碘治療甲狀腺疾病課件

碘治療甲狀腺疾病46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。碘治療甲狀腺疾病碘治療甲狀腺疾病46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌在新課程標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)以及自己對以往閱讀教學(xué)不斷反思的情況下，我嘗試著從以下幾方面進(jìn)行閱讀教學(xué)改革：1.營造和諧氛圍，使學(xué)生成為閱讀的主人教師的情緒對學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒和主動性曲折關(guān)鍵性的作用。不管教師遇到什么不高興的事，心情多么的不高興，也都要微笑著面對學(xué)生。即使是在課堂上，學(xué)生讓你生氣了，你也要巧妙的進(jìn)行處理，不能影響課堂氣氛，影響了學(xué)生的聽課情緒。課堂上，教師不必要求學(xué)生規(guī)規(guī)矩矩，象小綿羊一樣溫順，學(xué)生課堂上的發(fā)言完全可以自由一些，努力營造閱讀課堂教學(xué)和諧的輕松的氛圍。學(xué)生從心理上放松，把課堂當(dāng)作師生共同探討，共同交流的樂園，使自己真正成為閱讀的主人。和諧的閱讀氛圍可以有效的激發(fā)初中學(xué)生學(xué)習(xí)的動機(jī)。培養(yǎng)學(xué)生的閱讀習(xí)慣，提高學(xué)生的閱讀能力，需要營造一個(gè)適宜的環(huán)境和氛圍，師生之間要建立相互平等、和諧共處、民主團(tuán)結(jié)的師生關(guān)系，打消學(xué)生在課堂上的緊張感、焦慮感。讓他們充分的汲取知識，展現(xiàn)個(gè)性，放飛想象，馳騁于文學(xué)作品的海洋中。創(chuàng)設(shè)比較濃厚的閱讀氣氛，讓學(xué)生在輕松、愉快、民主、和諧的氛圍中了解作品背景，融入作品情節(jié)，感受作者的情感。教師要有意識地培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑的技巧，精心設(shè)計(jì)閱讀教學(xué)中的提問，做到問題設(shè)計(jì)巧妙、科學(xué)、學(xué)生易于回答。啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生積極思考，充分發(fā)表獨(dú)特的見解，鼓勵(lì)求異思維和發(fā)散思維。只有民主、和諧的課堂氛圍，才有利于提高學(xué)生的閱讀能力。2.引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會質(zhì)疑問難，鼓勵(lì)他們大膽提問學(xué)生在充分的閱讀中一旦形成了自己的閱讀感受后，自然會提出很多問題。巴爾扎克說過："打開一切科學(xué)之門的鑰匙毫無疑問地是問號"。問題是思維的向?qū)?，?dāng)一個(gè)人有了強(qiáng)烈的問題意識，就會激起求知的沖動性和思維的活躍性。因此，在閱讀教學(xué)中我將改掉以解決閱讀卷上關(guān)于文本的幾個(gè)問題或老師提的問題為主的教學(xué)過程，重視引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會質(zhì)疑問難，鼓勵(lì)他們大膽提問。同時(shí)注意引導(dǎo)他們由提一些不著邊際、雞毛蒜皮的問題過渡到圍繞文章主要內(nèi)容提一些有價(jià)值的問題。有了問題，學(xué)生自然會急于尋求問題的答案，這就充分調(diào)動了學(xué)生探求真知，繼續(xù)學(xué)習(xí)的積極性。對于問題，不急于分析、解答，也不要馬上進(jìn)入討論中，而是讓學(xué)生帶著問題再進(jìn)行閱讀，"讓學(xué)生充分地讀，在讀中整體感知，在讀中有所感悟"。當(dāng)然，由于學(xué)生的個(gè)性特征、情感體驗(yàn)、家庭社會背景的不同，對同一事物自然會有不同的感受，因此我們要珍視學(xué)生獨(dú)特的感受，讓學(xué)生能夠盡情地發(fā)表自己的想法，可讓學(xué)生在文中深有感觸的地方作旁注，寫上自己讀后的感受、想法，或是發(fā)表議論。在此過程中，學(xué)生的聽、說、讀、寫能力同時(shí)得以鍛煉。3.制定明確目標(biāo)，分層教學(xué)，創(chuàng)建交流平臺3.1要制定切合實(shí)際的教學(xué)目標(biāo)，訓(xùn)練目標(biāo)要明確。學(xué)生每一節(jié)課的閱讀教學(xué)都有具體目標(biāo)和任務(wù)，訓(xùn)練目標(biāo)要明確，課后閱讀也要有比較具體的閱讀目標(biāo)。如在布置課文預(yù)習(xí)時(shí)，要讓學(xué)生利用工具書查找認(rèn)識并學(xué)習(xí)理解課文中生字生詞；再要求學(xué)生閱讀整篇文章，通過初讀課文內(nèi)容，感受作者的思想感情。自由結(jié)合學(xué)習(xí)小組共同討論課文的結(jié)構(gòu)層次，并給各小節(jié)加小標(biāo)題。教給學(xué)生鑒賞詩歌、散文的方法，教給學(xué)生理清作者的思路，教會學(xué)生如何去欣賞、鑒賞美文中精彩的內(nèi)容，分析課文的藝術(shù)特色，了解作品中的故事情節(jié)，體會人物形象的藝術(shù)魅力。3.2因材施教，分層教學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生樂學(xué)、愛學(xué)、會學(xué)。對于不同層次的學(xué)生提出不同的要求，對于不同題材和體裁的課文內(nèi)容要選擇不同的角度進(jìn)行閱讀，采取不同的教學(xué)方法，使各個(gè)層次的學(xué)生都學(xué)得好。當(dāng)然，這就要求我們對每個(gè)層次的學(xué)生的情況做到心中有數(shù)，分別要有比較明確的目標(biāo)和要求，使每個(gè)層次的學(xué)生都樂學(xué)、愛學(xué)、會學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生都在活動中得到不同程度的訓(xùn)練和提高。3.3教給閱讀方法，訓(xùn)練閱讀技巧，提高閱讀的效率。教師應(yīng)該適時(shí)地分類對學(xué)生進(jìn)行一些必要的、有效的閱讀指導(dǎo)。要求學(xué)生能夠綜合運(yùn)用各種方法，在閱讀中積累閱讀技巧，針對不同題材和體裁的文章進(jìn)行問題的解答。無論哪種題材和體裁，都要特別留意文章或段落開頭：開篇點(diǎn)題、照應(yīng)題目、總領(lǐng)全文、渲染氣氛、埋下伏筆、設(shè)置懸念的詞語和句子；要注意文中：承上啟下、總領(lǐng)下文、總結(jié)上文、呼應(yīng)前文的詞語和句子。也要注意文章結(jié)尾：點(diǎn)明中心、升華感情、深化主題、照應(yīng)開頭、、畫龍點(diǎn)睛的詞語和句子。4.教師的引導(dǎo)作用4.1激發(fā)閱讀興趣。多媒體和音樂可以同時(shí)作用于學(xué)生的多種感覺器官，它聲畫結(jié)合，可以逼真地模擬或再現(xiàn)文本中的情境，可以使學(xué)生產(chǎn)生如臨其境的感覺。如在教讀《悲情蝴蝶》一文時(shí)，通過多媒體，讓學(xué)生仿佛置身在五彩斑斕的蝴蝶翩翩飛舞的場景中和蝴蝶葬身于江流中的悲慘場景中，學(xué)生內(nèi)心的情緒就會隨著畫面的變化和音樂的感染不斷出現(xiàn)波動，美麗蝴蝶葬身江流強(qiáng)烈的震撼的學(xué)生的心靈，學(xué)生在這種震撼中誦讀文本就會以激情感染激情。4.2指導(dǎo)讀書方法為學(xué)生提供有效閱讀的路標(biāo)和向?qū)?。關(guān)于讀書方法，我向?qū)W生提出了"三到"的要求，就閱讀的全過程來說要看到、讀到、寫到。所謂看到就是要快，要全。了解全貌，掌握全局。所謂讀到就是心到，邊讀邊思考。寫到就是要?jiǎng)庸P進(jìn)行點(diǎn)、劃、摘、記，以促進(jìn)思考，加深理解記憶。上述讀書法，從導(dǎo)言課開始逐步向?qū)W生介紹，使學(xué)生逐步養(yǎng)成良好的習(xí)慣?？傊?，個(gè)性化閱讀是建立在學(xué)生大量閱讀的基礎(chǔ)上的。然而，在傳統(tǒng)的語文教學(xué)模式中，教師往往特別強(qiáng)調(diào)對課本上文章的精講精讀，結(jié)果使學(xué)生的閱讀視野變得狹窄，對閱讀失去激情。因此，教師要千方百計(jì)把學(xué)生的閱讀視野引向課外，引向一個(gè)更廣闊的空間，加大課外閱讀量，鼓勵(lì)學(xué)生讀有益的書和各種報(bào)刊雜志，鼓勵(lì)學(xué)生在網(wǎng)上閱讀，學(xué)生從中獲取豐富的精神養(yǎng)料，受到情感的熏陶，獲得思想的啟迪，享受審美的樂趣，從而提高聽、說、讀、寫的綜合能力，進(jìn)而提高語文的素養(yǎng)。近幾年由于高職院校的不斷擴(kuò)招，學(xué)生越來越多。隨之而來的就是公共英語課班級的人數(shù)越來越多，班也越合越大。英語作為語言類課程，需要聽、說、讀、寫、譯各個(gè)方面的鍛煉和提高，需要師生間的互動和反饋，需要給予學(xué)生足夠的時(shí)間和機(jī)會在課堂上進(jìn)行練習(xí)。如何在五六十人的大合堂中實(shí)現(xiàn)對學(xué)生綜合技能的訓(xùn)練是高職英語教師面臨的一大難題。一、分組教學(xué)法的含義分組教學(xué)法是將學(xué)習(xí)者分成幾個(gè)小組，通過互相之間的幫助和合作來完成學(xué)習(xí)任務(wù)的新型教學(xué)模式。小組學(xué)習(xí)法（TeamworkSystem）又叫合作學(xué)習(xí)（Cooperativelearning）。皮亞杰（J.Piaget）曾經(jīng)指出學(xué)習(xí)中的合作可以加速兒童智力的發(fā)展[1]。美國的杜威也在他的著作《民主與教育》中介紹了互助合作對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的促進(jìn)作用。合作學(xué)習(xí)法改變了“以教師為主，學(xué)生為輔”的傳統(tǒng)教學(xué)原則，教師課文進(jìn)行講解分析的時(shí)間減少，從而給學(xué)生更多的自主選擇權(quán)和參與權(quán)，使學(xué)生成為課堂的主體。分組教學(xué)中，教師要起到指導(dǎo)作用，以一定的問題或目標(biāo)作為引導(dǎo)，將學(xué)生分為若干不同小組，指導(dǎo)他們在小組中互相合作、探究，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果并實(shí)現(xiàn)共同學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種教學(xué)模式既提高了學(xué)生的積極能動性，也能減輕學(xué)生在參加語言交際活動中可能產(chǎn)生的焦慮心理[2]。以學(xué)生為主體，以小組為形式，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中小組討論的重要性，促進(jìn)小組成員之間的交流和相互啟發(fā)，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，提高了學(xué)生的課堂參與積極性，使學(xué)生變被動為主動，共同學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、共同提高。二、分組教學(xué)法在教學(xué)中的作用1.分組合作的教學(xué)模式是有目的性地集體協(xié)作完成教師布置的任務(wù)，對于課堂所學(xué)知識能夠起到鞏固加強(qiáng)的作用。高職英語更多的是側(cè)重于學(xué)生英語實(shí)際應(yīng)用能力的培養(yǎng)和鍛煉，使學(xué)生的言語技能發(fā)展成運(yùn)用語言進(jìn)行交際的能力。學(xué)生要實(shí)現(xiàn)語言表達(dá)，首先要掌握語言形式和語言意義。課堂上，教師設(shè)置與課本內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際相關(guān)的交際情景，隨后學(xué)生通過小組討論進(jìn)行大量的實(shí)際操練，加深對語言形式和意義的理解，從而使“言語技能”自然發(fā)展成為“運(yùn)用語言進(jìn)行交際”。2.小組活動體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作精神，也提供了大量的向其他同學(xué)學(xué)習(xí)的機(jī)會。第二外語的學(xué)習(xí)單靠老師課堂所講授的知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該從其他同學(xué)那里學(xué)。分組教學(xué)使得小組內(nèi)的成員之間為了集體的榮譽(yù)而互相幫忙，共同合作，從而充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生由被動到主動的角色轉(zhuǎn)換。3.分組教學(xué)模式提高了學(xué)生的參與度，增加了課堂的深度，拓寬了課堂的寬度。高職英語的職業(yè)能力要求在于對英語的實(shí)際運(yùn)用能力。這就要求教師在課堂教學(xué)中要采用靈活多變的教學(xué)形式和方法，對學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)、課堂學(xué)習(xí)環(huán)境和語言的輸入產(chǎn)生積極的影響，使課堂教學(xué)實(shí)現(xiàn)能力的培養(yǎng)，而不是應(yīng)試的工具。課堂小組活動使得每個(gè)人都可以參與課堂活動，完成任務(wù)，并且集體合作往往會帶來意想不到的效果。課堂小組活動組織得好與壞，在某種程度上決定著一堂英語課的成敗，它來自于師生的共同創(chuàng)造，在課堂上的作用是不容忽視的。三、分組教學(xué)的具體應(yīng)用好的教學(xué)內(nèi)容要得到好的實(shí)施才能取得好的效果。教學(xué)方式方法的正確選擇直接決定了課堂的教學(xué)效果。分組教學(xué)并不是單純地將整個(gè)班級劃分為幾個(gè)小組，而是要遵循一定的原則和規(guī)律。（一）學(xué)習(xí)小組的人員結(jié)構(gòu)要合理。我院的公共英語班一共有五六十人，有的甚至七八十人，而且英語基礎(chǔ)參差不齊，部分學(xué)生甚至是為了修學(xué)分來上課，班大人多也使得課堂紀(jì)律難以維持。久而久之，有些英語基礎(chǔ)比較薄弱或者對英語不感興趣的學(xué)生就會走神，甚至逃離課堂，長此以往容易形成惡性循環(huán)。因此，在分組之前教師有必要對全班學(xué)生進(jìn)行摸底，全面了解分析學(xué)生的英語學(xué)習(xí)情況，了解他們英語知識究竟掌握多少，實(shí)際運(yùn)用能力有多高，他們的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法如何。了解的方法靈活多樣，可采用調(diào)查問卷、測驗(yàn)、談話、看學(xué)習(xí)檔案等形式，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分組，并分別提出適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)目標(biāo)。小組的構(gòu)建要有一定的合理性。首先是人數(shù)的合理，一般為四到六人為宜。小組過大不利于每個(gè)人的參與，小組過小有不利于成員間的討論和任務(wù)的完成。二是分組應(yīng)遵循“組間平衡、組?存異、優(yōu)勢互補(bǔ)”的原則。教師指導(dǎo)分組應(yīng)考慮到學(xué)生的基礎(chǔ)知識水平、人際關(guān)系、想象能力、性格特點(diǎn)等的差異，讓不同特質(zhì)、不同層次的學(xué)生進(jìn)行優(yōu)化組合，使每個(gè)小組都有高、中、低三個(gè)層次的學(xué)生，讓每個(gè)小組處于相近水平，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。這樣分組能夠推動整個(gè)小組英語學(xué)習(xí)，使每個(gè)小組成員發(fā)揮所長，通力合作，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生間的優(yōu)勢互補(bǔ)，相互促進(jìn)，而且為全班各個(gè)小組間的公平競爭打下了良好的基礎(chǔ)。小組確定后，組員推選出一名組長負(fù)責(zé)全組的分配事宜，組長每兩周輪換一次，使每位學(xué)生都自覺融入進(jìn)來，發(fā)揮主觀能動性，展示才華，加強(qiáng)小組合作交流。一旦分組確定后，小組成員上課時(shí)就坐在一起，便于開展活動。（二）采用科學(xué)的評估激勵(lì)機(jī)制。教師的評價(jià)對激勵(lì)學(xué)生參與活動、提高學(xué)習(xí)效率有著十分重要的作用，因此教師的評價(jià)要具有鼓勵(lì)性、針對性、指導(dǎo)性和全面性。教師對學(xué)生在小組中的課堂表現(xiàn)要及時(shí)點(diǎn)評，以鼓勵(lì)為主，指出不足，提出改進(jìn)的建議。一是把個(gè)人評價(jià)與小組評價(jià)結(jié)合起來。通過評價(jià)促使小組成員之間互幫、互學(xué)、互促；二是把過程評價(jià)與結(jié)果評價(jià)結(jié)合起來。教師除了對學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行恰如其分的評價(jià)外，還要對小組學(xué)習(xí)過程的合作態(tài)度、合作方法、參與程度等進(jìn)行評價(jià)。通過評價(jià)提高學(xué)生參與小組合作學(xué)習(xí)的積極性[3]。四、存在的問題在實(shí)際的操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些因素直接影響了教學(xué)效果：教師的角色，保證公平，課堂效率等。（一）教師角色的轉(zhuǎn)換。分組教學(xué)模式中，教師不再是教學(xué)的主體，課堂的主宰，單純的知識傳授者。這并不意味著教師任務(wù)的減輕，為了使整個(gè)教學(xué)更有效，教師必須做更大量更細(xì)致的工作。他承擔(dān)著多重角色，是一個(gè)策劃者、指導(dǎo)者、促進(jìn)者、顧問、講解者。教師的任務(wù)是預(yù)先研究每課教學(xué)內(nèi)容，充分估計(jì)學(xué)生可能達(dá)到的自學(xué)深度，講解教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)，設(shè)計(jì)分組學(xué)習(xí)的任務(wù)和形式，規(guī)定具體的要求和時(shí)限。在小組討論的過程中，教師要隨時(shí)提供幫助和指導(dǎo)，幫助學(xué)生解決困難，糾正錯(cuò)誤，扮演好指導(dǎo)者的角色任務(wù)。（二）學(xué)生存在的問題。小組內(nèi)部成員的英語水平參差不齊導(dǎo)致了參與度的不均衡。英語基礎(chǔ)好的學(xué)生承擔(dān)了大部分的任務(wù)，而那些英語水平相對較低的學(xué)生，由于其知識水平有限，參與活動的積極性不高，渾水摸魚，最終可能會是水平高的學(xué)生獨(dú)自操作，完成任務(wù)。這樣就達(dá)不到分組教學(xué)中人人參與的效果，進(jìn)而會影響整個(gè)的教學(xué)效果。所以分組討論的過程中，教師要進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，尤其是對那些水平低的學(xué)生要進(jìn)行督促。項(xiàng)目展示時(shí)，有的學(xué)生只注重自己小組的任務(wù)準(zhǔn)備和表現(xiàn)，而忽略其他組的發(fā)言。由于合堂班級太大，教師既要指導(dǎo)評價(jià)學(xué)生，又要管理班級紀(jì)律，很難兩者兼顧。針對這種情況，教師可以指派各組的學(xué)生輪流充當(dāng)評論者和提問者的角色。課堂分組討論會使得課堂時(shí)間被占用，導(dǎo)致課時(shí)的緊張，無法按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)。因此，應(yīng)該將課堂上的分組討論延伸拓展到課堂外，充分利用課外的自主學(xué)習(xí)時(shí)間?？傊?，分組教學(xué)法只是教學(xué)改革的一個(gè)重要方面，課堂教學(xué)需要的是多種教學(xué)方法的綜合。教學(xué)過程中，教師應(yīng)靈活運(yùn)用，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容選用不同的教學(xué)模式?！镜庵委熂谞钕偌膊?6、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。碘治療1131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀2131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.13131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀4

1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象?對131I治療甲亢規(guī)定的不適應(yīng)癥包括：①年齡<25歲；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有嚴(yán)重或活動性肝腎疾病，等等。對重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。

前言1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。前5131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證6(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少有3種情況：⒈甲亢本身常伴有輕度白細(xì)胞減少，偶有正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或自身免疫性血小板減少性紫癜；⒉ATD治療后引起白細(xì)胞和/或血小板減少或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達(dá)10%左右；⒊甲亢合并與血液系統(tǒng)有關(guān)的其它疾病，例如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功能亢進(jìn)等引起的全血細(xì)胞減少。131I治療甲亢的適應(yīng)癥(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少131I治療甲亢的適應(yīng)7甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)或者血小板減少時(shí)①ATD治療有可能引起N缺乏和嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡；②對于PLT少于80×109/L的甲亢病人，ATD治療有可能使PLT進(jìn)一步減少導(dǎo)致重要臟器特別是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)或者血小板減8甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？1.有專家認(rèn)為，WBC少于3.0×109/L不適用131I治療。但是，131I治療甲亢時(shí)對骨髓和外周血液所致的吸收劑量很小。大部分131I蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等的吸收劑量更小。在常用的劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少不會加重骨髓造血系統(tǒng)的損傷。2.即便是治療甲狀腺癌患者，1次服131I小于50mCi時(shí)，外周血像和骨髓像均無異常變化；131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？131I治療甲亢合并血9重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對禁忌手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的甲亢伴巨大甲狀腺腫的病人，131I治療也是安全有效的，總有效率可達(dá)97.5%[1]。

(二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫[1]何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)163例.中國藥業(yè),2001,10(4):39-40131I治療甲亢的適應(yīng)癥重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。10(三).131I治療甲亢性心臟病甲亢性心臟病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn):(1)甲亢診斷明確;(2)有下列心臟病征中的一項(xiàng)或多項(xiàng):嚴(yán)重心律失常,如房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、Ⅱ度

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭;心臟擴(kuò)大;心絞痛或心肌梗死;(3)除外其他已知原因的心臟病,如高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等;(4)甲亢癥狀控制后,心臟病好轉(zhuǎn)或明顯改善131I治療甲亢的適應(yīng)癥(三).131I治療甲亢性心臟病131I治療甲亢的適應(yīng)癥11131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：治療前后可予B受體阻滯劑以減緩心率合并有心力衰竭,應(yīng)先改善心功能,控制心力衰竭后,再考慮碘-131治療。對確定重癥甲亢性心臟病患者，碘-131治療前期可先給予短程抗甲狀腺藥物以緩解甲亢病情,或口服碘-131后第3天開始合并抗甲狀腺藥物治療。針對甲亢性心臟病碘-131治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)可直接選擇甲減。但甲減也可以引起心臟問題,包括充血性心衰。因此應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺激素水平,及時(shí)糾正甲減癥狀。131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：121.痊愈甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功能正?；驕p退，經(jīng)過1年以上隨訪無復(fù)發(fā)者；2.完全緩解甲亢治愈，心臟異常除遺留持續(xù)性房顫外恢復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功能改善，心臟異常未完全消失（主要為遺留持續(xù)性房顫）；4.無效甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功能無好轉(zhuǎn)者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.痊愈甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功13113甲亢合并肝損害主要有：1.甲狀腺激素對肝臟的直接毒性作用;2.甲狀腺激素長期過量分泌,引起代謝紊亂,促使肝糖原和蛋白質(zhì)分解加速,肝臟營養(yǎng)不良,肝細(xì)胞變性;3.在高代謝狀態(tài)下,各臟器能量消耗大于合成,肝臟負(fù)擔(dān)相對增加,但血流供應(yīng)未相應(yīng)增加,導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧;4.自身免疫機(jī)制參與的損傷;5.甲亢性心臟病合并心衰時(shí),可發(fā)生肝瘀血及肝細(xì)胞壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢患者如出現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大或黃疸等任何一種情況即可診斷,排除其他導(dǎo)致肝功能異常的原因，即可診斷。

(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害131I治療甲亢的適應(yīng)癥甲亢合并肝損害主要有：(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害141.早期反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛2.晚期反應(yīng)：粒細(xì)胞減低、血小板減低、肝腎功能受損、甲狀腺功能低下3.特殊反應(yīng)：甲亢危象

131I治療甲亢的副反應(yīng)1.早期反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛15國內(nèi)外加減差異原因：甲減的原因與131I的治療劑量有關(guān)。1.國外多用80～200μCi/g甲狀腺，有的一律1次給10mCi或15mCi，認(rèn)為甲減是131I治療甲亢的目的，而不是治療的并發(fā)癥。2.我國核醫(yī)學(xué)專家主張131I的治療劑量應(yīng)個(gè)體化，一般只用70～120μCi/g甲狀腺,主張盡可能減少發(fā)生甲減。這可能是國內(nèi)外甲減發(fā)生率不同的主要原因。

131I治療甲亢后的甲減問題國內(nèi)外加減差異原因：131I治療甲亢后的甲減問題16在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時(shí)間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。131I治療甲亢后的甲減問題在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療17早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。

90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個(gè)月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。

TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會演變?yōu)橛谰眯约椎汀?/p>

TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可給予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥4～6周觀察，以排除暫時(shí)性甲低可能。131I治療甲亢后的甲減問題—早發(fā)甲減早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。131I治療甲亢后的甲減問題—18“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2～5%。131I治療甲亢后的甲減問題—亞臨床甲減“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反19晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報(bào)道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報(bào)道達(dá)52.1%。

131I治療甲亢后的甲減問題—晚發(fā)甲減晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多20131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度及甲狀腺增殖能力有關(guān)，而與131I劑量并不相關(guān)。2.永久性甲減不同于早發(fā)甲減，不是輻射的直接結(jié)果，而與自身免疫過程、甲亢自然病程相關(guān)。131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺21131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀22我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%），約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)在惡性腫瘤中位居第10位,但已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位基于指南的流行病學(xué)我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)23齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：5年間FNAB患者共5300余例女性：男性4-5:1年齡：11-82歲橋本氏甲狀腺炎檢出率57.3%甲狀腺惡性腫瘤檢出率3.2%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22.7%其它（亞甲炎、化膿性、甲亢等）：16.8%齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)24分化型甲狀腺癌（DTC）概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%分化型甲狀腺癌（DTC）概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞25年齡小于20，大于60男性結(jié)節(jié)迅速增大有壓迫癥狀或者聲音嘶啞既往頭頸部照射史家族中有甲狀腺癌病史結(jié)節(jié)堅(jiān)實(shí)，無壓痛，移動性差、周邊淋巴結(jié)增大核素掃描—冷結(jié)節(jié)血液學(xué)指標(biāo)—癌性指標(biāo)、TG等超聲甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：年齡小于20，大于60甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：26DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)27德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③可改善高危組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復(fù)發(fā)率;⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦并發(fā)癥不多;

德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切28美國甲狀腺協(xié)會2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）全甲狀腺切除術(shù)指征為：在有高度懷疑甲狀腺癌的以下幾種情況之一時(shí)①結(jié)節(jié)較大，大于4cm；

②細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示不典型增生；

③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示可疑甲狀腺乳頭狀癌；

④有甲狀腺癌家族史；

⑤有外照射史或輻射照射史（A級）。

而對于已經(jīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的患者（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或冰凍病理學(xué)報(bào)告證實(shí)），如果結(jié)節(jié)直徑大于1cm，就應(yīng)該進(jìn)行雙葉甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)（A級）。美國甲狀腺協(xié)會2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版29T:原發(fā)灶

注:所有的分類可再分為s（單個(gè)病灶），m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）TX不能評價(jià)原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑≤2cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞1cm,≤2cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞2cm，≤4cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管甲狀腺癌TNM分類：T:原發(fā)灶TX不能評價(jià)原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局30N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)、上縱隔淋巴結(jié)NX不能評價(jià)區(qū)域淋巴結(jié)N0無區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a轉(zhuǎn)移至VI區(qū)淋巴結(jié)（包括氣管前、氣管旁、喉前(Delphian）淋巴結(jié)）N1b轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè)或?qū)?cè)頸部（I、II、III、IV、V區(qū)）、咽后或上縱隔淋巴結(jié)M遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移甲狀腺癌TNM分類：N區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移:區(qū)域淋巴結(jié)包括頸正中部淋巴結(jié)、頸側(cè)淋巴結(jié)31

TNM年齡小于45歲I期II期任何T任何T任何N任何NM0M1年齡大于或等于45歲I期II期III期T1T2T3T1T2T3N0N0N0N1aN1aN1aM0M0M0M0M0M0IVa期T4aT4aT1T2T3T4aN0N1aN1bN1bN1bN1bM0M0M0M0M0M0IVb期IVc期T4b任何T任何N任何NM0M1AJCC第七版（2010）DTC的TNM分期

TNM年齡小于45歲I期任何T任何NM0年齡大于32DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度組別符合條件低危組符合以下全部條件者-無局部或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-所有肉眼可見的腫瘤均被徹底清除-腫瘤沒有侵犯周圍組織-腫瘤不是侵襲型的組織學(xué)亞型，并且沒有血管侵犯-如果該患者清甲后行全身碘顯像，甲狀腺床以外沒有發(fā)現(xiàn)碘攝取中危組

符合以下任一條件者

-初次手術(shù)后病理檢查可在鏡下發(fā)現(xiàn)腫瘤有甲狀腺周圍軟組織侵犯-有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移或清甲后行全身131I顯像發(fā)現(xiàn)有異常放射性攝取-腫瘤為侵襲型的組織學(xué)類型，或有血管侵犯高危組符合以下任一條件者-肉眼下可見腫瘤侵犯周圍組織或器官-腫瘤未能完整切除，術(shù)中有殘留-伴有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移-全甲狀腺切除后，血清Tg水平仍較高-有甲狀腺癌家族史DTC的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度組別符合條件低危組符合以33術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測患者的預(yù)后指導(dǎo)個(gè)體化的術(shù)后治療方案，包括131I治療和TSH抑制治療等，以減少復(fù)發(fā)率和死亡率指導(dǎo)個(gè)體化的隨訪方案交流患者醫(yī)療信息術(shù)后分期和復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層有助于：預(yù)測患者的預(yù)后34DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重要手段之一，包含兩個(gè)層次：一是清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織，簡稱131I清甲二是清除手術(shù)不能切除的轉(zhuǎn)移灶，簡稱131I清灶DTC術(shù)后131I治療的含義131I是DTC術(shù)后治療的重35一、清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織---131I清甲一、清除術(shù)后殘留的甲狀腺組織---131I清甲36去除甲狀腺癌組織及剩余甲狀腺組織，可促使TSH分泌增多，使轉(zhuǎn)移灶能較好的攝131I，為治療轉(zhuǎn)移灶作準(zhǔn)備。利于轉(zhuǎn)移灶的尋找和定位。去除剩余甲狀腺組織可去除甲狀腺癌復(fù)發(fā)的根源，減少復(fù)發(fā)，延長壽命，降低死亡率利于Tg診斷復(fù)發(fā),轉(zhuǎn)移和評價(jià)療效清甲的意義去除甲狀腺癌組織及剩余甲狀腺組織，可促使TSH分泌增多，使轉(zhuǎn)37根據(jù)TNM分期是否131I清甲治療的推薦TNM分期對131I清甲治療的推薦強(qiáng)度臨床解讀T1≤1cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)E不建議131I清甲1-2cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)I不建議也不反對131I清甲T2>2-4cm，癌灶局限于甲狀腺內(nèi)C可行131I清甲T3>4cm<45歲B應(yīng)行131I清甲≥45歲B應(yīng)行131I清甲癌灶有顯微鏡下的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）I不建議也不反對131I清甲T4癌灶有肉眼可見的甲狀腺外浸潤（不考慮癌灶大小和年齡）B應(yīng)行131I清甲

Nx,N0無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移I不建議也不反對131I清甲

N1有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移<45歲C可行131I清甲≥45歲C可行131I清甲M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移A應(yīng)行131I清甲根據(jù)TNM分期是否131I清甲治療的推薦TNM分期對13138再次131I清甲治療的指證如TSH刺激后的Dx-WBS圖像中無甲狀腺組織顯影，甲狀腺吸131I率<1%，提示131I清甲完全。若有顯影，應(yīng)再次清甲再次清甲的131I劑量確定原則與首次治療相同。但也有研究者認(rèn)為：若此類患者首次清甲后Rx-WBS未見甲狀腺外異常131I攝取，動態(tài)監(jiān)測血清Tg持續(xù)<1ng/mL，并且頸部超聲無明顯異常，則無需進(jìn)行再次清甲。再次131I清甲治療的指證39二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）二、131I治療DTC轉(zhuǎn)移灶（清灶）40131I清灶治療的適應(yīng)證適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能的DTC轉(zhuǎn)移灶（包括局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移）治療目的為清除病灶或部分緩解病情（推薦級別B）

131I清灶治療的適應(yīng)證適用于無法手術(shù)切除、但具備攝碘功能412003-122005-3

分化型甲狀腺癌131碘治療前后2003-1242外照射治療或化學(xué)治療不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或化學(xué)治療。（推薦級別F）下述情況下，可考慮外照射治療：以局部姑息治療為目的有肉眼可見的殘留腫瘤，無法手術(shù)或131I治療疼痛性骨轉(zhuǎn)移位于關(guān)鍵部位、無法手術(shù)或131I治療（如脊椎轉(zhuǎn)移、中樞神經(jīng)系統(tǒng)轉(zhuǎn)移、某些縱隔或隆突下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、骨盆轉(zhuǎn)移等）外照射治療或化學(xué)治療不建議在DTC治療中常規(guī)使用外照射治療或43三、替代治療三、替代治療44TSH治療替代抑制DTC細(xì)胞生長首選L-T4口服制劑（推薦級別A）甲狀腺片中甲狀腺激素的劑量和T3/T4的比例不穩(wěn)定，可能帶來TSH波動，因此不建議在長期抑制治療中作為首選將TSH抑制在正常低限或低限以下、甚至檢測不到的程度TSH治療替代45替代治療標(biāo)準(zhǔn)高危DTC患者TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移顯著降低低危DTC患者TSH抑制于0.1-0.5mU/L即可使總體預(yù)后顯著改善，而將TSH進(jìn)一步抑制到<0.1mU/L時(shí)，并無額外收益提倡兼顧DTC患者的腫瘤復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度和TSH抑制治療的副作用風(fēng)險(xiǎn)，制定個(gè)體化治療目標(biāo)替代治療標(biāo)準(zhǔn)高危DTC患者TSH抑制至<0.1mU/L時(shí)，46普遍認(rèn)為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和131I清甲治療后，TSH抑制狀態(tài)下提示無病生存的Tg切點(diǎn)值為1ng/mL。但是，對預(yù)測DTC腫瘤殘留或復(fù)發(fā)的TSH刺激后血清Tg切點(diǎn)值尚存在較大爭議。已有的證據(jù)表明，TSH刺激后（TSH>30mU/L）的Tg>2ng/mL可能是提示癌細(xì)胞存在的高度敏感指標(biāo)，其陽性預(yù)測值幾乎為100%。如果把TSH刺激后的Tg切點(diǎn)值降低到1ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測值約為85%；降低到0.5ng/mL時(shí)，陽性預(yù)測值進(jìn)一步降低，但陰性預(yù)測值可高達(dá)98%。對已清除全部甲狀腺的DTC患者，提示無病生存的Tg切點(diǎn)值普遍認(rèn)為，DTC患者經(jīng)手術(shù)和131I清甲治療后，對已清除全部47四、療效對比四、療效對比48治療方案與復(fù)發(fā)率的關(guān)系手術(shù)手術(shù)+甲狀腺素手術(shù)+131I+甲狀腺素MazzaferriEL,JhiangSM.AmJMed97:718,2003治療方案與復(fù)發(fā)率的關(guān)系手術(shù)手術(shù)+甲狀腺素手術(shù)+131I+甲4956、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！獛旆ㄒ?/p>

57、生命不可能有兩次，但許多人連一次也不善于度過?！獏蝿P特

58、問渠哪得清如許，為有源頭活水來。——朱熹

59、我的努力求學(xué)沒有得到別的好處，只不過是愈來愈發(fā)覺自己的無知。——笛卡兒

60、生活的道路一旦選定，就要勇敢地走到底，決不回頭?！罄?6、書不僅是生活，而且是現(xiàn)在、過去和未來文化生活的源泉?！?0碘治療甲狀腺疾病46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。碘治療甲狀腺疾病碘治療甲狀腺疾病46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。47、采菊東籬下，悠然見南山。48、嘯傲東軒下，聊復(fù)得此生。49、勤學(xué)如春起之苗，不見其增，日有所長。50、環(huán)堵蕭然，不蔽風(fēng)日；短褐穿結(jié)，簞瓢屢空，晏如也。131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌在新課程標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)以及自己對以往閱讀教學(xué)不斷反思的情況下，我嘗試著從以下幾方面進(jìn)行閱讀教學(xué)改革：1.營造和諧氛圍，使學(xué)生成為閱讀的主人教師的情緒對學(xué)生的學(xué)習(xí)情緒和主動性曲折關(guān)鍵性的作用。不管教師遇到什么不高興的事，心情多么的不高興，也都要微笑著面對學(xué)生。即使是在課堂上，學(xué)生讓你生氣了，你也要巧妙的進(jìn)行處理，不能影響課堂氣氛，影響了學(xué)生的聽課情緒。課堂上，教師不必要求學(xué)生規(guī)規(guī)矩矩，象小綿羊一樣溫順，學(xué)生課堂上的發(fā)言完全可以自由一些，努力營造閱讀課堂教學(xué)和諧的輕松的氛圍。學(xué)生從心理上放松，把課堂當(dāng)作師生共同探討，共同交流的樂園，使自己真正成為閱讀的主人。和諧的閱讀氛圍可以有效的激發(fā)初中學(xué)生學(xué)習(xí)的動機(jī)。培養(yǎng)學(xué)生的閱讀習(xí)慣，提高學(xué)生的閱讀能力，需要營造一個(gè)適宜的環(huán)境和氛圍，師生之間要建立相互平等、和諧共處、民主團(tuán)結(jié)的師生關(guān)系，打消學(xué)生在課堂上的緊張感、焦慮感。讓他們充分的汲取知識，展現(xiàn)個(gè)性，放飛想象，馳騁于文學(xué)作品的海洋中。創(chuàng)設(shè)比較濃厚的閱讀氣氛，讓學(xué)生在輕松、愉快、民主、和諧的氛圍中了解作品背景，融入作品情節(jié)，感受作者的情感。教師要有意識地培養(yǎng)學(xué)生質(zhì)疑的技巧，精心設(shè)計(jì)閱讀教學(xué)中的提問，做到問題設(shè)計(jì)巧妙、科學(xué)、學(xué)生易于回答。啟發(fā)引導(dǎo)學(xué)生積極思考，充分發(fā)表獨(dú)特的見解，鼓勵(lì)求異思維和發(fā)散思維。只有民主、和諧的課堂氛圍，才有利于提高學(xué)生的閱讀能力。2.引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會質(zhì)疑問難，鼓勵(lì)他們大膽提問學(xué)生在充分的閱讀中一旦形成了自己的閱讀感受后，自然會提出很多問題。巴爾扎克說過："打開一切科學(xué)之門的鑰匙毫無疑問地是問號"。問題是思維的向?qū)?，?dāng)一個(gè)人有了強(qiáng)烈的問題意識，就會激起求知的沖動性和思維的活躍性。因此，在閱讀教學(xué)中我將改掉以解決閱讀卷上關(guān)于文本的幾個(gè)問題或老師提的問題為主的教學(xué)過程，重視引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會質(zhì)疑問難，鼓勵(lì)他們大膽提問。同時(shí)注意引導(dǎo)他們由提一些不著邊際、雞毛蒜皮的問題過渡到圍繞文章主要內(nèi)容提一些有價(jià)值的問題。有了問題，學(xué)生自然會急于尋求問題的答案，這就充分調(diào)動了學(xué)生探求真知，繼續(xù)學(xué)習(xí)的積極性。對于問題，不急于分析、解答，也不要馬上進(jìn)入討論中，而是讓學(xué)生帶著問題再進(jìn)行閱讀，"讓學(xué)生充分地讀，在讀中整體感知，在讀中有所感悟"。當(dāng)然，由于學(xué)生的個(gè)性特征、情感體驗(yàn)、家庭社會背景的不同，對同一事物自然會有不同的感受，因此我們要珍視學(xué)生獨(dú)特的感受，讓學(xué)生能夠盡情地發(fā)表自己的想法，可讓學(xué)生在文中深有感觸的地方作旁注，寫上自己讀后的感受、想法，或是發(fā)表議論。在此過程中，學(xué)生的聽、說、讀、寫能力同時(shí)得以鍛煉。3.制定明確目標(biāo)，分層教學(xué)，創(chuàng)建交流平臺3.1要制定切合實(shí)際的教學(xué)目標(biāo)，訓(xùn)練目標(biāo)要明確。學(xué)生每一節(jié)課的閱讀教學(xué)都有具體目標(biāo)和任務(wù)，訓(xùn)練目標(biāo)要明確，課后閱讀也要有比較具體的閱讀目標(biāo)。如在布置課文預(yù)習(xí)時(shí)，要讓學(xué)生利用工具書查找認(rèn)識并學(xué)習(xí)理解課文中生字生詞；再要求學(xué)生閱讀整篇文章，通過初讀課文內(nèi)容，感受作者的思想感情。自由結(jié)合學(xué)習(xí)小組共同討論課文的結(jié)構(gòu)層次，并給各小節(jié)加小標(biāo)題。教給學(xué)生鑒賞詩歌、散文的方法，教給學(xué)生理清作者的思路，教會學(xué)生如何去欣賞、鑒賞美文中精彩的內(nèi)容，分析課文的藝術(shù)特色，了解作品中的故事情節(jié)，體會人物形象的藝術(shù)魅力。3.2因材施教，分層教學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生樂學(xué)、愛學(xué)、會學(xué)。對于不同層次的學(xué)生提出不同的要求，對于不同題材和體裁的課文內(nèi)容要選擇不同的角度進(jìn)行閱讀，采取不同的教學(xué)方法，使各個(gè)層次的學(xué)生都學(xué)得好。當(dāng)然，這就要求我們對每個(gè)層次的學(xué)生的情況做到心中有數(shù)，分別要有比較明確的目標(biāo)和要求，使每個(gè)層次的學(xué)生都樂學(xué)、愛學(xué)、會學(xué)，讓每個(gè)學(xué)生都在活動中得到不同程度的訓(xùn)練和提高。3.3教給閱讀方法，訓(xùn)練閱讀技巧，提高閱讀的效率。教師應(yīng)該適時(shí)地分類對學(xué)生進(jìn)行一些必要的、有效的閱讀指導(dǎo)。要求學(xué)生能夠綜合運(yùn)用各種方法，在閱讀中積累閱讀技巧，針對不同題材和體裁的文章進(jìn)行問題的解答。無論哪種題材和體裁，都要特別留意文章或段落開頭：開篇點(diǎn)題、照應(yīng)題目、總領(lǐng)全文、渲染氣氛、埋下伏筆、設(shè)置懸念的詞語和句子；要注意文中：承上啟下、總領(lǐng)下文、總結(jié)上文、呼應(yīng)前文的詞語和句子。也要注意文章結(jié)尾：點(diǎn)明中心、升華感情、深化主題、照應(yīng)開頭、、畫龍點(diǎn)睛的詞語和句子。4.教師的引導(dǎo)作用4.1激發(fā)閱讀興趣。多媒體和音樂可以同時(shí)作用于學(xué)生的多種感覺器官，它聲畫結(jié)合，可以逼真地模擬或再現(xiàn)文本中的情境，可以使學(xué)生產(chǎn)生如臨其境的感覺。如在教讀《悲情蝴蝶》一文時(shí)，通過多媒體，讓學(xué)生仿佛置身在五彩斑斕的蝴蝶翩翩飛舞的場景中和蝴蝶葬身于江流中的悲慘場景中，學(xué)生內(nèi)心的情緒就會隨著畫面的變化和音樂的感染不斷出現(xiàn)波動，美麗蝴蝶葬身江流強(qiáng)烈的震撼的學(xué)生的心靈，學(xué)生在這種震撼中誦讀文本就會以激情感染激情。4.2指導(dǎo)讀書方法為學(xué)生提供有效閱讀的路標(biāo)和向?qū)?。關(guān)于讀書方法，我向?qū)W生提出了"三到"的要求，就閱讀的全過程來說要看到、讀到、寫到。所謂看到就是要快，要全。了解全貌，掌握全局。所謂讀到就是心到，邊讀邊思考。寫到就是要?jiǎng)庸P進(jìn)行點(diǎn)、劃、摘、記，以促進(jìn)思考，加深理解記憶。上述讀書法，從導(dǎo)言課開始逐步向?qū)W生介紹，使學(xué)生逐步養(yǎng)成良好的習(xí)慣?？傊?，個(gè)性化閱讀是建立在學(xué)生大量閱讀的基礎(chǔ)上的。然而，在傳統(tǒng)的語文教學(xué)模式中，教師往往特別強(qiáng)調(diào)對課本上文章的精講精讀，結(jié)果使學(xué)生的閱讀視野變得狹窄，對閱讀失去激情。因此，教師要千方百計(jì)把學(xué)生的閱讀視野引向課外，引向一個(gè)更廣闊的空間，加大課外閱讀量，鼓勵(lì)學(xué)生讀有益的書和各種報(bào)刊雜志，鼓勵(lì)學(xué)生在網(wǎng)上閱讀，學(xué)生從中獲取豐富的精神養(yǎng)料，受到情感的熏陶，獲得思想的啟迪，享受審美的樂趣，從而提高聽、說、讀、寫的綜合能力，進(jìn)而提高語文的素養(yǎng)。近幾年由于高職院校的不斷擴(kuò)招，學(xué)生越來越多。隨之而來的就是公共英語課班級的人數(shù)越來越多，班也越合越大。英語作為語言類課程，需要聽、說、讀、寫、譯各個(gè)方面的鍛煉和提高，需要師生間的互動和反饋，需要給予學(xué)生足夠的時(shí)間和機(jī)會在課堂上進(jìn)行練習(xí)。如何在五六十人的大合堂中實(shí)現(xiàn)對學(xué)生綜合技能的訓(xùn)練是高職英語教師面臨的一大難題。一、分組教學(xué)法的含義分組教學(xué)法是將學(xué)習(xí)者分成幾個(gè)小組，通過互相之間的幫助和合作來完成學(xué)習(xí)任務(wù)的新型教學(xué)模式。小組學(xué)習(xí)法（TeamworkSystem）又叫合作學(xué)習(xí)（Cooperativelearning）。皮亞杰（J.Piaget）曾經(jīng)指出學(xué)習(xí)中的合作可以加速兒童智力的發(fā)展[1]。美國的杜威也在他的著作《民主與教育》中介紹了互助合作對學(xué)生學(xué)習(xí)過程的促進(jìn)作用。合作學(xué)習(xí)法改變了“以教師為主，學(xué)生為輔”的傳統(tǒng)教學(xué)原則，教師課文進(jìn)行講解分析的時(shí)間減少，從而給學(xué)生更多的自主選擇權(quán)和參與權(quán)，使學(xué)生成為課堂的主體。分組教學(xué)中，教師要起到指導(dǎo)作用，以一定的問題或目標(biāo)作為引導(dǎo)，將學(xué)生分為若干不同小組，指導(dǎo)他們在小組中互相合作、探究，增強(qiáng)學(xué)習(xí)效果并實(shí)現(xiàn)共同學(xué)習(xí)目標(biāo)。這種教學(xué)模式既提高了學(xué)生的積極能動性，也能減輕學(xué)生在參加語言交際活動中可能產(chǎn)生的焦慮心理[2]。以學(xué)生為主體，以小組為形式，強(qiáng)調(diào)教學(xué)過程中小組討論的重要性，促進(jìn)小組成員之間的交流和相互啟發(fā)，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)，提高了學(xué)生的課堂參與積極性，使學(xué)生變被動為主動，共同學(xué)習(xí)、相互促進(jìn)、共同提高。二、分組教學(xué)法在教學(xué)中的作用1.分組合作的教學(xué)模式是有目的性地集體協(xié)作完成教師布置的任務(wù)，對于課堂所學(xué)知識能夠起到鞏固加強(qiáng)的作用。高職英語更多的是側(cè)重于學(xué)生英語實(shí)際應(yīng)用能力的培養(yǎng)和鍛煉，使學(xué)生的言語技能發(fā)展成運(yùn)用語言進(jìn)行交際的能力。學(xué)生要實(shí)現(xiàn)語言表達(dá)，首先要掌握語言形式和語言意義。課堂上，教師設(shè)置與課本內(nèi)容和學(xué)生實(shí)際相關(guān)的交際情景，隨后學(xué)生通過小組討論進(jìn)行大量的實(shí)際操練，加深對語言形式和意義的理解，從而使“言語技能”自然發(fā)展成為“運(yùn)用語言進(jìn)行交際”。2.小組活動體現(xiàn)了團(tuán)隊(duì)合作精神，也提供了大量的向其他同學(xué)學(xué)習(xí)的機(jī)會。第二外語的學(xué)習(xí)單靠老師課堂所講授的知識是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，還應(yīng)該從其他同學(xué)那里學(xué)。分組教學(xué)使得小組內(nèi)的成員之間為了集體的榮譽(yù)而互相幫忙，共同合作，從而充分調(diào)動學(xué)生學(xué)習(xí)的主動性和積極性，實(shí)現(xiàn)了學(xué)生由被動到主動的角色轉(zhuǎn)換。3.分組教學(xué)模式提高了學(xué)生的參與度，增加了課堂的深度，拓寬了課堂的寬度。高職英語的職業(yè)能力要求在于對英語的實(shí)際運(yùn)用能力。這就要求教師在課堂教學(xué)中要采用靈活多變的教學(xué)形式和方法，對學(xué)生的學(xué)習(xí)動機(jī)、課堂學(xué)習(xí)環(huán)境和語言的輸入產(chǎn)生積極的影響，使課堂教學(xué)實(shí)現(xiàn)能力的培養(yǎng)，而不是應(yīng)試的工具。課堂小組活動使得每個(gè)人都可以參與課堂活動，完成任務(wù)，并且集體合作往往會帶來意想不到的效果。課堂小組活動組織得好與壞，在某種程度上決定著一堂英語課的成敗，它來自于師生的共同創(chuàng)造，在課堂上的作用是不容忽視的。三、分組教學(xué)的具體應(yīng)用好的教學(xué)內(nèi)容要得到好的實(shí)施才能取得好的效果。教學(xué)方式方法的正確選擇直接決定了課堂的教學(xué)效果。分組教學(xué)并不是單純地將整個(gè)班級劃分為幾個(gè)小組，而是要遵循一定的原則和規(guī)律。（一）學(xué)習(xí)小組的人員結(jié)構(gòu)要合理。我院的公共英語班一共有五六十人，有的甚至七八十人，而且英語基礎(chǔ)參差不齊，部分學(xué)生甚至是為了修學(xué)分來上課，班大人多也使得課堂紀(jì)律難以維持。久而久之，有些英語基礎(chǔ)比較薄弱或者對英語不感興趣的學(xué)生就會走神，甚至逃離課堂，長此以往容易形成惡性循環(huán)。因此，在分組之前教師有必要對全班學(xué)生進(jìn)行摸底，全面了解分析學(xué)生的英語學(xué)習(xí)情況，了解他們英語知識究竟掌握多少，實(shí)際運(yùn)用能力有多高，他們的學(xué)習(xí)態(tài)度、學(xué)習(xí)習(xí)慣、學(xué)習(xí)方法如何。了解的方法靈活多樣，可采用調(diào)查問卷、測驗(yàn)、談話、看學(xué)習(xí)檔案等形式，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行分組，并分別提出適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)目標(biāo)。小組的構(gòu)建要有一定的合理性。首先是人數(shù)的合理，一般為四到六人為宜。小組過大不利于每個(gè)人的參與，小組過小有不利于成員間的討論和任務(wù)的完成。二是分組應(yīng)遵循“組間平衡、組?存異、優(yōu)勢互補(bǔ)”的原則。教師指導(dǎo)分組應(yīng)考慮到學(xué)生的基礎(chǔ)知識水平、人際關(guān)系、想象能力、性格特點(diǎn)等的差異，讓不同特質(zhì)、不同層次的學(xué)生進(jìn)行優(yōu)化組合，使每個(gè)小組都有高、中、低三個(gè)層次的學(xué)生，讓每個(gè)小組處于相近水平，實(shí)現(xiàn)資源的優(yōu)化配置。這樣分組能夠推動整個(gè)小組英語學(xué)習(xí)，使每個(gè)小組成員發(fā)揮所長，通力合作，從而實(shí)現(xiàn)學(xué)生間的優(yōu)勢互補(bǔ)，相互促進(jìn)，而且為全班各個(gè)小組間的公平競爭打下了良好的基礎(chǔ)。小組確定后，組員推選出一名組長負(fù)責(zé)全組的分配事宜，組長每兩周輪換一次，使每位學(xué)生都自覺融入進(jìn)來，發(fā)揮主觀能動性，展示才華，加強(qiáng)小組合作交流。一旦分組確定后，小組成員上課時(shí)就坐在一起，便于開展活動。（二）采用科學(xué)的評估激勵(lì)機(jī)制。教師的評價(jià)對激勵(lì)學(xué)生參與活動、提高學(xué)習(xí)效率有著十分重要的作用，因此教師的評價(jià)要具有鼓勵(lì)性、針對性、指導(dǎo)性和全面性。教師對學(xué)生在小組中的課堂表現(xiàn)要及時(shí)點(diǎn)評，以鼓勵(lì)為主，指出不足，提出改進(jìn)的建議。一是把個(gè)人評價(jià)與小組評價(jià)結(jié)合起來。通過評價(jià)促使小組成員之間互幫、互學(xué)、互促；二是把過程評價(jià)與結(jié)果評價(jià)結(jié)合起來。教師除了對學(xué)習(xí)結(jié)果進(jìn)行恰如其分的評價(jià)外，還要對小組學(xué)習(xí)過程的合作態(tài)度、合作方法、參與程度等進(jìn)行評價(jià)。通過評價(jià)提高學(xué)生參與小組合作學(xué)習(xí)的積極性[3]。四、存在的問題在實(shí)際的操作過程中，筆者發(fā)現(xiàn)有些因素直接影響了教學(xué)效果：教師的角色，保證公平，課堂效率等。（一）教師角色的轉(zhuǎn)換。分組教學(xué)模式中，教師不再是教學(xué)的主體，課堂的主宰，單純的知識傳授者。這并不意味著教師任務(wù)的減輕，為了使整個(gè)教學(xué)更有效，教師必須做更大量更細(xì)致的工作。他承擔(dān)著多重角色，是一個(gè)策劃者、指導(dǎo)者、促進(jìn)者、顧問、講解者。教師的任務(wù)是預(yù)先研究每課教學(xué)內(nèi)容，充分估計(jì)學(xué)生可能達(dá)到的自學(xué)深度，講解教學(xué)難點(diǎn)與重點(diǎn)，設(shè)計(jì)分組學(xué)習(xí)的任務(wù)和形式，規(guī)定具體的要求和時(shí)限。在小組討論的過程中，教師要隨時(shí)提供幫助和指導(dǎo)，幫助學(xué)生解決困難，糾正錯(cuò)誤，扮演好指導(dǎo)者的角色任務(wù)。（二）學(xué)生存在的問題。小組內(nèi)部成員的英語水平參差不齊導(dǎo)致了參與度的不均衡。英語基礎(chǔ)好的學(xué)生承擔(dān)了大部分的任務(wù)，而那些英語水平相對較低的學(xué)生，由于其知識水平有限，參與活動的積極性不高，渾水摸魚，最終可能會是水平高的學(xué)生獨(dú)自操作，完成任務(wù)。這樣就達(dá)不到分組教學(xué)中人人參與的效果，進(jìn)而會影響整個(gè)的教學(xué)效果。所以分組討論的過程中，教師要進(jìn)行干預(yù)和指導(dǎo)，尤其是對那些水平低的學(xué)生要進(jìn)行督促。項(xiàng)目展示時(shí)，有的學(xué)生只注重自己小組的任務(wù)準(zhǔn)備和表現(xiàn)，而忽略其他組的發(fā)言。由于合堂班級太大，教師既要指導(dǎo)評價(jià)學(xué)生，又要管理班級紀(jì)律，很難兩者兼顧。針對這種情況，教師可以指派各組的學(xué)生輪流充當(dāng)評論者和提問者的角色。課堂分組討論會使得課堂時(shí)間被占用，導(dǎo)致課時(shí)的緊張，無法按時(shí)完成教學(xué)任務(wù)。因此，應(yīng)該將課堂上的分組討論延伸拓展到課堂外，充分利用課外的自主學(xué)習(xí)時(shí)間。總之，分組教學(xué)法只是教學(xué)改革的一個(gè)重要方面，課堂教學(xué)需要的是多種教學(xué)方法的綜合。教學(xué)過程中，教師應(yīng)靈活運(yùn)用，根據(jù)教學(xué)目的和教學(xué)內(nèi)容選用不同的教學(xué)模式。【碘治療甲狀腺疾病46、寓形宇內(nèi)復(fù)幾時(shí)，曷不委心任去留。碘治療51131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀52131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥2.131碘治療分化型甲狀腺癌131碘治療甲狀腺疾病痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀1.153131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺功能亢進(jìn)癥痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀54

1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。早期，人們有許多疑慮：致癌?致畸?加重甲亢，誘發(fā)危象?對131I治療甲亢規(guī)定的不適應(yīng)癥包括：①年齡<25歲；②重度甲亢；③WBC<3.0×109/L；④有嚴(yán)重或活動性肝腎疾病，等等。對重度甲亢、甲亢心臟病等要求用ATD控制甲亢后再用131I治療等。

前言1942年Hamilton等首次報(bào)告131I治療甲亢。前55131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證131I治療甲亢的適應(yīng)證、相對適應(yīng)證56(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少有3種情況：⒈甲亢本身常伴有輕度白細(xì)胞減少，偶有正紅細(xì)胞性貧血，少數(shù)Graves甲亢病人可并有惡性貧血或自身免疫性血小板減少性紫癜；⒉ATD治療后引起白細(xì)胞和/或血小板減少或再生障礙性貧血等，總發(fā)生率可達(dá)10%左右；⒊甲亢合并與血液系統(tǒng)有關(guān)的其它疾病，例如慢性再生障礙性貧血、肝硬化脾功能亢進(jìn)等引起的全血細(xì)胞減少。131I治療甲亢的適應(yīng)癥(一).131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少131I治療甲亢的適應(yīng)57甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)或者血小板減少時(shí)①ATD治療有可能引起N缺乏和嚴(yán)重感染導(dǎo)致死亡；②對于PLT少于80×109/L的甲亢病人，ATD治療有可能使PLT進(jìn)一步減少導(dǎo)致重要臟器特別是顱內(nèi)出血死亡。131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并明顯WBC減少(少于3.0×109/L)或者血小板減58甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？1.有專家認(rèn)為，WBC少于3.0×109/L不適用131I治療。但是，131I治療甲亢時(shí)對骨髓和外周血液所致的吸收劑量很小。大部分131I蓄積在甲狀腺內(nèi)，全身和紅骨髓等的吸收劑量更小。在常用的劑量范圍內(nèi)，131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少不會加重骨髓造血系統(tǒng)的損傷。2.即便是治療甲狀腺癌患者，1次服131I小于50mCi時(shí)，外周血像和骨髓像均無異常變化；131I治療甲亢合并血細(xì)胞減少甲亢合并血細(xì)胞減少可否用131I治療？131I治療甲亢合并血59重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。甲亢伴巨大甲狀腺腫適宜手術(shù)治療，但對禁忌手術(shù)或不愿接受手術(shù)治療的甲亢伴巨大甲狀腺腫的病人，131I治療也是安全有效的，總有效率可達(dá)97.5%[1]。

(二).131I治療甲亢伴巨大甲狀腺腫[1]何建華,等.131I治療巨大甲狀腺腫大伴功能亢進(jìn)163例.中國藥業(yè),2001,10(4):39-40131I治療甲亢的適應(yīng)癥重量80克以上的甲狀腺為大甲狀腺，100克以上為巨大甲狀腺。60(三).131I治療甲亢性心臟病甲亢性心臟病的診斷參考標(biāo)準(zhǔn):(1)甲亢診斷明確;(2)有下列心臟病征中的一項(xiàng)或多項(xiàng):嚴(yán)重心律失常,如房顫、房撲、頻發(fā)房早、頻發(fā)室早、Ⅱ度

Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯;心力衰竭;心臟擴(kuò)大;心絞痛或心肌梗死;(3)除外其他已知原因的心臟病,如高血壓性心臟病、冠心病、風(fēng)濕性心臟病等;(4)甲亢癥狀控制后,心臟病好轉(zhuǎn)或明顯改善131I治療甲亢的適應(yīng)癥(三).131I治療甲亢性心臟病131I治療甲亢的適應(yīng)癥61131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：治療前后可予B受體阻滯劑以減緩心率合并有心力衰竭,應(yīng)先改善心功能,控制心力衰竭后,再考慮碘-131治療。對確定重癥甲亢性心臟病患者，碘-131治療前期可先給予短程抗甲狀腺藥物以緩解甲亢病情,或口服碘-131后第3天開始合并抗甲狀腺藥物治療。針對甲亢性心臟病碘-131治療的遠(yuǎn)期目標(biāo)可直接選擇甲減。但甲減也可以引起心臟問題,包括充血性心衰。因此應(yīng)定期監(jiān)測甲狀腺激素水平,及時(shí)糾正甲減癥狀。131I治療甲亢性心臟病注意事項(xiàng)：621.痊愈甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功能正?；驕p退，經(jīng)過1年以上隨訪無復(fù)發(fā)者；2.完全緩解甲亢治愈，心臟異常除遺留持續(xù)性房顫外恢復(fù)正常1年以上；3.不完全緩解甲亢癥狀、體征減輕，甲狀腺功能改善，心臟異常未完全消失（主要為遺留持續(xù)性房顫）；4.無效甲亢癥狀、體征及心臟異常及甲狀腺功能無好轉(zhuǎn)者。131I治療甲亢性心臟病療效判定標(biāo)準(zhǔn)1.痊愈甲亢癥狀、體征及心臟異常全部消失，甲狀腺功13163甲亢合并肝損害主要有：1.甲狀腺激素對肝臟的直接毒性作用;2.甲狀腺激素長期過量分泌,引起代謝紊亂,促使肝糖原和蛋白質(zhì)分解加速,肝臟營養(yǎng)不良,肝細(xì)胞變性;3.在高代謝狀態(tài)下,各臟器能量消耗大于合成,肝臟負(fù)擔(dān)相對增加,但血流供應(yīng)未相應(yīng)增加,導(dǎo)致肝細(xì)胞缺氧;4.自身免疫機(jī)制參與的損傷;5.甲亢性心臟病合并心衰時(shí),可發(fā)生肝瘀血及肝細(xì)胞壞死。診斷標(biāo)準(zhǔn)：甲亢患者如出現(xiàn)：轉(zhuǎn)氨酶升高、肝腫大或黃疸等任何一種情況即可診斷,排除其他導(dǎo)致肝功能異常的原因，即可診斷。

(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害131I治療甲亢的適應(yīng)癥甲亢合并肝損害主要有：(五)131I治療甲亢合并嚴(yán)重肝臟損害641.早期反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛2.晚期反應(yīng)：粒細(xì)胞減低、血小板減低、肝腎功能受損、甲狀腺功能低下3.特殊反應(yīng)：甲亢危象

131I治療甲亢的副反應(yīng)1.早期反應(yīng)：胃腸道反應(yīng)、乏力、皮膚瘙癢、甲狀腺脹痛65國內(nèi)外加減差異原因：甲減的原因與131I的治療劑量有關(guān)。1.國外多用80～200μCi/g甲狀腺，有的一律1次給10mCi或15mCi，認(rèn)為甲減是131I治療甲亢的目的，而不是治療的并發(fā)癥。2.我國核醫(yī)學(xué)專家主張131I的治療劑量應(yīng)個(gè)體化，一般只用70～120μCi/g甲狀腺,主張盡可能減少發(fā)生甲減。這可能是國內(nèi)外甲減發(fā)生率不同的主要原因。

131I治療甲亢后的甲減問題國內(nèi)外加減差異原因：131I治療甲亢后的甲減問題66在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療一年后出現(xiàn)的甲低，稱為晚發(fā)甲低。甲低癥狀在一段時(shí)間后可以自行消失者，稱為一過性甲低。甲低癥狀持續(xù)存在，并需長期服用甲狀腺素替代治療者，稱為永久性甲低。僅有血清TSH升高而無明顯甲低臨床癥狀者，稱為亞臨床甲低。131I治療甲亢后的甲減問題在131I治療一年內(nèi)出現(xiàn)的甲低，稱為早發(fā)甲低。在131I治療67早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。

90%的早發(fā)甲低發(fā)生在治療后2～5個(gè)月內(nèi)，多數(shù)無癥狀或癥狀較輕。

TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低，多會演變?yōu)橛谰眯约椎汀?/p>

TSAb活性明顯升高的早發(fā)甲低，大多為一過性甲低。早發(fā)甲低有甲低臨床癥狀，且血清TT3、TT4降低、TSH增高者，可給予甲狀腺素片替代治療直至緩解。在治療后一年，停藥4～6周觀察，以排除暫時(shí)性甲低可能。131I治療甲亢后的甲減問題—早發(fā)甲減早發(fā)甲低的發(fā)生率為5～10%。131I治療甲亢后的甲減問題—68“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反的方向轉(zhuǎn)變。大部分可長期維持甲狀腺功能正常狀態(tài)且無癥狀，無需特別處理。僅少部分轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床甲低，發(fā)生率為2～5%。131I治療甲亢后的甲減問題—亞臨床甲減“亞臨床甲低”并不意味著即將發(fā)生臨床甲低，而可以向兩個(gè)相反69晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多為永久性甲低。多數(shù)報(bào)道永久性甲低的發(fā)生率約為15%左右，最高的報(bào)道達(dá)52.1%。

131I治療甲亢后的甲減問題—晚發(fā)甲減晚發(fā)甲低通常是永久性的。若TSH＞45mIU/L的早發(fā)甲低多70131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺細(xì)胞轉(zhuǎn)換速度及甲狀腺增殖能力有關(guān)，而與131I劑量并不相關(guān)。2.永久性甲減不同于早發(fā)甲減，不是輻射的直接結(jié)果，而與自身免疫過程、甲亢自然病程相關(guān)。131I治療甲亢后的甲減問題1.有人認(rèn)為，服碘后甲減和甲狀腺71131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀131碘治療甲狀腺癌痛風(fēng)臨床診療指南（2013）解讀72我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)節(jié)7%），約5-15%的甲狀腺結(jié)節(jié)為惡性結(jié)節(jié)在惡性腫瘤中位居第10位,但已躍升為女性易發(fā)腫瘤的第3位基于指南的流行病學(xué)我國甲狀腺結(jié)節(jié)患病率18.6%（單發(fā)結(jié)節(jié)11.6%，多發(fā)結(jié)73齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)現(xiàn)：5年間FNAB患者共5300余例女性：男性4-5:1年齡：11-82歲橋本氏甲狀腺炎檢出率57.3%甲狀腺惡性腫瘤檢出率3.2%結(jié)節(jié)性甲狀腺腫22.7%其它（亞甲炎、化膿性、甲亢等）：16.8%齊魯醫(yī)院FNAB統(tǒng)計(jì)對近5年在我院行FNAB患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，發(fā)74分化型甲狀腺癌（DTC）概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞，主要包括：乳頭狀癌（PTC）和濾泡狀癌（FTC）少數(shù)為Hǔrthle細(xì)胞或嗜酸性細(xì)胞腫瘤低分化型甲狀腺癌也屬于DTC范疇。有島狀、梁狀或?qū)嵭越Y(jié)構(gòu)，臨床生物學(xué)特點(diǎn)為高侵襲性、易轉(zhuǎn)移、預(yù)后差，是目前DTC治療的難點(diǎn)之一超過90%的甲狀腺癌為DTC，其中80％乳頭狀癌，11％濾泡癌；其他不足10%分化型甲狀腺癌（DTC）概述DTC起源于甲狀腺濾泡上皮細(xì)胞75年齡小于20，大于60男性結(jié)節(jié)迅速增大有壓迫癥狀或者聲音嘶啞既往頭頸部照射史家族中有甲狀腺癌病史結(jié)節(jié)堅(jiān)實(shí)，無壓痛，移動性差、周邊淋巴結(jié)增大核素掃描—冷結(jié)節(jié)血液學(xué)指標(biāo)—癌性指標(biāo)、TG等超聲甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：年齡小于20，大于60甲狀腺癌的危險(xiǎn)因素：76DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)全甲狀腺切除術(shù)：切除所有甲狀腺組織，無肉眼可見的甲狀腺組織殘存近全甲狀腺切除術(shù)：切除幾乎所有肉眼可見的甲狀腺組織（保留<1g的非腫瘤性甲狀腺組織，如喉返神經(jīng)入喉處或甲狀旁腺處的非腫瘤性甲狀腺組織）DTC手術(shù)的甲狀腺切除術(shù)式全/近全甲狀腺切除術(shù)77德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切除術(shù)為分化型甲癌的主要手術(shù)方式①有助于利用放射碘治療；②有利于利用放射碘掃描和甲狀腺球蛋白監(jiān)測甲癌復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移；③可改善高危組群生存期，降低病死率；④降低所有患者復(fù)發(fā)率;⑤降低肺部轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)性;⑥一次性解決多灶性腫瘤；⑦并發(fā)癥不多;

德國內(nèi)分泌外科醫(yī)學(xué)協(xié)會(CAEK)的治療指南推薦全甲狀腺切78美國甲狀腺協(xié)會2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版）全甲狀腺切除術(shù)指征為：在有高度懷疑甲狀腺癌的以下幾種情況之一時(shí)①結(jié)節(jié)較大，大于4cm；

②細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示不典型增生；

③細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果提示可疑甲狀腺乳頭狀癌；

④有甲狀腺癌家族史；

⑤有外照射史或輻射照射史（A級）。

而對于已經(jīng)明確甲狀腺結(jié)節(jié)是甲狀腺癌的患者（細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查或冰凍病理學(xué)報(bào)告證實(shí)），如果結(jié)節(jié)直徑大于1cm，就應(yīng)該進(jìn)行雙葉甲狀腺全切除術(shù)或次全切除術(shù)（A級）。美國甲狀腺協(xié)會2012年甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌診治指南（第三版79T:原發(fā)灶

注:所有的分類可再分為s（單個(gè)病灶），m（多發(fā)病灶，以最大的病灶確定分期）TX不能評價(jià)原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局限于甲狀腺內(nèi)的腫瘤，最大直徑≤2cmT1a腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑≤1cmT1b腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞1cm,≤2cmT2腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞2cm，≤4cmT3腫瘤局限于甲狀腺內(nèi)，最大直徑＞4cm；或有任何大小的腫瘤伴有最小程度的腺外浸潤（如侵犯胸骨甲狀肌或甲狀腺周圍軟組織）T4a較晚期的疾病。任何大小的腫瘤浸潤超出甲狀腺包膜至皮下軟組織、喉、氣管、食道或喉返神經(jīng)T4b很晚期的疾病。腫瘤侵犯椎前筋膜、或包繞頸動脈或縱隔血管甲狀腺癌TNM分類：T:原發(fā)灶TX不能評價(jià)原發(fā)腫瘤T0無原發(fā)腫瘤的證據(jù)T1局