職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表

XX省職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表申請(qǐng)單位：（公章）法定代表人：填表日期：XX省衛(wèi)生和健康委員會(huì)制單位名稱單位地址電話郵政編碼傳真法定代表人職務(wù)聯(lián)系人職務(wù)聯(lián)系電話電子電子郵箱證書(shū)證號(hào)有效期年月至年月職業(yè)病診斷項(xiàng)目1、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病（）2、職業(yè)性皮膚?。ǎ?、職業(yè)性眼?。ǎ?、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾病（）5、職業(yè)性化學(xué)中毒（）6、物理因素所致職業(yè)病（）7、職業(yè)性放射?。ǎ?、職業(yè)性傳染病（）9、職業(yè)性腫瘤（）10、其他職業(yè)病（）提交資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）□1、《XX省職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表》；□2、《XX省職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書(shū)》（正、副本原件和復(fù)印件）；□3、職業(yè)病診斷工作總結(jié)報(bào)告；□4、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；□5、與職業(yè)病診斷項(xiàng)目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備清單；□6、職業(yè)病診斷質(zhì)量管理體系文件（含作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、受控文件、程序文件）。申請(qǐng)單位法定代表人：（簽章）年月日申請(qǐng)單位：（公章）年月日XX省職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表（示范文本）申請(qǐng)單位（加蓋公章）：江城疾病控制中心法定代表人:艾衛(wèi)填表日期：2007年7月10日XX省衛(wèi)生和健康委員會(huì)制單位名稱江城疾病預(yù)防控制中心單位地址XX市健康路88號(hào)電政編碼430000傳定代表人艾衛(wèi)職務(wù)中心主任聯(lián)系人劉欣職務(wù)辦公室主任聯(lián)系電子電子郵箱123@163證書(shū)證號(hào)鄂衛(wèi)職診字（2003）第001號(hào)有效期2003年10月3日至2007年10月2日職業(yè)病診斷項(xiàng)目1、職業(yè)性塵肺病及其他呼吸系統(tǒng)疾病（√）2、職業(yè)性皮膚?。ǎ?、職業(yè)性眼病（√）4、職業(yè)性耳鼻喉口腔疾?。ǎ?、職業(yè)性化學(xué)中毒（）6、物理因素所致職業(yè)?。ǎ?、職業(yè)性放射?。ǎ?、職業(yè)性傳染病（）9、職業(yè)性腫瘤（）10、其他職業(yè)?。ǎ┨峤毁Y料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）√1、《XX省職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)延續(xù)申請(qǐng)表》；√2、《XX省職業(yè)診斷機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)證書(shū)》（正、副本原件和復(fù)印件）；√3、職業(yè)病診斷工作總結(jié)報(bào)告；√4、職業(yè)病診斷機(jī)構(gòu)主要技術(shù)人員情況表；√5、與職業(yè)病診斷項(xiàng)目相適應(yīng)的儀器、設(shè)備清單；√6、職業(yè)病診斷質(zhì)量管理體系文件（含作業(yè)指導(dǎo)書(shū)、受控