韋格納肉芽腫依據(jù)衛(wèi)生部指南完成詳解演示文稿

韋格納肉芽腫依據(jù)年衛(wèi)生部指南完成詳解演示文稿第一頁，共四十一頁。（優(yōu)選）韋格納肉芽腫依據(jù)年衛(wèi)生部指南完成第二頁，共四十一頁。概述臨床常表現(xiàn)為鼻和副鼻竇炎、肺病變和進(jìn)行性腎功能衰竭；還可累及關(guān)節(jié)、眼、耳和皮膚；亦可侵及心臟及神經(jīng)系統(tǒng)等；無腎臟受累者被稱為局限性WG。第三頁，共四十一頁。歷史1931年柏林大學(xué)的醫(yī)學(xué)生HeinzKlinger首次報(bào)道兩例因血管壁的炎癥累及全身導(dǎo)致敗血癥而死亡的患者。1936年和1939年FriederichWegener醫(yī)生分別描述了3例以累及上下呼吸道的壞死性肉芽腫為突出癥狀癥候群的患者。1954年，人們對(duì)這一綜合征有了初步的認(rèn)識(shí)，此病也因FriederichWegener醫(yī)生而得名。第四頁，共四十一頁。流行病學(xué)男性略多于女性；任何年齡可發(fā)?。?-91歲）；40~50歲高發(fā)，平均發(fā)病年齡41歲；兒童罕見；國外資料該病發(fā)病率為3~6/10萬人，我國發(fā)病情況目前尚無統(tǒng)計(jì)資料。第五頁，共四十一頁。病因與發(fā)病機(jī)制病因至今未明；目前認(rèn)為，WG的病因包括遺傳易感性和環(huán)境因素；遺傳易感性：有文獻(xiàn)報(bào)道，WG可能和HLA-B50，B55，HLA-DR1以及HLA-DQw7有關(guān)；環(huán)境因素：有研究認(rèn)為WG可能和病毒感染以及細(xì)菌感染有關(guān)，如EB病毒、巨細(xì)胞病毒(CMV)及金黃色葡萄球菌；發(fā)病機(jī)制包括ANCA的作用、T細(xì)胞的作用、內(nèi)皮細(xì)胞及抗內(nèi)皮細(xì)胞抗體(AECA)的作用，提示體液免疫和細(xì)胞免疫都參與WG的發(fā)病。第六頁，共四十一頁。病理改變典型的韋格納肉芽腫病理改變包括：壞死、肉芽腫形成以及血管炎。鏡下可見：小動(dòng)脈、小靜脈血管炎、動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍或血管(動(dòng)脈或微動(dòng)脈)外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤，在炎性血管的周圍伴有細(xì)胞浸潤形成的肉芽腫。最常侵犯的部位是副鼻竇、鼻咽腔、氣管粘膜、肺間質(zhì)和腎小球。第七頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)——多樣性三聯(lián)征第八頁，共四十一頁。臨床表現(xiàn)上呼吸道癥狀下呼吸道癥狀腎臟其他部位關(guān)節(jié)、眼、皮膚心臟、神經(jīng)系統(tǒng)第九頁，共四十一頁。一般癥狀發(fā)熱；疲勞；抑郁；納差；體重下降；關(guān)節(jié)痛；盜汗；尿色改變；最常見第十頁，共四十一頁。上呼吸道癥狀常見(95%)，常為首發(fā)癥狀，不易治療、易復(fù)發(fā)耳:耳痛、中耳炎、聽力喪失；鼻:持續(xù)地流鼻涕，且不斷加重，導(dǎo)致鼻塞和疼痛；伴有鼻粘膜潰瘍、結(jié)痂、鼻出血、涎中帶血；重者鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻；喉:聲音嘶啞、呼吸喘鳴（聲門下狹窄）口:口腔潰瘍（痛或不痛）第十一頁，共四十一頁。鞍鼻鼻中隔穿孔，鼻骨破壞，出現(xiàn)鞍鼻。第十二頁，共四十一頁。聲門下狹窄第十三頁，共四十一頁。口腔出血、潰瘍第十四頁，共四十一頁。下呼吸道癥狀肺部病變病理特點(diǎn)：壞死性肉芽腫性肺部炎癥，偶爾可以是肺泡毛細(xì)血管炎。前者導(dǎo)致高密度的結(jié)節(jié)影，后者則引起彌漫性肺出血；肺部受累時(shí)WG的基本特征之一，50%的患者起病時(shí)即有肺部表現(xiàn)，80%以上在整個(gè)病程中出現(xiàn)肺部病變；胸悶、氣短、咳嗽、咯血及胸膜炎是最常見癥狀；大量肺泡出血較少見，一旦出現(xiàn)，則可發(fā)生呼吸困難和呼吸衰竭；肺部影像具有多形、多變、多發(fā)、空洞特點(diǎn)；第十五頁，共四十一頁。肺結(jié)節(jié)40–70%病人出現(xiàn)；多發(fā)、雙側(cè)；大小不定、直徑多在2-4cm；25%大于2cm的結(jié)節(jié)有空洞，厚壁或薄壁均可；66歲，男性WG示：中心低密度結(jié)節(jié)影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第十六頁，共四十一頁?？斩?9歲男性，活動(dòng)性WG37歲女性，WG消散時(shí)顯示薄壁空洞和小間隔（箭頭處）AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.3月后結(jié)節(jié)空洞化第十七頁，共四十一頁。小結(jié)節(jié)43歲男性、活動(dòng)WG箭頭（左）：胸膜下磨玻璃影箭頭（右）：小葉中心性密度增高影34歲女性、WG服用免疫抑制劑有流感樣癥狀；箭頭（arrow）：小葉中心性密度增高影伴支氣管壁增厚AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第十八頁，共四十一頁。磨玻璃和實(shí)變59歲女性缺氧WG支氣管周圍和外周磨玻璃影63歲女性WG支氣管周圍和外周實(shí)變影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第十九頁，共四十一頁。彌漫性肺出血63歲，女性，急診室WG，雙肺彌漫GGO,小葉間隔增厚、實(shí)變AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第二十頁，共四十一頁。暈征和反暈征26歲，女性，活動(dòng)WGA,水平CT顯示右上肺空洞結(jié)節(jié)B,空洞穿過斜裂(箭頭)暈征環(huán)繞代表出血51歲，男性，活動(dòng)WG，右上肺磨玻璃密度增高結(jié)節(jié)周圍環(huán)形實(shí)變影（反暈征），可能代表出血周圍有機(jī)化。左上肺小灶性磨玻璃影AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第二十一頁，共四十一頁。氣道狹窄AnanthakrishnanL.WGinthechest:HRCTfindings.AJR.2009Mar;192(3):676-82.第二十二頁，共四十一頁。腎臟損害腎臟病變的病理特點(diǎn)：局灶性壞死和不伴免疫球蛋白及補(bǔ)體沉積的新月體形成，亦稱為微量免疫復(fù)合物的腎小球腎炎，有時(shí)與顯微鏡下多血管炎的腎臟病變不易鑒別。血尿；蛋白尿；紅細(xì)胞管型（尿相差鏡檢）；腎小球腎炎，腎病綜合征；腎衰竭；第二十三頁，共四十一頁。左上：節(jié)段性纖維素樣壞死和核碎屑，早期寡免疫沉淀腎小球腎炎上：細(xì)胞新月體左：無免疫復(fù)合物沉積(Jonessilverstain;originalmagnificationx400).(x8,000)(Jonessilverstain;originalmagnificationx400).第二十四頁，共四十一頁。眼部損害眼受累的比例高達(dá)50%以上；可累及眼部的任何結(jié)構(gòu)，表現(xiàn)為眼球突出、視神經(jīng)及眼肌損傷、結(jié)膜炎、角膜潰瘍、表層鞏膜炎、虹膜炎、視網(wǎng)膜血管炎、視力障礙等；第二十五頁，共四十一頁。皮膚粘膜多數(shù)患者有皮膚粘膜損傷；表現(xiàn)為下肢可觸及的紫癜、多形紅斑、斑疹、瘀點(diǎn)（斑）、丘疹、皮下結(jié)節(jié)、壞死性潰瘍形成以及淺表皮膚糜爛、雷諾現(xiàn)象等；皮膚紫癜最為常見。第二十六頁，共四十一頁。神經(jīng)系統(tǒng)很少為首發(fā)癥狀，但仍有約1/3的患者在病程中出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)病變。以外周神經(jīng)病變最常見，多發(fā)性單神經(jīng)炎是主要的病變類型，臨床表現(xiàn)為對(duì)稱性的末梢神經(jīng)病變。肌電圖以及神經(jīng)傳導(dǎo)檢查有助于外周神經(jīng)病變的診斷。第二十七頁，共四十一頁。關(guān)節(jié)病變?cè)赪G中較為常見，約30%的患者有關(guān)節(jié)病變；全部病程中可有約70%的患者關(guān)節(jié)受累。多數(shù)表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛以及肌痛；1/3的患者可出現(xiàn)對(duì)稱性、非對(duì)稱性以及游走性關(guān)節(jié)炎（可為單關(guān)節(jié)、寡關(guān)節(jié)或多關(guān)節(jié)的腫脹和疼痛）。第二十八頁，共四十一頁。其他系統(tǒng)心臟：心包炎、心肌炎；消化道：腹痛、腹瀉、出血；脾臟：壞死、血管炎、肉芽腫形成；泌尿生殖系統(tǒng)：膀胱炎、睪丸炎、附睪炎；……第二十九頁，共四十一頁。常規(guī)檢查血常規(guī)：中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、血小板計(jì)數(shù)增多，正細(xì)胞正色素貧血。ESR和CRP增高；RF陽性、血清免疫球蛋白增高；尿常規(guī)：鏡下血尿(RBC>5/高倍視野)或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型，后者對(duì)腎小球腎炎有診斷意義。

第三十頁，共四十一頁。特異性抗體檢測(cè)：抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體（ANCA）c-ANCA：為胞漿型抗體，靶抗原為蛋白酶3（PR3），對(duì)活動(dòng)性韋格納肉芽腫的診斷有較高敏感性及特異性，其滴度與疾病的活動(dòng)性相關(guān)，是WG的特異性的抗體；p-ANCA：為核周型抗體，其主要靶抗原為髓過氧化物酶(MPO)；

第三十一頁，共四十一頁。c-ANCA(PR3-ANCA)對(duì)WG具有很高的特異性。第三十二頁，共四十一頁。診斷標(biāo)準(zhǔn)鼻或口腔炎癥 痛性或無痛性口腔潰瘍，膿性或血性鼻腔分泌物胸片異常胸片示結(jié)節(jié)、固定浸潤病灶或空洞尿沉渣異常鏡下血尿（RBC>5/高倍視野）或出現(xiàn)紅細(xì)胞管型病理性肉芽腫性炎性改變動(dòng)脈壁或動(dòng)脈周圍，或血管（動(dòng)脈或微動(dòng)脈）外區(qū)有中性粒細(xì)胞浸潤形成肉芽腫性炎性改變1990年美國風(fēng)濕病學(xué)院(ACR)WG分類標(biāo)準(zhǔn)符合2條或2條以上時(shí)可診斷為WG；診斷的敏感性和特異性分別為88.2%和92.0%。第三十三頁，共四十一頁。診斷要點(diǎn)早期識(shí)別至關(guān)重要；無癥狀者可通過血液ANCA檢測(cè)及鼻竇、胸部CT輔助診斷；病理活檢為確診金標(biāo)準(zhǔn)；因在臨床上常被誤診，為了能早期診斷，對(duì)有以下情況者應(yīng)反復(fù)進(jìn)行活組織檢查:不明原因的發(fā)熱伴呼吸道癥狀；慢性鼻炎及副鼻竇炎，經(jīng)查有粘膜糜爛或肉芽組織增生；眼、口腔黏膜有潰瘍、壞死或肉芽腫；肺內(nèi)有可變性結(jié)節(jié)狀陰影或空洞；皮膚有紫癜、結(jié)節(jié)、壞死和潰瘍等。第三十四頁，共四十一頁。鑒別診斷顯微鏡下多血管炎(MPA)是一種主要累及小血管的系統(tǒng)性壞死性血管炎，可侵犯腎臟、皮膚和肺的小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、毛細(xì)血管和小靜脈。常表現(xiàn)為壞死性腎小球腎炎和肺毛細(xì)血管炎。累及腎臟是出現(xiàn)蛋白尿、鏡下血尿和紅細(xì)胞管型。相似點(diǎn)：肺、腎損害基本一致，也可有全身損害不同點(diǎn)：上呼吸道損傷少、肺部空洞少、P-ANCA或MPO-ANCA陽性常見第三十五頁，共四十一頁。變應(yīng)性肉芽腫性血管炎（Churg-Strauss綜合征，CSS）有重度哮喘；肺和肺外臟器有中小動(dòng)脈、靜脈壓及壞死性肉芽腫；周圍血嗜酸粒細(xì)胞增高；相似點(diǎn)：ANCA陽性；不同點(diǎn)：有哮喘，無上呼吸道壞死，E%增高；鑒別診斷第三十六頁，共四十一頁。鑒別診斷淋巴瘤樣肉芽腫?。菏嵌嘈渭?xì)胞浸潤性血管炎和血管中心性壞死性肉芽腫病，浸潤細(xì)胞為小淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞、組織細(xì)胞及非典型淋巴細(xì)胞；相似點(diǎn)：肺多發(fā)空洞性結(jié)節(jié)，也可有全身損害；不同點(diǎn)：主要累及肺、皮膚、神經(jīng)系統(tǒng)及腎間質(zhì)，但不侵犯上呼吸道。血管周圍多形細(xì)胞浸潤；第三十七頁，共四十一頁。肺出血-腎炎綜合征(Goodpasturesyndrome)：是以肺出血和急進(jìn)性腎小球腎炎為特征的綜合征，抗腎小球基底膜抗體陽性。由此引致的米慢性肺泡出血及腎小球腎炎綜合征，以發(fā)熱、咳嗽、咯血及腎炎為突出特征，但一般無其他血管炎征象；相似點(diǎn)：累計(jì)肺、腎；不同點(diǎn)：其他器官少受累，基底膜抗體陽性；鑒別診斷第三十八頁，共四十一頁。鑒別診斷復(fù)發(fā)性多軟骨炎：

是以軟骨受累為主要表現(xiàn)，臨床表現(xiàn)為也可有鼻塌陷、聽力障礙、氣管狹窄。相似點(diǎn)：累及上呼吸道；不同點(diǎn)：耳廓受累多件，無鼻竇受累，ANCA陰性活動(dòng)期抗II型膠原抗體陽性；第三十九頁，共四十一頁。治療方案及原則治療分為3期：誘導(dǎo)緩解