麻醉學(xué)：第六章-氣道管理課件

第六章氣道管理airwaymanagement第六章氣道管理

維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提不掌握氣道管理技術(shù)，就不是合格的醫(yī)生維持通暢的氣道，目的與要求1、了解支氣管插管2、熟悉自然氣道下影響氣道通暢的原因及處理3、熟悉困難氣道的定義及評(píng)估方法，困難氣道的原因和處理4、掌握面罩通氣和氣管插管的適應(yīng)證、操作技術(shù)和并發(fā)癥目的要求目的與要求1、了解支氣管插管目的要求第一節(jié)氣道通暢的維護(hù)第一節(jié)氣道通暢的維護(hù)一、氣道的結(jié)構(gòu)◆上呼吸道口、鼻、咽、喉◆下呼吸道氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管一、氣道的結(jié)構(gòu)◆上呼吸道麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件頜面畸形張口度：正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當(dāng)于3橫指）牙齒情況口張口度頜面畸形口張口度鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占?xì)獾揽傋枇Φ?/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前下部的粘膜，具有上頜動(dòng)脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻咽以軟腭和會(huì)厭上緣為界：鼻咽部、口咽部、喉咽部易梗阻因素鼻咽部：扁桃體腫大口咽部：舌后墜咽以軟腭和會(huì)厭上緣為界：喉第3至第6頸椎之間喉第3至第6頸椎之間喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道喉喉氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長(zhǎng)10～15cm，平均10.5cm

內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)二、影響解剖氣道通暢的原因及處理分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣藥物殘余作用所致通氣障礙二、影響解剖氣道通暢的原因及處理分泌物、出血和異物常見原因1.分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難痰鳴音或/和高調(diào)的哮鳴音◆處理方法：吸引器吸引手或器械輔助清除直接喉鏡明視下吸引或清除1.分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼2.舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見2.舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理原則：輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除單手抬頦法或雙手托下頜法必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道臨床表現(xiàn)：◆處理原則：?jiǎn)问痔ьW法單手抬頦法雙手托下頜法“地包天”雙手托下頜法“地包天”3.喉痙攣是由于咽喉部應(yīng)激性增高，支配喉部的迷走神經(jīng)興奮性增加，使聲門關(guān)閉活動(dòng)增強(qiáng)所致誘因：淺麻醉、低氧、二氧化碳蓄積等◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調(diào)的喉鳴3.喉痙攣是由于咽喉部應(yīng)激性增高，支配喉部的迷分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方法輕度聲門變窄出現(xiàn)喉鳴刺激解除后多自行緩解中度聲門未完全關(guān)閉吸氣和呼吸均有喉鳴純氧面罩加壓給氧適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣道完全梗阻無(wú)呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙立即行氣管插管必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺3.喉痙攣分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方法輕4.支氣管痙攣原因：過(guò)敏、胃內(nèi)容物返流誤吸、分泌物過(guò)多、氣管粘膜的強(qiáng)刺激臨床表現(xiàn)：呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)、雙肺散在哮鳴音、心律失常寂靜肺◆處理方法：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧解痙藥物治療4.支氣管痙攣原因：過(guò)敏、胃內(nèi)容物返流誤吸、分泌物過(guò)多

藥物殘余作用所致通氣障礙◆所有能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如麻醉藥）和肌松劑的應(yīng)用過(guò)量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥◆處理方法：簡(jiǎn)易呼吸囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸

特異性的拮抗藥5、藥物殘余作用所致通氣障礙◆所有能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥第二節(jié)氣道管理技術(shù)原則：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法第二節(jié)氣道管理技術(shù)原則：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、一、口咽通氣道1.適應(yīng)證：昏迷病人解除上呼吸道梗阻一、口咽通氣道1.適應(yīng)證：昏迷病人解除上呼吸道梗阻2.操作技術(shù)33..注意事項(xiàng)2.操作技術(shù)33..注意事項(xiàng)二、鼻咽通氣道1.適應(yīng)證2.操作技術(shù)3.注意事項(xiàng)二、鼻咽通氣道1.適應(yīng)證鼻咽通氣道鼻咽通氣道三、面罩通氣maskventilation三、面罩通氣maskventilation◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切，刺激小，易耐受，不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切，適應(yīng)證◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸適應(yīng)證◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)操作技術(shù)物品的準(zhǔn)備操作技術(shù)物品的準(zhǔn)備操作技術(shù)面罩的放置單手法操作技術(shù)面罩的放置單手法操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法（一）、結(jié)構(gòu)：簡(jiǎn)易呼吸器的使用（一）、結(jié)構(gòu)：簡(jiǎn)易呼吸器的使用（二）、使用方法1、將患者去枕仰臥，頭后仰，以開放氣道2、呼吸器連接正確、迅速，有條件者接上氧氣3、操作者位于病人頭部的后方，將面罩扣住口鼻。左手拇指和食指分開固定面罩，其他手指托下頜，使呼吸道通暢，另一手?jǐn)D壓球囊，使球囊下陷1/3-1/2，將氣體有規(guī)律送入肺部（二）、使用方法4、擠壓頻率：成人10-12次/分，小兒16-20次/分。潮氣量400－600ml或10-12ml/kg，每次擠壓氣囊要持續(xù)1秒鐘5、觀察胸部有無(wú)起伏，球囊是否正常運(yùn)作

4、擠壓頻率：成人10-12次/分，小兒16-20次/分。潮操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力、胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助措施：口咽或鼻咽通氣道◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重）眼、口、鼻周軟組織壓傷喉痙攣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力、胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)喉罩通氣道（laryngealmaskairway，LMA），簡(jiǎn)稱喉罩，是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉腔通氣的人工呼吸道喉罩實(shí)用且獨(dú)具特點(diǎn)，它既可選擇性地用于麻醉，也可用于急癥困難氣道近年來(lái)，某些國(guó)家和地區(qū)在全麻中使用喉罩的比例已經(jīng)大于氣管插管，而且喉罩的應(yīng)用使困難插管的比例下降四、喉罩喉罩通氣道（laryngealmaskairway，LM（一）喉罩的結(jié)構(gòu)喉罩由通氣導(dǎo)管和通氣罩2部分組成，通氣導(dǎo)管類似氣管導(dǎo)管，用硅膠制成；通氣罩呈橢圓型隆起，周邊圍繞氣囊，通氣罩近端與注氣管相連（一）喉罩的結(jié)構(gòu)理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時(shí)喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的開口，而套囊的其余部分能圍繞的入口產(chǎn)生一個(gè)不漏氣的密封圈，起到了密閉喉腔的作用理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時(shí)喉罩套囊的（三）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證1.

簡(jiǎn)單易學(xué)、易操作，置入迅速2.

對(duì)病人刺激小，插管的反應(yīng)輕，適合于高血壓、冠心病等患者3.

術(shù)后并發(fā)癥少4.

迅速建立緊急氣道，如側(cè)臥位或俯臥位時(shí)（三）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證（四）缺點(diǎn)及禁忌證1.

有誤吸的可能，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大的人群，喉罩是禁忌的2.

喉罩在通氣時(shí)不耐氣道高壓，在肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高的病人，會(huì)造成通氣不足3.

由于需要有足夠的麻醉深度，所以喉罩通常不適用于急診室內(nèi)有意識(shí)的病人4.

麻醉過(guò)淺可導(dǎo)致喉痙攣（四）缺點(diǎn)及禁忌證五、氣管插管

是將人工氣道與自然氣道連接、控制氣道的最確切可靠方法氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管五、氣管插管是將人工氣道與自然氣道連接、控氣45氣管內(nèi)插管氣管插管下列任一或多個(gè)環(huán)節(jié)受損，影響呼吸功能時(shí)

◆氣道的通暢度◆呼吸驅(qū)動(dòng)力◆神經(jīng)肌肉的反應(yīng)能力◆胸部解剖結(jié)構(gòu)的完整程度◆咳嗽反射及防止誤吸的保護(hù)能力◆頭、頸、胸、腹等手術(shù)，需全麻時(shí)適應(yīng)證45氣管內(nèi)插管氣管插管下列任一或多個(gè)環(huán)節(jié)受損，影響呼吸功能時(shí)

插管用具插管用具氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣管內(nèi)插管按插管途徑分類經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法按插管前的麻醉方法分類誘導(dǎo)插管法清醒插管法半清醒插管法按是否顯露聲門分類明視插管法盲探插管法氣管內(nèi)插管按插管途徑分類經(jīng)口腔插管法按插管前的誘導(dǎo)插氣管內(nèi)插管插管前病人的檢查和評(píng)估◆鼻腔：鼻孔阻塞鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大等鼻外傷及手術(shù)史鼻出血史鼻病變史等◆牙齒：松動(dòng)缺齒義齒異常的牙齒等◆張口度：小于1.5～2cm，喉鏡難以置入◆頸部活動(dòng)度：活動(dòng)受限、疤痕攣縮、巨大腫瘤等◆咽喉部情況：咽喉部腫物、喉病變、咽喉部先天性畸形氣管內(nèi)插管插管前病人的檢查和評(píng)估◆鼻腔：鼻孔阻塞氣管內(nèi)插管導(dǎo)管的選擇男性：ID7.5～8.5mm女性：ID7.0～8.0mm經(jīng)鼻插管小0.5～1mm置管深度自門齒起：男性22～24cm

女性20～22cm經(jīng)鼻插管：增加2～3cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管導(dǎo)管的選擇男性：ID7.5～8.5mm置管深度經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”的變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”的變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位“嗅花位”經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位“嗅花位”嗅花位Sniffingposition嗅花位二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：直、彎形喉鏡片的著力部位直、彎形喉鏡片的著力部位S1-懸雍垂S2-會(huì)厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會(huì)厭-聲門

7分顯-3分插S1-懸雍垂S2-會(huì)厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會(huì)4．導(dǎo)管插入氣管：正確方法右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門

4．導(dǎo)管插入氣管：正確方法確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：①直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門②壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流③人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤錄像演示④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)癥：頸椎不穩(wěn)、下頜骨骨折、口咽部感染等技術(shù)要求及創(chuàng)傷均較大，易致鼻出血◆操作要點(diǎn)：①表麻及3%麻黃堿液滴鼻②垂直方向進(jìn)導(dǎo)管，符合下鼻道走形③導(dǎo)管及鼻腔內(nèi)充分潤(rùn)滑④可用插管鉗輔助置管經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)癥：頸椎不穩(wěn)、下頜骨骨折、口咽部感麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應(yīng)癥：張口度小、頸部不宜活動(dòng)、無(wú)法置入喉鏡失敗率高，有被纖支鏡插管取代的趨勢(shì)◆操作要點(diǎn)：①淺麻醉或清醒進(jìn)行，保留較強(qiáng)呼吸②耳聽導(dǎo)管內(nèi)氣流判斷前進(jìn)方向③遇阻力及氣流聲消失，提示需退管④確定進(jìn)入氣管后立即加深麻醉經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應(yīng)癥：張口度小、頸部不宜活動(dòng)、無(wú)法置纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法氣管插管經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導(dǎo)管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺或雙肺人工氣道的方法目的：將兩側(cè)肺分開，分別進(jìn)行通氣保護(hù)健側(cè)肺，改善手術(shù)野的暴露◆用途：咯血、肺部感染、支氣管肺泡灌洗、肺部手術(shù)支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導(dǎo)管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺支氣管內(nèi)插管DoubleLumen支氣管內(nèi)插管DoubleLumen支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管氣管插管的并發(fā)癥◆氣管插管所引起的損傷◆氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管不暢◆痰液過(guò)多或痰痂◆導(dǎo)管過(guò)深致意外單肺通氣◆麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障氣管插管的并發(fā)癥◆氣管插管所引起的損傷◆氣管導(dǎo)管或氣第三節(jié)困難氣道的處理第三節(jié)困難氣道的處理Difficultairway醫(yī)生的陷阱3%～18%Difficultairway醫(yī)生的陷阱3%～麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件定義及評(píng)估定義

一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻醉醫(yī)生、急診科醫(yī)生或ICU醫(yī)生，在給病人面罩通氣和/或直接喉鏡下氣管插管時(shí)，發(fā)生困難包括：面罩通氣困難直接喉鏡插管困難定義及評(píng)估定義一般是指經(jīng)過(guò)正規(guī)訓(xùn)練的麻評(píng)估病史一般體檢特殊檢查放射影像學(xué)檢查仍易漏診評(píng)估病史一般體檢特殊檢查放射影像學(xué)檢查仍易漏診困難氣道的原因氣道解剖生理異常短頸齙牙下頜退縮口咽腔狹小高腭弓咬合錯(cuò)位下頜增生肥大會(huì)厭過(guò)長(zhǎng)或過(guò)大局部或全身性疾病口咽部炎癥、腫瘤等頜面部創(chuàng)傷或燒傷等困難氣道的原因氣道解剖短頸困難氣道的處理基本原則◆插管前已知有困難氣道的患者盡量選擇清醒插管，并使用合適的插管技術(shù)◆已全麻、昏迷無(wú)自主呼吸的患者在面罩保證足夠通氣的條件下，改用其他插管技術(shù)◆插管困難+面罩通氣困難的患者及時(shí)采取緊急措施，挽救患者生命困難氣道的處理基本原則◆插管前已知有困難氣道的患者困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射困難氣道的常用方法置入喉罩通氣硅膠制成可反復(fù)使用50次以上隔柵狀設(shè)計(jì)充氣套囊30度夾角設(shè)計(jì)困難氣道的常用方法置入喉罩通氣硅膠制成隔柵狀設(shè)計(jì)充氣◆是處理困難氣道的推薦方法之一◆不需暴露，盲探置入◆用于困難氣道作用更佳◆安全時(shí)限2小時(shí)即使位置不佳，多數(shù)情況也可保持良好的通氣效果困難氣道的常用方法置入喉罩通氣◆是處理困難氣道的推薦困難氣道的常用方法置入喉罩通氣◆經(jīng)鼻或口置管保留自主呼吸易成功◆需要特殊的技術(shù)和設(shè)備◆損傷較小◆反復(fù)操作易致?lián)p傷纖支鏡引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法◆經(jīng)鼻或口置管纖支鏡引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法困難氣道的常用方法置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管◆食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)氣管導(dǎo)管功能◆端孔與側(cè)孔均可分別通氣置入食管或氣管均可通氣咽氣囊側(cè)孔端孔困難氣道的常用方法置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管◆食管封閉式導(dǎo)管和常規(guī)斜面狀開口食管套囊口咽部套囊斜面狀食管套囊口咽部經(jīng)氣管噴射通氣困難氣道的常用方法經(jīng)氣管噴射通氣困難氣道的常用方法困難氣道的常用方法逆行引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法逆行引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法緊急環(huán)甲膜或氣管切開困難氣道的常用方法緊急環(huán)甲膜或氣管切開困難氣道的常用方法緊急環(huán)甲膜或氣管切開困難氣道的常用方法緊急環(huán)甲膜或氣管切開①②③④⑤①②③④⑤困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射通氣置入氣管食管聯(lián)合導(dǎo)管纖支鏡引導(dǎo)插管逆行引導(dǎo)插管困難氣道的常用方法置入喉罩通氣緊急環(huán)甲膜或氣管切開經(jīng)氣管噴射麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件思考題1、困難氣道的定義2、面罩通氣的適應(yīng)癥和操作步驟3、氣管插管的方法4、如何判斷氣管導(dǎo)管的位置思考題1、困難氣道的定義

第六章氣道管理airwaymanagement第六章氣道管理

維持通暢的氣道，是保證患者安全的前提不掌握氣道管理技術(shù)，就不是合格的醫(yī)生維持通暢的氣道，目的與要求1、了解支氣管插管2、熟悉自然氣道下影響氣道通暢的原因及處理3、熟悉困難氣道的定義及評(píng)估方法，困難氣道的原因和處理4、掌握面罩通氣和氣管插管的適應(yīng)證、操作技術(shù)和并發(fā)癥目的要求目的與要求1、了解支氣管插管目的要求第一節(jié)氣道通暢的維護(hù)第一節(jié)氣道通暢的維護(hù)一、氣道的結(jié)構(gòu)◆上呼吸道口、鼻、咽、喉◆下呼吸道氣管、支氣管、肺內(nèi)分支支氣管一、氣道的結(jié)構(gòu)◆上呼吸道麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件頜面畸形張口度：正常成人最大張口時(shí)，上下門齒間距應(yīng)為3.5~5.5cm，平均為4.5cm（相當(dāng)于3橫指）牙齒情況口張口度頜面畸形口張口度鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻力平靜呼吸占?xì)獾揽傋枇Φ?/3，是經(jīng)口呼吸的兩倍易出血區(qū)鼻中隔前下部的粘膜，具有上頜動(dòng)脈的豐富分支梗阻因素鼻息肉、鼻中隔偏曲、粘膜水腫、分泌物增加等Little區(qū)鼻功能流通清潔空氣、加溫濕化空氣、嗅覺、發(fā)聲、反射阻咽以軟腭和會(huì)厭上緣為界：鼻咽部、口咽部、喉咽部易梗阻因素鼻咽部：扁桃體腫大口咽部：舌后墜咽以軟腭和會(huì)厭上緣為界：喉第3至第6頸椎之間喉第3至第6頸椎之間喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道喉作用：發(fā)聲及保護(hù)下氣道喉喉氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)狀軟骨（第6頸椎）終于隆突（胸骨角水平）長(zhǎng)10～15cm，平均10.5cm

內(nèi)腔橫徑約1.6cm新生兒聲門至隆突僅4cm神經(jīng)末梢分布極為豐富梗阻因素：痰液、異物、腫瘤等氣管及主支氣管軟骨環(huán)12～20個(gè)，多為15～16個(gè)起于環(huán)二、影響解剖氣道通暢的原因及處理分泌物、出血和異物常見原因及處理舌后墜喉痙攣支氣管痙攣藥物殘余作用所致通氣障礙二、影響解剖氣道通暢的原因及處理分泌物、出血和異物常見原因1.分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼吸道梗阻◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難痰鳴音或/和高調(diào)的哮鳴音◆處理方法：吸引器吸引手或器械輔助清除直接喉鏡明視下吸引或清除1.分泌物、出血和異物意識(shí)不清患者易出現(xiàn)，常致不完全性呼2.舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜骨和舌肌，墜向咽部而形成梗阻最常見2.舌后墜仰臥位時(shí)，重力作用下，松弛的下頜臨床表現(xiàn)：不全梗阻：打鼾、喉頭拖曳完全梗阻：鼾聲消失，出現(xiàn)反常呼吸繼之出現(xiàn)氧飽和度下降、紫紺等◆處理原則：輕度者，頭偏向一側(cè)可能解除單手抬頦法或雙手托下頜法必要時(shí)放置口咽或鼻咽通氣道臨床表現(xiàn)：◆處理原則：?jiǎn)问痔ьW法單手抬頦法雙手托下頜法“地包天”雙手托下頜法“地包天”3.喉痙攣是由于咽喉部應(yīng)激性增高，支配喉部的迷走神經(jīng)興奮性增加，使聲門關(guān)閉活動(dòng)增強(qiáng)所致誘因：淺麻醉、低氧、二氧化碳蓄積等◆特征表現(xiàn)：吸氣性呼吸困難伴干咳和高調(diào)的喉鳴3.喉痙攣是由于咽喉部應(yīng)激性增高，支配喉部的迷分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方法輕度聲門變窄出現(xiàn)喉鳴刺激解除后多自行緩解中度聲門未完全關(guān)閉吸氣和呼吸均有喉鳴純氧面罩加壓給氧適當(dāng)加深麻醉并輔助呼吸重度聲門緊閉氣道完全梗阻無(wú)呼吸音使用麻醉藥和肌松劑解痙立即行氣管插管必要時(shí)緊急行環(huán)甲膜穿刺3.喉痙攣分級(jí)臨床表現(xiàn)處理方法輕4.支氣管痙攣原因：過(guò)敏、胃內(nèi)容物返流誤吸、分泌物過(guò)多、氣管粘膜的強(qiáng)刺激臨床表現(xiàn)：呼氣時(shí)間明顯延長(zhǎng)、雙肺散在哮鳴音、心律失常寂靜肺◆處理方法：吸氧或麻醉機(jī)面罩輔助給氧解痙藥物治療4.支氣管痙攣原因：過(guò)敏、胃內(nèi)容物返流誤吸、分泌物過(guò)多

藥物殘余作用所致通氣障礙◆所有能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥物（如麻醉藥）和肌松劑的應(yīng)用過(guò)量、蓄積或殘余，都可造成限制性通氣功能障礙，引起低氧血癥和高碳酸血癥◆處理方法：簡(jiǎn)易呼吸囊或麻醉機(jī)面罩輔助呼吸氣管插管控制呼吸

特異性的拮抗藥5、藥物殘余作用所致通氣障礙◆所有能抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的藥第二節(jié)氣道管理技術(shù)原則：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、而又被操作者所熟悉的方法第二節(jié)氣道管理技術(shù)原則：選擇簡(jiǎn)便、有效、安全、一、口咽通氣道1.適應(yīng)證：昏迷病人解除上呼吸道梗阻一、口咽通氣道1.適應(yīng)證：昏迷病人解除上呼吸道梗阻2.操作技術(shù)33..注意事項(xiàng)2.操作技術(shù)33..注意事項(xiàng)二、鼻咽通氣道1.適應(yīng)證2.操作技術(shù)3.注意事項(xiàng)二、鼻咽通氣道1.適應(yīng)證鼻咽通氣道鼻咽通氣道三、面罩通氣maskventilation三、面罩通氣maskventilation◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切，刺激小，易耐受，不易造成損傷◆缺點(diǎn)：不能確保氣道，可誤吸占用人力資源，難以長(zhǎng)時(shí)間進(jìn)行◆優(yōu)點(diǎn)：操作及所需設(shè)備簡(jiǎn)單，效果確切，適應(yīng)證◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)◆氣管插管前進(jìn)行預(yù)充氧去氮◆緊急情況下輔助或控制呼吸適應(yīng)證◆無(wú)胃內(nèi)容物返流誤吸風(fēng)險(xiǎn)的短小全麻手術(shù)操作技術(shù)物品的準(zhǔn)備操作技術(shù)物品的準(zhǔn)備操作技術(shù)面罩的放置單手法操作技術(shù)面罩的放置單手法操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法操作技術(shù)面罩的放置雙手托下頜法（一）、結(jié)構(gòu)：簡(jiǎn)易呼吸器的使用（一）、結(jié)構(gòu)：簡(jiǎn)易呼吸器的使用（二）、使用方法1、將患者去枕仰臥，頭后仰，以開放氣道2、呼吸器連接正確、迅速，有條件者接上氧氣3、操作者位于病人頭部的后方，將面罩扣住口鼻。左手拇指和食指分開固定面罩，其他手指托下頜，使呼吸道通暢，另一手?jǐn)D壓球囊，使球囊下陷1/3-1/2，將氣體有規(guī)律送入肺部（二）、使用方法4、擠壓頻率：成人10-12次/分，小兒16-20次/分。潮氣量400－600ml或10-12ml/kg，每次擠壓氣囊要持續(xù)1秒鐘5、觀察胸部有無(wú)起伏，球囊是否正常運(yùn)作

4、擠壓頻率：成人10-12次/分，小兒16-20次/分。潮操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力、胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)◆輔助措施：口咽或鼻咽通氣道◆并發(fā)癥：胃膨脹及返流誤吸（最嚴(yán)重）眼、口、鼻周軟組織壓傷喉痙攣操作技術(shù)◆效果判斷：氣道阻力、胸廓的起伏運(yùn)動(dòng)喉罩通氣道（laryngealmaskairway，LMA），簡(jiǎn)稱喉罩，是安置于喉咽腔，用氣囊封閉食管和喉咽腔，經(jīng)喉腔通氣的人工呼吸道喉罩實(shí)用且獨(dú)具特點(diǎn)，它既可選擇性地用于麻醉，也可用于急癥困難氣道近年來(lái)，某些國(guó)家和地區(qū)在全麻中使用喉罩的比例已經(jīng)大于氣管插管，而且喉罩的應(yīng)用使困難插管的比例下降四、喉罩喉罩通氣道（laryngealmaskairway，LM（一）喉罩的結(jié)構(gòu)喉罩由通氣導(dǎo)管和通氣罩2部分組成，通氣導(dǎo)管類似氣管導(dǎo)管，用硅膠制成；通氣罩呈橢圓型隆起，周邊圍繞氣囊，通氣罩近端與注氣管相連（一）喉罩的結(jié)構(gòu)理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時(shí)喉罩套囊的尖型末端塞住食管上端的開口，而套囊的其余部分能圍繞的入口產(chǎn)生一個(gè)不漏氣的密封圈，起到了密閉喉腔的作用理想的位置是喉罩末端的中心腔室罩在喉的入口處，同時(shí)喉罩套囊的（三）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證1.

簡(jiǎn)單易學(xué)、易操作，置入迅速2.

對(duì)病人刺激小，插管的反應(yīng)輕，適合于高血壓、冠心病等患者3.

術(shù)后并發(fā)癥少4.

迅速建立緊急氣道，如側(cè)臥位或俯臥位時(shí)（三）優(yōu)點(diǎn)及適應(yīng)證（四）缺點(diǎn)及禁忌證1.

有誤吸的可能，對(duì)誤吸風(fēng)險(xiǎn)較大的人群，喉罩是禁忌的2.

喉罩在通氣時(shí)不耐氣道高壓，在肺順應(yīng)性降低或氣道阻力增高的病人，會(huì)造成通氣不足3.

由于需要有足夠的麻醉深度，所以喉罩通常不適用于急診室內(nèi)有意識(shí)的病人4.

麻醉過(guò)淺可導(dǎo)致喉痙攣（四）缺點(diǎn)及禁忌證五、氣管插管

是將人工氣道與自然氣道連接、控制氣道的最確切可靠方法氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管五、氣管插管是將人工氣道與自然氣道連接、控氣139氣管內(nèi)插管氣管插管下列任一或多個(gè)環(huán)節(jié)受損，影響呼吸功能時(shí)

◆氣道的通暢度◆呼吸驅(qū)動(dòng)力◆神經(jīng)肌肉的反應(yīng)能力◆胸部解剖結(jié)構(gòu)的完整程度◆咳嗽反射及防止誤吸的保護(hù)能力◆頭、頸、胸、腹等手術(shù)，需全麻時(shí)適應(yīng)證45氣管內(nèi)插管氣管插管下列任一或多個(gè)環(huán)節(jié)受損，影響呼吸功能時(shí)

插管用具插管用具氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣管內(nèi)插管各種喉鏡片氣管內(nèi)插管按插管途徑分類經(jīng)口腔插管法經(jīng)鼻腔插管法經(jīng)氣管造口插管法按插管前的麻醉方法分類誘導(dǎo)插管法清醒插管法半清醒插管法按是否顯露聲門分類明視插管法盲探插管法氣管內(nèi)插管按插管途徑分類經(jīng)口腔插管法按插管前的誘導(dǎo)插氣管內(nèi)插管插管前病人的檢查和評(píng)估◆鼻腔：鼻孔阻塞鼻中隔偏曲鼻息肉鼻甲肥大等鼻外傷及手術(shù)史鼻出血史鼻病變史等◆牙齒：松動(dòng)缺齒義齒異常的牙齒等◆張口度：小于1.5～2cm，喉鏡難以置入◆頸部活動(dòng)度：活動(dòng)受限、疤痕攣縮、巨大腫瘤等◆咽喉部情況：咽喉部腫物、喉病變、咽喉部先天性畸形氣管內(nèi)插管插管前病人的檢查和評(píng)估◆鼻腔：鼻孔阻塞氣管內(nèi)插管導(dǎo)管的選擇男性：ID7.5～8.5mm女性：ID7.0～8.0mm經(jīng)鼻插管小0.5～1mm置管深度自門齒起：男性22～24cm

女性20～22cm經(jīng)鼻插管：增加2～3cm經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)氣管內(nèi)插管導(dǎo)管的選擇男性：ID7.5～8.5mm置管深度經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”的變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)“三軸線”的變化經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位“嗅花位”經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)常用插管體位“嗅花位”嗅花位Sniffingposition嗅花位二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：1.面罩通氣在給予麻醉藥的同時(shí)可面罩下給予病人純氧通氣2~3分鐘，供氧排氮，即“預(yù)充氧”二、經(jīng)口明視插管法具體操作步驟如下：直、彎形喉鏡片的著力部位直、彎形喉鏡片的著力部位S1-懸雍垂S2-會(huì)厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會(huì)厭-聲門

7分顯-3分插S1-懸雍垂S2-會(huì)厭S3-聲門*顯露聲門3步法：懸雍垂-會(huì)4．導(dǎo)管插入氣管：正確方法右手以握毛筆狀持氣管導(dǎo)管從口腔的右側(cè)進(jìn)入，將導(dǎo)管前端對(duì)準(zhǔn)聲門后，輕柔的插入氣管內(nèi)，直至套囊完全進(jìn)入聲門

4．導(dǎo)管插入氣管：正確方法確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：①直視下導(dǎo)管進(jìn)入聲門②壓胸部時(shí)，導(dǎo)管口有氣流③人工通氣時(shí)，可見雙側(cè)胸廓對(duì)稱起伏,聽診雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音確認(rèn)導(dǎo)管進(jìn)入氣管內(nèi)的方法有：④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變化⑤病人如有自主呼吸，接麻醉機(jī)后可見呼吸囊隨呼吸而張縮⑥如能監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓（PETCO2）則更易判斷，有顯示則可確認(rèn)無(wú)誤錄像演示④如用透明導(dǎo)管，吸氣時(shí)管壁清亮，呼氣時(shí)可見明顯的“白霧”樣變經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)癥：頸椎不穩(wěn)、下頜骨骨折、口咽部感染等技術(shù)要求及創(chuàng)傷均較大，易致鼻出血◆操作要點(diǎn)：①表麻及3%麻黃堿液滴鼻②垂直方向進(jìn)導(dǎo)管，符合下鼻道走形③導(dǎo)管及鼻腔內(nèi)充分潤(rùn)滑④可用插管鉗輔助置管經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)適應(yīng)癥：頸椎不穩(wěn)、下頜骨骨折、口咽部感麻醉學(xué)：第六章--氣道管理課件經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應(yīng)癥：張口度小、頸部不宜活動(dòng)、無(wú)法置入喉鏡失敗率高，有被纖支鏡插管取代的趨勢(shì)◆操作要點(diǎn)：①淺麻醉或清醒進(jìn)行，保留較強(qiáng)呼吸②耳聽導(dǎo)管內(nèi)氣流判斷前進(jìn)方向③遇阻力及氣流聲消失，提示需退管④確定進(jìn)入氣管后立即加深麻醉經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法適應(yīng)癥：張口度小、頸部不宜活動(dòng)、無(wú)法置纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法單腔管雙腔管纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法纖支鏡引導(dǎo)氣管內(nèi)插管法氣管插管經(jīng)口明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻明視氣管內(nèi)插管術(shù)經(jīng)鼻盲探氣管內(nèi)插管法支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導(dǎo)管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺或雙肺人工氣道的方法目的：將兩側(cè)肺分開，分別進(jìn)行通氣保護(hù)健側(cè)肺，改善手術(shù)野的暴露◆用途：咯血、肺部感染、支氣管肺泡灌洗、肺部手術(shù)支氣管內(nèi)插管是指將支氣管導(dǎo)管置入單側(cè)主支氣管，以建立單肺支氣管內(nèi)插管DoubleLumen支氣管內(nèi)插管DoubleLumen支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管支氣管內(nèi)插管氣管插管的并發(fā)癥◆氣管插管所引起的損傷◆氣管導(dǎo)管或氣管切開導(dǎo)管不暢◆痰液過(guò)多或痰痂◆導(dǎo)管過(guò)深致意外單肺通氣◆麻醉機(jī)或呼吸機(jī)故障氣管插管的并發(fā)癥◆氣