腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化：危險(xiǎn)因素及防治

腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化：危險(xiǎn)因素及防治腦梗死出血性轉(zhuǎn)化(Hemorrhagictransformation,HT)可以是腦梗死患者的自然轉(zhuǎn)歸過(guò)程，也可以出現(xiàn)于卒中治療之后。目前的研究報(bào)道中，對(duì)于出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生率說(shuō)法不一，然而嚴(yán)重的出血性轉(zhuǎn)化致殘、致死率高，使得臨床醫(yī)生不得不防。目前缺血性腦卒中患者的重要治療手段便是靜脈rt-PA溶栓，但毫無(wú)疑問(wèn)的是，溶栓治療會(huì)增加患者的出血風(fēng)險(xiǎn)，因此控制出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素、降低發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，在改善腦梗死患者的預(yù)后方面舉足輕重。本文將對(duì)出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素和防治要點(diǎn)做一概述。概念與分類(lèi)出血性轉(zhuǎn)化是指缺血性腦卒中梗死區(qū)內(nèi)繼發(fā)性出血。其發(fā)生原因仍然不明確，基本上，當(dāng)血腦屏障滲透性增加時(shí)，腦梗死后出血性轉(zhuǎn)化便可發(fā)生。在缺血事件發(fā)作后幾秒至幾分鐘，血腦屏障破裂，而當(dāng)腦血管得到再灌注，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放時(shí)，血液因此更容易外滲。根據(jù)歐洲急性卒中協(xié)作研究(ECASS)的分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)，基于CT表現(xiàn)，將出血性轉(zhuǎn)化作如下分類(lèi)：出血性腦梗死(HemorrhagicInfarction，HI)HI-1型：沿梗死邊緣的小點(diǎn)狀出血的出-2型：梗死區(qū)內(nèi)片狀出血，無(wú)占位效應(yīng)腦實(shí)質(zhì)出血(ParenchymalHematoma,PH)PH-1型：有血腫形成，占位效應(yīng)輕，小于梗死面積的30%PH-2型：血腫超過(guò)梗死面積的30%，有明顯占位效應(yīng)以及遠(yuǎn)離梗死區(qū)的出血其中，HI的發(fā)生率高于PH，HI和PH、HI-1和HI-2可以混合存在。需注意的是,當(dāng)CT檢查發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)不止一處的出血灶時(shí)，按出血最嚴(yán)重的病灶分型。出血性轉(zhuǎn)化的分類(lèi)[Stroke,1999,30(11):2280-2284]出血性轉(zhuǎn)化患者有哪些危險(xiǎn)因素?自發(fā)因素早期的血管再通，以及腦水腫消退后梗死區(qū)周邊側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，在出血性轉(zhuǎn)化的發(fā)生上起到了重要作用。梗死面積：大面積腦梗死是最危險(xiǎn)的因素之一，多為頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈閉塞所引起的大面積腦梗死，梗死面積越大，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的幾率越高。多項(xiàng)動(dòng)物和臨床實(shí)驗(yàn)的結(jié)果均支持大面積梗死是出血性轉(zhuǎn)化的重要預(yù)測(cè)指標(biāo)。相比之下，腔隙性腦梗死由于體積小、血腦屏障破壞程度輕，且較少發(fā)生再灌注，因此很少繼發(fā)出血。梗死部位：皮質(zhì)梗死較皮質(zhì)下梗死更容易并發(fā)出血性轉(zhuǎn)化。皮質(zhì)梗死多為較大動(dòng)脈閉塞，易于再通，梗死、水腫范圍較大，側(cè)支循環(huán)豐富；而皮質(zhì)下深部腦梗死不易出血，因?yàn)楣┭獎(jiǎng)用}均為終末支，側(cè)支循環(huán)極少。梗死病因：按照TOAST分型，發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化患者的病因以心源性腦栓塞最多見(jiàn)，可能與心源性腦栓塞多為心臟附壁血栓突然脫落所致有關(guān)。此類(lèi)患者起病急劇，側(cè)支循環(huán)難以建立，在較高壓力的作用下更容易引起破裂出血或滲血。再灌注時(shí)間：缺血持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)，缺血區(qū)血管壁破壞越嚴(yán)重，再灌注后也越容易發(fā)生出血。促發(fā)因素高血壓：有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)現(xiàn)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者收縮壓和舒張壓均明顯高于未發(fā)生出血轉(zhuǎn)化的患者，可能是由于高血壓能使梗死灶周?chē)軆?nèi)壓力增高，導(dǎo)致缺血性損傷的血管破裂出血。然而，降低血壓可能導(dǎo)致梗死區(qū)域的擴(kuò)大，目前發(fā)現(xiàn)較安全的治療窗。高血糖：在所有類(lèi)型的急性腦梗死患者中，約2/3的患者會(huì)出現(xiàn)血糖升高，并且其中多數(shù)患者并無(wú)糖尿病病史。研究顯示，空腹血糖升高（＞6.100。1兒）是心源性腦栓塞患者發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。藥物影響溶栓治療：諸多研究均證實(shí)溶栓治療是出血性轉(zhuǎn)化的危險(xiǎn)因素，并且延遲溶栓更易誘發(fā)出血轉(zhuǎn)化。此外有研究顯示，對(duì)于大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中患者，抗血小板治療可減少出血性轉(zhuǎn)化發(fā)生率，而對(duì)于心源性腦栓塞患者則相反，對(duì)此仍需進(jìn)一步探討。他汀類(lèi)藥物的作用：薈萃分析顯示，他汀類(lèi)藥物治療并不會(huì)增加腦梗死患者的出血性轉(zhuǎn)化，并且腦梗死急性期開(kāi)始使用他汀類(lèi)藥物可改善預(yù)后；不過(guò)，也有研究認(rèn)為降低LDL-C水平會(huì)增加腦梗死患者的出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)。他汀類(lèi)藥物與出血性轉(zhuǎn)化的關(guān)系目前尚有爭(zhēng)議。出血性轉(zhuǎn)化防治：從預(yù)測(cè)到用藥探索影像學(xué)與生物標(biāo)志物對(duì)出血性轉(zhuǎn)化的早期標(biāo)志進(jìn)行識(shí)別是很重要的，這使得我們可以找到新的治療方法，并預(yù)測(cè)患者的臨床結(jié)果。影像學(xué)方面，發(fā)病早期出現(xiàn)CT出現(xiàn)低密度影為一項(xiàng)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，發(fā)病后4小時(shí)內(nèi)CT已顯示大片狀低密度灶的患者，常較早出現(xiàn)出血性轉(zhuǎn)化。在臨床應(yīng)用上，可以在床旁測(cè)量的血液或尿液分子標(biāo)記是最為理想的標(biāo)志物。目前許多研究聚焦于血液中的人基質(zhì)金屬蛋白酶-9（MMP-9）。在疾病的超急性期，血液中MMP-9濃度的上升或?yàn)槿芩ê蟀l(fā)生出血性轉(zhuǎn)化強(qiáng)有力的預(yù)測(cè)因子。此外，有一些研究顯示鈣結(jié)合蛋白（S100B）、星形膠質(zhì)細(xì)胞質(zhì)蛋白的血清水平也與出血性轉(zhuǎn)化存在相關(guān)性，溶栓治療前S100B高水平可預(yù)測(cè)進(jìn)一步的腦實(shí)質(zhì)出血，是出血性轉(zhuǎn)化的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。內(nèi)源性凝血狀態(tài)同樣可以預(yù)測(cè)出血的風(fēng)險(xiǎn)，特別是在溶栓治療后。治療的探索抗血小板治療對(duì)于卒中患者而言具有重要地位，然而如前所述，缺血性腦卒中的分型不同，抗血小板治療對(duì)出血性轉(zhuǎn)化風(fēng)險(xiǎn)的影響也有所不同。有研究認(rèn)為，對(duì)出血性轉(zhuǎn)化患者的治療不能一概而論，可以根據(jù)患者的ECASS分型做出治療選擇。對(duì)于HI-1型及HI-2型患者可繼續(xù)給予抗血小板藥物，對(duì)于PH-1型及PH-2型患者應(yīng)停用抗血小板藥物，但不需使用止血藥物。此外，一些研究也在探索更為有效的出血性轉(zhuǎn)化藥物管理。雖然一些研究頗有眉目，但將其應(yīng)用到臨床實(shí)踐仍然還有一段距離。目前正在探索中的治療方法包括高壓氧治療、降糖藥、他汀類(lèi)藥物、激素、免疫調(diào)節(jié)劑、抗氧化劑等?？傊?，腦梗死出血性轉(zhuǎn)化的相關(guān)研究仍