俯臥位通氣課件

俯臥位通氣的實踐細節(jié)

——時機？療程？操作流程？風險？四川大學華西醫(yī)院重癥醫(yī)學科王波提綱俯臥位通氣的生理學機制俯臥位通氣適應癥與禁忌癥俯臥位通氣的實施俯臥位通氣的安全性小結ARDS柏林定義輕度中度重度起病急性起病，一周內(nèi)因已知病因導致的新發(fā)/惡化的呼吸綜合征低氧血癥使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤100with水腫原因不能完全用心衰或液體過負荷解釋的呼吸衰竭影像學改變雙肺斑片影雙肺斑片影斑片影累及3/4肺區(qū)其他生理學紊亂N/AN/AVEcorret>10L/minorCrs<40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容積明顯降低肺泡水腫肺泡表面活性物質的消耗或不足肺間質水腫壓迫遠端細支氣管肺順應性明顯降低通氣/血流比例失調肺內(nèi)分流和死腔樣通氣MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮氣量不能解決所有問題小潮氣量(n=15)常規(guī)潮氣量(n=15)PvalueVt,ml/kg61101<0.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O2383010<0.01PaCO2,mmHg60353821<0.001pH7.210.17.360.1<0.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理學作用我們需要更多的選擇！仰/俯臥位胸腔與肺相互關系健康肺仰/俯臥位氣體組織分布ARDS氣體組織分布體征主要機制為肺重量增加導致肺泡組織壓4~5倍！俯臥位改善氧合的機制俯臥位胸壁順應性下降背側肺泡復張超過腹側肺泡塌陷肺順應性增加俯臥位改善氧合的機制復張與維持塌陷的肺區(qū)，改善通氣驅動肺部血液經(jīng)無氣流向充氣區(qū)研究流程AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺順應性增加AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013不同肺區(qū)變化AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺泡分布更均勻AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013改善通氣血流比健康人俯臥位，PEEP增加通氣/血流比失衡改善通氣血流比？俯臥位增加二氧化碳清除俯臥引起背側肺泡復張超過腹側肺泡塌陷減少仰臥位時腹側區(qū)域肺過度膨脹而改善順應性改善通氣俯臥位減少VILI俯臥位通氣適應癥嚴重ARDS通氣策略基礎通氣小潮氣量，Vt6ml/kg步驟1測量平臺壓，＜30cmH2O進入步驟2a;＞30cmH2O進入步驟2b步驟2a實施肺復張和/或單獨使用高PEEP步驟2b實施俯臥位通氣或高頻振蕩通氣步驟3評價氧合、靜態(tài)順應性和無效腔通氣，改善明顯則繼續(xù)治療；改善不明顯，則進入步驟4。步驟4吸入NO治療；數(shù)小時內(nèi)無明顯反應，則進入步驟5步驟5給予糖皮質激素治療；個體化評價風險與獲益步驟6ECMO，入選者高壓通氣時間應＜7天。俯臥位通氣適應癥PSI2001Guerin2004Mancebo2006PS

II2009PROSEVA2013研究納入標準ALI/ARDSPEEP≥5低氧性呼吸衰竭(51%ALI/ARDS)ARDS伴4個肺區(qū)累及ARDSPEEP≥5嚴重ARDSPaO2/FIO2＜150PEEP>5FIO2>0.6平均PaO2/FIO2127152105113100實際PEEP10871010開始時間未設定＞12-24＜48＜7212-24h俯臥位通氣禁忌癥絕對禁忌癥脊柱不穩(wěn)定未監(jiān)測的顱內(nèi)壓升高相對禁忌癥開放性腹部傷多發(fā)創(chuàng)傷伴不穩(wěn)定骨折妊娠嚴重血流動力學不穩(wěn)定氣道與血管通路高依賴俯臥位通氣臨床操作俯臥位通氣臨床操作肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯臥位通氣實施PSI2001Guerin2004Mancebo2006PS

II2009PROSEVA2013設計俯臥時間6h/d>8h/d20h/d20h/d>16h/d實際俯臥時間7h9h1718h17h設計俯臥療程10d直至撤機直至撤機直至撤機至PaO2/FIO2＜150PEEP>5FIO2>0.6設計俯臥療程5d4d10d8d4dRivaletal.CriticalCare2011,15:R125俯臥位通氣的聯(lián)合治療氣體交換明顯改善不良反應俯臥位操作有關氣道阻塞氧飽和度一過性降低低血壓、心率失常、血管活性藥物需求增加靜脈通路脫落氣管插管移位氣管切開移位不良反應俯臥位療程有關壓瘡增加鎮(zhèn)靜/肌松嘔吐神經(jīng)與視網(wǎng)膜血管壓迫不良反應壓瘡IntensiveCareMed(2014)40:397–403壓瘡心跳驟停俯臥位通氣與預后目的：評價早期使用俯臥位通氣治療重癥ARDS的治療效果。多中心前瞻隨機對照研究納入466例重度ARDS患者主要終點指標：28d全因病死率次要終點指標：90d病死率，拔管成功率，拔管時間……NEnglJMed2013;368:2159-68納入標準ARDS(AECC標準);氣管插管機械通氣時間＜36h;PaO2/FiO2<150mmHg(Fio2≥0.6,PEEP≥5cmH2OVt≈6ml/kgPBW).干預措施俯臥位通氣俯臥通氣次數(shù)4±4perpatient每次俯臥通氣時間17±3hours俯臥通氣時間比例73%輔助治療措施ECMO2.6%vs.0.8%NO15.7%vs.9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d研究結果病死率P＜0.001P＜0.001研究結果時間指標SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值住ICU時間(90天評價)存活組26±2724±220.05死亡組18±1521±20無機械通氣時間28天10±1014±9<0.00190天43±3857±34<0.001研究結果拔管率SupineGroup

(N=229)ProneGroup

(N=237)P值90天成功拔管率145/223(65.0[58.7–71.3])186/231(80.5[75.4–85.6])<0.001成功拔管時間存活組19±2117±160.87死亡組16±1118±14大型研究結果PSI2001Guerin2004Mancebo2006PS

II2009PROSEVA2013隨訪時間6mo90d出院6mo90d死亡率俯臥vs仰臥62.5%vs.58.6%43.3%vs.42.2%50.0%vs.60.0%47.0%vs.52.3%23.6%vs.41.0%P值0.500.740.220.33＜0.001同途疏歸？CritCareMed 2014; 42:1252–1262大型研究結果PSI2001Guerin2004Mancebo2006PS

II2009PROSEVA2013隨訪時間6mo90d出院6mo90d死亡率俯臥vs仰臥62.5%vs.58.6%43.3%vs.42.2%50.0%vs.60.0%47.0%vs.52.3%23.6%vs.