大咯血急救處理

關(guān)于大咯血急救處理第一頁，共二十五頁，2022年，8月28日1大咯血的概念與病因喉部以下呼吸器官出血，常伴隨咳嗽，血液經(jīng)口腔咯出稱咯血。大咯血的“大”應(yīng)包括咯血量大和對(duì)患者有大的影響，由于氣道生理無效腔容積約150ml，從量上以低限判斷對(duì)做好急診處理準(zhǔn)備更有利。急診接診時(shí)對(duì)大咯血患者可結(jié)合有無并發(fā)癥、咯血量和速度及全身狀況來綜合判斷：①因咯血導(dǎo)致窒息、低血壓休克者；②單次咯血量＞100ml者或24h咯血量＞400ml或48h＞600ml者；③老年肺功能差，24h咯血量＞100ml者均視為大咯血。注：咯血量無論大小均可能引起窒息，且小量咯血后也可發(fā)生大咯血，故對(duì)大咯血的判斷應(yīng)有動(dòng)態(tài)觀點(diǎn)，嚴(yán)密觀察小量咯血患者，積極處理?？偟恼f來，以肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌和肺炎四種疾病為最常見。第二頁，共二十五頁，2022年，8月28日2咯血的病理生理機(jī)制2.1大咯血血管來源解剖：肺臟血液供應(yīng)分別來自肺動(dòng)脈及支氣管動(dòng)脈。大咯血90%來自支氣管動(dòng)脈，其他如肺動(dòng)脈、鎖骨下動(dòng)脈、腋下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、乳內(nèi)動(dòng)脈、膈動(dòng)脈、支氣管靜脈來源者不足10%。但支氣管動(dòng)脈來源開口位置及其分支數(shù)量存在很大的個(gè)體變異。大咯血的血管解剖來源決定了支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)是診治大咯血的有效手段。2.2咯血的主要機(jī)制：引起咯血的原因繁多，對(duì)于大咯血而言，最主要的病理基礎(chǔ)是多種病因損害波及大血管時(shí)形成假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、動(dòng)脈一動(dòng)脈瘺、支氣管靜脈曲張等破裂出血。而肺隔離癥（葉內(nèi)型）常表現(xiàn)為頑固大咯血，需造影確診，強(qiáng)調(diào)早期手術(shù)。第三頁，共二十五頁，2022年，8月28日3咯血的診斷及觀察3.1咯血的病因診斷及步驟：大咯血雖然只占咯血患者的5%，但幾乎都由嚴(yán)重的肺或系統(tǒng)性疾病引起，因此預(yù)后差。由于病因密切關(guān)系到大咯血病人急救方法選擇，在考慮病因時(shí)，從常見到少見，呼吸系統(tǒng)及系統(tǒng)外原因如循環(huán)系統(tǒng)、血液系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)疾病需全面考慮以指導(dǎo)急救。第一，明確患者是否有窒息危險(xiǎn)，并做好相應(yīng)急救準(zhǔn)備；第二，明確患者是否存在心和（或）肺功能衰竭或者潛在的衰竭；第三，咯血的定性、定量、定位診斷，通過病史詢問、認(rèn)真體檢、相應(yīng)的輔助檢查以確定。在對(duì)咯血為主要癥狀的病因診斷中，臨床醫(yī)師通常應(yīng)遵循從無創(chuàng)到有創(chuàng)的診斷程序原則。3.2咯血的ICU觀察監(jiān)護(hù)：包括生命體征、血流動(dòng)力學(xué)、全面的內(nèi)環(huán)境監(jiān)測(cè)等；其中呼吸狀況、血氧飽和度、血壓尤為重要。由于就診率高，大咯血導(dǎo)致出血性休克相對(duì)較少，故病情觀察應(yīng)以防治窒息為主。窒息先兆：①咯血突然減少或停止；②面色蒼白、胸悶煩躁或神情呆滯，喉頭嚕嚕作響，大汗淋漓；③一側(cè)或雙側(cè)呼吸音消失。在為患者建立穩(wěn)妥的靜脈通道后立即進(jìn)入急診ICU，取半臥位或出血側(cè)臥位，通暢氣道，備氣管插管、氣管切開包或支氣管鏡于床旁。避免過度擴(kuò)容加重出血及應(yīng)用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、強(qiáng)止咳劑誘發(fā)窒息。3.3咯血的相應(yīng)輔助檢查：據(jù)Revel等的研究，常規(guī)胸部正側(cè)位X片檢查后，CT與支氣管鏡在出血定位方面比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但CT能提示更多的大咯血病因，認(rèn)為對(duì)大咯血病人CT應(yīng)取代支氣管鏡為一線檢查；而Jean-BaptisteE則認(rèn)為，CT與支氣管鏡具互補(bǔ)性，病人相對(duì)穩(wěn)定時(shí)優(yōu)先考慮胸部CT掃描；病人窒息或循環(huán)不穩(wěn)定則優(yōu)先急診內(nèi)鏡檢查，因其在檢查同時(shí)可進(jìn)行止血治療。第四頁，共二十五頁，2022年，8月28日4咯血的止血治療止血是急救處理的重點(diǎn)，包括應(yīng)用藥物止血、內(nèi)鏡下止血、介入止血、手術(shù)切除病變肺葉（或段）等。目前針對(duì)大咯血的急診處理基本綱目可簡(jiǎn)單歸納為：一條線索，兩個(gè)中心，三項(xiàng)原則：1急診ICU監(jiān)護(hù)下的窒息防治是貫穿急診前后處理的線索；2急診診斷以明確出血部位為中心，急診治療以止血為中心；3三項(xiàng)原則是個(gè)體化原則，病因治療原則，聯(lián)合用藥原則。如不能及時(shí)止血，應(yīng)根據(jù)條件，積極選擇急診內(nèi)鏡、介入治療或者手術(shù)切除。而止血后仍應(yīng)繼續(xù)ICU監(jiān)護(hù)，防止大咯血再發(fā)及突發(fā)窒息，及時(shí)轉(zhuǎn)?？撇∫蛑委?。第五頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.1縮血管藥物：垂體后葉素為傳統(tǒng)藥物的代表及首選，止血成功率約65%～70%。垂體后葉素是垂體后葉的水溶性成分，內(nèi)含催產(chǎn)素及加壓素，其中加壓素具有強(qiáng)烈的縮血管作用，可使肺毛細(xì)血管、小動(dòng)脈、小靜脈收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺靜脈壓下降；破裂血管血流緩而形成血凝塊止血；因半衰期短需持續(xù)滴注維持止血效果。由于垂體后葉素收縮冠狀動(dòng)脈、子宮及腸管平滑肌，對(duì)冠心病、心力衰竭、肺心病、高血壓、腸結(jié)核及孕婦均忌用，注射過快可有惡心、面色蒼白、心悸出汗、腹痛、便意等。垂體后葉素也可霧化吸入，黃穎新等用垂體后葉素20～40U加5%葡萄糖注射液500ml靜脈持續(xù)滴注（緊急咯血時(shí)用垂體后葉素10U加生理鹽水10ml靜脈滴注），療程72h，總有效率為87%；又用垂體后葉素6～12U加生理鹽水20～30ml霧化吸入，每次20～30ml，根據(jù)咯血量大小每日吸入2～4次，療程72h，有效率為90%。兩組有效率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。垂體后葉素直接進(jìn)入小氣道，作用于出血部位，促進(jìn)局部血管收縮止血，避免了全身用藥不良反應(yīng)。但還有待臨床進(jìn)一步驗(yàn)證。催產(chǎn)素：?jiǎn)帖惾A等用催產(chǎn)素10U加入葡萄糖注射液20ml中緩慢靜注，然后20U加入葡萄糖注射液500ml中持續(xù)靜脈滴注，連續(xù)3d。治療組36例總有效率為91.7%。其機(jī)制是直接擴(kuò)張血管，減少回心血量。且因催產(chǎn)素系腦垂體后葉素成分之一，但不含加壓素，故對(duì)高血壓、動(dòng)脈硬化伴咯血者比用垂體后葉素安全，且不良反應(yīng)少，該組患者發(fā)生惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛、便意、心悸等不良反應(yīng)較垂體后葉素明顯減少。但妊娠合并咯血者禁用。第六頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.2擴(kuò)血管藥物：文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用種類很多：如Q一受體阻滯劑酚妥拉明；一氧化氮前體藥物硝普鈉、硝酸甘油等；作用于植物神經(jīng)系統(tǒng)藥物阿托品、654-2、心得安等；其他如普魯卡因、氯丙嗪也有應(yīng)用。共同作用機(jī)制主要是擴(kuò)張?bào)w循環(huán)血管，增加體循環(huán)血液滯留，“內(nèi)放血”減少入肺血量，同時(shí)肺小靜脈擴(kuò)張減輕肺瘀血，從體循環(huán)與肺循環(huán)的重分配角度減少肺血量，減慢破裂血管血流而止血，對(duì)合并肺心病、高血壓病、冠心病者有利。將硝普鈉用于結(jié)核大咯血止血快，顯效率高。注：擴(kuò)血管藥可引起血壓下降，要保證有效血容量，注意給藥速度及監(jiān)測(cè)血流動(dòng)力學(xué)。第七頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.3促進(jìn)凝血止血藥物：常用者如促凝劑立止血、凝血酶、魚精蛋白等；抗纖溶劑如6-氨基己酸、止血芳酸（PAMBA）等；增加血管致密性藥物如安絡(luò)血、維生素C等；其他藥物如止血敏，維生素K

及中藥等通過多種作用促進(jìn)凝血止血。促凝止血藥可防止血塊溶解脫落而再出血，在應(yīng)用血管活性藥基礎(chǔ)上可為主要輔助用藥。第八頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.4奧曲肽：奧曲肽廣泛用于上消化道大出血，但用于治療大咯血的機(jī)制未明。左國(guó)榮等用奧曲肽治療肺結(jié)核大咯血12例。先用奧曲肽0.1mg加生理鹽水20ml靜脈滴注，繼之25μg/h持續(xù)靜脈滴注直至出血停止24h?？傆行蕿?0%。與垂體后葉組（總有效率72%）效果比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。不良反應(yīng)少，偶有腹瀉與皮膚搔癢。其作用機(jī)制推測(cè)可能主要與其減少內(nèi)臟血流量和降低肺循環(huán)壓力有關(guān)；其次奧曲肽具有激素活性，亦可維持細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，具有高效、安全，使用方便等特點(diǎn)，尤其對(duì)高血壓、冠心病及內(nèi)科常規(guī)止血藥物治療無效，而患者又不耐受手術(shù)或創(chuàng)傷治療時(shí)應(yīng)用價(jià)值更大。第九頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.5糖皮質(zhì)激素：在一般止血藥物及垂體后葉素治療無效的肺結(jié)核伴頑固性咯血時(shí)可以考慮使用。柏圣懷等對(duì)100例肺結(jié)核咯血患者在常規(guī)抗結(jié)核基礎(chǔ)上用糖皮質(zhì)激素止血，所有病人給予琥珀氫考的松150mg靜脈滴注，每日上午1次?？┭Ｖ购?～3d琥珀氫考的松停用。如果激素應(yīng)用7d仍不能止血?jiǎng)t停用。結(jié)果顯示總有效率為86.7%。作者認(rèn)為：在有效的抗結(jié)核治療的基礎(chǔ)上，為控制病情、減少出血，短期使用糖皮質(zhì)激素治療肺結(jié)核大咯血及頑固性咯血是安全有效的。第十頁，共二十五頁，2022年，8月28日糖皮質(zhì)激素治療咯血機(jī)制①咯血的部分原因?yàn)榉蚊?xì)血管受毒素或組織胺刺激，導(dǎo)致通透性增加，激素具有抗炎、抗過敏、抗毒素作用，并穩(wěn)定細(xì)胞膜，故用激素可減輕局部炎癥，抑制氣道分泌、降低血管通透性而有利于止血；②激素使血液中含有大量組織胺和肝素的肥大細(xì)胞失去顆粒，甚至發(fā)生退行性變，從而使血中肝素水平降低、凝血時(shí)間縮短，咯血停止；③激素改變血管壁的反應(yīng)性，收縮毛細(xì)血管而止血；④活動(dòng)性或重癥肺結(jié)核患者，可能存在內(nèi)源性皮質(zhì)激素分泌不足的現(xiàn)象，結(jié)核病與腎上腺皮質(zhì)功能關(guān)系密切，結(jié)核菌可直接感染腎上腺，當(dāng)雙側(cè)腎上腺腺體破壞＞50%時(shí)就能直接抑制腎上腺皮質(zhì)功能，使腎上腺皮質(zhì)激素分泌不足而出現(xiàn)臨床癥狀，如乏力、食欲減退、低血壓、低血糖、體溫調(diào)節(jié)障礙等，此時(shí)外源補(bǔ)充激素可糾正之。第十一頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.6利尿劑：齊連德等報(bào)道，12例肺結(jié)核難治性大咯血病人，經(jīng)內(nèi)科綜合治療及用垂體后葉素6～8h效果差，后給速尿20～40mg靜脈推注，30～60min后重復(fù)上述劑量，總有效率為78.6%。據(jù)稱除其能增加尿量濃縮血液，提高凝血因子濃度，促進(jìn)血管收縮、血栓形成外，對(duì)體內(nèi)血管活性物質(zhì)有影響：①促進(jìn)腎素釋放，血管緊張素Ⅱ（ATⅡ）生成增多；②ATⅡ除能收縮血管外，還能使內(nèi)皮素（ET）釋放增多該物質(zhì)有強(qiáng)烈縮血管作用，尤其對(duì)肺、腎動(dòng)脈。第十二頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.7H2受體阻滯劑：霍鳳芝和劉聽丹報(bào)道，甲氰咪胍0.6g加入5%葡萄糖注射液，靜脈滴注，同時(shí)甲氰咪呱0.6g加入5%葡萄糖注射液，緩慢靜脈推注，使用中如出現(xiàn)1h咯血不止或咯血反復(fù)時(shí)，重復(fù)同樣劑量1次，24h內(nèi)不超過2次，有效者次日改為甲氰咪胍0.4g口服或靜脈滴注，2次/d，有效率為90.38%，機(jī)制可能與其阻滯組織胺引起的血管擴(kuò)張作用有關(guān)，減輕炎性物質(zhì)對(duì)血管壁的侵蝕。第十三頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：4.1.8凝血酶霧化吸入：鄭廣陽等報(bào)告用凝血酶霧化吸入治療老年咯血40例療效較好。在常規(guī)病因治療及垂體后葉素基礎(chǔ)上，按照咯血量多少用凝血酶500～4000U加入生理鹽水5ml，加入微量加藥型噴霧器內(nèi)，以高壓氧氣作驅(qū)動(dòng)力霧化吸人，氧流量6～8L/min，總有效率為93.3%，與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。第十四頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.1藥物止血：聯(lián)合用藥：有多種聯(lián)合方式如縮擴(kuò)血管藥物聯(lián)合；幾種擴(kuò)血管藥物聯(lián)合；幾種促凝止血藥合用；縮擴(kuò)血管藥分別與凝血藥聯(lián)合等。聯(lián)合用藥起協(xié)同作用，減少了不良反應(yīng)；由于藥物種類多，聯(lián)合應(yīng)用時(shí)避免過多過濫，注意過敏反應(yīng)。目前聯(lián)合應(yīng)用藥物治療大咯血已成趨勢(shì)，但仍要結(jié)合病因和個(gè)體化選擇。年輕患者因血管彈性好，對(duì)血管活性藥有較佳反應(yīng)；而老年人因血管增生硬化而管腔狹窄且往往有心功能減退，對(duì)縮血管藥禁忌或反應(yīng)差，改用或聯(lián)用擴(kuò)血管藥可能收到較好效果；二者加用凝血藥都有輔助作用，對(duì)老年人有心腦血管疾病者需慎用。第十五頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.2內(nèi)鏡下診斷與止血：胸部X線和（或）CT對(duì)明確咯血累及的病灶部位可提供很大幫助，但影像學(xué)檢查有時(shí)難以明確病灶性質(zhì)和出血部位，可結(jié)合影像學(xué)資料提供的的病灶范圍，行有創(chuàng)檢查。纖支鏡為有創(chuàng)檢查方法之一，纖支鏡可明確1～4級(jí)支氣管病變的出血部位，并且除了鏡下肉眼觀察判斷病因和出血部位外，還可結(jié)合活檢、刷檢的病理檢查，細(xì)菌陪養(yǎng)和刷檢抗酸染色、革蘭氏染色，明確病變性質(zhì)，這在咯血病因的定性和定位的診斷率上有了極大的提高。內(nèi)鏡下止血包括冷鹽水或8‰腎上腺素鹽水灌洗、置入氣囊壓迫、出血灶噴灑1‰腎上腺素或麻黃素、立止血、凝血酶及鏡下病灶冷凍和激光燒灼等。第十六頁，共二十五頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血鄭東元等對(duì)335例影像學(xué)檢查陰性的咯血患者行纖維支氣管鏡檢查，并鏡下止血，總結(jié)資料研究認(rèn)為，纖支鏡檢查時(shí)機(jī)的選擇需權(quán)衡利弊，因?yàn)槔w支鏡檢查越早，出血部位定位的陽性率就越高，但隨之出血誘發(fā)加重和并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)也可能增加，而鏡下有效地止血治療可大大降低這種風(fēng)險(xiǎn)。鄭氏研究認(rèn)為選擇檢查的時(shí)間為：少量咯血患者在咯血期間進(jìn)行，中等量以上咯血患者盡量在咯血停止后24h進(jìn)行。認(rèn)為少中量咯血患者經(jīng)保守治療無效者，鏡下局部綜合止血治療效果確切，可在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)和搶救設(shè)備齊全的條件下進(jìn)行。但大咯血患者的鏡下止血療效尚有待進(jìn)一步評(píng)價(jià)，且風(fēng)險(xiǎn)顯著增大，應(yīng)該謹(jǐn)慎抉擇。第十七頁，共二十五頁，2022年，8月28日內(nèi)鏡下止血對(duì)于纖支鏡檢查與止血，近來也有學(xué)者認(rèn)為，其出血定位和止血已分別被CT尤其是高分辨CT和支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)取代，對(duì)出血部位明確但病因不明者可不經(jīng)纖支鏡檢查，而直接考慮支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)或（和）外科手術(shù)。目前雖仍為一線檢查，但地位已漸下降，僅對(duì)因咯血循環(huán)不穩(wěn)定而出血未定位，需緊急開放氣道及吸入異物大咯血者首選。內(nèi)鏡下止血治療并發(fā)癥不少見，且易再出血，需要熟練的技巧，動(dòng)作必須輕、快、準(zhǔn)，且具備緊急開胸手術(shù)條件時(shí)進(jìn)行，最好在手術(shù)室進(jìn)行。第十八頁，共二十五頁，2022年，8月28日4.3介入止血：1960年Viamonte首次報(bào)道選擇支氣管動(dòng)脈造影成功。1973年Remy首次報(bào)道支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)（Bronchialarteryembolization，BAE）用于治療大咯血?，F(xiàn)已肯定BAE為大咯血一線急救診療措施。國(guó)內(nèi)于1984年報(bào)道應(yīng)用以來，廣泛應(yīng)用于大咯血已取得很好效果。第十九頁，共二十五頁，2022年，8月28日適應(yīng)證：內(nèi)科治療無效；出血原因不明；反復(fù)咯血不宜手術(shù)或拒絕手術(shù)；術(shù)后復(fù)發(fā)大咯血；支氣管動(dòng)脈瘤等。禁忌證：為搶救生命，大咯血介入無絕對(duì)禁忌；對(duì)出血傾向、重要臟器衰竭、全身情況差、血管廣泛病變均為相對(duì)禁忌，知情同意下仍可考慮。第二十頁，共二十五頁，2022年，8月28日

并發(fā)癥：短期內(nèi)可有發(fā)熱、肋間痛、胸骨后燒灼感，由局部組織缺血壞死所致，一般對(duì)癥處理可消失。誤栓的嚴(yán)重并發(fā)癥有脊髓橫貫性損傷、食管氣管瘺、肋間皮膚壞死。若發(fā)現(xiàn)支氣管動(dòng)脈脊髓動(dòng)脈交通共干時(shí)，盡可能做超選擇插管，采用同軸技術(shù)避開脊髓動(dòng)脈及數(shù)字減影血管造影提高造影檢查質(zhì)量。療效評(píng)價(jià)：大咯血患者活動(dòng)性咯血期間手術(shù)死亡率可達(dá)30%～40%。BAE作為一種替代性手段，可延緩手術(shù)時(shí)期從而提高手術(shù)成功率。據(jù)KatoA報(bào)道：對(duì)良性疾病導(dǎo)致的大咯血近期止血率為94%，1年無復(fù)發(fā)率為77.7%；5年無復(fù)發(fā)率達(dá)62.5%，而無復(fù)發(fā)率在支氣管炎和活動(dòng)性結(jié)核則5年無復(fù)發(fā)率為100%；對(duì)于膿胸、肺膿腫、曲菌病1年無復(fù)發(fā)率為53.5%，出血量多少和造影所見的血管異常并非遠(yuǎn)期療效的顯著影響因素；影響遠(yuǎn)期效果的最主要因素是原發(fā)病損害是否有效控制。國(guó)內(nèi)外多數(shù)報(bào)道均已肯定BAE優(yōu)良的近期及遠(yuǎn)期止血效果。BAE后出血復(fù)發(fā)來源多為非支氣管動(dòng)脈，掌握血管解剖并熟悉大咯血病因和病理