是腹后膜實質(zhì)性器官有腎周脂肪囊和腰肌保護動、靜脈血流量大

腎臟的解剖生理特點解剖位置:是腹后膜實質(zhì)性器官84腎臟功能

生成尿液分泌促紅細(xì)胞生成素調(diào)節(jié)體液、電解質(zhì)平衡腎臟功能生成尿液85輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑0.5~1cm有三個狹窄處輸送尿液輸尿管解剖生理平滑肌性管道、直徑0.5~1cm86膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)膀胱壁的結(jié)構(gòu)：排尿肌特點膀胱底三角區(qū)儲存和排泄尿液膀胱解剖生理位于盆腔內(nèi)87男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。輸血補液后仍不能糾正休克者IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)分泌促紅細(xì)胞生成素未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。CompletedLaceration尿失禁：膀胱頸部損傷所致。輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。正常情況下有一定的活動度車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。正常情況下有一定的活動度車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。PedicleInjury尿道解剖生理女性尿道特點男性尿道特點尿道括約肌的功能男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。尿道解剖生理女性尿88腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因熟悉腎損傷的病理類型掌握腎損傷的臨床表現(xiàn)熟悉腎損傷的診斷措施掌握腎損傷的緊急處理熟悉腎損傷的治療原則腎臟損傷

RenalTrauma了解腎損傷的致傷原因89一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽 正常情況下有一定的活動度腎質(zhì)地脆，包膜薄，一旦受暴力打擊，可以引起腎損傷； 周圍的骨質(zhì)結(jié)構(gòu)如肋骨的骨折，其斷端可穿入腎實質(zhì)造成損傷。腎損傷常是嚴(yán)重多發(fā)性損傷的一部分。合并內(nèi)臟損傷發(fā)病率，國外資料為60-80%，國內(nèi)約為33%；合并骨折傷發(fā)生率為56%。一、腎損傷的致傷原因腎臟解剖位置深而隱蔽90腎損傷的致傷原因閉合性損傷

Blunttrauma

直接暴力 間接暴力開放性損傷

Penetratinginjury醫(yī)源性損傷腎本身病變腎損傷的致傷原因閉合性損傷91病因開放性損傷閉合性損傷直接暴力損傷間接暴力損傷自發(fā)性腎破裂醫(yī)源性損傷病理腎挫傷腎部分裂傷腎全層裂傷腎蒂損傷泌尿系統(tǒng)損傷【護理評估】（一）腎損傷1.健康史病因病理泌尿系統(tǒng)損傷【護理評估】（一）腎損傷92二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷

腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury二、腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷93腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷94腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷 腎臟挫傷

Contusion

部分裂傷

IncompletedLaceration

全層裂傷

CompletedLaceration

腎臟碎裂

ShatteredKidney腎盂裂傷

PelvicLaceration腎蒂傷

PedicleInjury腎損傷的病理類型腎實質(zhì)損傷95ClassifiedaccordingtotheOrganInjuryScaling(OIS)CommitteeScale輕型腎損傷I 腎臟挫傷 包膜下血腫、無腎實質(zhì)的裂傷II 淺表裂傷 皮質(zhì)裂傷<1cm、無尿外滲 無擴散的腎周血腫、局限于腎后間隙重型腎損傷III 深度裂傷 皮質(zhì)裂傷>1cm、未累及集合系、無尿外滲IV 全層裂傷 累及皮髓質(zhì)、集合系統(tǒng)

腎血管傷 腎動靜脈損傷、局限性出血V 腎碎裂傷 腎臟完全碎裂

腎蒂撕裂 腎蒂撕裂或離斷、腎臟完全失去血供ClassifiedaccordingtotheOr96男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿。Blunttrauma尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。CompletedLaceration腎臟功能生成尿液男性，25歲，憋尿后，被人踢傷下腹部半小時，下腹劇痛，小便不能自解，體檢上腹部明顯壓痛，反跳痛，肌緊張，注水試驗顯示出量＞入量尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。如需確診還需應(yīng)做那項檢查？出血停止還可繼發(fā)出血致休克。球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影即刻出現(xiàn)面色蒼白，脈搏弱，血壓70/50mmHg，左腰部膨隆，腹平軟，無壓痛，導(dǎo)出150ml淡黃色透明尿液，快速輸血800ml無好轉(zhuǎn)?？剐菘?、復(fù)蘇、止血三、腎損傷的病理及病理生理改變腎實質(zhì)和集合系統(tǒng)連續(xù)性破壞出血Hemorrhage尿外滲Urinaryextravasation血腫尿囊腫休克感染纖維化晚期腎積水腎部分缺血腎血管性高血壓開放傷動靜脈瘺假性腎動脈瘤

膿腫男性，30歲，從高處跌下，左腰部著地，傷后腰痛并有肉眼血尿97四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，這些合并傷多需急診處理，故其典型癥狀可能被忽略。因此，必須保持高度警惕。腎損傷的早期癥狀體征是：

血尿休克局限性疼痛腰部瘀斑及腫塊發(fā)熱四、腎損傷的臨床表現(xiàn)腎損傷常并發(fā)其他臟器傷，98腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克

大都發(fā)生在嚴(yán)重的腎斷裂傷或合并嚴(yán)重的內(nèi)臟損傷者，嚴(yán)重時可出血不止，休克逐漸加重。腎挫傷時休克不多見。據(jù)國內(nèi)資料：85例腎損傷者就診時血壓低于90mmHg僅占27.1％。出血停止還可繼發(fā)出血致休克。有患者停止出血一月后，因體力勞動再出血而被迫行腎切除。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒈休克99腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿

腎損傷血尿發(fā)生率：國外資料是80—90%，國內(nèi)資料是60%以上。腎挫傷時可出現(xiàn)少量血尿，嚴(yán)重腎裂傷則呈大量肉眼血尿。但血尿與損傷程度并不一致，如腎蒂血管斷裂、腎動脈血栓形成、腎盂、輸尿管斷裂或血塊堵塞等，可能只有輕微血尿或無血尿。腎損傷的臨床表現(xiàn)⒉血尿100腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛患側(cè)腰、腹部疼痛全腹疼痛和腹膜刺激癥狀腎絞痛⒋腰部淤斑及腫塊⒌感染發(fā)熱腎損傷的臨床表現(xiàn)⒊局限性疼痛101五、腎損傷的診斷診斷目的：明確有無腎損傷判斷腎損傷程度了解對側(cè)腎臟情況明確有無合并傷估計全身的傷情

對任何腹部、背部、下胸部外傷或受對沖力損傷者，均要注意腎損傷的可能。應(yīng)盡早收集尿液，行尿常規(guī)檢查，以免貽誤診斷。五、腎損傷的診斷診斷目的：對任何腹部、背部、下胸部外傷或受102其它輔助檢查⒈B超檢查⒉靜脈腎盂造影⒊CT檢查⒋動脈造影腎損傷的診斷其它輔助檢查腎損傷的診斷1032.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷2.身體狀況泌尿系統(tǒng)損傷1041、緊急治療抗休克、復(fù)蘇、止血明確有無合并損傷作好手術(shù)探查的準(zhǔn)備六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)緊急治療保守治療手術(shù)治療輕型腎損傷

I 腎臟挫傷

II 淺表裂傷重型腎損傷

III 深度裂傷

IV 全層裂傷 腎血管傷V腎碎裂傷腎蒂撕裂1、緊急治療六、腎臟損傷的治療：與損傷程度直接相關(guān)輕型腎1052、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）

絕對臥床休息2周：一般傷后血尿可在幾天內(nèi)變清。

輸血補液：因腹膜后間隙可容納數(shù)千毫升液體。

抗感染、對癥：如止痛、鎮(zhèn)靜、止血等。

嚴(yán)密觀察： 生命體征局部腫塊 血尿情況血紅蛋白及紅細(xì)胞壓積腎臟損傷的治療2、保守治療：主要針對腎挫傷患者（85%）腎臟損傷的106

3、手術(shù)治療

開放性腎損傷：原則上均需手術(shù)探查

嚴(yán)重斷裂傷和腎蒂傷：確診后立即進行手術(shù)

保守治療中出現(xiàn)以下情況者：輸血補液后仍不能糾正休克者

24小時內(nèi)血尿不斷加重，血紅蛋白降低腰部腫塊進行性增大

X線提示腎臟嚴(yán)重?fù)p傷破壞疑有合并內(nèi)臟損傷者3、手術(shù)治療107

原則上選擇經(jīng)腹入路術(shù)前未做IVU者，探查對側(cè)腎臟，必要時術(shù)中造影切開后腹膜進入腎周筋膜前，宜先控制腎蒂盡可能多的保留腎組織手術(shù)探查注意事項：手術(shù)探查注意事項：108動脈栓塞術(shù)在動脈造影時發(fā)現(xiàn)部分腎動脈或腎內(nèi)動脈損傷出血者，通過導(dǎo)管栓塞止血。右腎下極動脈栓塞動脈栓塞術(shù)右腎下極動脈栓塞109輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷手術(shù)損傷：直腸、婦產(chǎn)科或其他盆腔手術(shù)誤傷或感染。器械損傷：逆行輸尿管導(dǎo)管套石等腔內(nèi)操作致傷。放射損傷：放射治療，局部缺血、炎變壞死。輸尿管損傷

UreteralTrauma醫(yī)源性損傷110凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視靜脈腎盂造影：90%以上患者可得到診斷傷口流液者：靜脈注入印度蘭5mg+12.5ml甘露醇有蘭色液體流出，診斷準(zhǔn)確性高。逆行腎盂造影：幫助確定損傷范圍和部位。同位素腎圖、B超：對梗阻病例有幫助。

盆腔手術(shù)：術(shù)前作逆行插入輸尿管導(dǎo)管，術(shù)中作為輸尿管標(biāo)志，可防止其損傷。凡懷疑有輸尿管損傷者應(yīng)高度重視111膀胱損傷BladderTrauma膀胱損傷112膀胱損傷的發(fā)生：膀胱充盈時，外力打擊易發(fā)生膀胱損傷，大約80%為鈍性傷。鈍性傷患者70%合并骨盆骨折，但僅10-15%骨盆骨折患者有明顯的膀胱損傷。膀胱破裂是需要急診處理的外科疾病，否則有可能發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)或器械檢查也可引起膀胱損傷。膀胱損傷的發(fā)生：113一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷

膀胱腹壁漏膀胱陰道瘺直腸膀胱瘺鈍性傷膀胱破裂

特殊性挫傷產(chǎn)傷

腹膜內(nèi)型腹膜外型腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷一、膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：開放性損傷閉合性損傷膀胱損傷114膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂腹膜內(nèi)型：常發(fā)生在膀胱充盈時可引起尿性腹膜炎。腹膜外型：常伴骨盆骨折，膀胱周圍血腫及尿外滲，可引起盆腔組織炎。腹膜內(nèi)外聯(lián)合傷：膀胱損傷的臨床類型和表現(xiàn)：膀胱破裂115（二）膀胱損傷病因閉合性損傷開放性損傷醫(yī)源性損傷自發(fā)性破裂病理挫傷裂傷腹膜外型腹膜內(nèi)型混合型泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史（二）膀胱損傷病因病理泌尿系統(tǒng)損傷1.健康史116二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要癥狀。⒉不能排尿，出現(xiàn)“腹水”或腹膜炎，提示腹膜內(nèi)型膀胱破裂。⒊排尿困難，恥骨上區(qū)疼痛，直腸前壁豐滿，包塊提示腹膜外型膀胱破裂。⒋尿失禁：提示膀胱—陰道瘺。⒌休克：僅發(fā)生于嚴(yán)重合并傷時。

二、膀胱損傷的主要癥狀和體征：⒈血尿：是膀胱鈍性傷的主要117診斷的目的：有無膀胱損傷膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷 閉合傷挫傷 膀胱破裂腹膜內(nèi)型 腹膜外型出血 尿外滲首要問題是要考慮到膀胱破裂，忽略這點再典型的病例也可能漏診。

三、膀胱損傷的診斷：診斷的目的：三、膀胱損傷的診斷：118⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。⒉注水試驗法：是診斷膀胱破裂最簡單的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入鹽水200-300ml

出量=入量：表示無膀胱破裂

出量＜入量：表示膀胱破裂

出量＞入量：表示膀胱破裂，腹膜內(nèi)型膀胱損傷的診斷：⒈根據(jù)病史及體征，診斷膀胱破裂不難。膀胱損傷的診斷：119⒊膀胱造影：是診斷膀胱破裂最可靠的方法。無菌安放尿管，抽出殘尿注入300ml造影劑充盈時攝片一次，排空時攝片一次，兩片對照可見造影劑外溢情況，并可得到破裂部位，國外廣泛采用。⒋膀胱鏡窺查這種方法僅對鈍傷有一定作用，由于出血，血凝塊，無法看清膀胱內(nèi)構(gòu)造，破裂傷無價值，一般主張不施行這種檢查。膀胱損傷的診斷：⒊膀胱造影：膀胱損傷的診斷：120泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查泌尿系統(tǒng)損傷影像學(xué)檢查121四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：膀胱損傷的嚴(yán)重程度開放傷閉合傷挫傷膀胱破裂腹膜內(nèi)腹膜外型出血尿外滲治療原則：修復(fù)組織連續(xù)性制止活動性出血恢復(fù)通暢引流充分引流局部血腫和外滲尿液控制局部炎癥和感染四、膀胱損傷的治療：立足于診斷：治療原則：122五、膀胱損傷的并發(fā)癥：

腹膜炎

盆腔膿腫：均為尿血外滲所致。

處理：引流，抗感染。

輸尿管梗阻：尿外滲所致，纖維壓迫。

處理：次期松解術(shù)或再吻合術(shù)。

尿失禁：膀胱頸部損傷所致。

尿漏：多為產(chǎn)傷或早期處理不當(dāng)。

處理：擇期手術(shù)。五、膀胱損傷的并發(fā)癥：腹膜炎123尿道損傷UrethralTrauma尿道損傷124尿道損傷的致傷原因：

尿道外暴力閉合傷尿道外暴力開放傷尿道內(nèi)暴力傷非暴力性尿道損傷尿道損傷的致傷原因：125病理

尿道挫傷尿道破裂尿道斷裂分期

損傷期（3天內(nèi)）炎癥期（3天-3周）狹窄期（3周-3月）病理分期126（三）尿道損傷病因開放性損傷閉合性損傷醫(yī)源性損傷泌尿系統(tǒng)損傷后尿道絕大部分為膜部損傷，致傷原因為骨折移位撕裂前尿道球部損傷常見，多為騎跨傷分類1.健康史（三）尿道損傷病因泌尿系統(tǒng)損傷后尿道前尿道分127尿道損傷病理損傷類型挫傷裂傷斷裂尿外滲范圍球部損傷陰莖部損傷陰莖筋膜完整陰莖筋膜破裂泌尿系統(tǒng)損傷尿道損傷病理損傷類型泌尿系統(tǒng)損傷128懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部尿道后尿道膜部尿道男性尿道損傷常見，多發(fā)于男性，青壯年居多。未及時處理或處理不當(dāng)，可發(fā)生嚴(yán)重的并發(fā)癥和后遺癥。由于解剖位置不同，前后尿道損傷在致傷原因、臨床表現(xiàn)和治療等方面均有所不同。懸垂部尿道前尿道球部尿道前列腺部后尿道膜部尿道男性尿道損傷常129前后尿道損傷的比較

致傷方式和受傷部位

后尿道骨盆骨折、膜部損傷前尿道騎跨傷、球部損傷前后尿道損傷的比較后尿道前尿道130

前尿道損傷特點尿道球部固定在恥骨聯(lián)合下，不活動，當(dāng)過猛騎于硬物時，尿道球部受硬物及恥骨支鉗夾造成“騎跨傷”血尿外滲范圍廣，沿Colles筋膜蔓延，處理不當(dāng)易感染。尿道位置淺，損傷范圍小，體征嚴(yán)重，易于處理，預(yù)后較好。

泌尿損傷學(xué)習(xí)課件131

后尿道特點

穿行尿生殖膈的膜部較固定，前列腺尿道及膀胱在盆腔內(nèi)，有一定活動范圍，膀胱充盈時，減速運動可導(dǎo)致膜部與前列腺尿道部交接處斷裂。骨盆骨折時，由于剪力作用引起膜部尿道損傷及骨片刺傷膜部尿道。膜部尿道斷裂后，前列腺向前移位，中間空隙被外滲的尿、血腫占據(jù)，復(fù)位對合困難。損傷部位深，手術(shù)入路、顯露都困難，預(yù)后差。后尿道特點132前后尿道損傷的比較

臨床表現(xiàn)

尿道出血

疼痛排尿困難尿潴留血腫淤斑

尿外滲感染壞死

前后尿道損傷的比較尿道出血133前后尿道損傷的比較

及時、恰當(dāng)?shù)奶幚矸绞?/p>

球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容易診斷防止尿外滲：對尿潴留者，要求不自行排尿。

制止出血：局部壓迫試行導(dǎo)尿：有加重?fù)p傷的可能不新不舊、不粗不細(xì)、不軟不硬判斷傷情：除非輕微的尿道挫傷，否則一期會陰血腫清除、尿道吻合術(shù)。前后尿道損傷的比較球部尿道損傷，據(jù)其致傷方式和表現(xiàn)，容134膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀胱破裂相鑒別。

直腸指檢：前列腺位置固定者，尿道連續(xù)性可能存在，試行導(dǎo)尿。

尿道造影：順行或逆行造影，顯示破裂情況。膜部尿道損傷，凡有骨盆骨折者，均要考慮其可能，并需與腹膜外膀135尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷X線檢查骨盆平片逆行造影尿道損傷泌尿系統(tǒng)損傷136判斷傷情：全身情況生命體征骨盆骨折嚴(yán)重程度膜部尿道損傷程度

全身或骨盆傷情嚴(yán)重

一期單純恥骨上膀胱穿刺造瘺二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療

以后尿道損傷為主，全身及骨盆傷情允許：

一期行尿道會師術(shù)二期行后尿道狹窄的手術(shù)治療判斷傷情：全身或骨盆傷情嚴(yán)重以后尿道損傷為主，全身及骨盆137尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷138尿道會師術(shù)后尿道損傷尿道會師術(shù)后尿道損傷139臨床病案33歲男性車禍傷后右腰、下腹痛2小時入院。

2小時前騎自行車時，被小轎車撞倒在車道旁的花臺上，神志清楚，感右腰、下腹部脹痛。有尿意，不能自解小便。由救護車送到急診室。臨床病案33歲男性140該病人的急診診治措施、流程，請選擇、并排序檢查生命體征建立靜脈通道詢問病史（致傷方式）體格檢查（受傷部位）試行保留導(dǎo)尿血常規(guī)、小便常規(guī)腹部B超CT檢查輸液、輸血讓病人排尿該病人的急診診治措施、流