CMV腸炎一例分享課件

CMV腸炎一例分享曹偉軍南京市第一醫(yī)院消化內(nèi)科CMV腸炎一例分享曹偉軍1病歷匯報病歷匯報2患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于2019年3月10日入院。患者五天前無明顯誘因解黃稀便，每日數(shù)次到十余次，起初無膿血及粘液，有陣發(fā)性腹痛，便后腹痛有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱。三天前于我院門診輸液治療，癥狀無好轉。今晨4點患者出現(xiàn)便血數(shù)次，鮮紅色，量約100ml，至我院急診，查血常規(guī)未見明顯異常；電解質、腎功能、心肌酶：鉀：2.80mmol/L，鈉：133.00mmol/L，氯：96.00mmol/L，余項正常；患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于203腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側少量胸腔積液；腹部增強CT：脊柱左前方較粗靜脈影，側枝循環(huán)可能；膀胱造瘺術后，直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排；肝囊腫；胰腺脂肪浸潤改變。今收入院進一步診治。病程中，患者無頭昏乏力，無黑朦暈厥，小便正常。腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側少4CMV腸炎一例分享課件5既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術”，2019年行“膀胱造瘺術”，2019年因“急性腦梗塞”我院住院治療，遺留右側肢體偏癱，此后長期臥床；有“高血壓病”3年，口服“絡活喜”，血壓控制可。近1年有左足疼痛，外院診治，考慮為“神經(jīng)痛”，口服“美施康定”止痛，每日數(shù)片。有長期便秘史。有“磺胺類”過敏史。否認輸血史，否認煙酒嗜好。既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術”，2019年行“膀6入院查體：T36.3℃P57次/分R20次/分BP110/75mmHg，神志清晰，營養(yǎng)欠佳，心肺無明顯異常。腹部平坦，右下腹及臀部見陳舊性手術瘢痕，全腹軟，臍周、下腹、左側腹有壓痛，輕反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征陰性，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3-5次/分。直腸指檢可捫及一團塊，質軟，有觸痛。右側肢體癱瘓，左側肢體活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院查體：T36.3℃P57次/分R20次/分BP7入院診斷：下消化道出血：缺血性結腸炎？結腸占位？入院診斷：下消化道出血：缺血性結腸炎？結腸占位？8入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。血常規(guī)：WBC3.05x10^9/L、Hb108g/L、PLT377x10^9/L。尿常規(guī):潛血+、尿膽原+、白細胞+。糞常規(guī)：黃稀便，隱血+；肝功能、血脂分析:總蛋白:53.50g/L、白蛋白:26.80g/L、總膽固醇:2.07mmol/L、前白蛋白:40.00mg/L；血沉、風濕3項、凝血常規(guī)、消化道腫瘤六項、輸血前四項：均正常；入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。9入院次日行腸鏡檢查。入院次日行腸鏡檢查。10考慮缺血性結腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結腸炎等不能排除。治療上，加用罌粟堿每日靜滴擴血管，丹參針改善微循環(huán)，拜復樂抗感染。治療后，患者腹痛略有好轉，解黃稀便，每日3-4次，無便血。考慮缺血性結腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結腸炎等不能排除。11全腹增強CT（2019-03-23）:膀胱造瘺術后。骶骨局部骨質缺損，建議結合臨床。直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排。肝囊腫。胰腺脂肪浸潤改變。腸鏡(2019-03-24):進鏡至距肛門口約40cm處進鏡困難，患者無法耐受遂退鏡。直腸距肛門口約10cm處至距肛門40cm處均可見散在黏膜充血糜爛，地圖樣不規(guī)則潰瘍，覆白苔，部分潰瘍縱行分布，病灶間腸黏膜血管紋理尚清晰。全腹增強CT（2019-03-23）:膀胱造瘺術后。骶骨局部12CMV腸炎一例分享課件13病理：（1）“距肛門口30cm”示大致正常結腸黏膜；（2）“距肛門口30cm處”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽組織形成，符合潰瘍；（3）“距肛門口15cm”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏細胞化生；（4）“距肛門口8cm”示黏膜急慢性炎；（5）“距肛門口8cm”示大致正常結腸黏膜。

備注：送檢組織呈階段性改變，比較符合克羅恩病特征，但病變處呈明顯的急慢性炎細胞浸潤伴部分隱窩膿腫形成，部分腺體有潘氏細胞化生，并有炎性肉芽組織形成，這些特征比較符合潰瘍性結腸炎改變。結合臨床病史，本病更傾向于潰瘍性結腸炎的診斷，請結合臨床。病理：14腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。15治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療250mg靜滴，每日2次治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療250mg靜滴，每日2次16治療后，患者腹痛逐漸好轉血常規(guī)(2019-04-15):WBC2.52x10^9/L，PLT63x10^9/L、Hb128g/L。腸鏡(2019-04-16):直腸乙狀結腸炎性，改變結合病史為CMV腸炎，較半月前明顯改善。病理：“乙狀結腸”示黏膜彌漫性慢性炎伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，結合臨床，符合潰瘍性結腸炎改變。治療后，患者腹痛逐漸好轉17CMV腸炎一例分享課件184-16更昔洛韋劑量減半4-22出院，阿昔洛韋0.4g（4粒）日三次4-16更昔洛韋劑量減半19文獻復習文獻復習20巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常見的皰疹病毒，成人血清學陽性率約40%-100%。CMV感染常發(fā)生在嬰幼兒時期，多為潛伏型感染。當免疫功能低下時，CMV病毒可再次激活（reactivation）或原發(fā)感染（primaryinfection），常見于AIDS、器官移植、應用免疫抑制者及腫瘤化療者等。JClinVirol.2019;25Suppl2:S1-12.巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常21CMV感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和腦炎等。CMV腸炎與IBD的關系密切，也有報道發(fā)生于免疫功能正常的患者。AnnInternMed.1993;119:924-935.CMV感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)22CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發(fā)熱等AnnInternMed.1993;119:924-935.CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：AnnInternMed.23CMV腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：腸黏膜的炎性改變：充血、水腫、糜爛、潰瘍等2019年國內(nèi)學者比較了異基因造血干細胞移植后，CMV腸炎和腸道移植物抗宿主?。℅I-GVHD）的腸鏡下表現(xiàn)，認為深在潰瘍是CMV腸炎較為特異的改變。2019年國外學者報道，潰瘍性結腸炎患者中，CMV陽性者和CMV陰性者，內(nèi)鏡下潰瘍的形態(tài)并無明顯的差異。中華消化內(nèi)鏡.2019;23:421-425.InflammBowelDis.2019;19:1156-1163.CMV腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：中華消化內(nèi)鏡.2019;224GastrointestEndosc.2019;50:697-700.GastrointestEndosc.2019;50:625JournalofMedicalCaseReports.2019,2:289.JournalofMedicalCaseReport26InflammBowelDis2019;19:1156–1163.InflammBowelDis2019;19:115627InflammBowelDis2019;19:1156–1163.InflammBowelDis2019;19:115628

診斷依據(jù)：組織病理學：毛細血管內(nèi)皮細胞或間質細胞中找到含有病毒包涵體的巨細胞和(或)免疫組化檢查CMV早、晚期抗原呈陽性血清學：IgG、IgM、DNA等AnnInternMed.1993;119:924-935.診斷依據(jù)：AnnInternMed.1993;29

治療：更昔洛韋5mg/kgbid2-4w，副作用：骨髓抑制膦甲酸鈉90mg/kgbid2-4w，副作用：腎功能損害和電解質紊亂AlimentPharmacolTher2019;41:725-733.治療：AlimentPharmacolTher30謝謝！謝謝！31謝謝！謝謝！CMV腸炎一例分享曹偉軍南京市第一醫(yī)院消化內(nèi)科CMV腸炎一例分享曹偉軍33病歷匯報病歷匯報34患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于2019年3月10日入院。患者五天前無明顯誘因解黃稀便，每日數(shù)次到十余次，起初無膿血及粘液，有陣發(fā)性腹痛，便后腹痛有所緩解，無惡心嘔吐，無畏寒發(fā)熱。三天前于我院門診輸液治療，癥狀無好轉。今晨4點患者出現(xiàn)便血數(shù)次，鮮紅色，量約100ml，至我院急診，查血常規(guī)未見明顯異常；電解質、腎功能、心肌酶：鉀：2.80mmol/L，鈉：133.00mmol/L，氯：96.00mmol/L，余項正常；患者尹某,男,65歲，因“腹痛腹瀉五天，便血十小時”于2035腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側少量胸腔積液；腹部增強CT：脊柱左前方較粗靜脈影，側枝循環(huán)可能；膀胱造瘺術后，直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排；肝囊腫；胰腺脂肪浸潤改變。今收入院進一步診治。病程中，患者無頭昏乏力，無黑朦暈厥，小便正常。腹部CT平掃：脂肪肝，肝囊腫可能。腹部部分腸管壁增厚，右側少36CMV腸炎一例分享課件37既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術”，2019年行“膀胱造瘺術”，2019年因“急性腦梗塞”我院住院治療，遺留右側肢體偏癱，此后長期臥床；有“高血壓病”3年，口服“絡活喜”，血壓控制可。近1年有左足疼痛，外院診治，考慮為“神經(jīng)痛”，口服“美施康定”止痛，每日數(shù)片。有長期便秘史。有“磺胺類”過敏史。否認輸血史，否認煙酒嗜好。既往史：2000年行“骶尾部脂肪瘤切除術”，2019年行“膀38入院查體：T36.3℃P57次/分R20次/分BP110/75mmHg，神志清晰，營養(yǎng)欠佳，心肺無明顯異常。腹部平坦，右下腹及臀部見陳舊性手術瘢痕，全腹軟，臍周、下腹、左側腹有壓痛，輕反跳痛，肝脾肋下未及，Murphy’s征陰性，移動性濁音陰性，肝腎區(qū)無叩痛，腸鳴音3-5次/分。直腸指檢可捫及一團塊，質軟，有觸痛。右側肢體癱瘓，左側肢體活動正常。生理反射存在，病理反射未引出。入院查體：T36.3℃P57次/分R20次/分BP39入院診斷：下消化道出血：缺血性結腸炎？結腸占位？入院診斷：下消化道出血：缺血性結腸炎？結腸占位？40入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。血常規(guī)：WBC3.05x10^9/L、Hb108g/L、PLT377x10^9/L。尿常規(guī):潛血+、尿膽原+、白細胞+。糞常規(guī)：黃稀便，隱血+；肝功能、血脂分析:總蛋白:53.50g/L、白蛋白:26.80g/L、總膽固醇:2.07mmol/L、前白蛋白:40.00mg/L；血沉、風濕3項、凝血常規(guī)、消化道腫瘤六項、輸血前四項：均正常；入院后，予止血、奧曲肽、抗感染、對癥支持等治療。41入院次日行腸鏡檢查。入院次日行腸鏡檢查。42考慮缺血性結腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結腸炎等不能排除。治療上，加用罌粟堿每日靜滴擴血管，丹參針改善微循環(huán)，拜復樂抗感染。治療后，患者腹痛略有好轉，解黃稀便，每日3-4次，無便血?？紤]缺血性結腸炎可能，感染性腸炎、潰瘍性結腸炎等不能排除。43全腹增強CT（2019-03-23）:膀胱造瘺術后。骶骨局部骨質缺損，建議結合臨床。直腸及乙狀結腸壁增厚伴周圍滲出及淋巴結影，占位待排。肝囊腫。胰腺脂肪浸潤改變。腸鏡(2019-03-24):進鏡至距肛門口約40cm處進鏡困難，患者無法耐受遂退鏡。直腸距肛門口約10cm處至距肛門40cm處均可見散在黏膜充血糜爛，地圖樣不規(guī)則潰瘍，覆白苔，部分潰瘍縱行分布，病灶間腸黏膜血管紋理尚清晰。全腹增強CT（2019-03-23）:膀胱造瘺術后。骶骨局部44CMV腸炎一例分享課件45病理：（1）“距肛門口30cm”示大致正常結腸黏膜；（2）“距肛門口30cm處”示黏膜急慢性炎伴炎性肉芽組織形成，符合潰瘍；（3）“距肛門口15cm”黏膜慢性炎伴部分腺上皮潘氏細胞化生；（4）“距肛門口8cm”示黏膜急慢性炎；（5）“距肛門口8cm”示大致正常結腸黏膜。

備注：送檢組織呈階段性改變，比較符合克羅恩病特征，但病變處呈明顯的急慢性炎細胞浸潤伴部分隱窩膿腫形成，部分腺體有潘氏細胞化生，并有炎性肉芽組織形成，這些特征比較符合潰瘍性結腸炎改變。結合臨床病史，本病更傾向于潰瘍性結腸炎的診斷，請結合臨床。病理：46腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。腸鏡病理免疫組化提示：CMV陽性。47治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療250mg靜滴，每日2次治療上，加用更昔洛韋抗病毒治療250mg靜滴，每日2次48治療后，患者腹痛逐漸好轉血常規(guī)(2019-04-15):WBC2.52x10^9/L，PLT63x10^9/L、Hb128g/L。腸鏡(2019-04-16):直腸乙狀結腸炎性，改變結合病史為CMV腸炎，較半月前明顯改善。病理：“乙狀結腸”示黏膜彌漫性慢性炎伴較多嗜酸性粒細胞浸潤，結合臨床，符合潰瘍性結腸炎改變。治療后，患者腹痛逐漸好轉49CMV腸炎一例分享課件504-16更昔洛韋劑量減半4-22出院，阿昔洛韋0.4g（4粒）日三次4-16更昔洛韋劑量減半51文獻復習文獻復習52巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常見的皰疹病毒，成人血清學陽性率約40%-100%。CMV感染常發(fā)生在嬰幼兒時期，多為潛伏型感染。當免疫功能低下時，CMV病毒可再次激活（reactivation）或原發(fā)感染（primaryinfection），常見于AIDS、器官移植、應用免疫抑制者及腫瘤化療者等。JClinVirol.2019;25Suppl2:S1-12.巨細胞病毒（Cytomegalovirus，CMV）是一種常53CMV感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)膜炎和腦炎等。CMV腸炎與IBD的關系密切，也有報道發(fā)生于免疫功能正常的患者。AnnInternMed.1993;119:924-935.CMV感染可累及不同的器官，常表現(xiàn)為肺炎、腸炎、肝炎、視網(wǎng)54CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：腹痛、腹瀉、便血、腹膜炎、穿孔、消瘦、發(fā)熱等AnnInternMed.1993;119:924-935.CMV腸炎的臨床表現(xiàn)：AnnInternMed.55CMV腸炎的內(nèi)鏡下表現(xiàn)：腸黏膜的炎性改變：充血、水腫、糜爛、潰瘍等2019年國內(nèi)學者比較了異基因造血干細胞移植后，CMV腸炎和腸道移植物抗宿主?。℅I-GVHD）的腸鏡下表現(xiàn)，認為深在潰瘍是CMV腸炎較為特異的改變。2019年國外學者報道，潰瘍性結腸炎患者中，