心臟聽診醫(yī)學(xué)課件

心臟聽診AuscultationOfTheHeart黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)診斷教研室

王艷芬

心臟聽診AuscultationOfTheHeart黑1聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音．二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功。概述聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診常可2聽診的準(zhǔn)備聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病情允許時(shí))。聽診的準(zhǔn)備聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照3心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳4心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2。肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨5心臟聽診的規(guī)范順序21345心臟聽診的規(guī)范順序213456聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等聽診內(nèi)容心率7心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次／mm，嬰幼兒心率超過150次／mm，稱為心動(dòng)過速。心率低于60次／min稱為心動(dòng)過緩。心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)8心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律吸氣時(shí)心律增快．呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。心房顫動(dòng)是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律9心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4般聽不到，如能聽到可能為病理性.心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音10第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。11第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)牧高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時(shí)較短(0.08s)；5.在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于12第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)13S1S2S1S214第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s。s2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致。第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s15s3聽診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。s3聽診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)16第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮右關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽不到。第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，17第四心音s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。第四心音s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位18心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因索還右，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動(dòng)性，心室收縮力與收縮速率等。心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，19第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s1增強(qiáng)見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動(dòng)過速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房與心室同時(shí)收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長時(shí)，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時(shí)，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s1增強(qiáng)見于減弱：s1減弱見于20第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最清晰。第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力21第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。除A2增強(qiáng)外，常可帶右高調(diào)金屬撞擊聲。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴右左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強(qiáng)。第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動(dòng)脈內(nèi)壓22第一二心音強(qiáng)度改變

s2、s2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1,s2同時(shí)減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。第一二心音強(qiáng)度改變s2、s2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，23心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與24心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同25第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到26第一心音分裂第一心音分裂27第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末可以聽到s2分裂，呼氣時(shí)又成為單一的s2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見的類型，即右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間，或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是28第二心音分裂第二心音分裂29第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂30額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s1、s2構(gòu)成的三音律或四音律。額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是31舒張期額外心音：奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s4，與原右的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(＞100次／min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。舒張期額外心音：奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s432舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽診時(shí)在s2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期33舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童相青少年多見；2.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次／min以上時(shí)，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次／min時(shí)；3.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性s3于坐位或立位時(shí)消失；4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重34舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；35舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低36舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實(shí)際上是由病理性s4與s1、s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟?。灰部梢娪谛募∈軗p出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前37舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心38重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈“ke—len-da-la”四個(gè)音響，稱為四音律，又稱‘火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3與s4互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴右P—R間期延長和心動(dòng)過速的病人。重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈39開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙?，血液自左房快速?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(40聽診特點(diǎn)開瓣音1.音調(diào)較高；2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時(shí)增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。聽診特點(diǎn)開瓣音1.音調(diào)較高；41心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較42收縮期額外心音1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.05一0.07s，它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)；2.如存在主、肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)，在左、右心室噴血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。

收縮期額外心音1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于43收縮早期噴射音收縮早期噴射音44收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀45二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂46醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時(shí)期瓣膜撞擊金屬支架所致。醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引47心臟雜音心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音，它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。心臟雜音心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音48雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速；2)血液粘稠度降低：3)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；4)異常通道；5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物；6)血管腔擴(kuò)大或狹窄。雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速；49雜音聽診的要點(diǎn)最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。雜音聽診的要點(diǎn)最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位50雜音聽診的要點(diǎn)時(shí)期2)時(shí)期：不向時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉個(gè)全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時(shí)間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和傘期雜音。雜音聽診的要點(diǎn)時(shí)期2)時(shí)期：不向時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的51雜音聽診的要點(diǎn)性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂音祥、鳥鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈期關(guān)閉不全的特點(diǎn)。雜音聽診的要點(diǎn)性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)52雜音聽診的要點(diǎn)傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)(舒張期)雜音較局限。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的？雜音聽診的要點(diǎn)傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。53雜音聽診的要點(diǎn)強(qiáng)度5)：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：雜音聽診的要點(diǎn)強(qiáng)度5)：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：54雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；55雜音強(qiáng)度Levine6級分級法雜音強(qiáng)度Levine6級分級法56體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時(shí)，可使主動(dòng)脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈盟關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位57呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈辮關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置58運(yùn)動(dòng)對雜音的影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加?？墒蛊髻|(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖盟狹窄時(shí)，雜音短促，不易判定，可用運(yùn)動(dòng)使其增強(qiáng)，以幫助診斷。運(yùn)動(dòng)對雜音的影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心59雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位右器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一般僅將收縮期雜音分為功能性與器質(zhì)性，兩者鑒別具重要臨床價(jià)值。雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變60收縮期雜音收縮期雜音61主動(dòng)脈瓣區(qū)1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是雜音為噴射性、吹風(fēng)祥，雜音呈菱形，與第一心音之間有間隔，不掩蓋第一心音，性質(zhì)粗糙，常伴震顫，雜音順血流方向向頸部傳導(dǎo)，伴A2減弱。2.相對性：主要見于主動(dòng)脈粥樣硬化、主動(dòng)脈擴(kuò)張、高血壓病等。聽診特點(diǎn)是雜音較柔和，一般無震顫，雜音?？裳匦毓怯揖壪蛳聜鲗?dǎo)，常有A2亢進(jìn)。主動(dòng)脈瓣區(qū)1.器質(zhì)性；多見。主要見于主動(dòng)脈瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是62肺動(dòng)脈瓣區(qū)1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特點(diǎn)為柔和、吹風(fēng)樣雜音，音調(diào)低，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常為2／6級以下，臥位時(shí)明顯，坐位時(shí)減輕或消失。相對性：在二尖瓣狹窄、房間隔缺報(bào)時(shí)，引起肺動(dòng)脈高壓，肺動(dòng)脈擴(kuò)張，出現(xiàn)肺動(dòng)脈瓣相對關(guān)閉不全而產(chǎn)生此雜音。其特點(diǎn)與功能性雜告略同。2.器質(zhì)性：見于先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄。雜音呈噴射性，響亮而粗糙，強(qiáng)度為3／6級或3／6級以上，呈菱形，常伴震顫，P2常減弱并s2分裂，向上下肋間、左胸及背部傳導(dǎo)。肺動(dòng)脈瓣區(qū)1.功能性：多見，尤以健康兒童或青少年常見。聽診特63其他部位其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，強(qiáng)度3／6級以上，常伴震顫,向心前區(qū)傳導(dǎo)。室間隔穿孔時(shí)，雜音突然出現(xiàn)，聽診特點(diǎn)與室間隔缺損大致相同，且常伴奔馬律。其他部位其他部位：室間隔缺損時(shí)，可于胸骨左緣第3、4肋間聽到64舒張期雜音二尖瓣區(qū)：1.器質(zhì)性：主要見于風(fēng)濕性心臟病二尖瓣狹窄。聽診特點(diǎn)是：雜音最響部位在心尖區(qū)，時(shí)期為舒張中晚期，性質(zhì)為隆隆樣，先遞減后遞增，音調(diào)較低，較局限，不向遠(yuǎn)處傳導(dǎo)，常伴震額及sl增強(qiáng)，雜音前可有開瓣音。這些特點(diǎn)是確定二尖瓣狹窄極為重要的根據(jù)。2.相對性：主要見于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全引起的相對性二尖瓣狹窄?，F(xiàn)代研究表明，左室血容量增多及舒張期壓力增高使二尖瓣膜處于較高位置．呈現(xiàn)相對狹窄，因而產(chǎn)生AustinFlint雜音。舒張期雜音二尖瓣區(qū)：65舒張期雜音舒張期雜音66肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動(dòng)脈擴(kuò)張引起瓣膜相對關(guān)閉不全。聽診特點(diǎn)是：雜音呈遞減型，性質(zhì)為吹風(fēng)樣或嘆氣樣，胸骨左綠第2助間聽診最響，向第3肋間傳導(dǎo)，平臥位及吸氣時(shí)增強(qiáng)。此雜音稱為Grahamsteel雜音。常見于二尖瓣狹窄、肺原性心臟病、原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓等。肺動(dòng)脈瓣區(qū)器質(zhì)性病變(先天性、風(fēng)濕性)引起者少見，多由于肺動(dòng)67連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見于動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。聽診的特點(diǎn)是雜音從第一心音后不久開始，持續(xù)整個(gè)收縮期和舒張期，高峰在第二心音處，呈大菱形雜音，第二心音常聽不到。雜音性質(zhì)粗榜、響亮而類似舊式機(jī)器轉(zhuǎn)動(dòng)時(shí)的噪音，故又稱機(jī)器樣雜音。雜音最響部位在胸骨左緣第2肋間，向上胸部和肩胛間區(qū)傳導(dǎo)；常伴震顫。連續(xù)性雜音是由同一異常血流引起，常見于動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。聽診的特68心包摩擦音心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生纖維蛋白沉著，兩層心包表面變得粗糙，隨心臟搏動(dòng)互相摩擦而產(chǎn)生的振動(dòng)。摩擦音可在整個(gè)心前區(qū)聽到，但以胸骨左緣3、4肋間最響，坐位前傾時(shí)更明顯。常見于心包炎(結(jié)核性、非特異性、風(fēng)濕性、化膿性)，也可見于急性心肌梗塞、尿毒癥和系統(tǒng)性紅斑狼瘡等。心包摩擦音與胸膜摩擦音的主要區(qū)別心包摩擦音心包摩擦音是指壁層和臟層心包由于炎癥或其他原因發(fā)生69總結(jié)1.瓣膜聽診區(qū)2.聽診順序3.聽診內(nèi)容：心率，心律，心音（s1,s2,s3,s4),心音改變(強(qiáng)度，性質(zhì)，分裂),額外心音(奔馬律，開瓣音，心包叩擊音，腫瘤撲落音，噴射音，咯喇音，醫(yī)源性),雜音(機(jī)制，要點(diǎn)(部位，時(shí)期，性質(zhì)，傳導(dǎo)，強(qiáng)度及分級，體位呼吸運(yùn)動(dòng)),意義，心包磨擦音總結(jié)1.瓣膜聽診區(qū)70要點(diǎn)基本方法和原則;S1,s2,s3和奔馬律的機(jī)制和意義;S1,s2鑒別要點(diǎn);部位，時(shí)期，性質(zhì)，強(qiáng)度，傳導(dǎo)，變化的特異性;強(qiáng)度分級以及器質(zhì)性和功能性雜音鑒別要點(diǎn)；開瓣音，二尖瓣狹窄，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，Grahamsteel,AustinFlint雜音要點(diǎn)基本方法和原則;71心臟聽診網(wǎng)絡(luò)資源及教程/class2000/s1ms/HeartSounds.htmlomni.ac.uk/browse/mesh/detail/C0018793L0018793.html心C0018793L0018793.//~fensterm/CADI/CADI.htmlhealthcyclopedia/heart_murmurs.html心臟聽診網(wǎng)絡(luò)資源及教程/class2072心臟聽診AuscultationOfTheHeart黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)診斷教研室

王艷芬

心臟聽診AuscultationOfTheHeart黑73聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？色@得極重要的資料，作為診斷的有力根據(jù)，例如，在心尖部聽到典型的舒張期隆隆樣雜音．二尖瓣狹窄的診斷即可確立。因此，醫(yī)學(xué)生應(yīng)用心體驗(yàn)，反復(fù)實(shí)踐，逐步掌握這項(xiàng)臨床基本功。概述聽診是檢查心臟的重要方法，也是較難掌握的方法。心臟聽診?？?4聽診的準(zhǔn)備聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照規(guī)范的方法，仔細(xì)而認(rèn)真地聽診。病人多采取仰臥位，醫(yī)生站在病床的右側(cè)。如在門診，也可采取坐位。為了更好地聽清和瓣別心音或雜音，有時(shí)需讓病人改變體位，作深吸氣或深呼氣，或作適當(dāng)運(yùn)動(dòng)(在病情允許時(shí))。聽診的準(zhǔn)備聽診心臟時(shí)，環(huán)境應(yīng)安靜，醫(yī)生的思想要高度集中，按照75心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳導(dǎo)至體表，聽診最清楚的部位。瓣膜聽診區(qū)是根據(jù)各瓣膜產(chǎn)生的聲音沿血流方向傳導(dǎo)到胸壁的不同部位來確定，因而與各瓣膜的解剖位置并不完全一致。傳統(tǒng)的心臟瓣膜聽診區(qū)為四個(gè)瓣膜五個(gè)區(qū)。心臟瓣膜聽診區(qū)心臟瓣膜聽診區(qū)是指心臟各潛膜開閉時(shí)產(chǎn)生的聲音傳76心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨中線稍內(nèi)側(cè)。2。肺動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨左緣第2肋間。3。主動(dòng)脈瓣區(qū)胸骨右緣第2肋間。4。主動(dòng)脈瓣第二聽診區(qū)在胸骨左緣第3助間。5。三尖瓣區(qū)在胸骨體下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。21345心臟瓣膜聽診區(qū)1。二尖瓣區(qū)位于心尖部，即左側(cè)第5肋間鎖骨77心臟聽診的規(guī)范順序21345心臟聽診的規(guī)范順序2134578聽診內(nèi)容心率心律心音額外心音雜音心包摩擦音等聽診內(nèi)容心率79心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)數(shù)。正常人心率范圍為60一100次/min成人心率超過100次／mm，嬰幼兒心率超過150次／mm，稱為心動(dòng)過速。心率低于60次／min稱為心動(dòng)過緩。心率指每分鐘心跳的次數(shù)。檢查時(shí)以聽診器在心尖部聽取第一心音計(jì)80心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律吸氣時(shí)心律增快．呼氣時(shí)心律減饅，這種隨呼吸出現(xiàn)的心律不齊稱為竇性心律不齊。一般無臨床意義。心房顫動(dòng)是內(nèi)于心房內(nèi)異性節(jié)律點(diǎn)發(fā)出異位沖動(dòng)產(chǎn)生的多個(gè)折返所致。聽診特點(diǎn)主要是：1.心律絕對不規(guī)則；2.第一心音強(qiáng)弱不等；3.脈率少于心率，這種脈搏脫漏現(xiàn)象稱為脈搏短絀或短絀脈。房顫常見于二尖瓣狹窄、冠心病、甲狀腺功能亢進(jìn)等。心律指心臟跳動(dòng)的節(jié)律81心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音(s2),第三心音(s3)和第四心音(s4)。通常只能聽到s1和s2，在某些健康兒童和青少年也可聽到s3。s4般聽不到，如能聽到可能為病理性.心音心音有四個(gè)，按出現(xiàn)的先后命名為第一心音(s1)，第二心音82第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。S1產(chǎn)生機(jī)制主要心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第一心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)較低(55-58Hz)；2.強(qiáng)度較響；3.性質(zhì)較鈍；4.歷時(shí)較長(持續(xù)約0.1s)；5.與心尖搏動(dòng)同時(shí)出現(xiàn)；6.心尖部聽診最清晰。第一心音出現(xiàn)在心室收縮早期，標(biāo)志著心室收縮(收縮期)的開始。83第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于心室舒張開始時(shí)主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第二心音聽診的特點(diǎn)：1.音調(diào)牧高(62Hz)；2.強(qiáng)度較s1為低；3.性質(zhì)較s1清脆；4.歷時(shí)較短(0.08s)；5.在心尖搏動(dòng)之后出現(xiàn)；6.心底部聽診最清楚。第二心音聽診標(biāo)志著心室舒張(舒張期)開始。一般認(rèn)為主要是由于84第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)閉，瓣葉突然緊張引起振動(dòng)而產(chǎn)生。第二心音由主動(dòng)脈瓣和肺動(dòng)脈瓣突然關(guān)閉引起的瓣膜振動(dòng)所產(chǎn)生。第一二心音機(jī)制第一心音出于心室收縮開始，二尖瓣和三尖瓣突然關(guān)85S1S2S1S286第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s。s2的產(chǎn)生是由于心室快速充盈時(shí)，血流沖擊心室壁引起室壁(包括乳頭肌和腱索)振動(dòng)所致。第三心音出現(xiàn)在心室舒張?jiān)缙?，第二心音之?.12一0.15s87s3聽診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)重濁而低鈍，似為s2之回聲；4.持續(xù)時(shí)間短(0.04s)；5.心尖部及其內(nèi)上方聽診較清晰；6.仰臥位或左側(cè)臥位清晰，拾高下肢使增強(qiáng)，坐位或立位時(shí)減弱至消失；7.一般在呼氣末較清楚。s3聽診的特點(diǎn)1.音調(diào)低(＜50Hz)；2.強(qiáng)度弱；3.性質(zhì)88第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，一般認(rèn)為s4的產(chǎn)生與心房收縮右關(guān)。但正常人心房收縮產(chǎn)生的低頻振動(dòng)，人耳聽不到。第四心音出現(xiàn)在舒張晚期，約在第一心音前0.1s(收縮期前)，89第四心音s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)。第四心音s4聽診特點(diǎn)是低調(diào)、沉濁、很弱，在sl之前。聽診部位90心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，影響心音強(qiáng)度的主要因索還右，心室充盈情況與瓣膜位置，瓣膜完整性與活動(dòng)性，心室收縮力與收縮速率等。心音改變(1)心音強(qiáng)度改變：除了胸壁厚度和肺含氣量多少以外，91第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s1增強(qiáng)見于1.二尖瓣狹窄；2.P-R間期縮短;3.心動(dòng)過速及心室收縮力加強(qiáng)4.完全性房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)．出現(xiàn)房室分離現(xiàn)象．如心房與心室同時(shí)收縮，則s1極響亮，稱為“大炮音”。減弱：s1減弱見于1.二尖瓣關(guān)閉不全;2.P—R間期延長時(shí)，左窒充盈過度，瓣膜位置較高；3.心肌炎、心肌病，心肌梗塞和左心衰竭時(shí)，心室肌收縮力減弱，s1低鈍。第一心音強(qiáng)度改變增強(qiáng)：s1增強(qiáng)見于減弱：s1減弱見于92第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力，半月瓣的完整性和彈性等。s2兩個(gè)主要成分，即主動(dòng)脈瓣成分(A2)和肺動(dòng)脈瓣成分(P2)，通常P2在肺動(dòng)脈瓣聽診區(qū)最清晰，A2在主動(dòng)脈瓣區(qū)聽診最清晰。第二心音強(qiáng)度改變影響s2強(qiáng)度的主要因素是主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈內(nèi)壓力93第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動(dòng)脈內(nèi)壓力增高所致。主要見于高血壓、主動(dòng)脈粥樣硬化。除A2增強(qiáng)外，?？蓭в腋哒{(diào)金屬撞擊聲。肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(P2)增強(qiáng)：由于肺動(dòng)脈內(nèi)壓增高所致。主要見于二尖瓣狹窄、二尖瓣關(guān)閉不全、左心衰竭。伴右左至右分流的先天性心臟病也可聽到P2增強(qiáng)。第二心音強(qiáng)度增強(qiáng)主動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音(A2)增強(qiáng)見于主動(dòng)脈內(nèi)壓94第一二心音強(qiáng)度改變

s2、s2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，如勞動(dòng)、情緒激動(dòng)、貧血等。胸壁薄者，心音聽診清晰有力、但并非心音增強(qiáng)。S1,s2同時(shí)減弱：見心肌炎、心肌病、心肌梗塞等心肌嚴(yán)重受損和休克等循環(huán)衰竭時(shí)。心包積液、左側(cè)胸腔大量積液、肺氣腫、胸壁水腫等。第一二心音強(qiáng)度改變s2、s2同時(shí)增強(qiáng)：見于心臟活動(dòng)增強(qiáng)時(shí)，95心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與第二心音相似，且多有心率增快，極似鐘擺之di－da聲，稱為鐘擺律。又稱胎心律。鐘擺律為一重要的體征，提示病情危重。主要見于急性心肌梗塞、重癥心肌炎、克山病。SOS心音性質(zhì)改變心肌嚴(yán)重受損時(shí)，第一心音失去原有的低鈍性質(zhì)，而與96心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同步。三尖瓣關(guān)閉約遲于二尖瓣0.02一0.03s。心室舒張時(shí)主動(dòng)脈瓣與肺動(dòng)脈瓣的關(guān)閉也不完全同步，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉約遲于主動(dòng)脈瓣0.026一0.03s。如在某些情況下，這種差別增大，在聽診時(shí)出現(xiàn)一個(gè)心音分成兩個(gè)部分的現(xiàn)象，稱為心音分裂。心音分裂在生理情況下，心室收縮時(shí)二尖瓣與三尖瓣關(guān)閉并不完全同97第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到s1分裂。在病理情況下，使三尖瓣關(guān)閉明顯遲于二尖瓣，在心尖部便可聽到s1分裂。電延遲見于右束支傳導(dǎo)阻滯；機(jī)械延遲見于右心衰竭、肺動(dòng)脈高壓。第一心音分裂s1分裂：在生理情況下，只有少數(shù)兒童和青年可聽到98第一心音分裂第一心音分裂99第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是兒童和青年，深吸氣末可以聽到s2分裂，呼氣時(shí)又成為單一的s2。這種情況稱為生理性分裂。2.通常分裂：這是s2分裂最常見的類型，即右室排血時(shí)間延長，肺動(dòng)脈瓣關(guān)閉明顯遲于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間，或主動(dòng)脈瓣關(guān)閉時(shí)間提前。前者常見于完全性右束支傳導(dǎo)阻滯、肺動(dòng)脈瓣狹窄、二尖瓣狹窄等；后者常見于二尖瓣關(guān)閉不全、室間隔缺損等。第二心音分裂1.生理分裂：在生理情況下，大多數(shù)正常人，尤其是100第二心音分裂第二心音分裂101第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂的兩個(gè)成分的時(shí)距相對固定，常見于房間隔缺損。反常分裂又稱逆分裂是指主動(dòng)脈瓣關(guān)閉遲于肺動(dòng)脈瓣，即P2在前，A2在后．吸氣時(shí)分裂變窄，呼氣時(shí)分裂加寬。s2反常分裂幾乎都是病理性的，是重要的心臟體征。見于完全性左束支傳導(dǎo)阻滯、主動(dòng)脈瓣狹窄等。第二心音分裂固定分裂指s2分裂幾乎不受呼氣、吸氣的影響，分裂102額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是一個(gè)附加音，構(gòu)成三音律；少數(shù)為兩個(gè)附加音，構(gòu)成四音律，由病理性S3和或s4與原有的s1、s2構(gòu)成的三音律或四音律。額外心音指在原有心音之外，額外出現(xiàn)的病理性附加心音。大多數(shù)是103舒張期額外心音：奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s4，與原右的s1、s2組成的節(jié)律，在心率快時(shí)(＞100次／min)，極似馬奔跑時(shí)的蹄聲，故稱奔馬律奔馬律是心肌嚴(yán)重受損病變的重要體征，它的出現(xiàn)和消失都有重要的臨床意義。舒張期額外心音：奔馬律由出現(xiàn)在s2之后的病理性s3或s4104舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期，聽診時(shí)在s2之后，故通常稱為舒張?jiān)缙诒捡R律。舒張?jiān)缙诒捡R律產(chǎn)生的機(jī)制一般認(rèn)為是由于舒張期心室負(fù)荷過重，心肌張力減低，心室壁順應(yīng)性減退，在舒張?jiān)缙谛姆垦嚎焖僮⑷胄氖視r(shí)，引起已過度充盈的心室壁產(chǎn)生振動(dòng)所致，故也稱室性奔馬律。舒張?jiān)缙诒捡R律為最常見的一種奔馬律。由于發(fā)生在舒張期較早時(shí)期105舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重器質(zhì)性心臟病的病人，而生理性s3出現(xiàn)于健康人，尤其是兒童相青少年多見；2.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)于心率較快，常在100次／min以上時(shí)，生理性s3多出現(xiàn)在心率低于loo次／min時(shí)；3.舒張?jiān)缙诒捡R律不受體位影響，生理性s3于坐位或立位時(shí)消失；4.生理性s3距s2較近，聲音較低。舒張?jiān)缙诒捡R律的額外心音距s2較遠(yuǎn)，3個(gè)心音間隔大致相等，聲音較響。舒張?jiān)缙诒捡R律與生理性第三心音1.舒張?jiān)缙诒捡R律出現(xiàn)在有嚴(yán)重106舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.其額外心音出現(xiàn)在舒張期即s2后，4.聽診最清晰部位，左室奔馬律在心尖部，右室奔馬律在胸骨下端左緣；5.呼吸的影響。舒張?jiān)缙诒捡R律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；107舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低下，左室舒張期容量負(fù)荷過重，心肌功能嚴(yán)重障礙。故認(rèn)為奔馬律是一個(gè)嚴(yán)重的征候，預(yù)后不良。它的消失也是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志之一。常見于心力衰竭、急性心肌梗塞、心肌炎、擴(kuò)張型心肌病、二尖瓣關(guān)閉不全、高血壓性心臟病以及左向右分流量比較大的先天性心臟病。舒張?jiān)缙诒捡R律意義從臨床角度看，舒張?jiān)缙诒捡R律反映左室功能低108舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前0.1s，故常稱為收縮期前奔馬律.由于它實(shí)際上是由病理性s4與s1、s2所構(gòu)成的節(jié)律，也稱為第四心音奔馬律。反映心室收縮期壓力負(fù)荷過重，室壁順應(yīng)性降低，多見于壓力負(fù)荷過重引起心室肥厚的心臟??；也可見于心肌受損出現(xiàn)的心肌順應(yīng)性下降等疾病。舒張晚期奔馬律臨床意義由于發(fā)生較晚，在收縮期開始之前即s1前109舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心音距s2較遠(yuǎn)，距s1近；4.聽診最清晰部位：在心尖區(qū)稍內(nèi)側(cè)(如來自右房者則在胸骨左緣3、4肋間)；5呼吸的影響：呼氣末最響(如來自右房者則在吸氣末加強(qiáng))。舒張晚期奔馬律聽診特點(diǎn)1.音調(diào)較低；2.強(qiáng)度較弱；3.額外心110重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈“ke—len-da-la”四個(gè)音響，稱為四音律，又稱‘火車頭”奔馬律。當(dāng)心率增至相當(dāng)快s3與s4互相重疊，稱為重疊奔馬律。常見于左或右心衰竭伴心動(dòng)過速時(shí)，也可見于風(fēng)濕熱伴右P—R間期延長和心動(dòng)過速的病人。重疊奔馬律當(dāng)同時(shí)存在舒張?jiān)缙诒捡R律和舒張晚期奔馬律時(shí)，聽診呈111開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(0.07s)出現(xiàn)的一個(gè)高調(diào)而清脆的額外音，開瓣音產(chǎn)生的機(jī)制是在舒張?jiān)缙冢鹤宰蠓靠焖俳?jīng)過狹窄的二尖瓣口流入左寶，彈性尚好的二尖瓣迅速開放到一定程度又突然停止，引起瓣葉張帆式振動(dòng)，產(chǎn)生拍擊樣聲音。開瓣音又稱二尖瓣開放拍擊音。它是在二尖瓣狹窄時(shí)，第二心音后(112聽診特點(diǎn)開瓣音1.音調(diào)較高；2.響亮、清脆、短促，呈拍擊樣；3.聽診部位在心尖部及其內(nèi)側(cè)；4.呼氣時(shí)增強(qiáng)。此音具有重要臨床意義，見于二尖瓣狹窄為主的病變。常用來作為二尖瓣分離術(shù)適應(yīng)證的參考條件。聽到開瓣音提示輕、中度狹窄，瓣膜彈性和活動(dòng)性較好。聽診特點(diǎn)開瓣音1.音調(diào)較高；113心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較響的短促聲音。其產(chǎn)生機(jī)制系心包增厚、粘連，使心室舒張受限，在心空快速充盈時(shí)，心室舒張受心包阻礙被迫驟然停止，使室壁振動(dòng)產(chǎn)生的聲音。此音可在心前區(qū)聽到，心尖部和胸骨下段左緣最清晰，主要見于縮窄性心包炎，也可見于慢性心包滲液，心包增厚、粘連等。心包叩擊音指縮窄性心包炎時(shí)，在s2后約0.1s出現(xiàn)的一個(gè)較114收縮期額外心音1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于收縮早期，即s1后約0.05一0.07s，它產(chǎn)生的機(jī)制有二：1.主動(dòng)脈、肺動(dòng)脈由于某種原因擴(kuò)張或壓力增高，在左、右心室噴血時(shí)引起突然緊張發(fā)生振動(dòng)；2.如存在主、肺動(dòng)脈瓣狹窄而瓣膜活動(dòng)尚好時(shí)，在左、右心室噴血起始時(shí)瓣膜凸向主、肺動(dòng)脈，而產(chǎn)生振動(dòng)。

收縮期額外心音1)收縮早期噴射音：亦稱收縮早期喀喇音。出現(xiàn)于115收縮早期噴射音收縮早期噴射音116收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀喇音，0.08s以上稱收縮晚期喀喇音。聽診的特點(diǎn)是高調(diào)、較強(qiáng)、短促，如關(guān)門落鎖之KaTa聲；最響部位在心尖區(qū)及其稍內(nèi)側(cè)；隨體位改變而變化,即某一體位可聽到，改變體位可能消失。收縮中、晚期喀喇音喀喇音出現(xiàn)于s1后0.08s者稱收縮中期喀117二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂118醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引起。發(fā)生于s1前，呈高調(diào)，短促帶喀喇音性質(zhì)，在心尖區(qū)及胸骨左絳第4、5助間清晰。2.人工瓣膜音：由于置換人工瓣膜(金屬瓣膜)，在開放和關(guān)閉時(shí)期瓣膜撞擊金屬支架所致。醫(yī)源性額外心音1.人工起搏音：由于置入人工心臟起搏器的電極引119心臟雜音心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音和額外心音之外，由心室壁、瓣膜或血管壁振動(dòng)產(chǎn)生的異常聲音，它的特點(diǎn)是持續(xù)時(shí)間較長，性質(zhì)特異，可與心音分開或連續(xù)，甚至掩蓋心音。由于雜音的不同特性，對某些心臟病的診斷有重要意義。心臟雜音心臟雜音(cardiacmurmurs)是指除心音120雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速；2)血液粘稠度降低：3)瓣膜口狹窄或關(guān)閉不全；4)異常通道；5)心臟內(nèi)或心腔內(nèi)飄浮物；6)血管腔擴(kuò)大或狹窄。雜音產(chǎn)生的機(jī)制1)血流加速；121雜音聽診的要點(diǎn)最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位相關(guān)，也與血流方向和介質(zhì)有關(guān)。一般說來，雜音在某瓣膜聽診區(qū)最響，提示病變在該區(qū)相應(yīng)的瓣膜。如雜音在心尖部最響，提示二尖瓣病變；雜音在主動(dòng)脈瓣區(qū)最響，提示主動(dòng)脈瓣病變?nèi)缧毓亲缶壍?、4肋間聽到響亮而粗糙的收縮期雜音，首先想到室間隔缺損；胸骨左緣第2、3肋間有連續(xù)性機(jī)器樣粗糙雜音，應(yīng)想到動(dòng)脈導(dǎo)管末閉。雜音聽診的要點(diǎn)最響部位1)最響部位：雜音的最響部位與病變部位122雜音聽診的要點(diǎn)時(shí)期2)時(shí)期：不向時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的病變。同在心尖部聽到的雜音，如在收縮期出現(xiàn)，提示二尖瓣關(guān)閉個(gè)全，在舒張期出現(xiàn)，則提示二尖瓣狹窄。一般分為收縮期雜音，舒張期雜音和連續(xù)件雜音三種。按雜音在收縮期或舒張期出現(xiàn)的早晚相持續(xù)時(shí)間長短，進(jìn)一步分為早期、中期、晚期和傘期雜音。雜音聽診的要點(diǎn)時(shí)期2)時(shí)期：不向時(shí)期出現(xiàn)的雜音，常反映不同的123雜音聽診的要點(diǎn)性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)樣、隆隆樣(滾筒樣)、嘆氣樣(灌水樣)、機(jī)器樣、樂音祥、鳥鳴樣等。吹風(fēng)樣雜音常見于二尖瓣區(qū)和肺動(dòng)脈瓣區(qū)，典型的粗糙的吹風(fēng)樣收縮期雜音，常提示二尖瓣關(guān)閉不全。隆隆樣雜音為低調(diào)，心尖區(qū)舒張期隆隆樣雜音是二尖瓣狹窄的特征。嘆氣樣雜音見于主動(dòng)脈瓣區(qū)，為主動(dòng)脈期關(guān)閉不全的特點(diǎn)。雜音聽診的要點(diǎn)性質(zhì)臨床上常以生活中的類似聲音來形容，如吹風(fēng)124雜音聽診的要點(diǎn)傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。一定的雜音向一定部位傳導(dǎo)。二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)(收縮期)雜音向左腋下、左肩胛區(qū)傳導(dǎo)；狹窄時(shí)(舒張期)雜音較局限。主動(dòng)脈瓣狹窄時(shí)(收縮期)雜音主要向頸部、胸骨上窩傳導(dǎo)；關(guān)閉不全時(shí)(舒張期)雜音主要沿胸骨左緣下傳并可到達(dá)心尖在某瓣膜聽診區(qū)如聽到雜音怎樣鑒別是該瓣膜產(chǎn)生的還是傳導(dǎo)而來的？雜音聽診的要點(diǎn)傳導(dǎo)雜音沿血流方向傳導(dǎo)，也可經(jīng)周圍組織傳導(dǎo)。125雜音聽診的要點(diǎn)強(qiáng)度5)：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：1.狹窄程度；2.血流速度：3.壓力階差：4.心肌收縮力：雜音聽診的要點(diǎn)強(qiáng)度5)：即雜音的響度。雜音的強(qiáng)度取決于：126雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；2.遞減型雜音；3.遞增遞減型雜音，又稱菱形雜音；4.連續(xù)型雜音；5.一貫型雜音；雜音強(qiáng)度變化1.遞增型；127雜音強(qiáng)度Levine6級分級法雜音強(qiáng)度Levine6級分級法128體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位時(shí)，可使二尖瓣狹窄的舒張期隆隆樣雜音更明顯，坐位前傾時(shí)，可使主動(dòng)脈辮關(guān)閉不全的舒張期雜音更明顯；其次，迅速改變體位，血液分布和回心血量的變化，也會影響雜音。如由臥位或下蹲位到迅速站立，二尖瓣、三尖瓣關(guān)閉不全，肺動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全，主動(dòng)脈盟關(guān)閉不全的雜音均減弱，而特發(fā)性肥厚型主動(dòng)脈瓣下狹窄的雜音增強(qiáng)。體位對雜音的影響首先，某些體位使一些雜音容易聽到。如左側(cè)臥位129呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置發(fā)生改變而影響雜音的響度，有助干判定雜音。深吸氣時(shí)，胸腔內(nèi)壓下降，回心血量增多，肺循環(huán)容量增加，使右心排血量增加；同時(shí)，心臟沿長軸順鐘向轉(zhuǎn)位，使三尖瓣更貼近胸壁，從而使右心發(fā)生的雜音如三尖瓣關(guān)閉不全或狹窄、肺動(dòng)脈辮關(guān)閉不全或狹窄)增強(qiáng)。呼吸對雜音的影響呼吸：呼吸可使左、右心室的排血量及心臟的位置130運(yùn)動(dòng)對雜音的影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心排血量增加。可使器質(zhì)性雜音增強(qiáng)，故常用以發(fā)現(xiàn)較弱的雜音。如輕度二尖盟狹窄時(shí)，雜音短促，不易判定，可用運(yùn)動(dòng)使其增強(qiáng)，以幫助診斷。運(yùn)動(dòng)對雜音的影響運(yùn)動(dòng)：運(yùn)動(dòng)時(shí)心率增快，循環(huán)血量增加相加速f心131雜音的臨床意義功能性雜音通常是指產(chǎn)生雜音的部位沒有器質(zhì)性病變時(shí)出現(xiàn)的雜音，器質(zhì)性雜音是指產(chǎn)生雜音的部位右器質(zhì)性損害出現(xiàn)的雜音。由于舒張期雜音絕大多數(shù)為器質(zhì)性雜音，故一