從循證醫(yī)學(xué)看CCB在高血壓防治地位

降壓治療目標(biāo)JNC-7指出降壓治療的最終目標(biāo)降壓達(dá)標(biāo)目標(biāo)值:<140/90mmHg合并糖尿病,腎臟疾病:<130/80mmHg減少心腦血管,腎臟并發(fā)癥和死亡率TheSeventhReportoftheJointNationalCommitteeonPrevention,Detection,Evaluation,andTreatmentofHighBloodPressure降壓治療的目的：最大限度減少心腦血管事件降壓達(dá)標(biāo)減少事件根本關(guān)鍵目的收益第2頁/共32頁降壓是硬道理！

微小的血壓差異，顯著的心血管收益治療組間的血壓差異與卒中、CHD、主要CVD事件、CVD死亡及總死亡率風(fēng)險(xiǎn)的差異直接相關(guān)Lancet2003;362:1527-450-5-10-15-20-25-30卒中CHD心衰總死亡23%15%16%14%－4/3mmHgN＝20888主要CV事件15%第3頁/共32頁降壓治療腦卒中冠心病事件延長病人生命第4頁/共32頁P(yáng)aoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB與ACEI降壓治療對腦卒中事件的降低隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）CAPPPPEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-IALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTCONVINCEMIDASINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBINVESTNORDILSHELL.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA卒中事件ORACEICCBPART-2LIKPDS39SCATNICOLEACTIONNICSVHAS第5頁/共32頁P(yáng)aoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392CCB與ACEI降壓治療對冠心病事件的降低LIKPDS39PEACEPROGRESSPROGRESSComCAMELOTEUROPAHOPEANBP2STOP2/ACE-ICAPPPALLHAT/ACE-IIDNT2CAMELOTSyst-ChinaSYST-EURSTONEPREVENTACTIONNICOLEINSIGHTNORDILSTOP2/CCBALLHAT/CCBVHASCONVINCEINVEST.2.4.4.811.21.42.01.8-5051015-5051015ELISA冠心病事件OR隨機(jī)組間收縮壓的差值（mmHg）ACEICCBSHELLNICS第6頁/共32頁

與目前ALLHAT研究的結(jié)果一致，CCBs與ACEI相比，在預(yù)防卒中方面能夠提供獨(dú)立的降壓外益處（14％，p＝0.042）；而同時(shí)，ACEI與CCBs相比，也能提供關(guān)于冠心病方面的額外益處（10％，p＝0.028）

FranzH.Messerlietal.Hypertension.2006;48:359-361.第7頁/共32頁歐洲穩(wěn)定心絞痛治療指南

可以改善預(yù)后的藥物阿司匹林阻滯劑他汀ACEI（高血壓、心衰、左室功能不全、糖尿?。╅L效CCB未列入其中EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381第8頁/共32頁歐洲ESC穩(wěn)定型心絞痛治療指南

快速、短期緩解癥狀長期緩解心絞痛癥狀癥狀不能控制

加用二氫吡啶類CCB不能耐受或無效長效硝酸酯藥舌下或口服硝酸酯類藥使用Beta-受體阻滯劑

證據(jù)強(qiáng)度1C1A1A1BEuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381第9頁/共32頁追溯2004年9月：ACTION研究A

Coronarydisease

Trial

Investigating

Outcome

with

NifedipineGITS

硝苯地平控釋劑治療冠心病終點(diǎn)研究結(jié)果發(fā)表在Lancet雜志[Lancet2004;364:849–57]目的：

穩(wěn)定型心絞痛患者，觀察現(xiàn)代常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用長效CCB硝苯地平控釋劑對心血管的安全性和有效性第10頁/共32頁ACTION研究方案在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)之上加用安慰劑qdn=3,840在冠心病常規(guī)治療基礎(chǔ)之上加用硝苯地平控釋劑30–60mgqdn=3,825012345年研究結(jié)束7,665例穩(wěn)定型心絞痛患者6LubsenJ,Poole-WilsonPA,PocockSJ,etal.EurHeartJ1998;19(supplI):I20–32.第11頁/共32頁ACTION研究結(jié)果0.00.20.40.60.81.00246年無事件生存率%硝苯地平安慰劑全因死亡(p=0.4)RA =難治性心絞痛PREV =外周血管重建術(shù)CVA= 致殘性腦卒中一級有效性終點(diǎn)

(死亡、

MI,RA,HF,CVA,PREVp=0.5)一級安全性終點(diǎn)(死亡,MI,CVA,p=0.9)第12頁/共32頁ACTION研究：一級安全性終點(diǎn)220.78(0.10)9977致殘性卒中↑41.04(0.62)257267心梗↑71.07(0.41)291310全因死亡變化率(%)危險(xiǎn)度

(p值)安慰劑組(n)硝本地平控釋片(n)終點(diǎn)PhilipAPoole-Wilson,etal.Lancet2004;364:849–57第13頁/共32頁歐洲穩(wěn)定型心絞痛2006年指南Theauthorsconcludedthatnifedipinetreatmentissafeandreducestheneedforcoronaryinterventions.However,thelackbeneficialeffectsofnifedipineonhardendpointsmaynot

satisfytherequirementsfor‘cardiovascularsafety’.TheTaskForceontheManagementofStableAnginaPectorisoftheEuropeanSocietyofCardiology.EuropeanHeartJournal(2006)27,1341–1381第14頁/共32頁0.200.150.100.050.0001234567基線CHD氨氯地平賴諾普利一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）賴/氨1.06(0.99-1.32)0.69RR(95%Cl)P

值累計(jì)CHD發(fā)生率0.200.150.100.050.0001234567基線無CHD氨氯地平賴諾普利賴/氨0.98(0.88-1.13)0.78RR(95%Cl)P

值氨氯地平與賴諾普利對CHD患者預(yù)防

致死/非致死性冠心病療效相同ALLHAT一級終點(diǎn)事件發(fā)生時(shí)間（年）FransH.H.Leenenetal.Hypertension.2006;48:374-384.第15頁/共32頁CAMELOT：主要復(fù)合終點(diǎn)－心血管不良事件*絡(luò)活喜?(苯磺酸氨氯地平)與安慰劑相比，風(fēng)險(xiǎn)降低31%(P=0.003)絡(luò)活喜與依那普利相比，風(fēng)險(xiǎn)降低19%(P=0.10)依那普利與安慰劑相比，風(fēng)險(xiǎn)降低15%(P=0.16)*心血管死亡,非致死性心肌梗死,心臟驟停行復(fù)蘇術(shù),冠狀動(dòng)脈血運(yùn)重建術(shù),因心絞痛住院,因充血性心力衰竭住院,致死性/非致死性腦卒中或短暫腦缺血發(fā)作,任何新發(fā)外周血管疾病.

Nissenetal,fortheCAMELOTinvestigators.JAMA.2004;292:2217-2226.各時(shí)期存在危險(xiǎn)性的人數(shù)安慰劑 655 588 558 525 488依那普利 673 608 572 553 529絡(luò)活喜 663 623 599 574 535累積不良事件比率月0612182400.250.200.150.100.5安慰劑依那普利絡(luò)活喜31%19%15%P=0.16P=0.10P=0.003第16頁/共32頁高危冠心病病人降壓治療獲益應(yīng)該更大

但不同藥物之間存在差別研究名稱 藥物 收縮壓降低 心肌梗死HOPE 雷米普利 -3.3mmHg 29%EUROPA 培哚普利 -5.0mmHg 31%ACTION 硝苯地平控釋片 -6.0mmHg 4%CAMELOT 氨氯地平 -4.8mmHg 27%第17頁/共32頁CCB與安慰劑對照的二級預(yù)防研究：

不同CCB對心肌梗死預(yù)防效果不同JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–407氨氯地平研究均顯示降壓可以減少心肌梗死而硝苯地平及尼索地平不行預(yù)測比值比實(shí)際觀察比值比1.041.250.760.730.590.790.790.740.710.76硝苯地平尼索地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)2.86第18頁/共32頁氨氯地平減少心肌梗死的獲益幅度和ACEI相當(dāng)JanA.Staessen,etal.HypertensRes2005;28:385–4072.861.040.760.250.710.760.740.730.790.590.790.790.790.790.790.660.930.610.800.550.790.930.790.790.650.700.691.000.89DHPDosage

(mg/d)Trial

(n)%with

MIMI

Observedandpredictedoddsratios(95%CI)PBP

(mmHg)ΔSBP

(mmHg)硝苯地平尼索地平氨氯地平30-6020-405-10ACTION

(7665)NICOLE

(819)PREVENT

(825)CAMELOT

(1318)IDNT2

(1136)6.83.54.72.56.40.0020.180.950.820.24137/80129/78129/78129/78159/876.09.16.84.85.0雷米普利10HOPE

(9297)11.15-10PART2

(617)8.91.255-2010-2044

+2.5Ind.4-85-10DIABHYCAR

(4912)SCAT

(460)CAMELOT

(1332)PROGRESS

/Mono(2561)PROGRESS

/Comb(3544)EUROPA

(12218)PEACE

(8290)依那普利培哚普利l群多普利l2.84.62.34.44.46.05.10.350.520.350.600.340.430.650.290.27139/79133/79145/82130/78129/77147/86147/86137/82134/783.35.01.54.04.95.012.05.00.2ACEI0.40.60.81.01.21.41.61.8有利于治療組有利于安慰劑預(yù)測比值比實(shí)際觀察比值比第19頁/共32頁–31%–18%–4%+1%P=0.031P=0.009P=0.26P=0.89VS.

安慰劑VS.

ACEIVS.

ARBVS.

利尿劑/受體阻滯劑(%)MesserliFH,etal.Hypertension.2006;48:359-361.

PREVENT(n=825)CAMELOT(n=1318)IDNT(n=1136)

ALLHAT/Lis(n=18102)CAMELOT/Ena(n=1336)

IDNT/Irb(n=1146)VALUE(n=15245)ALLHAT/Diu(n=24309)ASCOT(n=19257)Hypertension雜志2006年9月刊最新薈萃分析：降低冠心病事件，絡(luò)活喜優(yōu)于安慰劑及ARB，與ACEI相當(dāng)?shù)?0頁/共32頁ACTIONNORDILINSIGHTSTOP-2-ASTOP-2-CALLHAT-AALLHAT-DINVESTCONVINCEASCOTVALUESyst-EurSyst-ChinaIDNT-pboIDNT-IrbeCCB與對照藥物收縮壓差值(mmHg)-50510150.500.751.001.251.50氨氯地平的臨床研究均符合降低血壓減少

冠心病事件的規(guī)律冠心病的相對風(fēng)險(xiǎn)比WilliamJ.Elliottetal.Circulation2006;113:2763-2772第21頁/共32頁無獨(dú)有偶?xì)W洲學(xué)者

05進(jìn)行的薈萃分析同樣提示PaoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392第22頁/共32頁P(yáng)aoloVerdecchia,etal.Hypertension2005;46;386-392第23頁/共32頁為何氨氯地平減少

心肌梗死效果優(yōu)于其他CCB？第24頁/共32頁為什么絡(luò)活喜的循證研究百戰(zhàn)不殆？透過現(xiàn)象看本質(zhì)第25頁/共32頁絡(luò)活喜?的獨(dú)特降壓優(yōu)勢A24小時(shí)持久降壓充分控制清晨高血壓降低心腦血管事件危險(xiǎn)B平穩(wěn)降壓不引起反射性交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)安全用于心衰患者第26頁/共32頁清晨高血壓:觸發(fā)心腦血管事件的重要因素ThomasGiles,JHypertens2005,23(suppl1):S35–S39清晨血壓升高血壓升高剪切力斑塊破裂動(dòng)脈血栓形成心腦血管事件心率增快兒茶酚胺峰值升高

清晨高凝狀態(tài)第27頁/共32頁絡(luò)活喜?24小時(shí)持久降壓,有效控制清晨血壓絡(luò)活喜?顯著降低清晨血壓升高速度,優(yōu)于其他鈣離子拮抗劑C.Macchiaru