顱內(nèi)高壓課件

顱高壓定義顱內(nèi)壓（ICP）是指顱腔內(nèi)容物對顱腔壁所產(chǎn)生的壓力。正常值：成人80～180mmH2O（6-13.5mmHg）

兒童50～100mmH2O（3.7-7.4mmHg）。測量方法：腰穿；顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)系統(tǒng)顱內(nèi)壓增高：顱內(nèi)容物體積增加，導(dǎo)致ICP持續(xù)高于200mmH2O/14.7mmHg，并出現(xiàn)頭痛、嘔吐、視乳頭水腫三大病征

顱內(nèi)容物顱腔的容積：1400-1500ml

腦組織腦脊液血液顱內(nèi)容物顱內(nèi)容物腦、血液和腦脊液腦體積：80%,

1150-1350ml，

血流量:2％～11％。

CSF量：10%,約150ml顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱腔內(nèi)容物總的體積基本保持穩(wěn)定。Monroe-Kellie原理：若腦、腦脊液、血液三者中，有一種的體積增大或增加，其它兩種內(nèi)容物的量則相應(yīng)減少，實現(xiàn)顱內(nèi)壓在一定限度內(nèi)，保持正常的平衡狀態(tài)。主要依靠腦脊液或腦血容量的減少緩沖。腦組織：順應(yīng)性較差

顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)——腦脊液的調(diào)節(jié)腦脊液的吸收加快；脈絡(luò)叢血管收縮，腦脊液分泌減少顱內(nèi)腦室和蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液被推

入椎管；顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)腦血流量（CBF）=腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）=（平均動脈壓-顱內(nèi)壓）/腦血管阻力（1）腦血管自動調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓不超過35mmHg，灌注壓不低于40mmHg時，腦血管依據(jù)血液內(nèi)的化學(xué)因素（PaCO2）產(chǎn)生收縮或舒張。當(dāng)PaCO2在30-50mmHg，PaCO2每上升2mmHg，腦血管擴張，血流量增加10%（2）全身血管加壓反應(yīng)（Cushing反應(yīng)）顱內(nèi)壓增高至35mmHg以上，灌注壓在40mmHg以下，通過自主神經(jīng)系統(tǒng)的反射作用，全身血管收縮，血壓升高伴心率減慢、心搏出量增加和呼吸深慢。顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)容積增加5%尚可獲得代償——顱內(nèi)壓可保持正常內(nèi)容物的體積或容量增加超過顱腔容積的8%-10%——顱內(nèi)壓增高。病因顱腔容積減小：狹顱癥，廣泛顱骨骨折顱腔內(nèi)容物體積增加腦體積增加：腦水腫血容量增加：高碳酸血癥腦脊液增加分泌過多：脈絡(luò)叢乳頭狀瘤或顱內(nèi)炎癥吸收減少：交通性腦積水循環(huán)障礙：梗阻性腦積水顱內(nèi)占位病變：腫瘤，血腫，膿腫顱內(nèi)壓增高的類型彌漫性局限性壓力升高均勻局限病變部位壓力差無有腦組織移位無腦室、腦干、中線結(jié)構(gòu)受擠壓、移位神經(jīng)功能壓力解除后恢復(fù)較好腦組織缺血、腦水腫、腦疝腦膜腦炎、腦水腫、交通性腦積水等顱內(nèi)壓增高分類急性：顱內(nèi)血腫、高血壓性腦出血，癥狀嚴(yán)重亞急性：惡性腫瘤、轉(zhuǎn)移瘤、炎癥慢性：良性腫瘤、慢性硬膜下血腫，可長期無癥狀腦血流量↓、腦缺血、腦死亡Cushing反應(yīng)腦組織移位、腦疝腦水腫胃腸功能紊亂、消化道出血神經(jīng)源性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）

顱內(nèi)壓增高的后果顱內(nèi)壓增高的后果——腦血流量下降腦血流量（CBF）：一定時間內(nèi)一定重量的腦組織中所通過的血液量（常以每100g腦組織每分鐘通過的血液毫升數(shù)表示）正常值：40-60ml（100g·min）腦血流量（CBF）=腦灌注壓（CPP）/腦血管阻力（CVR）腦灌注壓=平均動脈壓（mSAP）－顱內(nèi)壓（ICP）正常值：50-70mmHgICP↑→腦灌注壓↓→腦血流量↓→腦缺氧顱內(nèi)壓增高的后果——腦血流量下降腦血管自動調(diào)節(jié)：

ICP<35mmHg，

腦灌注壓>40~50mmHg

PaCO2

30~50mmHg全身血管加壓反應(yīng)（Cushing反應(yīng)）：

當(dāng)ICP>35mmHg,腦灌注壓<40mmHgPaCO2>50mmHg→腦血管自動調(diào)節(jié)功能喪失

→自主神經(jīng)反射→血管收縮→BP↑R↓P↓當(dāng)ICP≥MAP時，顱內(nèi)血流停止→腦死亡顱內(nèi)壓增高的后果——Cushing反應(yīng)

Cushing實驗發(fā)現(xiàn)：

ICP增高接近舒張壓→BP升高

、P降低

、脈壓增加

→潮式呼吸、BP下降

、P細(xì)弱

→呼吸停止顱內(nèi)壓增高的后果——腦組織移位，腦疝大腦鐮下疝小腦幕切跡疝枕骨大孔疝顱內(nèi)壓增高的后果——腦水腫

ICP升高→腦代謝障礙、CBF下降→腦水腫（1）血管源性腦水腫.

毛細(xì)血管通透性增加→水分潴留在組織間隙中

常見：腦損傷、腦腫瘤早期

（2）細(xì)胞毒性腦水腫.

毒素、缺氧

→Na-K泵障礙

→水分潴留在細(xì)胞內(nèi)

常見：腦缺血、腦缺氧早期顱內(nèi)壓增高的后果——胃腸功能紊亂、

肺水腫

胃腸功能紊亂、消化道出血ICP升高→下丘腦、迷走神經(jīng)功能紊亂

→惡心、嘔吐

→消化道粘膜血管痙攣缺血→胃、十二指腸潰瘍出血（急性應(yīng)激性潰瘍）神經(jīng)源性肺水腫（急性呼吸窘迫綜合癥）發(fā)生率5％～10％

下丘腦、延髓受壓

→α－腎上腺素能神經(jīng)活性升高→BP升高、左心室負(fù)荷升高、左心房和肺V壓升高→肺毛細(xì)血管壓力升高→液體外滲、肺水腫

臨床表現(xiàn)：呼吸急促、大量痰鳴音、大量泡沫狀血性痰液臨床表現(xiàn)頭痛視乳頭水腫嘔吐臨床表現(xiàn)顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐和視乳頭水腫意識障礙、生命體征變化意識障礙：嗜睡、昏睡、昏迷，去腦強直，伴有瞳孔變化

生命體征：BP增大、P下降、R紊亂，T升高

→呼吸停止

其他頭暈、猝倒、頭皮靜脈怒張

嬰幼兒：頭顱增大、顱縫增寬、前囟飽滿隆起

“落日征”、“破罐音”

一側(cè)或雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視三主征——頭痛原因：硬腦膜上的血管、神經(jīng)受到刺激、牽拉。特點：陣發(fā)性或持續(xù)性疼痛，陣發(fā)性加重性質(zhì)：脹痛或撕裂痛；部位：一前（額、顳）一后(枕部)誘發(fā)：任何使胸內(nèi)壓、腹內(nèi)壓增高的因素均可誘發(fā)或加重疼痛。三主征——嘔吐原因：缺血導(dǎo)致下丘腦的植物神經(jīng)功能紊亂特點：噴射性，無先兆，與飲食無關(guān)；常發(fā)生于頭痛劇烈時，嘔吐后頭痛可緩解。慢性顱內(nèi)壓增高者嘔吐不明顯。三主征——視乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的重要客觀體征之一。原因：顱內(nèi)壓增高時，部分腦脊液被擠入視神經(jīng)鞘膜下腔，使視乳頭隆起。顱內(nèi)壓增高，眼靜脈回流障礙。視乳頭水腫

視乳頭充血、出血視乳頭邊緣模糊視神經(jīng)繼發(fā)性萎縮（早期）（進(jìn)展期）（晚期）診斷癥狀：頭痛為主要癥狀，伴有嘔吐者，應(yīng)高度警惕顱內(nèi)壓增高可能體征：視乳頭水腫，神經(jīng)系統(tǒng)輔助檢查CT/MRI/DSA/X線腰椎穿刺顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)輔助檢查CT和MRI：

是目前最常用的輔助檢查，對顱內(nèi)占位性病變首選，具有定位和定性價值。腦血管造影

主要用于腦血管畸形和動脈瘤的診斷。頭顱X線攝片。腰穿

可用于測壓和治療，但對顱內(nèi)壓增高明顯的有引發(fā)腦疝的危險，應(yīng)慎重。

急性硬膜下血腫急性硬膜外血腫大腦鐮旁腦膜瘤膠質(zhì)瘤腦積水狹顱癥顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)在顱內(nèi)植入壓力傳感器，動態(tài)監(jiān)測顱內(nèi)壓作用：診斷；治療（指導(dǎo)、引流）CT無法發(fā)現(xiàn)所有顱內(nèi)占位性病變適應(yīng)癥：懷疑顱內(nèi)壓升高、昏迷狀態(tài)治療病因治療：最根本和最有效的治療方法一般治療絕對臥床休息

頭抬高15-30°----降低腦靜脈壓和腦血容量

保持氣道通暢，監(jiān)測血氧飽和度，必要時呼吸機吸氧治療治療時機：ICP>20mmHg，持續(xù)5-10分鐘以上治療目標(biāo)：ICP<20mmHg，CPP>60mmHg減輕腦水腫高滲脫水劑（首選）

甘露醇：應(yīng)用最廣泛，需注意水和電解質(zhì)水平，連續(xù)用藥不超過1周

甘油果糖：作用相對緩慢，效果不如甘露醇，心、腎、肺功能不全者可選用髓袢利尿劑呋塞米（速尿）：伴有心、肺、腎功能障礙者的首選藥減輕腦水腫膠體脫水劑：

如人白蛋白、凍干血漿、植物蛋白制劑β-七葉皂甙鈉激素類：

地塞米松：消除及預(yù)防腦水腫

作用比高滲脫水劑慢而弱

原發(fā)感染不明或不易控制時慎用降低顱內(nèi)壓輔助過度通氣：PCO226-35mmHg減低腦代謝低溫療法(32-35°亞低溫治療）:降低腦耗氧量，減少腦血流量，減輕腦水腫冬眠藥物降溫

物理降溫巴比妥類藥物麻醉:

降低腦代謝率、減少腦容量戊巴比妥減少腦脊液腦脊液體外引流：1-2ml/min腦脊液分流去骨瓣減壓（外減壓術(shù)）部分腦切除（內(nèi)減壓術(shù)）郭XX，55/F，W224325-CC:頭痛13天，加重5天-2013年9月10日起發(fā)作頭部脹痛-9月13日頭痛加劇，伴惡心、噴射狀嘔吐胃內(nèi)容物Case陰性癥狀？-PMH：右側(cè)乳腺浸潤性導(dǎo)管癌及高級別導(dǎo)管內(nèi)癌，左腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后16個月，6程化療，25程放療后；節(jié)育術(shù)后20年；-PersonalHx，F(xiàn)Hx：

無特殊；搜集病史

體格檢查重點關(guān)注？

神經(jīng)查體2013-9-19外院MRI輔助檢查1233491010-病變部位：-病灶特點：-周圍結(jié)構(gòu)：外院MRI

鑒別診斷？腦轉(zhuǎn)移瘤特點-原發(fā)灶：女性中乳腺癌常見-病變部位：大腦中a.供血區(qū)，灰白質(zhì)交界-病灶特點：多發(fā)、邊界清、水腫嚴(yán)重入院診斷1、左頂枕葉占位性病變

乳腺癌腦轉(zhuǎn)移可能性大2、雙側(cè)乳腺癌改良根治術(shù)后6療程化療后25療程放療后診治經(jīng)過1、腦轉(zhuǎn)移瘤：評估全身轉(zhuǎn)移情況→姑息性治療↓手術(shù)切除2、顱高壓：眼科評估、降顱壓治療診治經(jīng)過1、轉(zhuǎn)移：評估全身轉(zhuǎn)移情況(PET/CT:左頂葉不均勻代謝增高結(jié)節(jié)，考慮腦轉(zhuǎn)移瘤伴周圍指狀水腫，余全身無代謝異常）↓手術(shù)切除（9-25左側(cè)枕葉腦轉(zhuǎn)移瘤切除術(shù)）2、顱高壓：眼科評估；（眼底視盤略模糊、水腫、隆起、充血，未見明確出血及滲出）降顱壓治療（甘露醇125mlq8h,地塞米松5mgq12h）診治經(jīng)過POD7主訴：發(fā)作性頭痛，伴惡心、嘔吐PE：T36.3℃，P67bpm，R16/min,意識清楚，對答切題，瞳孔等大等圓d=3mm，對光反射均靈敏，頸軟；切口愈合良好；考慮&處理？開顱術(shù)后顱高壓常見原因腦水腫顱內(nèi)出血處理甘露醇125mlq8h→250mlq6h美卓樂8mgqd診治經(jīng)過POD14癥狀：頭痛、惡心嘔吐情況同前PE：無明顯變化；腰穿：CSF無色透明，壓力>330mmH2O；CSF常規(guī)：總細(xì)胞129，WBC20，單核19；生化：Pro