多囊卵巢綜合征所致不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合治療

天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院不孕不育科

多囊卵巢綜合征所致不孕癥的中西醫(yī)結(jié)合治療PCOS促排卵治療

PCOS概述PCOS中西醫(yī)結(jié)合診療方案病例分析關(guān)于PCOS合并不孕的臨床研究PPT模板下載：/moban/

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多囊卵巢綜合征(polycysticovarysyndrome，PCOS)為持續(xù)排卵障礙、以高雄激素血癥及胰島素抵抗為特征的生殖內(nèi)分泌常見疾病。其臨床特點為表現(xiàn)異質(zhì)性，嚴(yán)重影響患者的生殖功能，增加雌激素依賴性腫瘤、相關(guān)代謝失調(diào)發(fā)病風(fēng)險。一、PCOS

概述育齡婦女患病率5.81％～6.46％占無排卵性不孕50～70％占生育年齡婦女5～10％鹿特丹診斷標(biāo)準(zhǔn)

稀發(fā)排卵或無排卵高雄激素的臨床表現(xiàn)和/或高雄激素血癥卵巢多囊性改變：一側(cè)或雙側(cè)卵巢直徑2-9mm的卵泡≥12個，和/或卵巢體積≥10ml上述3條中符合2條，并排除如為高雄，需排除其他高雄激素病因：先天性腎上腺皮質(zhì)增生、柯興氏綜合征、分泌雄激素的腫瘤等如為稀發(fā)排卵或無排卵，需其他引起排卵障礙的疾?。焊呙谌樗匮Y，卵巢早衰和垂體或下丘腦性閉經(jīng)，以及甲狀腺功能異常歐洲胚胎與生殖協(xié)會/美國生殖協(xié)會2003

異質(zhì)性內(nèi)分泌紊亂代謝綜合征高雄激素血癥/表現(xiàn)卵巢多囊改變排卵障礙糖代謝異常脂代謝異常臨床特點遠期危害1雄激素水平升高胰島素水平升高稀發(fā)排卵或無排卵內(nèi)膜增生或異常子宮出血多毛、痤瘡不孕Ⅱ型糖尿病心血管疾病血壓、血脂異常子宮內(nèi)膜癌肥胖近期危害1EleniKousta,GeorgeTolis,StephenFranks.Polycysticovarysyndrome.Reviseddiagnosticcriteriaandlong-termhealthconsequences.Hormones,

2005,4(3):133-147.PCOS促排卵治療

PCOS概述PCOS中西醫(yī)結(jié)合診療方案病例分析關(guān)于PCOS合并不孕的臨床研究SOGC指南：多囊卵巢綜合征患者的促排卵治療減肥、運動和生活方式的改變克羅米芬二甲雙胍促性腺激素克羅米芬已被證明在PCOS患者促排卵是有效的，應(yīng)視為第一線治療。應(yīng)告知患者使用克羅米芬促排卵有多胎妊娠增加的風(fēng)險減肥、運動和生活方式的改變已被證明有效恢復(fù)排卵周期，使超重的PCOS患者順利妊娠，應(yīng)成為這些患者的一線選擇。與單用克羅米芬相比，二甲雙胍聯(lián)合克羅米芬可能會增加排卵率、妊娠率，但不能顯著提高活產(chǎn)率。年齡大、腹型肥胖的克羅米芬抵抗患者可增用二甲雙胍。促性腺激素應(yīng)該是無排卵PCOS患者治療生育的二線治療。治療需要超聲和實驗室監(jiān)測。成本高，以及多胎妊娠和卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險是治療的缺點。卵巢打孔試管嬰兒芳香化酶抑制劑克羅米芬抵抗的PCOS患者可考慮腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)，尤其是在有其他腹腔鏡手術(shù)指征時。在這些患者中需要考慮手術(shù)風(fēng)險。對于促性腺激素治療失敗或存在其他IVF指征的多囊卵巢綜合征患者，推薦采用體外受精。通過分別阻止睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮，抑制雌激素對下丘腦-垂體軸的負(fù)反饋。導(dǎo)致促性腺激素的分泌增加，而這又導(dǎo)致卵巢卵泡生長和發(fā)育。應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，慎重勸告病人，告知潛在的醫(yī)學(xué)-法律影響。[1]TannysD.R.Vause,AnthonyP.Cheung,SonySierra,PaulClaman,JamesGraham,Jo-AnneGuillemin,LouiseLapensée,SabrinaSteward,TannysD.R.Vause,BenjaminChee-ManWong.OvulationInductioninPolycysticOvarySyndrome[J].InternationalJournalofGynecologyandObstetrics,2010,1111:.1.減肥、運動和生活方式肥胖與PCOS密切相關(guān)，50%的PCOS患者伴有肥胖。肥胖的PCOS患者比瘦的PCOS患者患排卵障礙的可能性更大。通過運動和飲食減肥已被證明能有效恢復(fù)排卵周期及妊娠。肥胖且無排卵的PCOS患者體重減輕5～10%往往恢復(fù)排卵周期體重超重的女性對藥物誘導(dǎo)排卵的方法反應(yīng)不敏感。2.克羅米芬起始劑量：50mg/d，連續(xù)5天，M2～M5開始。若該劑量產(chǎn)生多個卵泡發(fā)育，劑量可降至25mg/d。若使用50mg/d無排卵，劑量可以50mg為單位遞增。建議每日劑量≤100mg，然而，考慮到替代治療，許多臨床醫(yī)生使用劑量高達150mg，有的甚至高達每天250mg。克羅米芬的缺點1.未受孕但有證據(jù)表明排卵的患者可能是由于克羅米芬對子宮內(nèi)膜的抗雌激素作用，這可能表現(xiàn)為B超顯示子宮內(nèi)膜薄。2.如果排卵前子宮內(nèi)膜持續(xù)薄，或在6個排卵周期未受孕，應(yīng)予以考慮其他促排卵方法。3.增加雙胎率（7%～9%）和三胎率（0.3%）以及副作用，如血管舒縮性潮熱、視覺癥狀（視覺模糊或持久視覺延遲）。4.建議患者的一生中接觸到克羅米芬最好是限制到12個治療周期，因為額外的周期可能增加患卵巢交界性腫瘤的風(fēng)險增加。3.胰島素增敏劑--二甲雙胍服用二甲雙胍患者常出現(xiàn)惡心、腹脹、絞痛和腹瀉等不適，應(yīng)建議患者由250mg～500mg每天口服開始，增加耐受性，每日最佳的劑量為500mg～750mg，每日三次，飯中間服用。二甲雙胍還可以每日兩次口服，劑量850mg，長效制劑（格華止）可用于改善依從性。克羅米芬和二甲雙胍二者單獨或組合使用發(fā)現(xiàn)，與安慰劑相比，二甲雙胍單獨使用增加排卵的幾率，但妊娠率在統(tǒng)計學(xué)上沒有顯著差異。與單用克羅米芬相比，在克羅米芬和二甲雙胍聯(lián)合使用時，無論是排卵率和妊娠率都顯著增加。4.促性腺激素當(dāng)多囊卵巢綜合征患者口服促排卵藥后既不排卵也不受孕時使用促性腺激素。促性腺激素的妊娠率是每個周期20%～25%。促性腺激素治療的缺點：需要密集的監(jiān)控、成本高、多胎妊娠和卵巢過度刺激。5.卵巢打孔腹腔鏡下卵巢打孔術(shù)（LOD）被認(rèn)為是對卵巢破壞性較小的，且粘連形成的風(fēng)險較低。腹腔鏡下卵巢打孔或者使用電凝或激光來在每個卵巢表明打10個孔左右。通過復(fù)習(xí)16項評估克羅米芬抵抗的PCOS患者使用LOD促排卵的隨機對照試驗，結(jié)果顯示：在采用LOD的患者和使用促性腺激素促排卵治療的患者的流產(chǎn)率、繼續(xù)妊娠率及活產(chǎn)率沒有差異。LOD組的多胎妊娠比促性腺激素治療組的少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。芳香化酶抑制劑芳香酶抑制劑可以分別阻止睪酮和雄烯二酮轉(zhuǎn)化為雌二醇和雌酮，從而抑制雌激素對下丘腦-垂體軸的負(fù)反饋。這導(dǎo)致促性腺激素的分泌增加，而引起卵巢卵泡生長和發(fā)育。在2001年，芳香化酶抑制劑首次應(yīng)用于促排卵。芳香化酶抑制劑如來曲唑似乎對子宮內(nèi)膜的抗雌激素作用較少，但對子宮內(nèi)膜的效果是相互矛盾的，且大多數(shù)研究表明與克羅米芬等價。有研究報道了來曲唑在心臟和骨骼異常的發(fā)生率較高。然而，最近Tulandi等發(fā)現(xiàn)，來曲唑組的先天性畸形和染色體異常發(fā)生率為2.4%，CC組的為4.8%。芳香化酶抑制劑已被“HealthCanada”批準(zhǔn)用于促排卵，應(yīng)該謹(jǐn)慎使用，應(yīng)慎重勸告病人，告知潛在的醫(yī)學(xué)-法律影響.CC&LE聯(lián)合應(yīng)用對于分別對CC和LE兩種藥物抵抗（CC抵抗被定義為三個周期無排卵或有排卵的六個周期沒有懷孕。）的患者，采取兩者聯(lián)合用藥的方法，研究對其排卵率及妊娠率的影響。選取使用≥6個月的CC，而未形成優(yōu)勢卵泡，再用4個周期LE，仍不排卵的患者，進行兩藥聯(lián)合治療，共100例。[1]Combinedletrozoleandclomipheneversusletrozoleandclomiphenealoneininfertilepatientswithpolycysticovarysyndrome用藥方法：

每晚5mgLE和午飯后100mgCC，連服5天。服藥時間：月經(jīng)稀發(fā)患者-----黃體酮誘導(dǎo)出血后開始周期規(guī)律患者-----月經(jīng)周期的第2或3天

PCOS患者出現(xiàn)CC抵抗和LE抵抗時，將兩種藥物聯(lián)合使用形成優(yōu)勢卵泡率達82.9％情況下，懷孕率達42％。運用這種方法，卵巢過度刺激綜合征的風(fēng)險非常低，多胎妊娠的發(fā)生率比用促性腺素治療的患者低。CC及來曲唑促排卵率及妊娠率

Meta-analysisofletrozoleversusclomiphenecitrateinpolycysticovarysyndromeDonghongHe,FengyanJiang*ReproductiveBioMedicineOnline(2011)23,9196VariableLetrozole(n=98)Clomiphenecitrate(n=106)PvalueNo.ofovulatorycycles196/294(66.6)216/318(67.9)0.712(NS)No.ofpregnancy43(43.8)28(26.4)0.041(NS)Pregnancyratepercycle43/294(14.6)28/318(8.8)0.061(NS)No.ofmiscarriage4(4.08)7(7.42)0.132(NS)Livebirth39(39.7)21(19.8)0.045(NS)Table2:Comparisonofovulatorycycle,conception,andpregnancyoutcomeinclomiphenecitrategroupandletrozolegroupbasedonn(%)RESULTSPCOS促排卵治療

PCOS概述PCOS中西醫(yī)結(jié)合診療方案病例分析關(guān)于PCOS合并不孕的臨床研究病史排他性檢查盆腔B超性激素六項OGTT+INSPCOS所致不孕中藥伴胰島素抵抗服用二甲雙胍達英-35口服3-6個月生活方式干預(yù)飲食調(diào)整運動減重針刺監(jiān)測排卵無排卵有排卵FSHCCHMGHCG連續(xù)試孕6個月未孕考慮行ART妊娠診療流程針刺減肥

依據(jù)肥胖患者痰濕體質(zhì)的特點選穴：

臍周八穴（水分、天樞、外陵、滑肉門、氣海）、關(guān)元、中極、大橫、帶脈、水道、陰陵泉、梁丘、血海、三陰交、內(nèi)庭杜坎減肥法（蛋白質(zhì)減肥法）

原理：鞏固蛋白質(zhì)的攝取并控制葡萄糖和脂肪的攝取要點：高蛋白飲食+大量飲水分期：速效期：純蛋白質(zhì)飲食法緩效期：蛋白質(zhì)日與蛋白質(zhì)配蔬菜日的交替鞏固期:一個星期2頓自由餐、一天純蛋白,只能2次淀粉

穩(wěn)定期:每星期四食用純蛋白質(zhì)餐

科學(xué)運動運動方式：選擇以大肌群參與的動力性、節(jié)律性的有氧運動為主（如跳繩、慢跑、排球、網(wǎng)球運動），并配合力量性練習(xí)。力量性練習(xí)主要是軀干和四肢大肌群的運動，可以利用自身的體重進行仰臥起坐、下等起立的方式。運動效果各項研究表明：運動可以降低PCOS患者的BMI、血清胰島素水平、睪酮、黃體生成素以及黃體生成素/卵泡刺激素比值，增強胰島素敏感性。中醫(yī)病機分析其本在腎，其變在沖任肝失疏泄腎精不足相火亢盛沖脈失和任脈瘀阻

脾胃濕熱治療四法

滋陰降火，調(diào)理沖任

化痰軟堅，化瘀通經(jīng)舒肝養(yǎng)血，暢達沖任

清熱利濕，活血調(diào)經(jīng)韓冰教授治療PCOS的臨床經(jīng)驗?zāi)I陰虧虛型——滋陰益腎，調(diào)理沖任，方用知柏地黃湯，藥用菟絲子、女貞子、黃精、首烏、石斛、紫河車、紫石英、丹參；痰濕阻滯型——以化痰軟堅、活血化瘀為主，方用蒼莎導(dǎo)痰丸，臨證加減：薏苡仁、浙貝母、皂刺、雞內(nèi)金、生山楂、劉寄奴；濕熱內(nèi)蘊型——清熱利濕、活血調(diào)經(jīng)為主，藥用知母、黃柏、蒲公英、紫花地丁、土茯苓、薏苡仁、皂刺、浙貝母、茵陳、冬瓜皮、牛膝；肝氣郁滯型——調(diào)肝理氣、條達沖任，方用加味逍遙丸，臨證加減：桑葉、烏梅、木瓜、當(dāng)歸、白芍、路路通、王不留行。臨證加減排卵期丹參、穿山甲、月季花、橘葉經(jīng)期益母草、月季花、桃紅、澤蘭便秘大黃痤瘡金銀花、生石膏、水牛角、地膚子針刺促排卵

主穴：關(guān)元三陰交天樞子宮風(fēng)池百會印堂陰陵泉內(nèi)關(guān)大赫配穴：肝腎陰虛者加肝俞、腎俞、然谷；痰濕阻滯者加中極、氣沖、四滿、豐??；氣滯血瘀者加中極、合谷、行間、血海；氣血虛弱者加氣海、血海、足三里。PCOS促排卵治療

PCOS概述PCOS中西醫(yī)結(jié)合診療方案病例