超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)

超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)一、介紹超聲在ICU中的應(yīng)用越來(lái)越普遍，而超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)尚未普及開(kāi)來(lái)。本文總結(jié)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)相關(guān)問(wèn)題，以便推廣這一技術(shù)。二、經(jīng)皮氣切禁忌癥包括絕對(duì)禁忌癥和相對(duì)禁忌癥。絕對(duì)禁忌癥有：1.頸椎結(jié)構(gòu)不穩(wěn)定；2.12歲以下未成年；3.未糾正的凝血功能障礙；4.氣切位置感染；5.氣切處惡性腫瘤；相對(duì)禁忌癥有：1.甲狀腺腫大;2.病理性肥胖；3.12歲以上未成年;4.氣管軟化；5.機(jī)械通氣吸入氧濃度〉60%；6.血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定；7.嚴(yán)重凝血功能障礙/血小板減少；8.先前氣管切開(kāi)病史；9.頸部手術(shù)或放療病史；10.氣切處傷疤；11.頸部解剖變異；12.頸部燒傷；13.預(yù)期生存V48h；14.挽救性維持氣道通暢。三、傳統(tǒng)經(jīng)皮氣切的弊端傳統(tǒng)經(jīng)皮氣管切開(kāi)面臨以下問(wèn)題：1.氣管插管拔除較早，導(dǎo)致氣切過(guò)程中出現(xiàn)低氧血癥；2.氣切套管誤入其他位置比如氣管旁；3.損傷氣管側(cè)壁、后壁，引起食管氣管痿。相對(duì)于開(kāi)放性氣管切開(kāi)相比，經(jīng)皮氣管切開(kāi)后氣道梗阻概率增高°ICU醫(yī)生應(yīng)當(dāng)想方設(shè)法降低經(jīng)皮氣管切開(kāi)的并發(fā)癥。四、超聲引導(dǎo)氣切的優(yōu)勢(shì)超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)能夠降低傷感染率、減少出血、降低死亡率。研究發(fā)現(xiàn)，超聲引導(dǎo)下的經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)能夠減少拔管后氣道狹窄患者的比例。五、超聲引導(dǎo)氣切的技術(shù)要求超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)需要1.術(shù)者明確頸部解剖情況；2.術(shù)者知道相應(yīng)結(jié)構(gòu)在超聲下的表現(xiàn)；3.術(shù)者能夠熟練掌握超聲操作技術(shù);4.術(shù)者熟練掌握經(jīng)皮氣管切開(kāi)技術(shù)。六、探頭選擇超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮氣管切開(kāi)最好選擇高頻線陣探頭，這主要是因?yàn)闅夤芪恢帽頊\（4cm即可），線陣探頭能夠較清晰顯示解剖結(jié)構(gòu)。七、平面選擇選擇好超聲探頭之后，就要去選擇超聲切面。一般可以選擇長(zhǎng)軸（longaxis，LAX）和短軸（shortaxis，SAX）。同樣，在進(jìn)針的時(shí)候，也有兩種顯示方法，一種是平面外方式（超聲確認(rèn)進(jìn)針位置，但不能實(shí)時(shí)看到針頭），一種是平面內(nèi)方式（針頭始終在超聲平面之內(nèi)）。對(duì)于脖子粗短的患者來(lái)說(shuō)，超聲探頭放置困難，這時(shí)候可以選擇短軸或平面外進(jìn)針?lè)绞健夤芏梯S平面

氣管短軸平面

橫切面h"tin60L睥L.t2-^2&Hzl.g'mIIReiGfyG.Q翌恿E平面外進(jìn)針DjgSuperficialL12-125Hz-LXlCi'ii八、病人體位氣切的患者需要平臥位，在肩胛骨位置處放置墊子，將肩膀抬起，保持頸部伸展開(kāi)來(lái)，充分暴露頸部結(jié)構(gòu)，同時(shí)需要避免頭部懸空（墊軟枕）。要確保患者固定牢靠，且身體保持正中位置，避免偏斜。如果頭部懸空過(guò)多，就會(huì)導(dǎo)致頭部不穩(wěn)定，在操作過(guò)程中出現(xiàn)頸部晃動(dòng)。而且，頸部過(guò)伸太多，會(huì)拉伸血管，使得血管向頭側(cè)移動(dòng)，這樣會(huì)增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)，頸部肌肉張力增大后會(huì)擠壓周圍靜脈。九、氣切前的超聲評(píng)估在氣切之前可以使用超聲檢查頸部結(jié)構(gòu)；1、決定氣切平面；2、評(píng)估皮膚到氣管的距離；3、明確氣管直徑；4、排除其他病變。一般來(lái)講，氣切套管是可以在超聲下顯影的。超聲能夠幫助尋找氣切位置，一般在第一軟骨環(huán)下方或第二軟骨環(huán)下方的位置，這個(gè)位置比較安全。環(huán)狀軟骨和第一軟骨環(huán)之間的氣管切開(kāi)后遺癥較多，而使用超聲可完全避免在此處進(jìn)行氣管切開(kāi)。十、頸部結(jié)構(gòu)超聲表現(xiàn)舌骨之下是甲狀軟骨，甲狀軟骨之下是環(huán)狀軟骨，氣管軟骨在環(huán)狀軟骨之下。男性的甲狀軟骨有喉結(jié)結(jié)構(gòu)。長(zhǎng)軸喉部的標(biāo)志性結(jié)構(gòu)是甲狀軟骨、環(huán)狀軟骨、環(huán)甲韌帶。軟管在超聲下為低回聲，當(dāng)聲波遇到氣體后，呈現(xiàn)出高回聲透亮影，隨后形成偽影。在長(zhǎng)軸平面上，環(huán)狀軟骨形成一個(gè)凸起（靠近皮下），然后環(huán)狀軟骨-氣管軟骨韌帶、氣管軟骨如同一串珠子，依次排開(kāi)（黑色串珠結(jié)構(gòu)，白色為氣體影像）。在短軸切面上，環(huán)狀軟骨和氣管軟骨如同倒著的字母U。在第一氣管軟骨和第二氣管軟骨平面，在氣管軟骨左側(cè)、甲狀腺后方可以看到食管。氣管軟骨（星星構(gòu)成了倒立的字母U）同時(shí)，在氣管軟骨前方，有時(shí)候會(huì)看到一些氣管前靜脈和動(dòng)脈，比如甲狀腺下動(dòng)脈（10%）、頭臂干（0.9%，極少見(jiàn)）。氣切傷感染之后，炎癥會(huì)腐蝕周圍結(jié)構(gòu)，是有一定概率導(dǎo)致血管損傷，然后引起大出血的。所以，在氣切之前，最好是確認(rèn)這些血管原理氣切。甲狀腺峽部位于第二到第四氣管軟骨環(huán)處，有10-30%的變異。經(jīng)皮氣切有時(shí)候無(wú)法避免損傷甲狀腺峽部。如果超聲能夠看到這個(gè)峽部，則需要盡量選擇遠(yuǎn)離甲狀腺峽部來(lái)操作。有文獻(xiàn)報(bào)道可以將甲狀腺峽部往上（往頭側(cè)）按壓，使得其遠(yuǎn)離氣切位置，從而降低了甲狀腺峽部的損傷比例。十一、纖支鏡的輔助纖支鏡能夠幫助確定氣切套管的位置（是深是淺）、明確穿刺針是否進(jìn)入氣道、確認(rèn)導(dǎo)絲位置、幫助監(jiān)測(cè)擴(kuò)張器、幫助尋找軟骨環(huán)位置。纖支鏡的使用，可以降低氣道后壁損傷的風(fēng)險(xiǎn)。在氣切之后，纖支鏡還可以幫助清理氣道。但在操作過(guò)程中，可能會(huì)引起纖支鏡導(dǎo)管的損傷；纖支鏡消毒不利的話，可以引起感染；纖支鏡導(dǎo)管會(huì)加大氣道壓力，影響氧氣輸送，有潛在的低氧血癥、高碳酸血癥風(fēng)險(xiǎn)。而且纖支鏡會(huì)刺激患者氣道，可引起氣道痙攣等。另外，使用纖支鏡會(huì)延長(zhǎng)氣切整體耗時(shí)。和纖支鏡對(duì)比，超聲引導(dǎo)的經(jīng)皮氣切是否會(huì)有更好的臨床獲益呢?這需要進(jìn)一步的研究來(lái)證實(shí)。十二、皮下厚度測(cè)量氣切開(kāi)始之前，還可以使用超聲測(cè)量皮膚到氣管前壁的距離，以便選擇合適的氣切套管。對(duì)于肥胖的患者，皮下距離較長(zhǎng)，可能需要加長(zhǎng)的套管來(lái)保證氣切順利完成。十二、超聲引導(dǎo)的氣切氣切套管準(zhǔn)備就緒，患者體位擺放無(wú)誤，這時(shí)候就可以開(kāi)始?xì)馇?。在氣切過(guò)程中，可以使用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)。超聲可以幫助確認(rèn)氣管插管導(dǎo)管的位置，然后幫助明確氣管插管拔除的距離。同時(shí)，助手手里需要拿著喉鏡，用喉鏡幫助確認(rèn)氣管插管的位置；如果氣管插管脫出，要保證第一時(shí)間重新插入。當(dāng)消毒完成，鋪好洞巾。這時(shí)候助手可以使用無(wú)菌膜將超聲套管包繞好，遞給操作者。操作者使用超聲重新確認(rèn)穿刺點(diǎn)，然后進(jìn)行穿刺。當(dāng)穿刺針進(jìn)入氣管的時(shí)候，需要確認(rèn)穿刺針尖端在氣管管腔中央（使用纖支鏡技術(shù)）。不同于超聲引導(dǎo)下的血管穿刺，超聲引導(dǎo)的氣切穿刺采用平面外穿刺技術(shù)較多，有時(shí)候很難做到整個(gè)穿刺針都在平面內(nèi)。當(dāng)穿刺針進(jìn)入到氣道內(nèi)之后，氣體就會(huì)出來(lái)，這時(shí)候超聲影像就會(huì)受到影響，因此超聲無(wú)法幫助確認(rèn)穿刺針的位置了，也就是無(wú)法幫助避免氣管后壁的損傷。當(dāng)然，術(shù)者可以通過(guò)測(cè)量穿刺針的長(zhǎng)度和皮下厚度，來(lái)粗略估計(jì)穿刺針的深度。當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入管腔的時(shí)候，可以