外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案

外科醫(yī)療質(zhì)量管理持續(xù)改進(jìn)方案醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全是醫(yī)院的生命線，而質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)是提高醫(yī)療質(zhì)量、保障醫(yī)療安全的最根本也是最重要的手段。因而，科室成立質(zhì)控小組，依據(jù)醫(yī)院總體的質(zhì)量方針和質(zhì)量目標(biāo)制定科室的質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)的方案。一、科室開展的醫(yī)療技術(shù)項目：1、 為了科室能夠有質(zhì)有量的完成醫(yī)療技術(shù)項目任務(wù)，必須：（1（2）加強科室人員畢業(yè)后教育和醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育，抓好專業(yè)訓(xùn)（有213（有科室各技能專業(yè)組)；(4）重視技術(shù)發(fā)展的配套建設(shè)，在開展技術(shù)項目的過程中,要注意系統(tǒng)性、科學(xué)性和標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，做（5醫(yī)療（6)以人為本，以病人為中心,為病人提供全方位的醫(yī)療服務(wù)，不僅有好（7在配合醫(yī)院提升整體2、 各專業(yè)組和科室質(zhì)控小組對醫(yī)療技術(shù)項目進(jìn)行統(tǒng)計，對效、安全、質(zhì)量等進(jìn)行評價，反饋到科室，以期不斷改進(jìn)。二、病歷質(zhì)量的控制1、 依據(jù)醫(yī)院要求（1住院病歷及時書寫甲級病歷率0無丙級病歷病歷歸檔及時完全在醫(yī)院100份連號病歷抽查中，本科無1份缺號病歷。2、 要達(dá)到病歷質(zhì)量目標(biāo)要求（1）科室學(xué)習(xí)并落實《醫(yī)療事故處理條例、病歷書寫基本規(guī)范《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定《上海市醫(yī)療機構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則及醫(yī)院對病歷管理的有關(guān)規(guī)定在實際工作中認(rèn)真執(zhí)行抓好基礎(chǔ)質(zhì)量管理科室配合醫(yī)院搞好病歷書寫得基本功訓(xùn)練尤其對新畢業(yè)的醫(yī)師要進(jìn)行崗前培訓(xùn)教育規(guī)定書寫普通病歷的時間及份數(shù)（住院醫(yī)師三年內(nèi)一年至少寫住院病歷60份。首次病程必須由本院醫(yī)師完成。(3）在病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量上，上級醫(yī)師結(jié)（5）科室質(zhì)控小組及病歷兼職質(zhì)控人員,負(fù)責(zé)對運行病歷的檢查,對不合格病歷、病歷中存在缺陷或問題者，責(zé)令立即修改、補充（6）書寫的病歷記錄及時審簽（790（8)病歷歸檔登記后，與病案室辦理交接手續(xù)，以免在交接中間環(huán)節(jié)造成病歷丟失.3、 科室質(zhì)控小組每個月對本科病歷書寫質(zhì)量進(jìn)行一次檢查評價檢查結(jié)果作為科室職工一項成績記錄與當(dāng)月獎金掛鉤三次評分低于90分或出現(xiàn)一次丙級病歷者，待崗接受病歷書寫培訓(xùn)。三、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的核心制度，把好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量關(guān)。實行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度。1、醫(yī)務(wù)人員熟練掌握十二項核心制度（常醫(yī)療行為過程中。2、 在醫(yī)療服務(wù)過程中整體落實各項核心制度:（1)首診負(fù)責(zé)制度：首診科室在接待危重、急診病人時,應(yīng)根據(jù)病情進(jìn)行病史詢問和必要處置病情需要時應(yīng)請相關(guān)科室會診根據(jù)會診情況作進(jìn)一步處置三級醫(yī)師查房制度住院醫(yī)師每天查房2次以上主治醫(yī)師每天1次副高以上醫(yī)師每周2次以上新住院病人主治醫(yī)師以上人員48小時要進(jìn)行查房，查訪時應(yīng)注意查房質(zhì)量。(33（4）1024（試行)》針對本科手術(shù)特點，明確相應(yīng)級別醫(yī)師作為術(shù)者主持施行相應(yīng)等級手術(shù),跨等級手術(shù)有上級醫(yī)師上臺指導(dǎo)。(7）術(shù)前81值班與交接班制度：值班者應(yīng)具備執(zhí)業(yè)資格，二線班實行坐班制,值班醫(yī)師值班期內(nèi)將患者的病情變化及處理的情況隨時記錄在病程記（10）查對制度：執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全查射等查對制度,確?；颊甙踩?1真實、客觀,反映病人的真實情況.診斷、鑒別診斷依據(jù)充分,檢查治療方案合理.書寫清晰、客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整.要有重點、有分析、完整的記錄各級醫(yī)師查房、搶救、討論等意見,不弄虛作假,上級醫(yī)師對下級醫(yī)師書寫的病歷及時檢查修改.（12）分級護(hù)理制度：分級標(biāo)識清楚、明確，護(hù)理措施到位實行醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度：開展的技術(shù)項目與醫(yī)院的功能和任務(wù)相一致;開展的技3、 執(zhí)行落實核心制度是科室整個臨床路徑最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)質(zhì)量的保障是科室控制醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全的關(guān)鍵點級醫(yī)師和科主任查房過程中,嚴(yán)密關(guān)注核心制度的落實情況適時予以指明并糾正具體執(zhí)行情況在病歷中體現(xiàn)科室質(zhì)小組每月評價核心制度落實情況向科室反饋進(jìn)行整改落實獎懲，四、質(zhì)量目標(biāo)的分解1、 根據(jù)醫(yī)院總體質(zhì)量目標(biāo),分解到本科的有（1)科室病人的滿意率達(dá)到98％以上（2）出入院診斷符合率95％以上，手術(shù)前后診斷符合率95％以上住院搶救成功率84％以上院內(nèi)感染發(fā)生率低于特護(hù)一級護(hù)理合格率90%以上（6)開展新技術(shù)項目1—2項。2、要完成科室質(zhì)量目標(biāo)，對每一個具體的量化的指標(biāo)進(jìn)行分保證病人的滿意率達(dá)到98%受的不適以及潛在的危險性等,填寫好知情同意書，充分作好（2）為保證院內(nèi)感染率小于8%，措施如下：①杜絕濫用抗生95％，制定如下措施：①對診斷不明的患者動員家屬及時完成各項必要的輔助檢查.②詳細(xì)反復(fù)詢問病史，認(rèn)真仔細(xì)查體，以便對病人進(jìn)行綜合分析,利于診斷治療。③堅人搶救成功率大于85％，措施如下：①工作五年以上的住院ICU、麻醉科急救設(shè)備，并及時請麻醉科ICU(5)為保證90（5）3、 科室質(zhì)控小組和院感控制管理小組每月對科室質(zhì)量目標(biāo)及院感控制目標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計分析評價反饋到科室找出存的原因,以適時改進(jìn)提高，對改進(jìn)不力者落實獎懲制度。五、醫(yī)療安全目標(biāo)及防范醫(yī)療差錯、醫(yī)療事故的發(fā)生1、 根據(jù)醫(yī)院醫(yī)療安全的要求，3年無1起醫(yī)療事故發(fā)生。室制定5年無醫(yī)療事故目標(biāo).2、 明確醫(yī)療過程或路徑中,存在著發(fā)生醫(yī)療差錯或醫(yī)療事故故發(fā)生的重要措施。3、 易發(fā)生醫(yī)療差錯隱患的環(huán)節(jié)有（1）未嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，造成中間環(huán)節(jié)脫節(jié)，延誤救治（2）病歷環(huán)節(jié)：病史采集不全面查體不細(xì)致、不系統(tǒng)輔助檢查結(jié)果未及時追回；住院過程中病情變化未及時發(fā)現(xiàn),未及時處理;三級查房未按要求進(jìn)行或上級醫(yī)師醫(yī)囑未執(zhí)行或執(zhí)行錯誤（3診斷環(huán)節(jié)主要疾病診斷錯誤，其他疾病診斷遺漏；危重癥、疑難疾病3日內(nèi)診斷不清未請示上級或未及時會診或組織討論輔助檢查結(jié)果誤導(dǎo)，活檢組織或手術(shù)標(biāo)本未及時送檢或錯誤報告治療環(huán)節(jié)用藥錯誤(種類和劑量藥物過敏合并疾病的禁忌用藥診療技術(shù)操作失誤搶救環(huán)節(jié)未及時診斷喪失搶救時機;診斷錯誤，搶救方案欠妥；搶救藥品或搶救設(shè)備準(zhǔn)備不全（6手術(shù)環(huán)節(jié)手術(shù)適應(yīng)證不明確手術(shù)對象部位、術(shù)式錯誤術(shù)中錯作誤傷重要臟器或大量失血術(shù)后體內(nèi)遺留器械或紗布、棉片等異物；術(shù)者資質(zhì)問題；跨專業(yè)手術(shù);圍手術(shù)期病人管理不細(xì)致院內(nèi)感染環(huán)節(jié)發(fā)生嚴(yán)重的院內(nèi)感染診療環(huán)境病人防護(hù)環(huán)節(jié)發(fā)生電擊燙傷墜床等（9）知情同意或溝通環(huán)節(jié)：與患者本人或親屬溝通不夠造成誤解，或各種協(xié)議書填寫不確切、不細(xì)致。(10）醫(yī)德醫(yī)風(fēng)環(huán)節(jié)：有冷、硬、頂、推現(xiàn)象，收受財物等。4、 防止醫(yī)療事故突出預(yù)防為主,做到防患于未然。因而，在醫(yī)療工作中（1)時刻保持“臨淵履薄”高度警惕性，提高自己法律、法規(guī)意識，加強規(guī)范、常規(guī)的學(xué)習(xí)(2）嚴(yán)格執(zhí)行十四項核心制度尤其是病歷書寫規(guī)范三級查房制度手術(shù)分級管理制度查對制度和技術(shù)準(zhǔn)入制度按院感要求控制院內(nèi)感染的發(fā)生率（4）做好溝通工,維護(hù)患者的知情同意權(quán)如實告知患者及親屬,患者的病情醫(yī)療措施醫(yī)療風(fēng)險費用等，實施各種診療項目時，認(rèn)真履行書面知情同意手續(xù)這些手續(xù)主要包括實施各類手術(shù)有創(chuàng)檢查治療輸注血液或血液制品實施麻醉；開展的新業(yè)務(wù)新技術(shù)臨床實驗性治療;術(shù)中冰凍切片快速病理檢查；實施化療、放療、抗癆治療尸檢；急診或病情危重