有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件

有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)ACS抗凝治療的新問(wèn)題ESC指南推薦ACS患者急性期治療策略ESC指南對(duì)出血并發(fā)癥的新觀點(diǎn)ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)及中國(guó)ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查ACS抗凝治療的新問(wèn)題E有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件侵入性策略vs.保守策略來(lái)自RITA-3、FRISC-2

試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪和Meta進(jìn)行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ICTUS試驗(yàn)顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)（緊急侵入性治療組血運(yùn)重建后第1個(gè)月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Meta薈萃分析顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908侵入性策略vs.保守策略來(lái)自RITA-3、FRISC-2TroponinelevatedTroponinselevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationTroponinelevatedTroponinsele治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運(yùn)重建治療方案抗缺血藥物處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時(shí)和6~12小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測(cè)ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、MRI、CT或核醫(yī)學(xué)檢測(cè)（如：主動(dòng)脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速）早期<72小時(shí)肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG中度至高度風(fēng)險(xiǎn)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)

擇期無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛無(wú)心力衰竭體征初次或第二次ECG未見(jiàn)異常（6~12小時(shí)）肌鈣蛋白未見(jiàn)升高（就診時(shí)，就診后6~12小時(shí)）

處理策略確診緊急<120分鐘早期<72小時(shí)擇期主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8L/min）硝酸鹽類(lèi)藥物舌下或靜脈內(nèi)給藥（若收縮壓<90mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎）阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160~325mg，隨后75~100mg/d（也可靜脈內(nèi)給藥）氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg（或600

mg以迅速發(fā)揮作用），隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進(jìn)行選擇：UFH60~70IU/kg單次靜脈注射（最大量5000IU），隨后以12~15IU/kg/h(最大1000IU/h)滴注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5~2.5倍磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射依諾肝素1mg/kg每日兩次皮下注射達(dá)肝素

120IU/kg每日兩次皮下注射那屈肝素86IU/kg每日兩次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，3~5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動(dòng)過(guò)速或高血壓（無(wú)心衰征象），尤應(yīng)給予阿托品若存在心動(dòng)過(guò)緩、或迷走神經(jīng)反應(yīng)，0.5~1mg靜脈注射主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8LESC指南的新觀點(diǎn)ESC指南的新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)

NSTE-ACS的急性期，嚴(yán)重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過(guò)程中的一部分新觀點(diǎn)有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NSTE-ACS住院患者計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關(guān)注老年、女性和低體重患者，因?yàn)榧词菇咏５难寮◆?，也可能伴有低于預(yù)期的CrCl和GFR水平(I-B)。無(wú)禁忌癥的情況下，CKD患者應(yīng)該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對(duì)于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進(jìn)行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NS臨床常用腎功能檢測(cè)的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-----------------太晚內(nèi)生肌酐清除率Ccr-----------太粗同位素腎小球?yàn)V過(guò)率GFR-------太貴

eGFR臨床常用腎功能檢測(cè)的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-GFR－更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算GFR估算GFR血公式法計(jì)算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計(jì)算

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Ccr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重×1.2/Scr（umol/l）女性Ccr=男性Ccr×0.85http://www./

/公式法計(jì)算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計(jì)算http:準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能帶來(lái)的益處正確判斷預(yù)后合理用藥，改善預(yù)后，降低死亡率個(gè)體化地平衡抗凝與出血eGFR:>90正常

60-90適當(dāng)減量

30-60減量＋監(jiān)測(cè)<30嚴(yán)密監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能帶來(lái)的益處正確判斷預(yù)后關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2

時(shí)，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應(yīng)用阿昔單抗時(shí)建議進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的仔細(xì)評(píng)估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此無(wú)論何時(shí)應(yīng)該盡可能進(jìn)行侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建術(shù)(IIa-B)。建議采用適當(dāng)?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風(fēng)險(xiǎn)(I-B)。關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)？ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)？***P<0.001GRACE研究中LMWH對(duì)不同腎功能患者30天死亡率的影響普遍優(yōu)于UFHEuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293***P<0.001GRACE研究中LMWH對(duì)不同腎功能患者*****P<0.001EuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293GRACE研究中使用LMWH的不同腎功能患者主要院內(nèi)出血事件的影響普遍少于UFH*****P<0.001EuropeanHeartJou腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過(guò)腎臟清除腎功能不全時(shí)，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問(wèn)題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：W不同LMWH的藥代學(xué)特性LMWHs亭扎肝素達(dá)肝素依諾肝素平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時(shí)間3－4小時(shí)2.8-3.8小時(shí)2.7-3.5小時(shí)半衰期3.4-4.1小時(shí)2.8-3.8小時(shí)3.5-4.1小時(shí)體內(nèi)檢測(cè)不到時(shí)間24小時(shí)24小時(shí)30小時(shí)PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時(shí)，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005不同LMWH的藥代學(xué)特性LMWHs亭扎肝素達(dá)肝素依諾肝素平均亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴(yán)重腎功能不全的患者（GFR<30ml/min）中，亭扎肝素清除率下降24％老年VTE,腎功能不全患者187例研究三1,2抗Xa水平與GFR無(wú)相關(guān)GFR：51±23ml/min(85±7year)VTE/動(dòng)脈栓塞患者治療劑量200例

PautasE.DrugSafety2002抗Xa水平與GFR無(wú)相關(guān)提示低GFR無(wú)蓄積和過(guò)渡抗凝GFR：41±15ml/min(87±6year)VTE患者治療劑量30例

LimW。JASN,2004結(jié)果患者基線特征患者數(shù)研究1.HullRD,etal.NEnglJMed1992;326:975-82.2.BarrettJS,etal.IntJClinPharmacolTher2001;39:431-.亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴(yán)重腎功能不全的患者達(dá)肝素在腎損害患者的應(yīng)用研究目的：評(píng)估達(dá)肝素應(yīng)用中患者腎功能受損與達(dá)肝素抗Xa活性的關(guān)系試驗(yàn)設(shè)計(jì)：開(kāi)放、前瞻性、對(duì)照研究治療藥物：達(dá)肝素100U/kg，皮下注射，每12h入選標(biāo)準(zhǔn)：Clcr<40或>80ml/min.acalculatedClcr(byusingtheC-Gmethod)研究結(jié)論：兩組抗Xa活性峰值無(wú)顯著性差異腎功能受損未透析患者應(yīng)用達(dá)肝素時(shí)，并不需要通過(guò)監(jiān)測(cè)抗Xa來(lái)調(diào)整達(dá)肝素劑量AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)達(dá)肝素在腎損害患者的應(yīng)用研究目的：AdamR.Shpre研究中達(dá)肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差A(yù)damR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)入選患者基線：研究中達(dá)肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差A(yù)damR.SFDA批準(zhǔn)達(dá)肝素可安全用于老年患者包括2765名>65歲患者和897名>75歲患者的研究結(jié)果中顯示：達(dá)肝素應(yīng)用于老年人的安全性與年輕人無(wú)差異因此，F(xiàn)DA2003年批準(zhǔn)達(dá)肝素可應(yīng)用于老年人，并且無(wú)須調(diào)整劑量

FDAApprovesNewLabelinformationSupportingUseofFragmininGeriatricPatients.2003FDA批準(zhǔn)達(dá)肝素可安全用于老年患者FDAApproves達(dá)肝素ACS研究薈萃分析

主要出血發(fā)生率與安慰劑相似達(dá)肝素ACS研究薈萃分析

NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清除率呈強(qiáng)烈線性相關(guān)(r＝0.85，p＝0.001)藥代動(dòng)力學(xué)研究AmHeartJ2002;143:753–759NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清研究目的：評(píng)估腎功能受損時(shí)enoxaparin對(duì)抗Xa活性的影響入選患者腎功能水平：輕度(Clcr>50but2<80ml/min),中度(Clcr>30but<50ml/min),重度(Clcr<30ml/min).

治療：Enoxaparin預(yù)防劑量，qdX4d.主要結(jié)論：抗Xa因子清除隨腎功能受損程度的加重而降低.與正常對(duì)照組比較，用藥第四天時(shí)，腎功能?chē)?yán)重受損患者抗Xa因子清除顯著性降低(39%)依諾肝素在腎功能不全患者中的應(yīng)用SanderinkGJ,.ThrombRes2002;105:225–31依諾肝素在腎功能不全患者中的應(yīng)用Sander依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Pharmacotherapy2000;20(7):771-775依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Phar過(guò)去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。PaststudiessuggestedthatLMWHprovidesmorereliableanticoagulationatasmallbutrealbleedingprice也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量AlsonotablethatLMWHdosewasadjustedinelderlyTIMI-25提示：未調(diào)整劑量的<75歲患者大出血增加FergusonHeartbeatACC2006<75y:

30mg負(fù)荷劑量靜推

皮下1.0mg/kgq12h2-8天

≥75y:

無(wú)負(fù)荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h2－8天CrCl≤30ml/min:

1.0mg/kgq24h<75歲(n=17,814)≥75歲(n=2,513)RR1.67P<0.0001RR1.44p=0.06RR1.15P=0.52RR0.95P=0.85過(guò)去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點(diǎn)的關(guān)系不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點(diǎn)的關(guān)系對(duì)腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測(cè)抗Xa水平：皮下注射LMWH4小時(shí)后監(jiān)測(cè)：LMWH：抗Xa水平目標(biāo)值為0.6-1.0IU/mL抗凝治療后第二或三天進(jìn)行監(jiān)測(cè)，避免過(guò)渡抗凝。對(duì)于嚴(yán)重腎功能不全（GFR<30ml/min)患者尤為重要2.其他方法：患者入院時(shí)記錄體重并計(jì)算GFR，避免LMWH劑量不當(dāng)確認(rèn)患者是否具有出血危險(xiǎn)因素（如近期胃腸道出血、活動(dòng)性潰瘍，血小板減少癥），對(duì)高危患者進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)避免使用影響凝血的藥物（如抗血小板藥、非甾體消炎藥）3.使用“蓄積效應(yīng)”風(fēng)險(xiǎn)較低的LMWHWendyLim,etal.ThrombosisResearch2005對(duì)腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測(cè)抗Xa水平：WeACS行PCI患者腎功能狀態(tài)多中心注冊(cè)研究牽頭單位：中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志贊助單位：輝瑞制藥有限公司ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)牽頭單位：中國(guó)介入心臟病學(xué)雜志40背景：腎功能不全是影響ACS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前我國(guó)對(duì)ACS病人合并腎功能不全缺乏足夠重視，同時(shí)也缺乏相關(guān)方面的大規(guī)模臨床研究。目的：通過(guò)回顧性分析,了解我國(guó)行介入治療的ACS病人的腎功能現(xiàn)況，并進(jìn)一步分析腎功能狀態(tài)與病人院內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生及預(yù)后的關(guān)系。對(duì)象：18個(gè)省，39家心臟介入中心，每個(gè)中心連續(xù)入選100名從2007年2月1日以前接受介入治療的ACS病人，運(yùn)用MDRD公式對(duì)病人的腎功能狀況進(jìn)行評(píng)估。背景：腎功能不全是影響ACS病人預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，但目前41通過(guò)MDRD公式*計(jì)算調(diào)查人群中腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR)的分布情況腎功能狀態(tài)eGFR（mL/min）例數(shù)（%）腎功能正常≥901339（37.4%）輕度腎功能不全60-＜901778（49.5%）中度腎功能不全30-＜60434（12.1%）重度腎功能不全＜3038（1.0%）2212例（61.6%）

}

*(4-vMDRD)eGFR=186.3x(血肌酐/88.4)-1.154x年齡-0.23x(0.72,女性)其中血肌酐(μmol/L),年齡(歲）通過(guò)MDRD公式*計(jì)算調(diào)查人群中腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR)腎功42P=0.0058P=0.041ACS患者腎功能狀態(tài)與復(fù)雜冠脈復(fù)雜病變的關(guān)系CTO病變術(shù)后行CABGP=0.0058P=0.041ACS患者腎功能狀態(tài)與CTO43P=0.0013P=0.0509ACS患者腎功能狀態(tài)與院內(nèi)死亡及出血發(fā)生率的關(guān)系院內(nèi)死亡率院內(nèi)出血事件發(fā)生率P=0.0013P=0.0509ACS患者腎功能狀態(tài)與院內(nèi)死44腎功能不全在ACS病人中發(fā)生率高，63.6%的病人存在不同程度的腎功能不全，但臨床中自我報(bào)告率只有2.51%。高齡、性別、糖尿病、高血壓病、既往腦卒中及心肌梗死病史、病人入院時(shí)的心功能及血壓水平均與病人的腎功能狀態(tài)密切相關(guān)，并影響病人的臨床表現(xiàn)。結(jié)論腎功能不全在ACS病人中發(fā)生率高，63.6%的病人存在不同程45腎功能狀態(tài)與病人冠脈病變復(fù)雜程度有相關(guān)性。腎功能越差，CTO的比例增加，而需要行CABG的病人比例也相對(duì)增加。腎功能狀態(tài)與需行PCI的ACS病人院內(nèi)死亡率及出血事件發(fā)生率密切相關(guān)。結(jié)論腎功能狀態(tài)與病人冠脈病變復(fù)雜程度有相關(guān)性。腎功能越差，CTO46在任何抗栓治療的方案中，腎功能狀態(tài)都與是否發(fā)生出血相關(guān)。多元logistic回歸分析顯示腎功能狀態(tài)及年齡是影響接受PCI的ACS病人出血事件發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論在任何抗栓治療的方案中，腎功能狀態(tài)都與是否發(fā)生出血相關(guān)。結(jié)論47小結(jié)

預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過(guò)程中的一部分正確評(píng)估腎功能可幫助合理用藥，減少出血事件，尤其是那些易被忽略的輕中度腎功受損的患者腎功能受損的患者應(yīng)該選擇蓄積風(fēng)險(xiǎn)較低的LMWH，或適當(dāng)減量，減少出血小結(jié)

Thanksforyourattention!Thanksforyourattention!有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)ACS抗凝治療的新問(wèn)題ESC指南推薦ACS患者急性期治療策略ESC指南對(duì)出血并發(fā)癥的新觀點(diǎn)ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)及中國(guó)ACS行PCI患者腎功能狀態(tài)調(diào)查ACS抗凝治療的新問(wèn)題E有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件侵入性策略vs.保守策略來(lái)自RITA-3、FRISC-2

試驗(yàn)的長(zhǎng)期隨訪和Meta進(jìn)行的薈萃分析得到的新數(shù)據(jù)顯示，死亡和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)顯著降低ICTUS試驗(yàn)顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)（緊急侵入性治療組血運(yùn)重建后第1個(gè)月死亡和心肌梗死發(fā)生率增加）Meta薈萃分析顯示出早期風(fēng)險(xiǎn)ICTUSLancet2007;369:827RITA-3Lancet2005;366:914FRISC2Lancet2000;356:9-16MehtaJAMA2005:293:2908侵入性策略vs.保守策略來(lái)自RITA-3、FRISC-2TroponinelevatedTroponinselevatedornotAdaptedfromMichaelDaviesAdaptedfromMichaelDaviesACSwithoutpersistentST-segmentelevationACSwithpersistentST-segmentelevationTroponinelevatedTroponinsele治療方案抗缺血藥物抗凝藥物普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWHs）磺達(dá)肝癸鈉比伐盧定抗血小板藥物阿司匹林氯吡格雷糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑血運(yùn)重建治療方案抗缺血藥物處理策略確診常規(guī)臨床生化檢查，特別是肌鈣蛋白

（就診時(shí)和6~12小時(shí)后）和根據(jù)診斷流程的其他標(biāo)志物（如：D-二聚體、BNP、NT-proBNP

）重復(fù)、或最好連續(xù)監(jiān)測(cè)ST段變化（若條件允許）根據(jù)不同診斷進(jìn)行超聲心動(dòng)圖、MRI、CT或核醫(yī)學(xué)檢測(cè)（如：主動(dòng)脈壁夾層、肺栓塞）抗心絞痛治療的效果風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估緊急<120分鐘1-難治性心絞痛2-強(qiáng)化抗心絞痛藥物治療仍反復(fù)發(fā)生心絞痛，伴有ST段壓低(>2mm)或T波倒置較深3-心力衰竭或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的臨床癥狀4-致命性心律不齊（心室顫動(dòng)或室性心動(dòng)過(guò)速）早期<72小時(shí)肌鈣蛋白水平升高ST段或T波動(dòng)態(tài)改變糖尿病腎功能減低(GFR<60ml/min/1.73m2)LVEF<40%心肌梗死后早期心絞痛PCI后6個(gè)月內(nèi)曾行CABG中度至高度風(fēng)險(xiǎn)(GRACE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分)

擇期無(wú)反復(fù)發(fā)作胸痛無(wú)心力衰竭體征初次或第二次ECG未見(jiàn)異常（6~12小時(shí)）肌鈣蛋白未見(jiàn)升高（就診時(shí)，就診后6~12小時(shí)）

處理策略確診緊急<120分鐘早期<72小時(shí)擇期主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8L/min）硝酸鹽類(lèi)藥物舌下或靜脈內(nèi)給藥（若收縮壓<90mmHg，應(yīng)謹(jǐn)慎）阿司匹林非腸溶制劑起始劑量160~325mg，隨后75~100mg/d（也可靜脈內(nèi)給藥）氯吡格雷負(fù)荷劑量300

mg（或600

mg以迅速發(fā)揮作用），隨后每日75mg抗凝藥物根據(jù)不同的治療方案進(jìn)行選擇：UFH60~70IU/kg單次靜脈注射（最大量5000IU），隨后以12~15IU/kg/h(最大1000IU/h)滴注，逐步增加劑量將aPTT控制在1.5~2.5倍磺達(dá)肝癸鈉2.5mg/d皮下注射依諾肝素1mg/kg每日兩次皮下注射達(dá)肝素

120IU/kg每日兩次皮下注射那屈肝素86IU/kg每日兩次皮下注射比伐盧定0.1mg/kg單次靜脈注射，隨后0.25mg/kg/h嗎啡根據(jù)疼痛的嚴(yán)重程度，3~5mg靜脈注射或皮下注射口服β-阻滯劑若存在心動(dòng)過(guò)速或高血壓（無(wú)心衰征象），尤應(yīng)給予阿托品若存在心動(dòng)過(guò)緩、或迷走神經(jīng)反應(yīng)，0.5~1mg靜脈注射主要治療措施吸氧若氧飽和度<90%，吸氧（4~8LESC指南的新觀點(diǎn)ESC指南的新觀點(diǎn)新觀點(diǎn)出血會(huì)增加死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)

NSTE-ACS的急性期，嚴(yán)重出血發(fā)生率與死亡率同樣高預(yù)防出血與預(yù)防缺血事件同等重要

，并且可顯著降低死亡、心肌梗死和卒中的風(fēng)險(xiǎn)出血的風(fēng)險(xiǎn)分層應(yīng)當(dāng)成為決策過(guò)程中的一部分新觀點(diǎn)有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件有效防治血栓規(guī)避出血風(fēng)險(xiǎn)課件關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NSTE-ACS住院患者計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。需要特別關(guān)注老年、女性和低體重患者，因?yàn)榧词菇咏５难寮◆?，也可能伴有低于預(yù)期的CrCl和GFR水平(I-B)。無(wú)禁忌癥的情況下，CKD患者應(yīng)該接受與其他患者相同的一線治療(I-B)。對(duì)于CrCl<30ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2的患者，建議小心使用抗凝藥物，有些藥物必須進(jìn)行調(diào)整劑量，有些藥物則禁忌使用(I-C)。關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(1)

應(yīng)該對(duì)每位NS臨床常用腎功能檢測(cè)的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-----------------太晚內(nèi)生肌酐清除率Ccr-----------太粗同位素腎小球?yàn)V過(guò)率GFR-------太貴

eGFR臨床常用腎功能檢測(cè)的方法不能滿足需要！血清肌酐Scr-GFR－更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算GFR(ml/min)估算GFR血清肌酐 血清肌酐(mmol/L)年齡KampmannJetal.ActaMedScand1974;196:517-20GFR－更敏感的評(píng)估腎功能的指標(biāo)估算GFR估算GFR血公式法計(jì)算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計(jì)算

GFR（ml/min/1.73m2）=170×（Scr）0.999×（年齡）－0.176×（白蛋白）＋0.318×（0.762女性）×（1.180黑人）

Ccr按CG公式計(jì)算（CockcroftGault）男性Ccr=(140-年齡)×體重×1.2/Scr（umol/l）女性Ccr=男性Ccr×0.85http://www./

/公式法計(jì)算eGFR&CcrGFR按MDRD公式計(jì)算http:準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能帶來(lái)的益處正確判斷預(yù)后合理用藥，改善預(yù)后，降低死亡率個(gè)體化地平衡抗凝與出血eGFR:>90正常

60-90適當(dāng)減量

30-60減量＋監(jiān)測(cè)<30嚴(yán)密監(jiān)測(cè)準(zhǔn)確評(píng)價(jià)腎功能帶來(lái)的益處正確判斷預(yù)后關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30

ml/min或GFR<30

ml/min/1.73m2

時(shí)，建議使用UFH，根據(jù)aPTT調(diào)整劑量(I-C)。腎功能衰竭患者可以使用糖蛋白IIb/IIIa受體抑制劑。依替巴肽和替羅非班需要調(diào)節(jié)劑量，應(yīng)用阿昔單抗時(shí)建議進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)的仔細(xì)評(píng)估(I-B)。CrCl<60ml/min的CKD患者發(fā)生缺血事件的風(fēng)險(xiǎn)很高，因此無(wú)論何時(shí)應(yīng)該盡可能進(jìn)行侵入性評(píng)估和血運(yùn)重建術(shù)(IIa-B)。建議采用適當(dāng)?shù)拇胧┙档驮煊皠┠I病的風(fēng)險(xiǎn)(I-B)。關(guān)于慢性腎臟疾病(CKD)患者的建議(2)

CrCl<30ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)？ACS合并腎功能不全患者的LMWH使用特點(diǎn)？***P<0.001GRACE研究中LMWH對(duì)不同腎功能患者30天死亡率的影響普遍優(yōu)于UFHEuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293***P<0.001GRACE研究中LMWH對(duì)不同腎功能患者*****P<0.001EuropeanHeartJournal(2005)26,2285–2293GRACE研究中使用LMWH的不同腎功能患者主要院內(nèi)出血事件的影響普遍少于UFH*****P<0.001EuropeanHeartJou腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：大分子片斷有更多的負(fù)電荷，主要通過(guò)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)清除腎臟清除LMWH主要通過(guò)腎臟清除腎功能不全時(shí)，GFR導(dǎo)致LMWH不易被清除，在體內(nèi)產(chǎn)生“蓄積效應(yīng)”“蓄積效應(yīng)”引發(fā)LMWH的安全性問(wèn)題WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005出血增加腎臟受損LMWH蓄積腎功能不全患者使用LMWH需注意蓄積效應(yīng)普通肝素清除途徑：W不同LMWH的藥代學(xué)特性LMWHs亭扎肝素達(dá)肝素依諾肝素平均分子量6.8kD5.6kD4.5kD抗Xa/IIa比值1.6-12.1-1

2.8-1峰濃度維持時(shí)間3－4小時(shí)2.8-3.8小時(shí)2.7-3.5小時(shí)半衰期3.4-4.1小時(shí)2.8-3.8小時(shí)3.5-4.1小時(shí)體內(nèi)檢測(cè)不到時(shí)間24小時(shí)24小時(shí)30小時(shí)PedersenPC,etal.ThrombRes1991;61:477-87.BarrettJS,etal.ThrombRes2001;101:243-54.腎功能受損時(shí)，LMWH分子量越小，清除率越低，蓄積效應(yīng)越明顯WendyLim,etal.ThrombosisResearch2005不同LMWH的藥代學(xué)特性LMWHs亭扎肝素達(dá)肝素依諾肝素平均亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴(yán)重腎功能不全的患者（GFR<30ml/min）中，亭扎肝素清除率下降24％老年VTE,腎功能不全患者187例研究三1,2抗Xa水平與GFR無(wú)相關(guān)GFR：51±23ml/min(85±7year)VTE/動(dòng)脈栓塞患者治療劑量200例

PautasE.DrugSafety2002抗Xa水平與GFR無(wú)相關(guān)提示低GFR無(wú)蓄積和過(guò)渡抗凝GFR：41±15ml/min(87±6year)VTE患者治療劑量30例

LimW。JASN,2004結(jié)果患者基線特征患者數(shù)研究1.HullRD,etal.NEnglJMed1992;326:975-82.2.BarrettJS,etal.IntJClinPharmacolTher2001;39:431-.亭扎肝素用于腎功能不全患者中的安全性僅在嚴(yán)重腎功能不全的患者達(dá)肝素在腎損害患者的應(yīng)用研究目的：評(píng)估達(dá)肝素應(yīng)用中患者腎功能受損與達(dá)肝素抗Xa活性的關(guān)系試驗(yàn)設(shè)計(jì)：開(kāi)放、前瞻性、對(duì)照研究治療藥物：達(dá)肝素100U/kg，皮下注射，每12h入選標(biāo)準(zhǔn)：Clcr<40或>80ml/min.acalculatedClcr(byusingtheC-Gmethod)研究結(jié)論：兩組抗Xa活性峰值無(wú)顯著性差異腎功能受損未透析患者應(yīng)用達(dá)肝素時(shí)，并不需要通過(guò)監(jiān)測(cè)抗Xa來(lái)調(diào)整達(dá)肝素劑量AdamR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)達(dá)肝素在腎損害患者的應(yīng)用研究目的：AdamR.Shpre研究中達(dá)肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差A(yù)damR.Shprecher,Pharm.D.,Pharmacotherapy2005;25(6):817–822)入選患者基線：研究中達(dá)肝素組患者年齡偏大而且腎功能狀態(tài)差A(yù)damR.SFDA批準(zhǔn)達(dá)肝素可安全用于老年患者包括2765名>65歲患者和897名>75歲患者的研究結(jié)果中顯示：達(dá)肝素應(yīng)用于老年人的安全性與年輕人無(wú)差異因此，F(xiàn)DA2003年批準(zhǔn)達(dá)肝素可應(yīng)用于老年人，并且無(wú)須調(diào)整劑量

FDAApprovesNewLabelinformationSupportingUseofFragmininGeriatricPatients.2003FDA批準(zhǔn)達(dá)肝素可安全用于老年患者FDAApproves達(dá)肝素ACS研究薈萃分析

主要出血發(fā)生率與安慰劑相似達(dá)肝素ACS研究薈萃分析

NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清除率呈強(qiáng)烈線性相關(guān)(r＝0.85，p＝0.001)藥代動(dòng)力學(xué)研究AmHeartJ2002;143:753–759NSTE-ACS患者接受治療劑量依諾肝素后CCr和依諾肝素清研究目的：評(píng)估腎功能受損時(shí)enoxaparin對(duì)抗Xa活性的影響入選患者腎功能水平：輕度(Clcr>50but2<80ml/min),中度(Clcr>30but<50ml/min),重度(Clcr<30ml/min).

治療：Enoxaparin預(yù)防劑量，qdX4d.主要結(jié)論：抗Xa因子清除隨腎功能受損程度的加重而降低.與正常對(duì)照組比較，用藥第四天時(shí)，腎功能?chē)?yán)重受損患者抗Xa因子清除顯著性降低(39%)依諾肝素在腎功能不全患者中的應(yīng)用SanderinkGJ,.ThrombRes2002;105:225–31依諾肝素在腎功能不全患者中的應(yīng)用Sander依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Pharmacotherapy2000;20(7):771-775依諾肝素在腎功能正常及腎功能不全

患者中的出血并發(fā)癥Phar過(guò)去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出血風(fēng)險(xiǎn)。PaststudiessuggestedthatLMWHprovidesmorereliableanticoagulationatasmallbutrealbleedingprice也要注意，老年患者中要調(diào)整低分子肝素（依諾肝素)的劑量AlsonotablethatLMWHdosewasadjustedinelderlyTIMI-25提示：未調(diào)整劑量的<75歲患者大出血增加FergusonHeartbeatACC2006<75y:

30mg負(fù)荷劑量靜推

皮下1.0mg/kgq12h2-8天

≥75y:

無(wú)負(fù)荷劑量

皮下0.75mg/kgq12h2－8天CrCl≤30ml/min:

1.0mg/kgq24h<75歲(n=17,814)≥75歲(n=2,513)RR1.67P<0.0001RR1.44p=0.06RR1.15P=0.52RR0.95P=0.85過(guò)去的研究提示，低分子肝素具有更為可靠的抗凝效果，有一定的出不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點(diǎn)的關(guān)系不同治療組患者腎功能與療效及安全性終點(diǎn)的關(guān)系對(duì)腎功能不全患者使用LMWH的建議1.監(jiān)測(cè)抗Xa水平：皮下注射LMWH4小時(shí)后監(jiān)測(cè)：LMWH：抗Xa水平目標(biāo)值為0.6-1.0IU/mL抗凝治療后第二或三天進(jìn)