額葉頂葉的神經(jīng)心理功能-神經(jīng)心理學(xué)課件

1第十五章

大腦各葉及邊緣系統(tǒng)的

神經(jīng)心理功能付曉明

2第一節(jié)

額葉的神經(jīng)心理功能

neuropsychology3

一額葉的解剖結(jié)構(gòu)

二額葉的功能三額葉損害后的表現(xiàn)四額葉的重要性額葉內(nèi)側(cè)面旁中央小葉前部內(nèi)側(cè)額回、直回neuropsychology6額葉的解剖結(jié)構(gòu)

neuropsychology7neuropsychology8根據(jù)結(jié)構(gòu)和功能特點(diǎn)，額葉可劃分為四個部分

初級運(yùn)動皮質(zhì)：中央前回，隨意運(yùn)動的皮質(zhì)區(qū)，運(yùn)動前區(qū)：位于初級運(yùn)動皮質(zhì)前部，對運(yùn)動的整合和程序化起重要作用；前額部，位于運(yùn)動前區(qū)前面；額葉底面與內(nèi)側(cè)面。neuropsychology102、運(yùn)動前區(qū)：錐體外系的皮質(zhì)中樞，與聯(lián)合運(yùn)動和姿勢調(diào)節(jié)有關(guān)。與共濟(jì)運(yùn)動有關(guān)自主神經(jīng)皮質(zhì)中樞

3、意識性頭眼同向運(yùn)動中樞neuropsychology12（三）、認(rèn)知功能1、計(jì)劃與執(zhí)行執(zhí)行功能具體主要涉及以下功能

1）.計(jì)劃（planning）

2）.認(rèn)知靈活性（定勢轉(zhuǎn)移setshifting）

3）.工作記憶（workingmemory）

4）.抑制控制

5）.自我監(jiān)控（self-monitoring）

前額葉皮層是執(zhí)行控制的重要結(jié)構(gòu)

neuropsychology143、注意前額葉能夠把視覺等感覺系統(tǒng)調(diào)整到當(dāng)前任務(wù)上來，能夠排除不相干的刺激，對當(dāng)前所需要的相關(guān)信號作出反應(yīng)。

neuropsychology15（四）、人格菲被鐵夯刺穿頭顱的菲尼亞斯?蓋奇neuropsychology16(一)、額葉性持續(xù)癥狀1.一旦患者已經(jīng)執(zhí)行了所要求做的作業(yè)，就無法轉(zhuǎn)換到去完成另外一個作業(yè)。（前額部大面積損傷--卡住性持續(xù)）2.對已經(jīng)開始的運(yùn)動有強(qiáng)迫性重復(fù)，但是患者能從一個動作轉(zhuǎn)移到另一個動作。（運(yùn)動前區(qū)深層結(jié)構(gòu)損傷）三、額葉損害后的常見癥狀(二)、計(jì)劃障礙1、Porteus迷津?qū)嶒?yàn)迷津障礙的程度與額葉損傷的量正相關(guān)2、數(shù)學(xué)問題解決障礙

患者不能理解問題的要求，不能按步驟完成計(jì)算。如：1）有18本書在兩個書架上，一個書架上的書是另一個書架上的書的2倍，問兩個書架上各有多少本書？2）兒子現(xiàn)在5歲，15年后他的父親的歲數(shù)是他的2倍，父親現(xiàn)在多大？3）步行時(shí)需要30分鐘到達(dá)車站，騎自行車比走路快2倍，騎自行車到車站要多少時(shí)間？4、空間結(jié)構(gòu)作業(yè)

需要額葉的意向、程序、反饋和調(diào)正等機(jī)能，用拼圖作業(yè)檢查neuropsychology21（三）、抽象機(jī)能障礙Goldsetin將思維和行動分為兩類抽象的和具體的抽象模式可分解為8個方面具體表現(xiàn)為分類概括能力差，心理測評得分低。

2、工作記憶障礙由Braddeley等于1974年提出。描述記憶活動中暫時(shí)性的儲存與加工過程，在1分鐘之內(nèi)。對推理、語言表達(dá)和理解計(jì)算等認(rèn)知活動有重要作用。工作記憶由三個部分組成：視覺空間模板、語音環(huán)和中央執(zhí)行系統(tǒng)。功能磁共振研究發(fā)現(xiàn)前額葉的46區(qū)和工作記憶有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)聽覺工作記憶除和前額葉皮質(zhì)有關(guān)外，還和紋狀體的邊緣區(qū)有關(guān)。3、次序記憶障礙人類的各項(xiàng)活動都有先后次序。額葉損傷的患者能記住一些事件，但記不住事件發(fā)生的先后次序。1）、詞語配對實(shí)驗(yàn)：先讓被試者記憶由兩個詞語組成的配對。然后辨認(rèn)是否出現(xiàn)過及先后次序。2）、圖形記憶實(shí)驗(yàn)：采用24個圖形，各個圖形出現(xiàn)1-7次不等。要求被試者辨認(rèn)圖形并說出出現(xiàn)的次數(shù)。左側(cè)額葉損壞--詞語次序障礙右側(cè)額葉損壞--非詞語次序障礙neuropsychology26（六）、精神情緒障礙精神癥狀是前額葉病變最常見又是早期出現(xiàn)的癥狀

前額葉功能障礙的患者出現(xiàn)認(rèn)知、情感、意志行為等方面的障礙，與精神分裂癥有不同程度的相似性。情緒障礙表現(xiàn)為：（1）陰性情緒，表現(xiàn)為抑郁，多為左側(cè)額葉病變。（2）陽性情緒，表現(xiàn)為欣快，多為右側(cè)額葉病變。（3）情緒淡漠，不言不語，不與人交流，不同外界打交道。整日保持一種狀態(tài)，沒有任何的主觀目的和行為。兩側(cè)額葉多有病變。

neuropsychology27（七）、人格障礙和社會行為障礙菲被鐵夯刺穿頭顱的菲尼亞斯?蓋奇neuropsychology28菲尼亞斯·蓋奇（PhineasGage）個案：腦科學(xué)歷史上，除了愛因斯坦和亨利·莫萊森（H.M.）的大腦，就屬今天說的這位了。蓋奇的特殊性在于他的神奇遭遇——在一場意外事故中，被一支長鐵棍由左下臉頰直接刺入，穿越左眼后方，再由額頭上方頭頂處穿出腦殼。后來蓋奇又活了12年，這12年也是治療醫(yī)師對他進(jìn)行大腦與行為研究的時(shí)期。neuropsychology30從善良的工頭到反社會的游蕩者而當(dāng)蓋奇轉(zhuǎn)過頭去時(shí)，他用力地把鐵夯搗了下去，意外發(fā)生，點(diǎn)燃了火藥，把鐵夯炸得向上飛了出去。鐵夯擊中了他的左顴骨，徑直穿進(jìn)了他的腦袋。鐵夯打爛了他上顎的一顆臼齒，從他的左眼后擦過，并戳穿了大腦左額葉的下部。然后扎過頭骨，在他發(fā)際線開始的中線上方穿了出去。正如飛桿上升時(shí)的拋物線所計(jì)算的，鐵夯落了20碼（約合18米）遠(yuǎn)，然后以釘樁的姿勢筆直地扎在了泥土中。目擊者將過程描述為鐵夯是從滿是脂肪的腦組織中，夾帶著鮮血和油脂飛落的。令人驚奇的是，他說他一直都有意識。他僅僅在地上抽搐了一會兒，沒過幾分鐘就能重新走路說話了。neuropsychology32從善良的工頭到反社會的游蕩者在事故發(fā)生前，蓋奇很果斷，如今卻反復(fù)無常，經(jīng)常隨意變更計(jì)劃；之前通常尊重別人的意愿，如今卻在任何一家餐廳隨心所欲地發(fā)怒；之前是一個聰明機(jī)靈的商人，如今卻失去了金錢的概念；之前很有禮貌，令人敬畏，如今卻“間歇性的粗魯無禮，經(jīng)常爆粗口”。

運(yùn)用現(xiàn)代科技進(jìn)行研究被禁的諾獎成果腦白質(zhì)切除術(shù)：由葡萄牙醫(yī)生愛加斯-莫尼斯發(fā)明。是世界上第一種精神外科手術(shù)，治療包括精神分裂癥、臨床抑郁癥等。獲得1949年諾貝爾生理學(xué)醫(yī)學(xué)獎。手術(shù)曾實(shí)行4-5萬例但是：手術(shù)后人格改變，缺乏興趣、意志、無計(jì)劃和生活目的，很多人變得非常頑固、同時(shí)伴有持續(xù)性行為和強(qiáng)迫性動作。電影《飛躍瘋?cè)嗽骸罚ò耍⒁庵菊系KAbulia失意志癥失意志癥：不言不語、不愿與人交流、不活動，呈現(xiàn)社會退縮。多見于雙側(cè)額葉中部或眶部病變，如腫瘤、外傷、Pick病。另外見于精神病患者。（九）、空間定向障礙通常認(rèn)為空間定向是頂葉的機(jī)能，但額葉病變可以發(fā)生空間定向障礙。額葉損傷時(shí)自身定向障礙嚴(yán)重，但自身外的空間定向障礙不明顯。左側(cè)損傷是更明顯。這與頂葉損害表現(xiàn)相反。（十）、AUBERT效應(yīng)1961年Aubert發(fā)現(xiàn)的一種知覺現(xiàn)象。被試者站立在暗房中，將一根發(fā)光棒擺成垂直位時(shí)，被試者均能準(zhǔn)確地做到。但如果被試者的頭和身體是傾斜的，他就會將發(fā)光棒知覺到和身體傾斜方向的相反一邊去，并且和身體傾斜的程度成比例。額葉患者在他們的頭和身體傾斜時(shí)難以將發(fā)光棒擺成垂直位。但后部腦葉病變時(shí)此表現(xiàn)不明顯neuropsychology39（十一）、軀體運(yùn)動障礙1、運(yùn)動區(qū)病變的癥狀（1）、運(yùn)動障礙1）、癲癇發(fā)作局限性運(yùn)動性癲癇全身性癲癇大發(fā)作neuropsychology402）、癱瘓上肢單癱下肢單癱中樞性面癱面肌與上肢癱neuropsychology41（2）.反射異常即出現(xiàn)所謂的“錐體束征”（1）病理征陽性。（2）病變對側(cè)深反射亢進(jìn)（急性期減低或消失）（3）病變對側(cè)淺反射減弱或消失（4）出現(xiàn)踝陣攣、髕陣攣、腕陣攣neuropsychology422、運(yùn)動前區(qū)病變（1）.運(yùn)動障礙

1）病變對側(cè)上下肢出現(xiàn)一過性上下肢癱瘓，伴精細(xì)運(yùn)動障礙，粗糙運(yùn)動保存。

2）慢性進(jìn)行性病變者往往先出現(xiàn)肌張力增高以后才出現(xiàn)癱瘓。neuropsychology43（2）.反射異常

強(qiáng)直性反射上肢的強(qiáng)直性反射（強(qiáng)握反射）

①觸覺性強(qiáng)握反射

②視覺性強(qiáng)握反射下肢的強(qiáng)直性反射（強(qiáng)直性跖反射）

neuropsychology44（3）.癲癇發(fā)作特征為先出現(xiàn)頭和眼球及軀干向病變對側(cè)扭轉(zhuǎn)，以后才出現(xiàn)意識障礙。（4）.眼球運(yùn)動癥狀額中回后部破壞出現(xiàn)兩眼向病灶側(cè)注視。neuropsychology45（十二）、語言障礙1、運(yùn)動性失語①言語表達(dá)明顯障礙；②聽理解多無障礙③對文字的理解多有保留2、額葉動力性失語

表現(xiàn)為對一些聲音仍可作出反應(yīng)，但卻失去說話的動機(jī)，不回答問題，不與人交談3、言語流暢性障礙

可以通過言語流暢性測驗(yàn)評定neuropsychology46四額葉的重要性

1、從進(jìn)化上看，額葉是最晚才發(fā)展起來的皮質(zhì)2、具有指揮功能3、具體概況為計(jì)劃、組織、監(jiān)控、執(zhí)行4、與管理科學(xué)相統(tǒng)一5、元認(rèn)知neuropsychology47額葉的重要性

本節(jié)小結(jié)：額葉主要機(jī)能：概括為計(jì)劃、組織、監(jiān)控和執(zhí)行額葉損傷會導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙，抽象思維、計(jì)劃、注意、記憶、情感、人格及意志障礙額葉是人類大腦司令部，是心理學(xué)中“元認(rèn)知”的所在地第二節(jié)

頂葉的神經(jīng)心理功能

頂葉的解剖結(jié)構(gòu)和功能頂葉損害后的常見癥狀頂葉的解剖結(jié)構(gòu)和功能外側(cè)面中央后回Brodmann1，2，3區(qū)頂上小葉Brodmann5，7區(qū)頂下小葉角回Brodmann39區(qū)緣上回Brodmann40區(qū)一、頂葉的解剖結(jié)構(gòu)內(nèi)側(cè)面旁中央小葉后部楔前葉

頂葉的位置（一）軀體感知覺第I軀體感覺區(qū)位于中央后回和旁中央小葉后部接受丘腦腹后外側(cè)核和腹后內(nèi)側(cè)核的傳入纖維負(fù)責(zé)有意識的感受如溫度覺、疼痛覺刺激，特別是對側(cè)半身的淺表感覺和深部感覺的沖動。二、頂葉的功能第I軀體感覺區(qū)定位明確分工精細(xì)呈倒立矮人形第I軀體感覺區(qū)感覺神經(jīng)支配非常密集的身體部位成像較大（舌、嘴、面）神經(jīng)支配較少的身體部位成像較?。ㄉ媳?、大腿和背）代表區(qū)可能由于相應(yīng)身體部位功能需求的增加或減少而發(fā)生改變第II軀體感覺區(qū)位于中央后回的下端到外側(cè)裂的底部。呈雙側(cè)代表，呈側(cè)臥全身人像，面部在前端，依次為上肢、軀干和下肢。負(fù)責(zé)整合感覺成為較復(fù)雜和有意義的知覺，此區(qū)損傷將造成知覺障礙。（二）感覺間聯(lián)合頂葉的感覺聯(lián)合區(qū)域可進(jìn)行多種感覺信息與言語的整合，如完成聽-視、觸-視、視-觸匹配作業(yè)等，從而形成更高層次的認(rèn)知。（三）空間認(rèn)知頂葉負(fù)責(zé)運(yùn)動在空間朝著目標(biāo)進(jìn)行。頂葉病變最常見的是不能判斷刺激的位置和方向。確定刺激的空間位置有困難稱為絕對定向障礙；不能辨別刺激與刺激之間的相對位置稱為相對定向障礙。

（四）結(jié)構(gòu)能力頂葉損害患者會出現(xiàn)結(jié)構(gòu)性困難，其特點(diǎn)是不能將“部分”組合成“整體”，例如不能將零件裝配、連接及組合?；颊咴谄次锘驑?gòu)圖上會有顯著困難，甚至抄畫圖形也嚴(yán)重缺損。頂葉損害的常見癥狀一、感知覺障礙（一）軀體感知覺障礙頂葉病變可以造成軀體對側(cè)相應(yīng)部位痛覺、溫度覺、壓覺和觸覺嚴(yán)重減退，以及辨別覺和位置覺喪失。

軀體感知覺障礙的特點(diǎn)①上肢比下肢易受累；②肢體遠(yuǎn)端比近端易受累；③感覺損害區(qū)域與正常區(qū)域無明顯界限；④多為部分感覺缺失，很少為所有感覺缺失；⑤口周、眼周、肛周通常不受累；⑥部分患者感覺缺失僅存在于軀體表面的局限性區(qū)域，更少見的是假性根性或假性節(jié)段性感覺缺失。（二）觸知覺障礙--觸覺失認(rèn)癥缺乏對感覺刺激意義的理解稱為失認(rèn)。失認(rèn)患者雖然感覺功能完好，以及視力、聽力正常，但卻不能認(rèn)出物體和空間時(shí)間的關(guān)系。與頂葉感知覺功能相關(guān)的主要為實(shí)體失認(rèn)癥，又稱觸覺失認(rèn)證。病變定位在頂葉后部的次級皮質(zhì)區(qū)，即Brodmann第5區(qū)和7區(qū)。（三）感覺間聯(lián)合性障礙頂葉的感覺聯(lián)合區(qū)域可進(jìn)行多種感覺信息與言語的整合，從而形成更高層次的認(rèn)知。優(yōu)勢半球頂葉（特別是左側(cè)角回）病變的患者表現(xiàn)為聽-視、觸-視、視-觸匹配作業(yè)的障礙。例如，囑被試者首先用手觸知物體，然后以視覺辨認(rèn)。頂葉高級聯(lián)合皮質(zhì)區(qū)損傷患者，不能憑視覺辨認(rèn)出已由觸覺感知的物體。二、 準(zhǔn)空間障礙也稱為符號綜合障礙。計(jì)算困難：患者能理解和記憶一個算題，也能運(yùn)用運(yùn)算規(guī)則。但由于對算題的符號關(guān)系的理解困難導(dǎo)致計(jì)算不能。如35中的5和53中的5由于其相對位置不同，其意義也不同。句法的抽象邏輯關(guān)系混淆：如患者不能理解“黃的河水”和“黃河的水”之間的區(qū)別。妻子的哥哥和哥哥的妻子水在橋的上面，橋在水的上面三、空間定向障礙空間定向障礙是指難以正確判斷自身和客體的空間置及其相互關(guān)系，患者常常不能在三維空間里整合信息，以明確方向。

空間定向障礙分為絕對定位障礙和相對定位障礙，同時(shí)可能存在定位記憶障礙。而臨床上主要表現(xiàn)為地形定向障礙和認(rèn)路困難。絕對定位障礙：在感知單個刺激時(shí)的定位出現(xiàn)困難。腦損傷嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)。相對定位障礙：在感知兩個或多個刺激間的空間關(guān)系時(shí)出現(xiàn)困難。腦損傷較輕是就可以出現(xiàn)。定位記憶障礙：常合并其他更明顯的空間機(jī)能作業(yè)障礙而被作為遺忘癥來研究。單獨(dú)出現(xiàn)時(shí)表現(xiàn)為空間機(jī)能作業(yè)正常，而對空間關(guān)系經(jīng)行描述困難。地形定向障礙：無法回憶熟悉的環(huán)境中的空間安排。未能記憶或描述熟悉的地理環(huán)境。認(rèn)路困難：不能辨認(rèn)物體的相對位置，或者因?yàn)槲矬w失認(rèn)癥無法辨認(rèn)環(huán)境中的路標(biāo)，也可能因?yàn)閱蝹?cè)空間忽視，對左側(cè)的路標(biāo)未加注意，錯誤地偏向右方，以致無法認(rèn)路行走。四、失用癥失用癥(apraxia)又稱運(yùn)用不能，表現(xiàn)為不能完成已學(xué)會的有目的的動作。其特點(diǎn)：（1）無意識障礙、理解困難、癱瘓、感覺喪失及共濟(jì)失調(diào)等；（2）能正常運(yùn)用肢體；（3）但患者不能按要求完成特定的動作。（一）觀念性失用

觀念性失用(ideationalapraxia)：患者在運(yùn)動和感覺功能上沒有缺陷，執(zhí)行個別動作無困難，但不能把這些動作在觀念上進(jìn)行有計(jì)劃的安排，在實(shí)際行動時(shí)會出現(xiàn)次序顛倒或者忘記其中某個步驟。例如：清理煙斗、給煙斗點(diǎn)火再吸煙，或刷牙的準(zhǔn)備過程，其正常的次序可能顛倒。（二）結(jié)構(gòu)性失用結(jié)構(gòu)性失用癥(constructionalapraxia)：不能將“部分”組合成“整體”，例如不能將零件裝配、連接及組合，患者在拼物或構(gòu)圖上會有顯著困難。

抄畫圖形、小木棒測驗(yàn)三維積木測驗(yàn)

三維空間測驗(yàn)二維空間測驗(yàn)左右頂葉損傷患者畫圖測驗(yàn)的特征

（三）穿衣失用癥穿衣失用癥(dressingapraxia)表現(xiàn)為患者不能正確地穿脫衣褲，是一種較為少見的失用癥。主要見于右側(cè)半球顳-頂-枕聯(lián)合區(qū)的病變，雙側(cè)病變時(shí)更明顯。例如：患者常將衣服翻來覆去地翻找，但找不著正確的穿衣路徑。患者可能將手臂伸到領(lǐng)子上，或者是反著穿。五、忽視癥一側(cè)空間忽視（unilateralspatialneglect）是指患者的眼睛和外周視覺通路的結(jié)構(gòu)及功能均正常，但忽視一側(cè)空間的刺激。

臨摹畫試驗(yàn)只能勉強(qiáng)畫出圖畫的右半部分讓患者畫一朵菊花、一間小屋子、一個鐘表面，并標(biāo)出12個鐘點(diǎn)，患者僅畫出各圖的右半部分六、 體象障礙體象障礙就是自體空間失認(rèn)或人體自身的失認(rèn)，其臨床表現(xiàn)可有正性的或負(fù)性的，常見于頂葉損害，且在右半球病變時(shí)更為多見，由于病變擴(kuò)散到軀體感覺、視覺和運(yùn)動通路，因而常伴有運(yùn)動和感覺障礙。

（一）疾病感缺失疾病感缺失(anosognosia)是指有嚴(yán)重偏癱的患者沒有意識到癱瘓的存在，并且以語言來否認(rèn)有偏癱。大部分病例是左側(cè)偏癱，即病變在非優(yōu)勢半球。例如：患者拒絕承認(rèn)他有偏癱，在問及你的手腳好嗎？手腳有病嗎？手腳能動嗎？患者?；卮鹫f手腳是好的，沒有病，能活動的。（二）偏側(cè)軀體失認(rèn)癥偏側(cè)軀體失認(rèn)(hemiasomatognosia)是對自己一側(cè)軀體的錯覺和失認(rèn)。其臨床表現(xiàn)可有正性的或負(fù)性的。病變累及皮質(zhì)，主要是由右側(cè)頂葉病變引起。知覺性偏側(cè)軀體失認(rèn)癥無知覺性偏側(cè)軀體失認(rèn)癥明顯地感覺到失去了一側(cè)軀體的知覺

并未意識到失去一側(cè)肢體的知覺

（三）自體部位失認(rèn)癥自體部位失認(rèn)癥(autotopagnosia)是指患者沒有語言障礙，能正確地說出呈現(xiàn)給他看的物體的名稱，但不能夠正確地說出自己身體各部位的名稱，也不能根據(jù)名稱指出各個肢體所在的部位。

手指失認(rèn)癥是最常見的，即對手指不能命名，（四）動覺性幻覺動覺性幻覺(kinesthetichallucination)患者自覺身體的某側(cè)肢體的長短、輕重、粗細(xì)及位置等發(fā)生了變化，患者可能感到肢體異常增大、異常變小或錯覺性移位。另一種表現(xiàn)是幻多肢，患者感覺癱瘓側(cè)多出一只手臂或一條腿，并為之驚訝。七、語言障礙失語是在神志清楚，意識正常，發(fā)音和構(gòu)音沒有障礙的情況下，大腦皮質(zhì)功能區(qū)病變導(dǎo)致的言語交流能力障礙，表現(xiàn)為自發(fā)談話、聽理解、復(fù)述、命名、閱讀和書寫六個基本方面能力殘缺或喪失。優(yōu)勢半球頂葉病變可引起語言障礙，表現(xiàn)為失讀和失寫、命名性失語和傳導(dǎo)性失語。（一）失讀和失寫

頂顳葉失讀癥又稱為中央部失讀癥、失讀伴失寫癥、皮質(zhì)視覺性失語癥，其表現(xiàn)是全部或部分地喪失了閱讀和書寫的能力，不認(rèn)識字母和詞，也不