羊水栓塞診治進(jìn)展10課件

一個我們談“虎”色變的并發(fā)癥一個我們?nèi)狈?jīng)驗(yàn)的并發(fā)癥一個我們極其不愿面對的疾病一個我們防不勝防的疾病然而，它畢竟不多見！定義羊水栓塞(AFE)

在分娩過程中羊水進(jìn)入母體血循環(huán)引起肺栓塞，休克，DIC，腎衰竭等一系列的嚴(yán)重分娩并發(fā)癥。產(chǎn)科嚴(yán)重并發(fā)癥孕產(chǎn)婦死亡的主要原因之一概念及歷史1980s肺動脈插管引入產(chǎn)科，發(fā)現(xiàn)：-肺動脈中的組織學(xué)發(fā)現(xiàn)不一定與羊水栓塞的臨床表現(xiàn)相關(guān)-肺循環(huán)中的鱗狀上皮的來源問題：

胎兒Or孕婦？是否可能來自于孕婦的血管穿刺點(diǎn)？以前的理論面臨挑戰(zhàn)發(fā)病率總發(fā)病率（1.9-11/100,000)

分娩方式

剖宮產(chǎn)：22/100,000

陰道分娩：8/100,000

年齡-30-39歲17/100,000-18-29歲8/100,000高危因素1.引產(chǎn)

2.剖宮產(chǎn)

3.前置胎盤

胎盤早剝

4.子癇5.高齡產(chǎn)婦（＞35Y）

6.低齡產(chǎn)婦（＜19Y)

7.其他：導(dǎo)致子宮血管破裂傾向的一些疾病

可能的發(fā)病機(jī)制

----血管阻塞機(jī)制----炎癥反應(yīng)機(jī)制----其他免疫機(jī)制反思絕大部分AFE發(fā)生在分娩時，與羊水成分有關(guān)

---宮縮過強(qiáng)+破膜：宮腔壓力過大，羊水成分進(jìn)入子宮下段開放血竇繼而…..

---

經(jīng)產(chǎn)婦：子宮下段易損傷，宮頸疤痕易破裂。

---人工剝離胎盤：胎盤后血管尚未完全關(guān)閉---人工流產(chǎn)

---前列腺素類藥物引產(chǎn)使用不當(dāng)致宮縮過強(qiáng)免疫反應(yīng)機(jī)制臨床表現(xiàn)類似于過敏反應(yīng)----I型變態(tài)反應(yīng)-----過敏性休克激活補(bǔ)體系統(tǒng)…...臨床表現(xiàn)特點(diǎn)：

起病急

病情嚴(yán)重

臨床表現(xiàn)復(fù)雜沒有特征性表現(xiàn)發(fā)病時機(jī)分娩過程--破膜后--胎兒娩出后--人工剝離胎盤后--其他分娩過程--極少數(shù)發(fā)生在產(chǎn)后48小時其他：經(jīng)腹羊水穿刺，宮頸縫合線拆除，人工流產(chǎn)，腹部鈍器擊傷臨床表現(xiàn)經(jīng)典的臨床表現(xiàn)

突發(fā)的焦慮，躁動，呼吸困難，低血壓，紫紺，呼吸心跳驟停，癲癇發(fā)作。不典型的表現(xiàn)進(jìn)展迅速，呼氣末二氧化碳分壓下降，血氧飽和度下降后期：凝血功能障礙，無法控制的出血---嚴(yán)重的DIC終末期

多器官功能障礙臨床表現(xiàn)的變異臨床不典型

---凝血功能障礙/心血管系統(tǒng)的障礙起病緩急---可非常兇險(xiǎn)，亦可以是緩慢的過程先兆癥狀---感覺發(fā)冷---呼吸窘迫---煩躁不安---在心跳驟停前DIC發(fā)生不典型的表現(xiàn)首發(fā)呼吸和循環(huán)衰竭---呼吸困難，胸悶等是缺氧的表現(xiàn)---心動過緩（有文獻(xiàn)報(bào)道早期出現(xiàn)）首發(fā)凝血功能障礙---凝血功能障礙發(fā)生在休克之前---子宮收縮乏力臨床進(jìn)展后續(xù)進(jìn)展：急性期后存活者左心衰（1小時內(nèi)）--右心衰導(dǎo)致的室間隔左移嚴(yán)重低血壓--血管擴(kuò)張因子激活--嚴(yán)重出血原發(fā)性肺損傷---ARDS臨床進(jìn)展凝血功能崩潰（4小時內(nèi)）--大量的組織因子釋放—凝血因子消耗—凝血功能崩潰--大出血—失血性休克

后遺癥---神經(jīng)功能缺損（85%的存活者）--缺氧導(dǎo)致輔助檢查(Bloodtest)DIC檢查：血小板下降

凝血酶元時間比正常人>3秒

纖維蛋白原下降<1.5g/L FDP>20ug/ml 3P試驗(yàn)（+）（魚精蛋白副凝）

D-二聚體DIC實(shí)驗(yàn)室診斷標(biāo)準(zhǔn)篩查試驗(yàn)測定項(xiàng)目正常值DIC異常值血小板（×109/L

）≥100<100凝血酶原時間（S)12.0±2.0

≥15纖維蛋白原（g/L)2.30±0.35<1.5血涂片找羊水成分：腔靜脈血胸部X線：彌漫性點(diǎn)片狀浸潤，伴右心擴(kuò)大，90%有異常心電圖：右側(cè)房室擴(kuò)大，ST段下降尸解：肺小動脈或毛細(xì)血管內(nèi)有羊水成分的栓塞類胰蛋白酶↑：過敏→肥大細(xì)胞脫顆粒釋放組織胺、類胰蛋白酶（免疫方法測定）。肺A造影：陽性率85-90%，但有時來不及美國AFE國家診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.出現(xiàn)急性低血壓或心臟驟停。2.急性缺氧、表現(xiàn)為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。3.出現(xiàn)凝血功能障礙(實(shí)驗(yàn)室數(shù)據(jù)表明)

或無法解釋的嚴(yán)重出血。4.上述癥狀發(fā)生在宮頸擴(kuò)張、宮縮、分娩、剖宮產(chǎn)時或產(chǎn)后30分鐘內(nèi)。5.對上述癥狀缺乏其他有意義的解釋。目前國際公認(rèn)肺血管內(nèi)找到胎兒有形成分不再是確診AFE的依據(jù)，只是支持診斷。診斷AFE主要依據(jù)臨床癥狀和體征。對不典型病例，仍需通過排除其他原因后確診。羊水栓塞對胎兒影響

70%發(fā)生于產(chǎn)前和產(chǎn)程中

11%發(fā)生于胎兒娩出后

19%于剖宮產(chǎn)術(shù)中或術(shù)后 圍生兒死亡率>50%

成活者——NS后遺癥

搶救母親同時兼顧胎兒預(yù)防(Precautions)減少誘發(fā)因素前置胎盤，胎盤早剝，胎膜早破等嚴(yán)格掌握手術(shù)指征人工破膜合理應(yīng)用宮縮抑制劑嚴(yán)格掌握羊水穿刺手術(shù)操作技術(shù)，針要細(xì)，不要反復(fù)穿刺嚴(yán)格執(zhí)行中引及大月份鉗夾手術(shù)操作產(chǎn)科處理(Obstetricmanagement)原則上改善母體呼吸循環(huán)功能，糾正凝血功能后進(jìn)行第一產(chǎn)程病情好轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)術(shù)，圍死亡期剖宮產(chǎn)——搶救胎兒第二產(chǎn)程及時助產(chǎn)子宮保留問題：無法控制的出血--切子宮術(shù)后放腹腔引流宮縮劑的應(yīng)用：意見不一，大多不主張用處理

無法預(yù)測及預(yù)防，早期診斷及早期處理是提高成功的關(guān)鍵原則：熟悉病生理改變抓住各個環(huán)節(jié)，針對主要矛盾，組織得力搶救，根據(jù)癥狀體征，邊搶救，邊做各項(xiàng)檢查維持呼吸道的通暢

輔助呼吸：矯正低氧血癥--鼻導(dǎo)管，面罩，氣管插管，ECMO（危重病體外心肺支持）維持循環(huán)穩(wěn)定，保證足夠的組織灌注

維持循環(huán)穩(wěn)定建立兩路靜脈通路中心靜脈插管，必要時肺動脈置管動脈插管導(dǎo)尿管經(jīng)胸壁或食道超聲心動圖---評估心衰治療頑固性低血壓調(diào)節(jié)補(bǔ)液（等滲液體）根據(jù)失血情況調(diào)節(jié)

血管活性物質(zhì)（去甲腎上腺素，血管加壓素）正性肌力藥物（多巴酚丁胺注射液，多巴胺，腎上腺素，去甲腎上腺素）及時復(fù)蘇支持治療,阻斷ARDS的發(fā)生,及早使用激素(產(chǎn)婦寒戰(zhàn)可反應(yīng)AFE的發(fā)生)抗過敏，早應(yīng)用-地塞米松20mgiv后追加20mgivgtt-氫化可的松300-500mg+5%GS500mlivgtt解除肺高壓：解除肺血管及支氣管痙攣鹽酸罌粟堿：30-90mg+10%-25%GS250-500mliv阿托品：1-2mg(5-10mg)+5%-10%GS20ml靜推，15-30分鐘可重復(fù)用，直到面色潮紅，心率>130次/分要慎用氨茶堿：250mg+5-10%GS20mliv緩慢抗休克補(bǔ)充血容量低分子右旋糖酐或血漿抗血小板粘附和聚集中心靜脈壓監(jiān)測入量注意出入量血壓過低多巴胺、阿拉明，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)糾正酸中毒

5%碳酸氫鈉200-300mliv（及時行血?dú)夥治鰴z查，若有酸中毒時）糾正心衰，保護(hù)心肌西地蘭0.2-0.4mg+10%GS20ml，必要時4-6小時可重復(fù)糾正腎衰、肺水腫注意尿量，補(bǔ)液足夠后若尿少，速尿20-40mg貨甘露醇的應(yīng)用，必要時透析（少尿<400ml/24h無尿<5ml/h

出血期：針對DIC，早期用肝素臨床懷疑AFE者立即應(yīng)用肝素,主張間歇性靜脈滴注 改善及糾正凝血障礙肝素應(yīng)用，高凝階段，早用具有強(qiáng)大的抗凝作用，阻止凝血酶元變?yōu)槟阜乐刮⒀ㄐ纬蒁IC的治療成分輸血抗纖溶治療--紅細(xì)胞懸液氨甲環(huán)酸及氨基己酸新鮮冰凍血漿早期用于治療AFE冷沉淀目前尚有爭議血小板謝謝肝素的應(yīng)用肝素.規(guī)格.三種：1、2ml：1000單位＝8mg（1mg＝125單位）

2、2ml：5000單位＝40mg*3、2ml：12500單位＝100mg

肝素為硫酸粘多糖類物質(zhì)，具有強(qiáng)大的抗凝作用抗凝血酶，抑制血漿中的凝血酶的活力，防止凝血酶元變?yōu)槟浮７乐寡ㄐ纬?。但不能溶解已形成的血栓。故?yīng)早用——高凝期用。在肝內(nèi)代謝，半衰期1至2小時。經(jīng)腎4至6小時排出。注意：1、肝素只能防止微血栓形成，不能溶纖，故應(yīng)早用。產(chǎn)科中只要臨床癥狀提示DIC就可用。但要重復(fù)用藥，必須等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果，612h重復(fù)。試管法凝血時間<12分鐘肝素不足

>30分肝素過量

產(chǎn)科1820分鐘(應(yīng)用肝素后2-4小時測)2、繼發(fā)纖溶期，一定要用纖溶劑，不主張大量用肝素，可用肝素6.25mg+200ml新鮮血中靜脈滴入。3、用肝素后應(yīng)補(bǔ)充血液及凝血因子。4、BPD下降特快者，一定要輸新鮮血，補(bǔ)充血小板再加大肝素用量。5、肝功能障礙時，很少量應(yīng)用就易過量，故肝功能不好時應(yīng)小量用或用肝素化鮮血。6、用肝素引起的凝血時間過長或少量出血停用肝素即可。若發(fā)生嚴(yán)重出血應(yīng)立即靜脈注射硫酸魚精蛋白以中和肝素